Cirurgia redutora do volume pulmonar Quando indicar e como fazer ? Antonio V. Malucelli Cirurgião...
Transcript of Cirurgia redutora do volume pulmonar Quando indicar e como fazer ? Antonio V. Malucelli Cirurgião...
Cirurgia redutora do volume Cirurgia redutora do volume pulmonarpulmonar
Quando indicar e como fazer ?
Antonio V. MalucelliCirurgião Torácico e Endoscopista* Professor convidado - FEPAR* Mestre em Cirurgia - UFPR* TCBC, TSBCT, TSBEP
VI CONGRESSO SUL - BRASILEIRO DE CIRURGIA TORÁCICA 12 a 14 de abril de 2012 Caxias do Sul
cirurgia redutora do volume pulmonar...cirurgia redutora do volume pulmonar...
** ** BBrangtigan, O.C. Mueller - 1959rangtigan, O.C. Mueller - 1959
Histórico brevíssimo..Histórico brevíssimo....
Malucelli, A.V.
** ** Gaensler EA Gaensler EA - 1986- 1986
** Cooper JD - 1995** Cooper JD - 1995
Cirurgia redutora do volume Cirurgia redutora do volume pulmonarpulmonar
Primeiro contato 1993Primeiro contato 1993
Malucelli, A.V.
Dr Joel Cooper
ANTES.ANTES.........cirurgia redutora do cirurgia redutora do volume pulmonar...volume pulmonar...
** Quando indicar ?** Quando indicar ?
* tto cirúrgico no Enfisema?* tto cirúrgico no Enfisema?
** Quem são os candidatos ideais... ?** Quem são os candidatos ideais... ?
Malucelli, A.V.
... Ou não ?... Ou não ?
cirurgia redutora do volume pulmonar...cirurgia redutora do volume pulmonar...
Para responder essas perguntas ...Para responder essas perguntas ...
Malucelli, A.V.
** NETT - national emphysema** NETT - national emphysema treatment trial - 1999 ***treatment trial - 1999 ***
Cirurgia redutora do volume pulmonar Cirurgia redutora do volume pulmonar
Quando Quando
indicar indicar ??
- FEV1 entre 20 a 35% pós bd- FEV1 entre 20 a 35% pós bd
- PMAP < 35 mmHg e PAP (sist.) < 45 mmHg- PMAP < 35 mmHg e PAP (sist.) < 45 mmHg
- Pa CO2 < 55mmHg- Pa CO2 < 55mmHg
- Difusão de CO > 20 - Difusão de CO > 20 –– 25% do previsto bd 25% do previsto bd
- Volume residual > 150%- Volume residual > 150%
- Teste dos 6 minutos > 250 - Teste dos 6 minutos > 250 –– 300 metros 300 metros
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
AVALIAÇÃO FUNCIONALAVALIAÇÃO FUNCIONAL
Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Quando indicar ?Quando indicar ?
- - CCom severa hiperinsuflação pulmonar, sem resposta ao BDom severa hiperinsuflação pulmonar, sem resposta ao BD
- - EEnfisema “seco” sem antecedentes de broncoespasmosnfisema “seco” sem antecedentes de broncoespasmos
- TC de alta resolução com:- TC de alta resolução com:
- - eenfisema difusonfisema difuso
- - com bolhas pequenascom bolhas pequenas
- - ppredominantes nos lobos superioresredominantes nos lobos superiores
- - ccom relativa preservação das basesom relativa preservação das bases
- Prednisona < 20mg/dia - Prednisona < 20mg/dia
- - IIdade < 75 anos, eutrófico, sem co-morbidadesdade < 75 anos, eutrófico, sem co-morbidades
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
Cirurgia redutora do volume pulmonar Cirurgia redutora do volume pulmonar
Quando NÃO indicar ?Quando NÃO indicar ?
- Bonquite crônica importante,- Bonquite crônica importante, Broncoespasmos persistente Broncoespasmos persistente
- Cifose / escoliose acentuada, - Cifose / escoliose acentuada, Cirurgia torácica préviaCirurgia torácica prévia
- - IIdade > 75 anos, tabagista, obeso/desnutridodade > 75 anos, tabagista, obeso/desnutrido
- Enfisema homogêneo- Enfisema homogêneo
- Inapto ao programa de reabilitação- Inapto ao programa de reabilitação
- FEV1 < 20%, Capacidade de difusão CO < 20% - FEV1 < 20%, Capacidade de difusão CO < 20%
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
Cirurgia redutora do volume pulmonar Cirurgia redutora do volume pulmonar
Como fazer ?Como fazer ?
* Cuidados* Cuidados
* Seleção* Seleção
* A cirurgia* A cirurgia
* * OO pós-op. pós-op.
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
Cirurgia redutora do volume pulmonar... Resultados NETTCirurgia redutora do volume pulmonar... Resultados NETT** 1218 ** Reabilitação X Reabilitação + Cirurgia Redutora do Volume **** 1218 ** Reabilitação X Reabilitação + Cirurgia Redutora do Volume **
** capacidade de exercício (alta e baixa) e a distribuição do enfisema (apical ** capacidade de exercício (alta e baixa) e a distribuição do enfisema (apical ou basal) foram os elementos de > valor preditivo da evolução pós-op. **ou basal) foram os elementos de > valor preditivo da evolução pós-op. **
grupo I grupo I (dça apical e baixa capacidade ao exercício): grupo cirúrgico (dça apical e baixa capacidade ao exercício): grupo cirúrgico tinha menor risco de vida e maior capacidade ao exercício e melhor tinha menor risco de vida e maior capacidade ao exercício e melhor qualidade de vida no questionqualidade de vida no questionáário. rio.
grupo IV grupo IV (dça basal e alta capacidade inicial de exercício): : (dça basal e alta capacidade inicial de exercício): : mortalidade maior, igual mortalidade maior, igual ccapacidade ao exercício e igual qualidade de apacidade ao exercício e igual qualidade de vida.vida.
grupo II grupo II (dça apical e alta capacidade ao exercício): mortalidade (dça apical e alta capacidade ao exercício): mortalidade similar MAS o grupo cirúrgico obteve maior similar MAS o grupo cirúrgico obteve maior ccapacidade ao exercício e apacidade ao exercício e melhor qualidade de vida.melhor qualidade de vida.
grupo III grupo III (dça basal e baixa capacidade ao exercício): mortalidade e (dça basal e baixa capacidade ao exercício): mortalidade e ccapacidade ao exercício similar MAS os cirúrgicos tiverem melhor apacidade ao exercício similar MAS os cirúrgicos tiverem melhor qualidade de vida.qualidade de vida.
4 grupos com prognósticos diferentes:
CCUUIIDDAADDOOSS
- imersão completa no programa de - imersão completa no programa de reabilitação pré-operatória (6 - 10 sem.)reabilitação pré-operatória (6 - 10 sem.)
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Cirurgia redutora do volume pulmonar.... Quando indicar ?Quando indicar ?
- cateter peridural no pré-op.- cateter peridural no pré-op.
- ventilação com VAC 7-8 ml/ Kg e I/E: 1/3- ventilação com VAC 7-8 ml/ Kg e I/E: 1/3
- redução de drogas inalatórias no terço - redução de drogas inalatórias no terço final da anestesiafinal da anestesia
- manejo asséptico da via aérea semelhante - manejo asséptico da via aérea semelhante ao pte do transplanteao pte do transplante
Anestésico:Anestésico:
Cirurgia redutora do volume pulmonar... Cirurgia redutora do volume pulmonar... Como fazer ?Como fazer ?
- cirurgia bilateral - cirurgia bilateral reduzir de 20 a 30% vol. pulm. reduzir de 20 a 30% vol. pulm.
AA
CCIIRRUURRGGIIAA
- toracotomia ant (*) ou lat. - toracotomia ant (*) ou lat. oou estern. ou vídeou estern. ou vídeo
- pleurodese abrasiva no trans op ou pós-op - pleurodese abrasiva no trans op ou pós-op com tetraciclina (fuga aérea > 6 dias)com tetraciclina (fuga aérea > 6 dias)
- suturas com plicatura do próprio pulmão ou - suturas com plicatura do próprio pulmão ou reforço com pericardio ou retalhos de pleura par.reforço com pericardio ou retalhos de pleura par.
- resseccar 4 a 5 cunhas cada lado (+ comprom.) - resseccar 4 a 5 cunhas cada lado (+ comprom.) identificadas na TC ou na cintil, art, visualização identificadas na TC ou na cintil, art, visualização trans op.trans op.
- - eescolher pacientes do grupo I : dça apical e scolher pacientes do grupo I : dça apical e baixa capacidade inicial ao exercíciobaixa capacidade inicial ao exercício
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
Cirurgia redutora do volume pulmonar... Cirurgia redutora do volume pulmonar... Como fazer ?Como fazer ?
- bacteriológico diário da secreção traqueal - bacteriológico diário da secreção traqueal PósPós
OperatórioOperatório- cuidados na reposição hídrica- cuidados na reposição hídrica
- antibioticoterapia orientada- antibioticoterapia orientada
- fisisoterapia intensiva e precoce- fisisoterapia intensiva e precoce
- nutrição adequada – corrigir hipoproteinemia - nutrição adequada – corrigir hipoproteinemia
- evitar aspiração pleural > 10 cm H2O - evitar aspiração pleural > 10 cm H2O
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
- extubação e deambulação precoce- extubação e deambulação precoce
Cirurgia redutora do volume pulmonar... Cirurgia redutora do volume pulmonar...
Aspecto de Saúde Pública Aspecto de Saúde Pública
NETTNETT
TrialTrial
* Os órgão financiadores da saúde devem * Os órgão financiadores da saúde devem obrigatoriamente pagar a cirurgia dos obrigatoriamente pagar a cirurgia dos pacientes do pacientes do grupo Igrupo I
* não pagarão / autorizarão a cirurgia dos * não pagarão / autorizarão a cirurgia dos pacientes do pacientes do grupo IVgrupo IV
* Avaliação individualizada dos pacientes* Avaliação individualizada dos pacientes dos dos grupos II e IIIgrupos II e III
* NETT: national emphysema treatment trial * NETT: national emphysema treatment trial –– 1999 e 2003 1999 e 2003* Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011 * Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica; José J. Camargo , Darcy R. Pinto Filho 2011
Cirurgia redutora do volume pulmonar Cirurgia redutora do volume pulmonar
*** continua o mesmo problema de fuga aérea… ***** continua o mesmo problema de fuga aérea… **
Minhas Minhas ConclusõesConclusões !!! !!!
** H** Houve melhora inquestinável:ouve melhora inquestinável:
- na indicação dos pacientes- na indicação dos pacientes- diminuição da mortalidade operatória- diminuição da mortalidade operatória- - ttécnica cirúrgicaécnica cirúrgica- c- cuidados pré e pós op. uidados pré e pós op.
Malucelli, A.V.
- devemos investir em pesquisa para solucionar a falta de - devemos investir em pesquisa para solucionar a falta de equipamento adequado para a sutura do pulmão enfisematoso. equipamento adequado para a sutura do pulmão enfisematoso.
- - modelo de sutura que imagino ser o ideal.modelo de sutura que imagino ser o ideal.
Sugestão...Sugestão...
Cirurgia redutora do volume pulmonarCirurgia redutora do volume pulmonar
Qdo indicar e como fazer?
OBRIGADO !!!
Antonio V. MalucelliCirurgião Torácico e Endoscopista* Professor convidado - FEPAR* Mestre em Cirurgia - UFPR* TCBC, TSBCT, TSBEP