Hemorroidas- plx hemorroidario um plx arteriovenonoso, na regio distal do reto e margem anal, revestido por tec mucoso no anus. O plexo formado pelas artrias retais inferiores. A dilatao desses vasos juntamente com o desabamento do coxim hemorroidrio (ou plexo arteriovenoso com mucosa, que todos ns temos) que nos chamamos de d hemorroidria.Fisiopatologia- a d hemorroidria se desenvolve em trs pontos da regio anal- anterior direita; posterior direita; lateral esquerda. Isso ocorre porque esses so pontos onde chegam as artrias retais.O desabamento do coxim hemorroidrio, geralmente devido a deficincia de colgeno e do tecido de sustentao desse coxim, exterioriza esse plx arteriovenoso. Entao, pacientes com deficincia do colgeno tem predisposio a ter doena hemorroidria.Fatores predisponentes- hereditariedade; idade (incomum em crianas, nas quais os sangramentos geralmente ocorrem devido a fissuras por ressecamento das fezes); profisso (mto tempo sentado- motoboys); constipao intestinal (presso no momento da expulso das fezes); gravidez (na gestante o tratamento geralmente sintomtico, porque o quadro tende a melhorar aps o parto); desnutriao (deficincia de colgeno) e outros fatores predisponentes. Classificacao- internas, externas ou mistas, usando a linha pectinea como referencia anatomica.Interna- dilatacao plx arteriovenoso acima da linha pectinea. Elas se subclassificam em graus diferentes, que podem ser identificados atravs da clnica do paciente.1 grau dor ou sangramento, mas n se exterioriza.2 grau- dor ou sangramento, sai aos esforcos e retorna espontaneamente.3 grau- dor ou sangramento, sai aos esforcos e retorna atraves de manobras digitais4 grau- toda exteriorizada, permanentemente exposta.Externa- abaixo da linha pectinea;Mistas- acima e abaixo da linha pectinea

importante examinar o pct para descartar outros problemas (neoplasias, fissuras, DST, dermatites, que podem doer e sangrar) que sao muitas vezes confundidos com hemorroidas pelos pacientes.1 Inpescao- identificar o tipo de lesao;2 Toque retal- com xilocaina gel, introduzir dedo vagarosamente. Importante entender a anatomia da regiao pelvica. O tq dar informacoes a respeito de ganglios, tumor nao visualizado na inspecao, fecalomas no reto, tonus da musculatura esfincteriana, incontinencia esfincteriana. Observar a luva, para detectar presenca de muco, sangue, pus.3 Anuscopio- geralmente no exame do especialista, atraves do qual possivel visualizar melhor a regiao retal e orientar tratamento: conservador ou cirrgico.Tratamento conservador: orientacoes higieno dietticas (aumentar ingestao hdrica e de fibras, banhos de assento), prescrever amaciantes do bolo fecal, analgesicos, AINES, pomadas anestesicas e cicatrizantes. Ter cuidado para nao usar pomadas com corticoides, que aumentam a sensibilidade da pele e geralmente sao usadas em curto espao de tempo. As pomadas aliviam a dor, mas nao sao tratamentos definitivos.Tratamento ambulatorial- - ligadura elstica- atraves do anoscpio o vaso dilatado localizado, tracionado com uma pina e laado com um elstico, causando necrose do tecido, involuindo a hemorroida. Nao doloroso. o tratamento indicado para hemorroidas internas de 2 e 3 graus.- exerese de pequenos trombos hemorroidrios- anestesia local, deve-se realizar a exerese do vaso, para que o trombo seja retirado junto. Nunca deve perfurar o vaso e tirar apenas o trombo.- escleroterapia- injeta substancia esclerosante no vaso- Outros.Tratamento cirrgico- indicado para hemorroidas mistas e hemorroidas em estgio avancado (3 e 4 graus). Tcnicas:- hemorroidectomia a Milligan-Morgan (ou aberta): faz uma ressecao cirurgica da regiao mais propensa a aparecerem as hemorroidas (anterior e posterior direita, lateral esquerda), dando aspecto de folha de trevo, deixando pele e mucosa entre as feridas cirurgicas, para evitar fibrose e estenose da regiao anal. - hemorroidectomia a Obando (semi-fechada): para hemooroidas internas e volumosas. Envolve o vaso dilatado com pontos de catgute e faz amaraaduras, seccionando a mucosa.- hemorroidectomia a Ferguson (ou fechada): parece a Milligan-Morgan, porm a ferida cirurgica fechada, ficando um aspecto mais agradvel. Porm, mais dolorosa e pode haver infeccao e deiscencia da ferida.- hemorroidectomia a Whitehead: retira retalho mucoso circunferencial na regiao do anus. Realizada para qdo o pciente tem muita dilatacao varicosa interna. Porm, o indice de complicacao por estenose grande. Em desuso.- PPH (Procedimento para Prolapso Mucoso)- retira-se o retalho mucoso circunferencial (como na Whitehead), porem um grampeador vem fazendo uma anastomose da regiao ressecada.

Fissura- soluao de continuidade da pele analFisiopatologia- 75% na comissura posterior do anus e 15% na comissura anterior, o restante sao fissuras atipicas e merecem atencao (paciente com d de Crohn, DST, diarreia cronica).Ocorrem mais nas fissuras devido a caracteristica anatomica de fenda e tambem pq sao regioes menos vascularizadas.Pacientes com hipertonia do esfincter anal, onde a musculatura esfinceteriana externa (3 camadas) e interna (mm lisa, sendo um espessamento da musculatura do reto).Fatores predisponentes- constipao, diarreia, adulto jovem, trauma local, d inflamatoria intestinal e outros (TB, DST, etc).Classificacao- Aguda: orientacao da dieta e higiene. Crnica: a maioria evolui para tratamento cirurgico, pois nao cicatriza, apesar de tds os esforcos de tratamentos. Trade fissurria indicativa de trat cirurgico: plicoma anal (prega de pele), papila hipertrfica e exposicao do esfincter interno do anus.Tratamento conservador: orientacoes higieno dieteticas; banho de assento agua morna, fibras, amaciante de bolo fecal, analgesicos e aines, pomadas anestesicas e cicatrizantes, pomadas com bloq do canal de calcio (age na mm lisa e relaxa esfincter. Diltiazen 3%).Tratamento cirurgico: Usado para fissuras crnicas.- Fissurectomia- ressecao de todo o machucado.- Esfincterotomia lateral interna- principalmente p pcts com hipertonia do esfincter do anus, secciona algumas fibras da musculatura, relaxando e melhorando a circulacao.- Fissurectomia com esfincterotomia- tecnica combinada.- Dilataao anal- ambulatorial, mas est em desuso, pode causar incontinencia anal.

Fstula anal: comunicacao de uma viscera com o meio externo ou outra vscera (entero enterica, retovaginal, anal). A fstula anal comunica o reto com a regiao externa do anus.Etiologia- multiplas teorias, a mais aceita a criptoglandular, onde as glandulas anais, cujos ductos de originam nas Criptas anais, se infeccionam e formam abcessos, que drenam espontaneamente ou anal. Tambm por ser de origem traumtica, ou por ds inflamatrias intestinais, TB, etc.Classificaao:- Submucosa- visualizada facilmente por serem superficiais.- Interesfincterica- entre musc esfinteriana interna e externa- Transesfinctericas- transfixa a musc esfinteriana interna e externa- Isquiorretal- Extra esfincterica- nao acometem o esfincter- Ferradura- semicunferencial em relacao ao anus.

Regrade Goodsall-Salmon- util p localizar trajeto fistuloso, onde objetiva-se localizar o orificio interno a partir do orificio externo. --- Quando o orifcio externo se localiza na parte anterior do anus o trajeto da fstula radial e direto ao orifcio interno; quando o orifcio externo for de localizao posterior ao nus, o trajeto da fstula ser curvilneo at o orifcio interno que sempre se localizar na linha mdia posterior do anus.

Tratamento- geralmente cirurgico, com restricao para a d de Crohn (dificuldade de cicatrizaao). Se houver abscesso, o tratamento a drenagem e de urgencia (risco de fascete necrotisante ou sndrome de Fournier).Tcnicas cirurgicas- diversas. Fistulotomia, fistulectomia, fistulectomia parcial com colocacao de Seton, avano mucoso, avano cutaneo, cooks, esferas de metacrilato.Fistulotomia- localiza trajeto da fistula com um estilete e abre, com bisturi eltricoFistulectomia- localiza trajeto da fistula com estilete e retira todo o trajeto c bisturi eltrico

Cisto pilonidal- d adquirida, que se desenvolve na regiao sacrococcigea, mais frequente nos homens. O diagnostico clinico, geralmente o pct apresenta um abscesso nessa regiao, que deve ser drenado. Se for em uma fase cronica, podem ser observados vrios orificios no interglteo, at com sada de pelos.O tratamento na fase aguda a drenagem do abscesso e na fase cronica sempre cirurgico. A tecnica mais usada a incisao e curatagem do cisto, com cicatrizacao por segunda inteno. Porm, pode tambm ser empregada a tecnica de marsupializacao do cisto, onde as bordas da ferida sao aproximadas para diminuir a ferida cirurgica.Outra tecnica a Exerese do cisto pilonidal, na qual a ferida do cisto muito grande, demorando at 90 dias para cicatrizar.Se recidiva, a cirurgia mais agressiva, retirando uma grande parte de tecido (tcnica de rotao de retalho- apenas para cisto recidivado.).