Clínica Médica Cardiologia Insuficiência Cardíaca

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Isuficiência Cardíaca

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01 QUAL A DEFINIÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

É o estado fisiopatológico em que o coração se torna incapaz de manter o débito cardíaco adequado para suprir as demandas metabólicas teciduais ou realize com elevada pressão de enchimento. É uma síndrome clínica complexa, que geralmente resulta de alterações estruturais e funcionais que impedem ou dificultam a manutenção de um débito cardíaco normal. Mais frequentemente é resultante de uma alteração estrutural que com-promete a função contrátil levando a disfunção sistólica, porem, é relati-vamente frequente na prática clinica a síndrome de insuficiência cardíaca com função sistólica preservada, principalmente em pacientes idosos, do gênero feminino, portadores de diabetes e hipertensão arterial.

02 QUAIS SÃO AS CLASSIFICAÇÕES DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

• Insuficiência cardiaca aguda• Insuficiência cardiac crônica• Insuficiência cardiac sistólica• Insuficiência cardiac diastólica

03 QUAIS AS PRINCIPAIS DOENÇAS OU AGENTES QUE COM PROMETEM O CORAÇÃO E DETERMINAM O QUADRO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

• As principais etiologias da insuficiência cardíaca no Brasil são:• doença aterosclerótica coronariana (miocardiopatia isquêmica);• hipertensão arterial (miocardiopatia hipertensiva);• agressão miocárdica pelo T. cruzi (miocardiopatia Chagásica);• agressão miocárdica pelo álcool (miocardiopatia alcoólica);• agressões virais (miocardites);• miocardioaptia periparto;• doenças valvulares;• cardiopatias congênitas.

Quando não conseguimos definir a etiologia da dilatação cardíaca, utiliza-mos a denominação de miocardiopatia dilatada idiopática. Na presença de alguma doença genética ou com comprometimento de membros da mes-ma família, podemos utilizar a denominação de miocardiopatia genética ou familiar.

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04 QUAIS OS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ENVOLVIDOS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Independente da etiologia, as alterações da função do coração ocorrem por conta de evidentes modificações anatômicas, caracterizadas funda-mentalmente por dilatação da cavidade e queda do seu desempenho sis-tólico, com consequente redução do débito cardíaco e ativação dos meca-nismos de compensação, com aumento da frequência cardíaca, aumento de contratilidade, vasoconstricção (redistribuição do fluxo sanguíneo), re-dução do débito urinário e retenção de sódio e água. Esses mecanismos de “compensação” são alimentados pela ativação do sistema neuro-hor-monal, precocemente no início da doença, mesmo antes do aparecimento dos sintomas.

05 QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS EIXOS DO SISTEMA NEURO-HORMONAL ENVOLVIDOS NA ETIOPATOGÊNESE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O sistema neuro-hormonal é representado pela ativação do sistema ner-voso autônomo (estimulação simpática), sistema renina angiotensina-al-dosterona (SRAA) e arginina- vasopressina, que produzem substâncias va-soconstritoras e proliferativas que determinam vasoconstricção, retenção de sódio e água, proliferação tecidual, podendo levar a morte celular por necrose e apoptose e consequente reparação tecidual com a formação de fibrose. Esta ativação deletéria é contrabalançada pela produção de substâncias que são vasodilatadoras e antiproliferativas, como o hormônio natriurético atrial (BNP), as prostaglandinas vasodilatadoras, a bradicinina e o óxido nítrico que promovem vasodilatação e aumento da diurese e natriurese. Com o progredir da doença, estes sistemas ativados passam a atuar de forma deletéria, sendo importantes em determinar o fenômeno de remodelação ventricular (mudança de forma do coração) e aparecimento de sintomas, estando estes sistemas envolvidos nos principais mecanismos de morte destes pacientes que são a morte súbita por arritmia ventricular e a insuficiência cardíaca refratária por falência ventricular progressiva.

1 Professora da Suprema- Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora.

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06 QUAL O PAPEL DA DISFUNÇÃO ENDOTELIAL NA PATOGÊNESE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Precocemente, mesmo antes do aparecimento dos sintomas, está docu-mentada a presença da disfunção do endotélio vascular na síndrome de in-suficiência cardíaca, sendo esta alteração caracterizada por uma redução na capacidade vasodilatadora, maior rigidez da parede vascular e por fim uma remodelação vascular determinada pela hipertrofia da camada média. Participam desta disfunção endotelial a ação de substâncias vasoconstrito-ras e proliferativas, como a angiotensina II, a norepinefrina, as prostaglan-dinas vasoconstritoras, a aldosterona e principalmente as endotelinas, que predominam e se intensificam na evolução da doença. Tem participação também a perda ou a atenuação da sua resposta vasodilatadora à ação de substancias como óxido nítrico e prostaciclina. A progressão da disfunção endotelial está associada a maior morbidade e mortalidade da insuficiência cardíaca.

07 QUAL A PARTICIPAÇÃO DA ATIVIDADE INFAMATÓRIA NA ETIOPATOGÊNESE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Inúmeros trabalhos documentam consistentemente um aumento da ativi-dade inflamatória na insuficiência cardíaca, sendo esta caracterizada pela elevação de substâncias pró-inflamatórias (citocinas), como as interleu-cinas (IL) e o fator de necrose tumoral (TNF-alfa). Está demonstrado que frente a uma agressão celular ou a uma sobrecarga os miócitos passam a expressar genes que codificam a síntese destas proteínas inflamatórias. A atividade pró- inflamatória exacerbada está associada à caquexia cardíaca e guarda relação com a gravidade da doença e está associada a um maior risco de morte.

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08 QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS SINTOMAS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A síndrome de insuficiência cardíaca é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que estarão presentes em graus variáveis dependendo da fase evolutiva da doença. A sintomatologia marcante é decorrente da queda do débito cardíaco que por sua vez determina progressiva intolerân-cia ao esforço, sendo caracterizada pelo sintoma dispnéia. Na evolução, observa-se uma tendência permanente á retenção de sódio e água e sur-gem os sintomas decorrentes do quadro de congestão pulmonar, como a ortopneia e a dispneia paroxística noturna. A congestão venosa sistêmica pode determinar sintomas de dor ou desconforto no hipocôndrio direito, pela distensão da cápsula hepática. São ainda decorrentes do baixo débito crônico fadiga, sonolência, tonturas, oligúria, perda da massa muscular e a caquexia cardíaca. A presença de arritmias ventriculares e/ou supraventri-culares pode determinar os sintomas de palpitações e tonturas. A disfun-ção ventricular pode se manifestar também por arritmia cardíaca, síncope, tromboembolismo sistêmico ou até mesmo a morte súbita.

09 QUAIS OS PRINCIPAIS SINAIS CLÍNICOS DA SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O baixo débito cardíaco pode determinar palidez, pulsos finos, pressão ar-terial convergente, extremidades frias e redução da perfusão periférica. A congestão pulmonar poderá determinar o aparecimento de tosse, chiado no peito e intolerância ao decúbito baixo. A congestão sistêmica se refle-tirá pela presença marcante da estase jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores e frequentemente ascite.

10 COMO SE FAZ O RECONHECIMENTO CLÍNICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A anamnese e o exame clínico são indispensáveis para o diagnóstico apro-priado da síndrome de insuficiência cardíaca. Na anamnese são importan-tes os dados epidemiológicos como doença cardíaca na família, doença reumatológica na infância, origem de zona endêmica para doença de Cha-gas, passado de hipertensão arterial, infarto prévio, tratamento quimiote-rápico prévio e ingestão de álcool. Devemos procurar os sinais e sintomas decorrentes do baixo débito cardíaco, da hipertensão venocapilar pulmo-

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nar, da congestão venosa visceral e periférica. No exame clínico devemos buscar os sinais da hipoperfusão periférica, de aumento das cavidades cardíacas, de sopros e bulhas patológicas e dos fenômenos congestivos pulmonar e sistêmico.

11 QUAIS SÃO OS SINAIS NO EXAME FÍSICO QUE SÃO SUGESTIVOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Os sinais clínicos sugestivos de insuficiência cardíaca incluem extremida-des frias, perfusão periférica lentificada, cianose periférica, pulsos finos ou filiforme, às vezes alternante ou arrítmico, pressão arterial sistólica depri-mida ou convergente. Na avaliação do precórdio podemos encontrar íctus cordis globoso e desviado para a linha axilar. É frequente a presença de ta-quicardia, as bulhas podem estar hipofonéticas (hipossistolia) e na presen-ça de hipertensão pulmonar encontramos a hiperfonese de P2. A presença do ritmo de galope, decorrente da presença de terceira bulha é altamente preditiva de disfunção sistólica grave. Devido à dilatação dos anéis atrio-ventriculares, são frequentes os sopros de regurgitação mitral e tricúspide. A congestão pulmonar determina o aparecimento de estertores crepitan-tes, subcrepitantes e sibilos esparsos. A abolição ou redução do murmúrio vesicular é indicativa de derrame pleural, mais frequentemente à direita. A congestão sistêmica determina estase jugular, refluxo hepatojugular, he-patomegalia, ascite e edema de membros inferiores. Cabe ressaltar que o exame físico nem sempre é sensível par o diagnóstico da insuficiência cardíaca ou para a sua diferenciação com outras causas de dispnéia, pois nos pacientes estáveis a maioria destes sinais estão ausentes.

12 QUAIS SÃO OS EXAMES QUE DEVEM SER SOLICITADOS NA AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Na avaliação inicial são importantes alguns exames gerais como dosagem de eletrólitos (Na+, K+, Mg+), diminuídos pela ação dos diuréticos. Dosa-gens de uréia e cretinina - avaliam a repercussão renal da ICC e a insufi-ciência renal concomitante. A avaliação hematológica é importante para afastar anemia e infecção, que são fatores que frequentemente agravam o quadro de insuficiência cardíaca. A urina I afasta a infecção urinária e avalia proteinúria e glicosúria. A dosagem de hormônios tireiodeanos é

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importante, principalmente nas pacientes do sexo feminino, visto que os distúrbios da tireóide podem ser causa ou agravam o quadro de insufi-ciência cardíaca. Os exames de avaliação cardiológica, como eletrocardio-grama, radiografia de tórax e ecocardiograma, irão nos dar informações importantes para diagnóstico, repercussão, tratamento e prognóstico da cardiopatia.

13 QUAIS AS INFORMAÇÕES IMPORTANTES DO ELETROCARDIOGRAMA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O eletrocardiograma irá nos fornecer informações do ritmo cardíaco, pode detectar arritmias ventriculares ou suparaventriculares, presença de blo-queios de condução, isquemia, necrose (áreas inativas), sobrecargas de câmaras (voltagem e desvio de eixo) e pode sugerir uma possível etiologia.

Aproximadamente 20% a 30% dos portadores de insuficiência cardíaca se encontram em ritmo de fibrilação atrial, 20% a 25% têm bloqueio do ramo esquerdo e a maioria apresentam alterações da repolarização ventricular. A presença de área inativa é indicativa de miocardiopatia isquêmica e a combinação de bloqueio de ramo direito associado ao hemibloqueio ante-rior esquerdo é sugestiva de miocardiopatia chagásica. Cabe ressaltar que um eletrocardiograma normal é extremamente infrequente nos pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção sistólica.

14 QUAIS SÃO OS ACHADOS MAIS FREQUENTES NA RADIOGRAFIA DE TÓRAX DE UM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A presença de cardiomegalia ou índice cardiotorácico aumentado é indi-cativa de aumento de cavidades ventriculares e atriais. Pode demonstrar sinais de congestão pulmonar como proeminência dos hilos, estase vascu-lar, cafalização do fluxo, edema de cisuras, linhas B de Kerley e derrame pleural. Sinais de hipertensão pulmonar, como abaulamento do tronco da artéria pulmonar, aumento do diâmetro de ramos pulmonares e oligoemia periférica, podem estar presentes. A radiografia pode ainda visualizar pro-cessos de condensação por infecção ou infarto pulmonar ou sugerir causas pulmonares para o sintoma de dispnéia.

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15 QUANDO DEVEMOS SOLICITAR E QUAIS AS CONTRIBUIÇÕES DO ECOCARDIOGRAMA NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O ecocardiograma bidimensional com Doppler é o exame imprescindível e está recomendado por todos os consensos na avaliação de qualquer paciente com suspeita de cardiopatia ou com quadro clínico sugestivo de insuficiência cardíaca. O ecocardiograma define com precisão a anatomia cardíaca, tamanho das cavidades, espessura das paredes, grau de dis-função sistólica (cálculo de fração de ejeção) e diastólica (ondas de fluxo mitral, veias pulmonares e doppler tecidual), déficits contráteis segmentar ou global. Avalia também a anatomia e o grau de refluxo ou estenoses val-vulares, trombos cavitários e derrame pericárdico. Com o ecocardiograma podemos estimar indiretamente a pressão sistólica da artéria pulmonar, as pressões de enchimento e o débito cardíaco. É de grande utilidade para definir uma determinada etiologia para a insuficiência cardíaca, como os defeitos congênitos, as lesões valvulares, as disfunções segmentares, os processos restritivos ou obliterativos. Tem grande importância também na evolução, para avaliação das intervenções terapêuticas, através das modi-ficações na fração de ejeção, diâmetros ventriculares, refluxos valvulares, pressão pulmonar e pressões de enchimento. Com a utilização do Doppler color e tecidual podemos avaliar também a complacência e o relaxamento e definirmos a presença de alterações da função diastólica. A volemia pode ser estimada pelo calibre e índice de colabamento da veia cava inferior.

16 QUAL A IMPORTÂNCIA DA DOSAGEM DO FATOR NATRIURÉTICO ATRIAL (BNP) NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O fator natriurético atrial (BNP) é um peptídeo produzido exclusivamen-te pelos miócitos atriais e ventriculares em reposta à elevação das pres-sões de enchimento ventricular e possui ações natriurética, vasodilatadora e antiproliferativas. Na insuficiência cardíaca descompensada, o BNP se encontra elevado na maioria dos pacientes e guarda uma relação mui-to consistente com a classe funcional e também com o prognóstico. Por apresentar sensibilidade e especificidade elevadas no diagnóstico de insu-ficiência cardíaca, o BNP tem sido preconizado como um teste muito útil na avaliação de pacientes com dispnéia na sala de emergência. É crescente também na literatura a informação de que a dosagem seriada de BNP po-derá auxiliar o clínico como guia terapêutico no manuseio da insuficiência

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cardíaca avançada. Pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia , a dosagem de BNP é essencial nos casos em que os achados de anam-neses, exame físico e exames complementares não conseguem definer o diagnostic na sala de emergência. Deve-se ressaltar que o BNP pode en-contrar-se elevado em outras condições clínicas, como embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e sepse, sendo necessária clínica sugestiva de insuficiência cardiaca para confirmação do diagnostic.

17 QUANDO DEVEMOS INDICAR O CATETERISMO CARDÍACO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O cateterismo é um exame invasivo e deverá ser realizado em situação eletiva, após a compensação máxima do quadro de insuficiência cardíaca. Está indicado principalmente quando se suspeita da etiologia isquêmica da miocardiopatia ou para avaliar as repercussões das lesões valvulares congênitas ou adquiridas.

18 EM QUAIS SITUAÇÕES A BIÓPSIA ENDOMICÁRDICA DEVERÁ SER INDICADA NA AVALIAÇÃO DA ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO VENTRICULAR?

A biópsia endomiocárdica está indicada em algumas situações muito espe-cíficas, como na suspeita de doenças infiltrativas ou de depósitos (amiloi-dose, hemocromatose, mucopólissacaridoses) e na suspeita de miocardi-tes agudas (viral, eosinofílica, células gigantes) e sarcoidose.

19 COMO É FEITA E QUAL A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO FUNCIONAL OU O ESTADIAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

• São importantes no planejamento terapêutico, na avaliação da respos-ta ao tratamento e dão informações sobre o prognóstico da doença. A classificação funcional amplamente adotada é a da NYHA que classifica os pacientes em 4 classes de acordo com sua limitação (dispnéia) para as atividades habituais:

• CF I – paciente assintomático;

• CF II – paciente sintomático somente aos grandes esforços;

• CF III – paciente sintomático aos pequenos e mínimos esforços;

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• CF IV – paciente com sintomas em repouso.

• O estadiamento foi proposto pela AHA (American Heart Association) em quatro estágios:

• Estágio A: pacientes portadores de risco elevado para eventos car-diovasculares (hipertensos, diabéticos, ateroscleróticos), porém sem doença cardíaca estrutural;

• Estágio B: pacientes com doença cardíaca estrutural, porém assinto-máticos;

• Estádio C: pacientes com sintomas leves a moderados;

• Estádio D: pacientes em fase avançada da doença, com sintomas inten-sos e refratários ao tratamento clínico otimizado.

20 QUAIS OS PRINCÍPIOS GERAIS A SEREM OBEDECIDOS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O tratamento da insuficiência cardíaca deve ser norteado através das se-guintes recomendações:

Tentar determinar a etiologia e, se possível, corrigir a causa da disfunção ventricular;

Afastar os fatores agravantes e/ou precipitante da insuficiência cardíaca;

Orientar o paciente e familiares sobre a gravidade da doença, ressaltar a importância da dieta hipossódica, restrição hídrica, atividade física e ade-rência ao tratamento medicamentoso.

21 QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS FATORES AGRAVANTES OU PRECIPITANTES DA DESCOMPENSAÇÃO CARDÍACA?

Os principais fatores agravantes ou precipitantes de insuficiência cardíaca são listados na tabela abaixo:

• Não aderência à dieta e ao uso de medicamentos;

• Anemia;

• Infecção pulmonar;

• Tromboembolismo pulmonar;

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• Disfunção tiroideana, diabetes, acromegalia, feocromocitoma;

• Arritmias ventriculares ou supraventriculares;

• Uso de drogas que deprimem a função cardíaca;

• Uso de antiinflamatórios não hormonais, corticoide, gliotazona;

• Presença ou piora da insuficiência renal;

• Hipoproteinemia, hipoalbuminemia;

• Insuficiência hepática;

• Isquemia miocárdica;

• Hipertensão arterial.

22 QUAIS SÃO OS OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

O tratamento medicamentoso e ambulatorial dos pacientes com insuficiên-cia cardíaca sintomática tem a finalidade de aliviar os sinais e sintomas congestivos, aumentar a tolerância ao esforço, melhorar a qualidade de vida, reduzir hospitalizações, diminuir a velocidade da dilatação ventricular (remodelação), controlar as arritmias ventriculares, supraventriculares e prolongar a vida.

23 QUAL A IMPORTÂNCIA DA DIETA HIPOSSÓDICA E DA RESTRIÇÃO HÍDRICA PARA OS PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Na fisiopatologia da insuficiência cardíaca se verifica uma tendência per-manente para a retenção de sódio e água, que serão responsáveis pela hi-pervolemia e consequente fenômenos congestivos. A congestão é respon-sável pela maioria dos sintomas e é a principal causa de hospitalização por insuficiência cardíaca descompensada. A hipervolemia também agrava a dilatação ventricular e aumenta o refluxo das valvulares atrioventriculares. Portanto, para os pacientes sintomáticos e principalmente se existe algu-ma evidência de congestão pulmonar e/ou sistêmica, recomenda-se uma dieta com 2 gramas de sal e restrição hídrica.

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24 QUAIS OS PRINCÍPIOS A SEREM OBEDECIDOS NA UTILIZAÇÃO DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A despeito de não existirem estudos de grande impacto avaliando os seus efeitos dos sobre a mortalidade da insuficiência cardiaca, os diuréticos são drogas fundamentais e indispensáveis no manuseio dos pacientes. Não de-vem ser usados como monoterapia, seu único efeito é o alivio ou a prevenção da congestão. Devem ser usados em em doses fracionadas ao longo do dia e em doses elevadas nos casos mais graves. Para os pacientes refratários e descompensados é recomendada a infusão venosa intermitente ou contínua em altas doses e a associação de diuréticos de alça com tiazidicos. Devemos monitorar os efeitos colaterais como hipopotassemia, hipomagnesemia, hipo-natremia, alcalose metabólica, hipovolemia e piora da função renal.

25 QUAIS SÃO OS FATORES ASSOCIADOS À RESISTÊNCIA AOS DIURÉTICOS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Na insuficiência cardíaca descompensada não é infrequente encontrarmos pacientes refratários á ação dos diuréticos. As principais causas de refra-tariedade são a deterioração hemodinâmica com hipotensão grave, piora da função renal, acidose metabólica, hiponatremia, hipoalbuminemia e uso de drogas nefrotóxicas, como antiinflamatório não hormonal e aminogli-cosídeos, e as drogas que promovem retenção hídrica, como gliotazona e corticoide.

26 QUAIS OS DIURÉTICOS QUE DISPOMOS PARA TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A maioria dos pacientes necessita de diuréticos de alça como a furosemida em doses de 40 a 320 mg/dia pela via oral, doses de 60 a 320 mg/dia de pela via endovenosa e dose de 40 a 160 mg /hora em infusão continua.

Os diuréticos tiazídicos são usados somente pela via oral em dose de 25 a 50 mg/dia, geralmente associados aos diuréticos de alça com o objetivo de potencialização do efeito.

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A espironolactona tem pouca potência diurética, mas é muito importante nas fases avançadas da doença, quando pode ter efeito diurético adicional e reduzir a morbidade e a mortalidade da insuficiência cardíaca. Como efeito colateral pode causar hiperpotassema, principalmente em pacientes com insuficiência renal.

27 QUAL O IMPACTO DO DIGITAL NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E QUANDO DEVEMOS UTILIZÁ-LO?

O papel do digital no tratamento da insuficiência cardíaca foi redefinido com os resultados do estudo DIG-TRIAL que demonstrou que o digital re-duz a morbidade e não altera a mortalidade. Portanto, a utilização do digital está reservada somente para os pacientes que permanecem sintomáticos após a otimização com os inibidor da ECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona. Pode ser útil também no controle de arritmias supraventri-culares e, pela via endovenosa, na insuficiência cardíaca descompensada. Devemos utilizar a digoxina na dose de 0,125 a 0,25 mg/dia e manter o ní-vel sérico de 0,5 a 1,0 ng/dl. Lembrar que os pacientes idosos, as mulheres e os portadores de insuficiência renal são sub-grupos de maior risco para intoxicação digitálica.

28 QUAL O IMPACTO DOS INIBIDORES DA ECA NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Vários estudos multicêntricos e randomizados, com casuística de mais de 30 mil pacientes, consolidaram a utilização desta droga no tratamento da insuficiência cardíaca. Estas drogas são fundamentais para o tratamento, pois atuam na prevenção da insuficiência cardíaca, no alívio dos sintomas, na melhora hemodinâmica, na remodelação ventricular, na redução de hospitalização e na redução de mortalidade.

29 PARA QUEM E COMO DEVEMOS UTILIZAR OS INIBIDORES DA ECA?

Esta droga está indicada para todos os pacientes com disfunção ventri-cular sintomática ou assintomática e também para os pacientes de risco para desenvolver doença cardiovascular (hipertensos e diabéticos) com o

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objetivo de prevenir a insuficiência cardíaca. Devemos utilizar doses otimi-zadas que foram testadas nos estudos clínicos:

• captopril: 100 a 150 mg/dia;

• enalapril: 20 a 40 mg/dia;

• lisinopril: 20 a 40 mg/dia.

• Devemos iniciar com doses baixas em pacientes hipotensos e com in-suficiência renal, monitorando eletrólitos e a função renal.

30 QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS COM A UTILIZAÇÃO DOS INIBIDORES DA ECA?

Essa droga é bem tolerada pela maioria dos pacientes. Os efeitos cola-terais mais frequentes são tosse, hipotensão postural e piora da função renal. A tosse ocorre em aproximadamente 15% a 20% dos pacientes, ge-ralmente nas primeiras semanas de uso, geralmente de pouca intensidade e que tende a diminuir na evolução, sendo tolerada pela maioria dos pa-cientes. Na nossa experiência são poucos os pacientes em que temos que suspender a droga por este efeito colateral.

A hipotensão postural sintomática é pouco frequente mesmo com o uso de doses elevadas; geralmente está presente em pacientes mais graves, mais hipotensos previamente e principalmente nos pacientes hipovolêmicos. Contornamos este problema iniciando com doses mais baixas, com au-mento gradual e reduzimos o diurético se houver suspeita de hipovolemia.

A piora da função renal pode ocorrer no início do tratamento, geralmente em pacientes já com função renal alterada de base, e tende a se estabilizar e retornar para os valores de creatinina basal. Assim a presença de insu-ficiência renal não é contra-indicação para utilização dos IECA e também não é motivo para sua suspensão. Pelo contrário, existe evidência consis-tente na literatura que os IECA interferem favoravelmente na história da nefropatia de qualquer etiologia.

As contra-indicações absolutas para utilização dos IECA são estenose de artéria renal bilateral,gravidez, potássio maior que 5,5, creatinina maior que 3,5,clearance de creatinina <20 ml.

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31 QUAIS SÃO AS RECOMENDAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DOS BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II NA IN SUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Estão indicados formalmente para os pacientes que não toleram os inibi-dores da ECA. Estudos recentes demonstram que a associação de inibido-res da ECA com bloqueadores dos receptores de angiotensina II reduzem a morbidade e a mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca sin-tomática, porém aumentam a incidência de efeitos colaterais, como hipo-tensão sintomática e piora da função renal. Portanto, nos pacientes mui-tos sintomáticos e já com doses otimizadas do inibidor da ECA, pode-se associar o bloqueador do receptor AT2 e recomenda-se a monitoração da função renal e de eletrólitos.

32 QUAIS SÃO AS RECOMENDAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DE BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II ASSOCIADO A RECEPTOR DA NEPRILISINA

Indicados nos pacientes que permanecem sintomáticos mesmo após do-ses altas IECA.

33 QUAL O IMPACTO DOS BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA (ESPIRONOLACTONA E EPLERENONE) NA HISTÓRIA NATURAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Na fisiopatologia da insuficiência cardíaca, a aldosterona se encontra ele-vada pela ativação do SRAA, pela sua produção no miocárdio e na parede vascular e pela redução da sua metabolização hepática. A aldosterona de-sempenha um papel importante por atuar na retenção de sódio e água, na excreção de potássio e magnésio, determinar hipertrofia miocárdica e de parede vascular e principalmente interferir desfavoravelmente no processo de remodelação ventricular e vascular, estimulando a formação de fibrose. A utilização da espironolactona em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática promove significativa redução de morbidade e mortalidade. A utilização do eplerenone, um antagonista mais seletivo do receptor de aldosterona, em pacientes com disfunção ventricular após infarto do mio-cárdio reduz significantemente a morbidade e a mortalidade, com grande impacto da redução de morte súbita, mas não está disponível no Brasil.

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34 QUANDO E COMO UTILIZAR A ESPIRONOLACTONA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

• Sua utilização está recomendada para todos os pacientes com disfun-ção ventricular sintomática na dose de 25 a 50 mg/dia. Seus principais efeitos colaterais são:

• ginecomastia: ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes trata-dos e é geralmente bem tolerada.

• Hiperpotassemia: ocorre em aproximadamente 2% a 5% pacientes, principalmente naqueles com função renal alterada ou muito idosos. Nestes pacientes utiliza-se a dose de 25 mg/dia, monitorando-se o po-tássio sérico nas primeiras semanas.

• Contraindicações: creatinina >2,5 ou potássio > 5,9.

35 QUAL O IMPACTO DOS BETABLOQUEADORES NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A ativação simpática está presente frente a qualquer grau de disfunção ventricular e exerce uma série de efeitos deletérios na evolução da doen-ça. A ativação simpática é mediada pela elevação dos níveis circulantes e tecidual de catecolaminas que determinam vasoconstricção, isquemia, taquicardia, aumento do consumo de oxigênio, apoptose e miocitonecro-se. Na ativação simpática existe uma regulação para baixo dos receptores beta-1 adrenérgicos e

consequente queda do desempenho cardíaco. Vários estudos multicêntri-cos e randomizados demonstraram efeitos extraordinariamente benéficos deste fármaco na morbidade e na mortalidade da insuficiência cardíaca, com redução dos sintomas, aumento da fração de ejeção, redução dos volumes e diâmetros ventriculares e redução de morte por falência ventri-cular e principalmente por redução da morte súbita.

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36 QUAIS OS BETABLOQUEADORES E QUE DOSES DEVEMOS UTILIZAR NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Os grandes estudos utilizaram os betabloqueadores seletivos de segunda geração metoprolol e bisoprolol e o betabloqueador não seletivo de tercei-ra geração carvedilol; este, além do efeito de bloqueador dos receptores adrenérgicos possui efeitos acilares de vasodilatação pelo bloqueio alfa periférico e antioxidante. Não está demonstrado benefício maior de uma droga sobre a outra.

• As doses preconizadas são aquelas utilizadas pelos trials:

• metoprolol: 200 mg/dia;

• bisoprolol: 10 mg/dia;

• carvedilol 50 mg/dia.

Devemos iniciar o tratamento com o paciente compensado, sem conges-tão e sem estar usando drogas vasoativas. Iniciamos com doses baixas, com aumentos semanais e procuramos atingir as doses plenas em 4 a 6 semanas. Ressaltamos que nos pacientes mais graves pode ocorrer piora inicial dos sintomas de insuficiência cardíaca e só vamos observar os efei-tos benéficos plenos após alguns meses de tratamento.

37 QUAIS SÃO AS CONTRA-INDICAÇÕES PARA O USO DOS BETABLOQUEADORES NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A rigor não existem contra-indicações absolutas, existe situações de maior risco para efeitos adversos. De modo geral, 80% a 90% dos portadores de insuficiência cardíaca toleram o tratamento otimizado com betabloqueador. Estas drogas demonstram efeitos benéficos em pacientes de ambos os se-xos, em idosos, com cardiopatia isquêmica e não isquêmica, em qualquer classe funcional e são bem toleradas por diabéticos, pulmonares crônicos e portadores de vasculopatia periférica.

Os efeitos adversos mais frequentes são fraqueza, hipotensão arterial, bradicardia, broncoespasmo e piora dos sintomas de insuficiência cardía-ca. Estes, geralmente, são transitórios e raramente impossibilitam a otimi-zação do tratamento.

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A bradicardia sinusal em repouso não é contra-indicação para uso do be-tabloqueador. Nesta situação, devemos avaliar a frequência cardíaca em esforço, suspender drogas dromotrópicas negativas (digital e amiodarona) e na vigência de bloqueios atrioventriculares avançados devemos conside-rar o implante de marcapasso.

O bisoprolol é amsi bem toletado nos pacientes pneumopatas.

38 NO INÍCIO DO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DEVEMOS OTIMIZAR PRIMEIRO O INIBIDOR DA ECA OU O BETABLOQUEADOR?

Ambas as drogas exercem impacto altamente positivo sobre a morbidade e a mortalidade dos pacientes com insuficiência cardíaca. Estudo recente demonstra que a otimização pode ser iniciada com qualquer uma das duas. Nos pacientes mais estáveis podemos inclusive promover a otimização simultânea de ambas.

39 QUAL A INDICAÇÃO PARA O USO DE IVABRADINA NA INSUFICIÊNCIA CARDIACA?

Seu uso está indicado para os pacientes, que a despeito do uso de IECA, beta-bloqueador e inibidor da aldosterona na dose maxima tolerável, que ainda permaneçam sintomáticos, com FC >70bpm e fração de ejeção me-nor que 35%.

40 EM QUE SITUAÇÕES DEVEMOS INDICAR A ANTICOAGULA- ÇÃO ORAL PARA OS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

A anticoagulação está indicada para os subgrupos que apresentam maior risco de fenômenos tromboembólicos como tromboembolismo pregresso, fibrilação atrial e presença de trombo cavitário. É muito importante não esquecer da profilaxia para trombose venosa profunda nos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada quando são hospitalizados.

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41 COMO DEVEMOS TRATAR AS ARRITMIAS VENTRICULARES (EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES E TAQUICARDIA NÃO SUSTENTADA) NOS PORTADORES DE DISFUNÇÃO VENTRICULAR?

Estas arritmias estão presentes em mais de 80% dos portadores de disfun-ção ventricular moderada a grave. Não dispomos de nenhuma droga com propriedade antiarrítmica eficaz e a maioria das existentes aumentam o risco de morte pelos seus efeitos pro-arrítmicos. Aamiodarona não reduz o risco de morte nesta população e, portanto, não deve ser utilizada neste contexto. É importante destacar que os betabloqueadores e a espironolac-tona têm impacto favorável na redução do risco de morte súbita.

42 QUANDO DEVEMOS INDICAR A TERAPÊUTICA DE RESSIN CRONIZAÇÃO VENTRICULAR COM MARCAPASSO MULTISÍ TIO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Aproximadamente 20% a 25% dos portadores de insuficiência cardíaca avançada apresentam bloqueio completo do ramo esquerdo (QRS>120 ms). A presença de bloqueio do ramo esquerdo está associada a uma grande probabilidade de existir dissincronia interventricular e esta deter-mina redução do desempenho ventricular e favorece a insuficiência mi-tral. A ressincronização com marca-passo biventricular determina melhora hemodinâmica, aumento de fração de ejeção e redução da insuficiência mitral. Os estudos randomizados e multicêntricos demonstraram que a te-rapia de ressincronização determina melhora da classe funcional, aumento da tolerância ao esforço, redução de hospitalização e redução de mortali-dade. Os critérios para sua indicação são pacientes com insuficiência car-díaca avançada (CF III e IV), com fração de ejeção <35%, com QRS>120 ms e com dissincornia comprovada no ecocardiograma, de preferência com a técnica do Doppler tecidual.

43 QUANDO DEVEMOS INDICAR O IMPLANTE DO CARDIODES FIBRILADOR (CDI) NOS PORTADORES DE DISFUNÇÃO VEN TRICULAR?

O cardiodesfibrilador, dispositivo de altíssimo custo, está indicado para os pacientes recuperados de morte súbita e para portadores de taquicardia ventricular sustentada (prevenção secundária de morte súbita), como pre-

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venção secundária. Nesta população de alto risco, existe forte evidência de redução de mortalidade e custo-efetividade aceitável. A despeito de existir evidência de redução de mortalidade com implante de CDI na pre-venção primária da morte súbita (pacientes cm fração de ejeção <30% e classe funcional II e III), a sua implementação nesta população não tem custo-efetividade aceitável em termos de saúde pública em nosso meio.

44 QUAL É A ABORDAGEM PARA OS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA?

A insuficiência cardíaca crônica é uma doença progressiva e a despeito do tratamento otimizado os pacientes podem apresentar descompensação do quadro de insuficiência cardíaca com necessidade de hospitalização. O pri-meiro passo é tentar identificar a causa da descompensção: não aderência ao tratamento, uso de sub-doses da medicação, uso de antiinflamatórios não hormonais, piora da função renal, infecção respiratória, tromboem-boslismo pulmonar, isquemia miocárdica e arritmias ventriculares ou su-praventriculares. Na avaliação inicial devemos tentar determinar o perfil hemodinâmico do paciente. Os pacientes com sintomas predominantes de congestão e sem sinais de baixo débito (perfil quente e úmido) irão rece-ber diurético endovenoso e vasodilatador. Já os pacientes com sintomas de baixo débito cardíaco predominante (perfil frio e seco) deverão receber drogas inotrópicas pela via venosa, como a dobutamina na dose de 5 a 10 mcg/kg/dia. Ressaltamos que é importante manter a medicação em uso e não suspender o betabloqueador. Os pacientes com quadros congestivos graves podem necessitar de furosemida endovenosa contínua nas doses de 10 a 40 mg/hora ou serem submetidos á ultrafiltração.

45 QUAIS AS FORMAS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

Em todos os pacientes com disfunção ventricular, devemos procurar doen-ças tratáveis pelas cirurgias convencionais. As lesões orgânicas valvulares (estenoses ou insuficiências) devem ser abordadas cirurgicamente mesmo na vigência de disfunção ventricular severa. A miocardiopatia isquêmica devera ser tratada com revascularização cirúrgica ou percutânea. Exten-sas áreas de fibrose e o aneurisma ventricular devem ser ressecados para promover a remodelação ventricular reversa. O transplante cardíaco é o único procedimento cirúrgico amplamente aceito para o tratamento da in-suficiência cardíaca avançada e refratária ao tratamento clínico otimizado.

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46 QUANDO DEVEMOS ENCAMINHAR O PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA PARA UMA AVALIAÇÃO PARA POSSÍVEL TRANSPLANTE CARDÍACO?

Com a otimização da terapêutica medicamentosa com inibidores da ECA, espironolactona, betabloqueadores e diuréticos a maioria dos pacientes com disfunção ventricular permanecem estáveis e pouco sintomáticos. Devemos encaminhar para um possível transplante cardíaco somente os pacientes com disfunção ventricular grave, fração de ejeção <30%, que a despeito do tratamento clínico otimizado, permanecem muito sintomáticos (CF III e IV), com baixa tolerância ao esforço (VO2 < 12 ml/kg/min), com hospitalizações frequentes por descompensação da insuficiência cardíaca e pacientes com arritmia ventricular de alto risco.

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Leitura recomendada:

• ACC/AHA 2017 – Guideline update for diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. www.americanheart.org.

• ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016. www.escardio.org

• IV diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardiac aguda e crônica. Arq Bras Cardiol 2018;111(supl 3):436-539. www.cardiol.br

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AUTORA:

Marselha Marques Barral

Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (1998), mestrado em Ciências da Saúde (Medicina Tropical) pela Universidade Federal de Minas Gerais (2004) e doutorado em Ciências da Saúde (Medicina Tropical) pela Universidade Federal de Minas Gerais (2007). Atualmente é médica do Hospital Monte Sinai, médica do Hospital Albert Sabin, médica do Hospital e Maternidade Terezinha de Jesus, Ecocardiografista - Clínica Novacardio, professora da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - MG .Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Clínica Médica

Em: Setembro de 2018

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