CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINOCLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO

PediatraPediatra Presidente da Sociedade de Pediatria de São PauloPresidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira

de Pediatriade Pediatria Membro do Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria Membro do Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria

de São Paulode São Paulo Conselheiro Vice-Corregedor do Conselho Regional de Medicina Conselheiro Vice-Corregedor do Conselho Regional de Medicina

do Estado de São Paulodo Estado de São Paulo Doutorando em Bioética da Faculdade de Medicina da Doutorando em Bioética da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto – Portugal – FMUP/CFMUniversidade do Porto – Portugal – FMUP/CFM

III CONGRESSO DE BIOÉTICA III CONGRESSO DE BIOÉTICA

DE DE

RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO

III CONGRESSO DE BIOÉTICA III CONGRESSO DE BIOÉTICA

DE DE

RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO

08.10.201008.10.2010

““A vontade humana A vontade humana frente à morte”frente à morte”

““A vontade humana A vontade humana frente à morte”frente à morte”

MESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDA

CRIANÇACRIANÇAE E

ADOLESCENTEADOLESCENTE

CRIANÇACRIANÇAE E

ADOLESCENTEADOLESCENTE

““Aspectos éticos e legais Aspectos éticos e legais

no atendimento no atendimento

do paciente pediátricodo paciente pediátrico

fora de possibilidade terapêutica”fora de possibilidade terapêutica”

““Aspectos éticos e legais Aspectos éticos e legais

no atendimento no atendimento

do paciente pediátricodo paciente pediátrico

fora de possibilidade terapêutica”fora de possibilidade terapêutica”

... Fora de possibilidade ... Fora de possibilidade terapêutica?! ....terapêutica?! ....

... Fora de possibilidade ... Fora de possibilidade terapêutica?! ....terapêutica?! ....

A expressão é adequada?A expressão é adequada?A expressão é adequada?A expressão é adequada?

O O pacientepaciente não é máquina avariada não é máquina avariada que requer reparosque requer reparos

É um É um ser humanoser humano completo desde a completo desde a concepçãoconcepção

Aumento de sobrevida de crianças Aumento de sobrevida de crianças gravemente doentes e RN gravemente doentes e RN

extremamente pequenos ou extremamente pequenos ou imaturosimaturos

Avanços da MedicinaAvanços da Medicina

MASMAS

Aumentou o número de pacientes com Aumentou o número de pacientes com sequelas, “beneficiados” pelo tratamento sequelas, “beneficiados” pelo tratamento intensivointensivo

A luta contra a morte é importante, A luta contra a morte é importante,

mas mas há a necessidade de equilíbrio há a necessidade de equilíbrio em que os médicos estejam preparados em que os médicos estejam preparados para possibilitar um para possibilitar um processo de morrer processo de morrer comcom dignidade dignidade

CONSTITUIÇÃOCONSTITUIÇÃO

Art. 227 - Art. 227 - É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidadedignidade, ao respeitorespeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonar

Decisão de não reanimarDecisão de não reanimar

DNRDNR

PERMITIR A MORTE NATURALPERMITIR A MORTE NATURAL

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

A RCP é procedimento para o A RCP é procedimento para o qual os consentimentos da qual os consentimentos da família e do paciente são família e do paciente são presumidos e universalmente presumidos e universalmente aceitos, mas nem sempre aceitos, mas nem sempre atendem aos melhores interesses atendem aos melhores interesses do paciente.do paciente.

PMNPMN

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

Conforto físicoConforto físicoConforto afetivoConforto afetivo

Conforto emocionalConforto emocionalConforto espiritualConforto espiritual

DO PACIENTE E DA FAMÍLIA

• Em situação irrecuperável, a atenção do Em situação irrecuperável, a atenção do médico e de toda a equipe multiprofissional:médico e de toda a equipe multiprofissional:

PMNPMN

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

• participação da equipe multiprofissional.• outras opiniões profissionais se houver incertezas.

Registrar e fundamentar no prontuário do paciente.

PMNPMN

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

• Explicações claras à família.

• Considerar a participação da criança ou do adolescente na decisão.

PMNPMN

ASSENTIMENTOASSENTIMENTO

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

• quando a família não aceita a decisão de não reanimar.

exigência categórica de realizar a RCP.

reconsiderar, posteriormente, novas informações e esclarecimentos.

PMNPMN

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

• situações em que os responsáveis situações em que os responsáveis estão conflitantes.estão conflitantes.

manobras manobras devem serdevem ser realizadas realizadas

reconsiderar reconsiderar informaçõesinformações

Comissão de Ética ou Bioética localComissão de Ética ou Bioética local

Decisão Judicial?Decisão Judicial?

PMNPMN

Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar

• Decisão adotada em conjunto pelaDecisão adotada em conjunto pela equipe e responsáveis, significando equipe e responsáveis, significando consentimento livre e esclarecido; consentimento livre e esclarecido; deve ser deve ser registrado no prontuárioregistrado no prontuário e e não requernão requer documento assinado documento assinado por familiares. por familiares.

Dilemas éticosDilemas éticosemem

NeonatologiaNeonatologia

Considerar:Considerar:

•Ponto de vista dos pais Ponto de vista dos pais •Equipes de obstetrícia Equipes de obstetrícia •Equipes de neonatologiaEquipes de neonatologia•GeneticístasGeneticístas

Tal discussão deve ocorrer bem Tal discussão deve ocorrer bem antes da data provável do partoantes da data provável do parto

•Prematuridade extremaPrematuridade extrema

•Malformação incompatível com Malformação incompatível com a a vidavida

•Asfixia perinatal graveAsfixia perinatal grave

A Sala de Parto A Sala de Parto nãonão é o local apropriado é o local apropriado para decisões conflitantes.para decisões conflitantes.

O RN, ali, tem direito ao “benefício O RN, ali, tem direito ao “benefício da dúvida” e então, de ser da dúvida” e então, de ser reanimadoreanimado

ADOLESCENTEADOLESCENTE

•Autonomia crescente Autonomia crescente •Consentimento Consentimento •AssentimentoAssentimento

““Ciência e tecnologia deram à razão um Ciência e tecnologia deram à razão um poder desmedido, mas fizeram isso poder desmedido, mas fizeram isso numa condição denuma condição de profundo vazio éticoprofundo vazio ético.”.”

Hans Jonas (“Princípio da Responsabilidade“)Hans Jonas (“Princípio da Responsabilidade“)

““Houve um tempo em que nosso poder perante a Houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno. E por isso, os homens e morte era muito pequeno. E por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver.podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como nosso poder aumentou, a morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toquefantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. . Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar.”ela pode nos ensinar.”

Rubem Alves-”O médico”,Campinas,Papirus,2002Rubem Alves-”O médico”,Campinas,Papirus,2002

• VIDA SALVÁVEL

• Preservação da Preservação da vida/alívio do vida/alívio do sofrimentosofrimento

• Beneficência/Não-Beneficência/Não-maleficência maleficência

• MORTE INEVITÁVEL

• Alívio de Alívio de sofrimento/preservação da sofrimento/preservação da vidavida

• Não-maleficência/Não-maleficência/BeneficênciaBeneficência

Piva e Piva e Carvalho,Bioética,1;2,1993Carvalho,Bioética,1;2,1993

Tomada de decisões em condição de Tomada de decisões em condição de terminalidadeterminalidade

““CUIDAR é dar lugar dentro de CUIDAR é dar lugar dentro de mim ao sofrimento do outromim ao sofrimento do outro.”.”

DONALD WOODS WINNICOTTDONALD WOODS WINNICOTT

““morremos de morte igual, mesma morte morremos de morte igual, mesma morte severina:severina:

que é a morte que se morre de velhice antes que é a morte que se morre de velhice antes dos trinta, de emboscada antes dos vinte, de dos trinta, de emboscada antes dos vinte, de

fome um pouco por dia (de fraqueza e de fome um pouco por dia (de fraqueza e de doença é que a morte severina ataca em doença é que a morte severina ataca em

qualquer idade, e até gente não nascida).”qualquer idade, e até gente não nascida).”

““MORTE E VIDA SEVERINA”MORTE E VIDA SEVERINA”

João Cabral de Melo NetoJoão Cabral de Melo Neto

Reconhecer o processo de Reconhecer o processo de morrermorrer

A morte é um processo dinâmicoA morte é um processo dinâmico O doente, a família e a equipe de emergência O doente, a família e a equipe de emergência

podem e devem tentar reconhecer ,precocemente, podem e devem tentar reconhecer ,precocemente, o morrero morrer

Nascimento

RCP

Morte

Equipe de emergência

Deve-se aprender a viver durante Deve-se aprender a viver durante toda a vida e, por mais que isso toda a vida e, por mais que isso espante, a vida toda é um aprender espante, a vida toda é um aprender a morrer.a morrer.

Séneca (4 a.C.- 65 d.C.)Séneca (4 a.C.- 65 d.C.)

Kübler-RossKübler-Ross

“ “ Sobre a Morte e o Morrer”Sobre a Morte e o Morrer”

Negação Defesa

Raiva Contra tudo e todos

Barganha Recompensa pelas boas ações

Depressão Sentimento de perda

Aceitação Resignação

5 fases do luto5 fases do luto

preparados para lidar com a vidapreparados para lidar com a vida

confrontados com a necessidade confrontados com a necessidade de cuidar daquele que está de cuidar daquele que está morrendomorrendo

O profissional da saúdeO profissional da saúde

GraduaçãoGraduaçãoVivência profissionalVivência profissional

Independentemente da função, estar Independentemente da função, estar inserido num contexto de assistência à inserido num contexto de assistência à saúde faz com que o profissional saúde faz com que o profissional receba a visita da morte com mais receba a visita da morte com mais constância.constância.

O que dizer à criança ou o O que dizer à criança ou o adolescente que vão morrer?adolescente que vão morrer?

e às famílias?e às famílias?

e às crianças que ficam?e às crianças que ficam?

Estar alerta para “pista” verbais e não Estar alerta para “pista” verbais e não verbaisverbais

Todos os pacientes têm o direito de Todos os pacientes têm o direito de saber, nem todos têm a necessidade saber, nem todos têm a necessidade de saberde saber Cada criança ou adolescente e cada Cada criança ou adolescente e cada

situação são diferentessituação são diferentes

Na realidadeNa realidade

““Como dizerComo dizer” e não tanto “” e não tanto “o queo que” dizer” dizer

Nenhuma palavra se sobrepõe ao Nenhuma palavra se sobrepõe ao valor de uma valor de uma escutaescuta afinada afinada oferecidaoferecida ao paciente, mesmo que ao paciente, mesmo que seja para seja para ouvir o seu silêncioouvir o seu silêncio..

Tio...Tio...Morrer dói?Morrer dói?

MN, 6 anos, meninaMN, 6 anos, menina

... é parecido com dormir; quando ... é parecido com dormir; quando você dorme, dói?você dorme, dói?

_ Não tio. _ Não tio.

_ Então, é isso._ Então, é isso.

_ Ah, tá bom._ Ah, tá bom.

Não há nada de errado Não há nada de errado em morrer, desde que de em morrer, desde que de forma natural.forma natural.

O ato de morrer é solitário.O ato de morrer é solitário.Ninguém pode fazê-lo por outro.Ninguém pode fazê-lo por outro.

O cuidado e a presença do outro O cuidado e a presença do outro são sempre bem-vindos.são sempre bem-vindos.

MASMAS

NãoNãoafastamentoafastamento

evitarevitar

Quando perdemos uma Quando perdemos uma pessoa, choramos por pessoa, choramos por ela ou choramos por ela ou choramos por

nós?nós?

...E o olhar...E o olharde minha mãe, na porta, eu deixei de minha mãe, na porta, eu deixei chorandochorandoA me abençoar...A me abençoar...

Zezé Di Camargo e LucianoZezé Di Camargo e LucianoComposição: Joel MarquesComposição: Joel Marques

POLÍTICAS PÚBLICAS E DOENTES TERMINAIS,

DISPONIBILIDADES E ESCASSEZ DE RECURSOS

Agosto/2008

OBRIGADOOBRIGADOClóvis Francisco ConstantinoClóvis Francisco Constantino