Clube de Revista

Apresentação:Dominique Sasaki*

Leandro R. Soares

Tiago Paula Ferreira

Coordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br

20/02/2008

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF

*Escola de Medicina da Universidade Católica/Brasília

Pepsina, um marcador do conteúdo gástrico, está aumentada no aspirado

traqueal de recém-nascidos pré-termos que desenvolvem displasia

broncopulmonar

Pediatrics 2008; 121;e253-e259

Introdução

Displasia broncopulmonar (DBP) Doença crônica pulmonar mais comum da

infância Associada com mortalidade e morbidade

significativas em recém-nascidos (RN) pré-termos 20 a 40% dos RN pré-termos (RNPT) que

necessitam de ventilação desenvolvem DBP

Displasia Broncopulmonar - etiopatogenia

A causa exata é desconhecida Exposição a altas frações de oxigênio Lesão pulmonar induzida por ventilação

mecânica Ductus arteriosus patente sintomático Proteinases líticas Infecções Deficiências nutricionais

Considerações

A incidência de DBP não tem mudado significativamente na última década apesar do uso de esteróides e surfactante no pré-natal

Surgimento de uma “nova BDP” em crianças pré-termo, não relacionada à oxigenoterapia ou à ventilação mecânica

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é muito comum em RNPT

Considerações

Aspiração de conteúdo gástrico está relacionado à indução ou exacerbação da asma e é reconhecidamente um fator de risco para pneumonia associada a ventilação em pacientes críticos.

Aspiração crônica de conteúdo gástrico pode contribuir para piora de doença pulmonar em RN pré-termo.

Em estudo recente (Farhath S et al): a pepsina está presente em >92% de amostras do aspirado traqueal de RN pré-termos ventiladas.

O objetivo deste estudo é avaliar se há associação entre a concentração de pepsina das amostras de aspirado traqueal e o desenvolvimento de DBP em RN pré-termos.

Métodos Grupo de estudo

O estudo foi conduzido em UTI neonatal nível III no Hospital Universitário de Cooper (Candem, NJ), entre março de 2003 e outubro de 2006

Foram incluídas no estudo crianças nascidas antes de 32 semanas gestacionais e que necessitaram de suporte com ventilação mecânica

DBP foi definida como a necessidade de oxigênio suplementar com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção (IGpc)

Grupo de estudo As crianças que desenvolveram DBP foram

separadas em categorias moderada e severa com base no National Institute of Child Health and Human Development/National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop’s

Moderado: necessidade de <30% de O2 com 36 semanas pós-concepção

Severa: necessidade 30% de O2 e/ou pressão positiva com 36 semanas pós-concepção

Coleta de amostras

Amostras de aspirado traqueal (AT) foram coletadas nos dias 1, 3, 5, 7, 14, 21 e 28, enquanto a criança era submetida a ventilação mecânica, 3 horas após alimentação

Foram obtidas instilando-se 0,5mL de solução salina no tubo endotraqueal, e aspirando-se o resíduo com um cateter 5-F após 2 ou 3 respirações

Um ensaio enzimático com um substrato fluorescente foi usado para detectar a pepsina

A concentração total de proteína foi mensurada em cada amostra de aspirado traqueal pelo ensaio Bradford, sendo o nível de pepsina expressa em nanogramas por miligrama de proteína

Imunohistoquímica usando anticorpos contra pepsina humana foi realizada em 10 amostras de tecido pulmonar de crianças pré-termo

O nível de pepsina entre os grupos (não-DBP versus DBP, não-DBP versus DBP ou morte, e moderada versus severa DBP) foi comparada usando o teste de Mann-Whitney*

*Teste não paramétrico

Resultados

Um total de 256 amostras de TA foram coletados de 59 neonatos pré –termos (PN:777+-183g; Idade gestacional: 25,6+-1,7 semanas);

A pepsina foi detectada em 234(91,4%) de 256 amostras de TA;

Nível médio de pepsina nas amostras de TA foi de 283,21ng/mg proteína;

Não foi detectado manchas marrons, indicando presença de pepsinogênio nos tecidos pulmonares dos pré-termos;

Dos 59 neonatos pré-termos analisados: 12 não tiveram DBP; 31 desenvolveram DBP; 16 morreram antes de completarem 36

semanas de idade pós-concepção

A diferença foi considerada significante com p<0.05

Box plot

Os níveis de pepsina foram significativamente menores nas crianças sem DBP comparados

com o outros grupos;

Os níveis de pepsina foi significativamente maior que tiveram DBP severa comparado com as que

tiveram DBP moderada

Box plot

Discussão RNPT são predispostos à DRGE e a um risco aumentado

de aspiração pulmonar DRGE – incidência desconhecida (devido a dificuldade

diagnóstica) RNPT ventilados desenvolvem mais facilmente aspiração

de conteúdo gástrico no pulmão Possíveis fontes de pepsina no AT:

-aspiração do conteúdo gástrico no pulmão (A MAIS PROVÁVEL)

-disseminação hematogênica de pepsinogênio/pepsina no pulmão

-síntese local de pepsina/pepsinogênio

Os RN pré-termos são mais pronos a desenvolver aspiração pulmonar (posição prona, presença do tubo nasogástrico, uso de tubo endotraqueal sem cuff), mas as provas para o reconhecimento são limitadas

Estudos recentes mostraram que a detecção de pepsina no aspirado traqueal é um marcador sensível e específico da aspiração pulmonar nos RN pré-termos ventilados

Aspiração gástrica → obstrução mecânica e injúria química das vias respiratórias e resposta inflamatória nos pulmões

Neste estudo, a pepsina foi usada como marcador da presença de conteúdo gástrico nas vias aéreas)

O aumento de pepsina no AT foi associado com o aumento da severidade da DBP

Há uma escassez de dados na literatura entre DRGE e DBP:

-Fuloria et al: RN pré-termos com DBP foram mais freqüentemente tratados para refluxo gastroesofágico (RGE)

-Akinola et al não detectaram correlação entre refluxo ácido e DBP (no entanto, 90% do RGE s]ao não ácidos)

-DBP atípica (DBP que ocorre sem precedente sofrimento respiratório ou após a

recuperação do sofrimento respiratório): Charafedine et al relataram incidência de

31% nos RN <1251g

-Os presentes autores especulam que a aspiração crônica do conteúdo gástrico pode contribuir para a piora do doença pulmonar

nestes RN pré-termos e podem desempenhar papel no desenvolvimento da

DBP atípica

Limitações do estudo:

- Dosagem da pepsina em amostras de aspirado traqueal (potencialmente diluída)

- A secreção de pepsina é inconsistente e diminuída durante a infância, ou seja, com a dosagem da mesma podemos subestimar a verdadeira incidência da aspiração gástrica

- RNPT em longo período na ventilação (a pepsina foi colhida de pré-termos que desenvolveram DBP porque ficaram mais tempo em ventilação)

A despeito das limitações citadas, este é o primeiro estudo que demonstra a relação entre aspiração gástrica e o desenvolvimento de DBP em RNPT

ABSTRACT   OBJECTIVE. The objective of this study was to study the association between

pepsin in tracheal aspirate samples and the development of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants.

METHODS. Serial tracheal aspirate samples were collected during the first 28 days from mechanically ventilated preterm neonates. Bronchopulmonary dysplasia was defined as the need for supplemental oxygen at 36 weeks’

postmenstrual age. An enzymatic assay with a fluorescent substrate was used to detect pepsin. Total protein was measured by the Bradford assay to correct for

the dilution during lavage. Immunohistochemistry using antibody against human pepsinogen was performed in 10 lung tissue samples from preterm infants.

RESULTS. A total of 256 tracheal aspirate samples were collected from 59 preterm neonates. Pepsin was detected in 234 (91.4%) of 256 of the tracheal

aspirate samples. Twelve infants had no bronchopulmonary dysplasia, 31 infants developed bronchopulmonary dysplasia, and 16 infants died before 36 weeks’ postmenstrual age. The mean pepsin concentration was significantly lower in

infants with no bronchopulmonary dysplasia compared with those who developed bronchopulmonary dysplasia or developed bronchopulmonary

dysplasia/died before 36 weeks’ postmenstrual age. Moreover, the mean pepsin level was significantly higher in infants with severe bronchopulmonary dysplasia compared with moderate bronchopulmonary dysplasia. The mean pepsin level in tracheal aspirate samples from the first 7 days was also lower in infants with no

bronchopulmonary dysplasia compared with those who developed bronchopulmonary dysplasia or developed bronchopulmonary dysplasia/died

before 36 weeks’ postmenstrual age. Pepsinogen was not localized in the lung tissues by immunohistochemistry.

CONCLUSION. The concentration of pepsin was increased in the tracheal aspirate of preterm infants who developed bronchopulmonary dysplasia or died before 36

weeks’ postmenstrual age. Recovery of pepsin in tracheal aspirate samples is secondary to gastric aspiration, not by hematogenous spread or local synthesis in

the lungs. Chronic aspiration of gastric contents may contribute in the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia.

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Consultem também:

A epidemiologia da doença pulmonar crônica atípica nos recém-

nascidos de extremo baixo peso

Autor(es): A H Streubel, P K Donohue and S W Aucott. Apresentação:Hermínio de

Paula Ramos Netto, Letícia de Paiva Alcântara Gentil, Paulo R.

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Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo

Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

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