Coleção Complementar - Psiquiatria e Geriatria

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

psiquiatriageriatria e cuidados paliativos

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Psiquiatria

Licia Milena de OliveiraGraduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade

São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Com-

portamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP.

Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de

Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR

(Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Univer-

sidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

Geriatria e Cuidados Paliativos

César Augusto GuerraGraduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal

de São Paulo (UNIFESP).

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

PSIQUIATRIA

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria .............23

1. Psicopatologia ............................................................. 23

2. Funções psíquicas e suas alterações ............................ 23

3. Exame do estado mental – o exame psíquico.............. 27

4. Classifi cações em Psiquiatria ....................................... 27

5. Resumo ........................................................................ 27

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos..29

1. Introdução ................................................................... 29

2. Delirium ....................................................................... 29

3. Demência..................................................................... 30

4. Diagnósti cos diferenciais ............................................. 31

5. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ............................33

1. Conceitos gerais........................................................... 33

2. Álcool .......................................................................... 34

3. Cocaína ........................................................................ 36

4. Cannabis (maconha) ................................................... 37

5. Opioides ...................................................................... 38

6. Inalantes ...................................................................... 38

7. Sedati vos e hipnóti cos (benzodiazepínicos) ............... 38

8. Alucinógenos ............................................................... 38

9. Anfetaminas ................................................................ 38

10. Nicoti na ..................................................................... 39

11. Resumo ...................................................................... 39

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ......................................................... 41

1. Conceitos ..................................................................... 41

2. Esquizofrenia ............................................................... 42

3. Transtorno delirante .................................................... 45

4. Transtorno esquizoafeti vo ........................................... 46

5. Transtorno psicóti co breve .......................................... 46

6. Tratamento dos transtornos psicóti cos ....................... 47

7. Resumo ........................................................................ 47

Capítulo 5 - Transtornos do humor ................49

1. Depressão .................................................................... 49

2. Transtorno afeti vo bipolar ........................................... 50

3. Resumo ........................................................................ 51

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ..........53

1. Introdução ................................................................... 53

2. Transtorno de pânico ................................................... 53

3. Transtorno de ansiedade generalizada ........................ 54

4. Transtorno obsessivo-compulsivo ............................... 54

5. Fobias .......................................................................... 55

6. Fobia social .................................................................. 55

7. Transtorno de estresse pós-traumáti co ....................... 55

8. Síndrome de Gilles de la Tourett e ................................ 55

9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................. 56

10. Resumo ...................................................................... 56

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............57

1. Bulimia nervosa ........................................................... 57

2. Anorexia nervosa ......................................................... 57

3. Compulsão alimentar periódica (binge eati ng disorder) .. 58

4. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade ...59

1. Introdução e defi nições ............................................... 59

2. Eti ologia ....................................................................... 59

3. Tipos de transtornos .................................................... 59

4. Tratamento .................................................................. 61

5. Resumo ........................................................................ 61

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ..................................63

1. Transtornos somatoformes ......................................... 63

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

2. Transtornos dissociati vos (conversivos) ....................... 63

3. Transtorno factí cio ....................................................... 65

4. Resumo ........................................................................ 65

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .....................67

1. Retardo mental ............................................................ 67

2. Transtorno de défi cit de atenção e hiperati vidade ...... 68

3. Resumo ........................................................................ 69

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria .... 71

1. Agitação psicomotora .................................................. 71

2. Tentati va de suicídio .................................................... 72

3. Resumo ........................................................................ 73

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ............................75

1. Anti depressivos ........................................................... 75

2. Neurolépti cos .............................................................. 77

3. Ansiolíti cos e hipnóti cos .............................................. 79

4. Estabilizadores de humor ............................................ 79

5. Eletroconvulsoterapia .................................................. 80

6. Esti mulação transmagnéti ca ........................................ 81

7. Psicoterapia ................................................................. 81

8. Resumo ........................................................................ 82

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS

Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...............................................85

1. Introdução ................................................................... 85

2. Senilidade versus senescência ..................................... 86

3. Teorias do envelhecimento ......................................... 86

4. Resumo ........................................................................ 88

Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento .....89

1. Introdução ................................................................... 89

2. Composição corporal ................................................... 89

3. Sistema respiratório .................................................... 89

4. Sistema cardiovascular ................................................ 90

5. Sistema gastrintesti nal ................................................ 90

6. Sistema urinário .......................................................... 91

7. Sistema nervoso .......................................................... 91

8. Sistema endócrino ....................................................... 92

9. Resumo ........................................................................ 93

Capítulo 3 - Avaliação funcional .....................95

1. Introdução ................................................................... 95

2. Avaliação geriátrica ampla ........................................... 97

3. Conclusão .................................................................... 98

4. Resumo ........................................................................ 98

Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação ..99

1. Introdução ................................................................... 99

2. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido ............. 99

3. Vacinação................................................................... 101

4. Resumo ...................................................................... 103

Capítulo 5 - Demências ................................105

1. Introdução ................................................................. 105

2. Transtorno cogniti vo leve .......................................... 105

3. Demência................................................................... 106

4. Avaliação cogniti va .................................................... 106

5. Tipos de demência .................................................... 107

6. Demências potencialmente reversíveis ..................... 109

7. Tratamento ................................................................ 110

8. Prevenção ................................................................. 110

9. Miniexame do estado mental ................................... 111

10. Resumo ................................................................... 112

Capítulo 6 - Delirium .....................................113

1. Introdução ................................................................. 113

2. Fisiopatologia e fatores predisponentes ................... 113

3. Eti ologia ..................................................................... 113

4. Diagnósti co ................................................................ 114

5. Diagnósti co diferencial .............................................. 115

6. Desfechos ................................................................. 115

7. Tratamento ................................................................ 115

8. Resumo ...................................................................... 116

Capítulo 7 - Fragilidade .................................117

1. Introdução ................................................................. 117

2. Fisiopatologia ............................................................ 117

3. Diagnóstico ................................................................ 118

4. Tratamento ................................................................ 119

5. Resumo ...................................................................... 119

Capítulo 8 - Polifarmácia ..............................121

1. Introdução ................................................................. 121

2. Farmacocinética ........................................................ 121

3. Reações adversas a medicações ................................ 122

4. Subutilização de medicamentos ................................ 123

5. Introdução e descontinuação .................................... 123

6. Conclusão .................................................................. 124

7. Resumo ...................................................................... 124

Capítulo 9 - Quedas ..................................... 125

1. Introdução ................................................................. 125

2. Epidemiologia ............................................................ 125

3. Alterações fisiológicas da marcha.............................. 125

4. Alterações patológicas da marcha ............................. 126

5. Complicações decorrentes de quedas ....................... 126

6. Fatores de risco ......................................................... 126

7. Resumo ...................................................................... 130

Capítulo 10 - Nutrição ...................................131

1. Introdução ................................................................. 131

2. Avaliação nutricional ................................................. 131

3. Avaliação bucal .......................................................... 133

4. Resumo ...................................................................... 134

Capítulo 11 - Imobilismo ...............................135

1. Introdução ................................................................. 135

2. Definição .................................................................... 135

3. Consequências .......................................................... 135

4. Resumo ...................................................................... 137

Capítulo 12 - Cuidados paliativos ................139

1. Introdução ................................................................. 139

2. Histórico .................................................................... 139

3. Princípios .................................................................. 140

4. Aspectos éticos .......................................................... 141

5. Definições .................................................................. 141

6. Tratamentos............................................................... 142

7. Aspectos legais .......................................................... 142

8. Indicações ................................................................. 143

9. Avaliação de sintomas ............................................... 144

10. Controle de sintomas .............................................. 144

11. Comunicação de más notícias ................................. 149

12. Resumo .................................................................... 149

Casos Clínicos ...............................................151

QUESTÕES

Psiquiatria

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................. 163

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................. 164

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ............................... 170

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos .................................................... 175

Capítulo 5 - Transtornos do humor................................ 177

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade .......................... 184

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 188

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .................... 189

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ...................................................... 190

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .................................... 190

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 191

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria .......................................... 193

Outros temas ................................................................. 196


Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento .... 199

Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento..................... 200

Capítulo 3 - Avaliação funcional .................................... 201

Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação .................. 201

Capítulo 5 - Demências .................................................. 203

Capítulo 6 - Delirium ...................................................... 205

Capítulo 7 - Fragilidade .................................................. 207

Capítulo 8 - Polifarmácia ............................................... 209

Capítulo 9 - Quedas ....................................................... 210

Capítulo 10 - Nutrição ................................................... 211

Capítulo 11 - Imobilismo ............................................... 212

Capítulo 12 - Cuidados paliativos .................................. 212

Outros temas ................................................................. 214

COMENTÁRIOSPsiquiatria

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................. 217

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................. 218

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoati vas ............................... 224

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóti cos .................................................... 228

Capítulo 5 - Transtornos do humor................................ 230

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade .......................... 237

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 241

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .................... 242

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociati vos e factí cios ...................................................... 243

Capítulo 10 - Psiquiatria infanti l .................................... 244

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 245

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria .......................................... 246

Outros temas ................................................................. 250


Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento .... 253

Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento..................... 254

Capítulo 3 - Avaliação funcional .................................... 254

Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação .................. 254

Capítulo 5 - Demências .................................................. 255

Capítulo 6 - Delirium ...................................................... 256

Capítulo 7 - Fragilidade .................................................. 257

Capítulo 8 - Polifarmácia ............................................... 258

Capítulo 9 - Quedas ....................................................... 259

Capítulo 10 - Nutrição ................................................... 260

Capítulo 11 - Imobilismo ............................................... 260

Capítulo 12 - Cuidados paliati vos .................................. 261

Outros temas ................................................................. 261

Referências Bibliográfi cas ........................... 263

PSIQUIATRIA

23

PSIQUIATRIA

Introdução à Psiquiatria

1CAPÍTULO

Licia Milena de Oliveira

1. PsicopatologiaA Psicopatologia se propõe a conhecer e descrever os

fenômenos psicopatológicos para, desta forma, oferecer à Psiquiatria as bases para a compreensão e o estudo do psiquismo humano. Compete a ela, então, reunir materiais para a elaboração do conhecimento dos fenômenos com os quais a Psiquiatria possa coordenar a sua ação diagnósti ca, curati va e preventi va.

2. Funções psíquicas e suas alterações

A - Consciência

Consciência é a capacidade do indivíduo de entender o que está acontecendo dentro e fora de si mesmo. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o pa-ciente está desperto, recebendo e devolvendo informações com o meio ambiente, está lúcido. As alterações da consci-ência podem ser quanti tati vas e qualitati vas.

Em seu aspecto quanti tati vo, a consciência pode estar diminuída ou aumentada. Dentre as diminuições da consci-ência, a forma mais suave é denominada obnubilação, que resulta em intensifi cação dos estí mulos para se obter um acesso efi ciente à consciência. Ocorre diminuição da senso-percepção, lenti dão da compreensão e da elaboração das impressões, lenti fi cação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo da memória, algum grau de desorien-tação e sonolência mais ou menos acentuada. Se na dimi-nuição da consciência, os estí mulos para determinar mani-festações primiti vas como gemer ou balbuciar são muito intensos, fala-se em estupor. Um grau mais aprofundado, ou seja, a abolição total do contato entre o indivíduo e o meio, é denominado estado de coma.

Qualitati vamente, a consciência é avaliada como a ap-ti dão em apreender todos os fenômenos interiores ou ex-

teriores e integrá-los a um contexto real das circunstâncias ocorridas no presente, no passado e que ocorrerão futura-mente.

As alterações qualitati vas são:

a) Estado crepuscular

É um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma ati vidade mais ou menos coordenada e mais ou menos automáti ca. Normalmente, há a falsa apa-rência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas em alguns casos, podem durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo súbito, acompanhados de amnésia em relação às vivências acessuais.

b) Dissociação da consciência

Ocorre uma fragmentação ou divisão do campo da cons-ciência, com perda da unidade psíquica do ser humano. Ob-serva-se um estado semelhante ao sonho, podendo ocorrer em estados dissociati vos e de ansiedade intensa.

c) Transe

É o fenômeno em que a pessoa se sente transformada em outra, como uma “despersonalização”. Ocorre desapa-recimento da relação entre o corpo e os objetos do meio ex-terior, como uma impossibilidade de estabelecer a disti nção entre o que é próprio e o que pertence ao exterior. Pode ocorrer em contextos religiosos (não sendo patológico), ca-sos neurológicos ou início de psicoses.

d) Polarização da consciência ou estado hipnóti co

Uma orientação forçada da consciência em um determi-nado senti do, segundo uma forte tendência afeti va. É uma ati tude mais focal e profunda do que o estado crepuscular

24

INTRODUÇÃO À PSIQUIATRIA

e nem sempre sugere um estado patológico. É possível que, tocado por intensa moti vação afeti va, o indivíduo concentre toda a sua consciência em um dado ponto (uma música ou imagem), desconsiderando os demais estí mulos à sua volta.

B - Atenção

A atenção é um processo psíquico que concentra a ati -vidade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental, e resulta de uma ati vidade deliberada e consciente do indivíduo. Existem a atenção voluntária (ati va e intencional – capacidade de ler um livro, por exemplo) e a espontânea (por algum interesse incidental e momentâ-neo por algum objeto – capacidade de parar de ler o livro para focar em algum barulho que acontece no momento, por exemplo).

Investi gam-se, dessa forma: -Atenção: normal ou euprosexia; -Hiperprosexia: estado de atenção exacerbada; -Hipoprosexia: diminuição global da atenção; -Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção; -Hipertenacidade: a atenção se volta, demasiadamen-te, a algum estí mulo específi co, com diminuição da atenção espontânea (quadros obsessivos e síndromes depressivas); -Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estí mulo específi co, com diminuição da atenção voluntária (ansiedade intensa e estados ma-níacos).

C - Orientação

Pode-se defi nir orientação como um complexo de fun-ções psíquicas pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos. A orientação pode ser inferi-da da avaliação do estado de consciência e está inti mamen-te ligada às noções de tempo e de espaço.

Em geral, o 1º senti do de orientação perdido é o do tempo. Depois, o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a “desorientação do próprio eu” (identi dade e corpo).

A orientação divide-se em: -Autopsíquica: o paciente reconhece dados de identi fi -cação pessoal e sabe quem é; -Alopsíquica: o paciente reconhece os dados do am-biente:

• Temporal: dia, mês e ano em que está; em que par-te do dia se localiza (manhã, tarde e noite);

• Espacial: em que lugar se encontra e para que está lá; a cidade onde está; como chegou ao consultório.

D - Sensopercepção

Sensação é o fenômeno elementar gerado por estí mulos fí sicos, químicos ou biológicos, que produzem esti mulação dos órgãos receptores. Percepção é a tomada de consciên-

cia de tal estí mulo sensorial. Podem acontecer alterações quanti tati vas e qualitati vas.

a) Quanti tati vas

-Hiperestesia: intoxicação por alucinógenos, epilepsia; -Hipestesia: quadros depressivos; -Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade.

b) Qualitati vas

- Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afeti vo e fadiga grave; -Alucinação: é a percepção real de um objeto inexisten-te, ou seja, sem um estí mulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucina-do; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditi vas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pen-sa), auditi vo-verbais (mais comuns), visuais, olfati vas, gustati vas, cenestésicas (corpórea – “cabeça enco-lhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 senti do). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); -Pseudoalucinação: não apresentam os aspectos vi-vos e corpóreos das alucinações e são menos níti das. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afeti vos intensos; -Alucinose: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a aluci-nação como estranha à sua pessoa. Acontece em casos de alcoolismo; -Despersonalização: sensação do paciente de que seu corpo não lhe pertence; -Desrealização: o ambiente ao redor do paciente pare-ce estranho e irreal.

E - Memória

Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados. Há 4 dimensões principais do seu funcio-namento:

-Percepção: modo como o sujeito percebe os fatos e ati tudes em seu coti diano e os reconhece psiquica-mente; -Fixação: capacidade de gravar imagens na memória; -Conservação: refere-se a tudo o que o sujeito guar-da para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo ti picamente afeti vo; -Evocação: atualização dos dados fi xados; nem tudo pode ser evocado.

33

PSIQUIATRIATranstornos mentais decorrentes

de substâncias psicoati vas

3CAPÍTULO

Licia Milena de Oliveira

1. Conceitos gerais

A - Substâncias psicoati vas ou drogas

Substâncias psicoati vas, ou drogas, são substâncias que alteram o comportamento do usuário e o induz a usá-las novamente. São classifi cadas, de acordo com o efeito que causam no cérebro, em depressoras (álcool, inalantes, opioides), esti mulantes (cocaína, nicoti na e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias

A característi ca essencial do abuso de substâncias é um padrão mal adaptati vo de uso, manifestado por consequên-cias, signifi cati vamente danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repeti do da substância.

Em decorrência do abuso, pode haver um fracasso repeti -do em cumprir obrigações importantes, uso repeti do em situ-ações em que isso apresenta perigo fí sico, problemas legais, sociais e interpessoais. Tais problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses. A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tole-rância (aumento na quanti dade consumida), à absti nência (cri-se por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo.

Embora um diagnósti co de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemen-te a consumi-la, alguns indivíduos conti nuam por um longo período de tempo sofrendo as consequências sociais adver-sas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria abuso de substân-cia não se aplica à nicoti na e à cafeína.

C - Dependência

Dependência é a presença de um agrupamento de sin-tomas psicofi siológicos, indicando que a pessoa conti nua a

usar a substância apesar dos problemas signifi cati vos relacio-nados a ela. Há um padrão de uso repeti do que, em geral, re-sulta em tolerância, absti nência (dependência fí sica) e com-portamento compulsivo de consumo da droga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica).

Um diagnósti co de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias cate-gorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam.

-Requisitos básicos da dependência: • Forte desejo ou compulsão para consumir a subs-

tância; • Difi culdade no controle de consumir a substância em

termos do seu início, término ou níveis de consumo; • Estado de absti nência fi siológica quando foi cessa-

do ou reduzido o uso (sintomas de absti nência ou uso da substância para aliviá-los);

• Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoati va são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

• Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternati vos em favor do uso da substância psicoa-ti va, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoati va ou para recuperar-se dos seus efeitos;

• Persistência no uso da substância a despeito de evi-dência clara de consequências manifestamente no-civas, como dano ao fí gado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo ex-cessivo da substância ou comprometi mento cogni-ti vo relacionado à droga.

34

TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

D - Tolerância

Tolerância é a necessidade de crescentes quanti dades da substância para ati ngir o efeito desejado ou um efei-to, acentuadamente, diminuído com o uso conti nuado da mesma quanti dade da substância. O grau em que a tole-rância se desenvolve varia imensamente. Os indivíduos em uso intenso de opioides e esti mulantes podem desenvolver níveis substanciais (multi plicados por 10) de tolerância. A tolerância ao álcool, em geral, é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros/dia, quanti dade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os in-divíduos em uso intenso de maconha, em geral, não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em al-guns indivíduos).

E - Síndrome de absti nência

Síndrome de absti nência é uma alteração compor-tamental mal adaptati va, com elementos fi siológicos e cogniti vos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indi-víduo que manteve um uso intenso e prolongado dela. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de absti nência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou evitá-los, ti picamente o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de absti nência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de absti nência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com frequência, facilmente mensuráveis de absti nência são comuns com álcool, opioides e sedati vos, hipnóti cos e ansiolíti cos. Os sinais e sintomas de absti nência com fre-quência estão presentes, mas podem ser menos visíveis no caso de esti mulantes, como anfetaminas, cocaína e ni-coti na. Nenhuma absti nência signifi cati va é vista, mesmo após o uso repeti do de alucinógenos.

F - Intoxicação

Intoxicação é o desenvolvimento de uma síndrome re-versível específi ca, devido à recente ingestão de uma subs-tância (ou exposição a ela).

Diferentes substâncias podem produzir síndromes simi-lares ou idênti cas. Alterações comportamentais ou psicoló-gicas clinicamente signifi cati vas e mal adaptati vas, em razão do efeito da substância sobre o sistema nervoso central (be-ligerância, instabilidade do humor, prejuízo cogniti vo, com-prometi mento da memória, prejuízo no funcionamento so-cial ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância. Os sintomas não são atribuídos a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Tabela 1 - Alguns agentes tóxicos para os quais existem antí dotos

Agentes tóxicos Antí dotos específi cosAnti colinérgicos (atropina, ADT) Fisosti gmina

Anti colinesterásico (organofosforados)

Atropina

Benzodiazepínicos Flumazenil

CianetoNitrito de sódio, ti ossulfato de sódio

Metanol Etanol

Opioides Naloxona

Na intoxicação por ADT (anti depressivo tricíclico), pode--se encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afi nidade proteica dos ADTs, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difí cil. Nos casos de intoxicação, indica-se o uso de anti colinesterásicos (fi sos-ti gmina ou prosti gmina intramusculares ou intravenosas) e medidas de sustentação geral. Na intoxicação por anti co-linesterásico, como os organofosforados, as manifestações tóxicas são devidas à inibição da aceti lcolinesterase no sis-tema nervoso. Manifestações muscarínicas incluem miose, lacrimejamento aumentado, broncoespasmo, visão turva, broncorreia, diaforese, salivação, bradicardia, hipotensão, inconti nência urinária e moti lidade gastrintesti nal aumen-tada. Manifestações nicotí nicas incluem fasciculações, fra-queza muscular, hipotensão, cãibras e paralisia respiratória. Toxicidade do Sistema Nervoso Central (SNC) gera ansieda-de, fala pastosa, alterações do estado mental (delírio, coma e convulsões) e depressão respiratória.

G - Dados epidemiológicos

-20% da população usa substâncias psicoati vas no de-correr da vida; -15%, no mínimo, podem ser classifi cados como depen-dentes químicos; -10 a 12% usam mais de 1 droga concomitante; -A incidência de dependência química é de 2 a 6 vezes maior no homem; -Dependência química evolui do álcool para drogas mais pesadas; -150.000 óbitos/ano por alcoolismo nos EUA; -15% dos dependentes químicos cometem suicídio (in-cidência 20 vezes maior do que na população).

2. Álcool

A - Mecanismo de ação

Quando consumido, o álcool passa pelo estômago e co-meça a ser absorvido no intesti no, caindo na corrente san-guínea. Ao passar pelo fí gado, começa a ser metabolizado.


85

Aspectos biológicos doenvelhecimento1

CAPÍTULO

César Augusto Guerra

1. IntroduçãoPrimeiramente, vamos defi nir o que é envelhecimento.

É preciso compreender que existem diversos ti pos de enve-lhecimento, sendo os mais comuns aqueles que caracteri-zam as seguintes idades: biológica, cronológica, psicológica e social.

Do ponto de vista social, defi ne-se idoso aquele acima de 65 anos, em países desenvolvidos, e acima de 60 anos na maioria dos países em desenvolvimento. No Brasil, em alguns aspectos (principalmente no âmbito legal), é consi-derado idoso aquele com mais de 60 anos.

Muito se discute sobre o processo de envelhecimento, e, embora seja tão presente na natureza, seus determinan-tes biológicos ainda não estão bem esclarecidos. Alguns afi rmam que o envelhecimento começa logo após a con-cepção, porém se aceita que as suas alterações tenham iní-cio a parti r do fi nal da 3ª década de vida, ao passo que ou-tros afi rmam que ocorre somente próximo ao fi nal da vida.

Observando o processo da vida como um conti nuum, percebe-se a mudança entre faixas etárias com mais cla-reza durante a infância e a adolescência, com a presença de eventos biológicos marcantes, como a maturidade do sistema reprodutor. Porém, da idade adulta até a velhice, os limites se tornam mais tênues e dependentes de fatores genéti cos, ambientais e do esti lo de vida.

O envelhecimento é um processo que evidencia uma difi culdade de adaptação do organismo ao meio ambien-te, levando a maior incidência de doenças e maior risco de morte. Toda essa difi culdade em defi nir envelhecimento decorre da diferença entre idade cronológica e idade bio-lógica.

Vemos, com certa frequência, na mídia, histórias de idosos extremamente ati vos ou realizando feitos inacredi-

táveis para a idade. No Brasil, ti vemos um grande exemplo de envelhecimento bem-sucedido: Oscar Niemeyer, que produziu até os 104 anos, quando desenvolveu seu últi mo projeto – o Museu Pelé, em Santos –, embora não tenha visto sua conclusão. Um britânico, chamado Buster Marti n, que não teve grande repercussão na mídia nacional, fale-ceu também aos 104 anos, tendo trabalhado por mais de 90 anos para o governo britânico e, em 2008, completado a Maratona de Londres. Conclui-se que o envelhecimento humano é um dos fenômenos mais complexos e heterogê-neos da natureza.

Obviamente, o envelhecimento saudável não é a regra. Para cada pessoa de 100 anos ati va, certamente haverá uma grande maioria de acamados e dependentes. Os deter-minantes dessas diferenças são o grande objeto de estudo da Geriatria e da Gerontologia atual. O objeti vo é mudar o curso de um envelhecimento com debilidade, fragilidade e dependência para um envelhecimento ati vo, funcional e com qualidade de vida.

Esti ma-se que o Brasil, em 2025, terá uma população de idosos (acima de 60 anos) de 32 milhões. É uma grande cifra, e seu signifi cado cultural, econômico e social já deve ser encarado como realidade. Serão necessários planeja-mentos em gestão de saúde, previdência social, adequação ambiental e inclusão social.

Soma-se a isso a presença cada vez maior de doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, hipertensão, dislipidemia e osteoartrose, que não trazem mortalidade per se, mas aumentam o risco de doenças cardiovasculares, trazem limitações funcionais e dores crônicas e comprome-tem a qualidade de vida.

Essa é a mudança de paradigma da saúde atual e a visão do geriatra, que se baseia na funcionalidade mais do que na mera presença ou na ausência de doenças.

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ASPECTOS BIOLÓGICOS DO ENVELHECIMENTO

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2. Senilidade versus senescênciaSenescência e senectude são sinônimos e incluem as al-

terações orgânicas e funcionais inerentes ao envelhecimen-to normal. Já senilidade se refere às modifi cações determi-nadas por afecções bastante frequentes entre os idosos.

Seguindo com o raciocínio, osteoartrose é uma doença muito prevalente no idoso, porém não é natural do enve-lhecimento, logo é classifi cada como senilidade. O mesmo serve para demência, catarata, inconti nência urinária ou mesmo câncer. Presbiopia, presbiacusia, alterações trófi cas cutâneas ou genitais são naturais com o envelhecimento dos sistemas orgânicos aos quais pertencem, logo podem ser defi nidos como senescência.

Tabela 1 - Diferenças entre senescência e senilidade

Senescência SenilidadePresbiopia Catarata

Presbiacusia Transtorno cogniti vo/demência

Xerodermia Osteoartrose

Alteração trófi ca genital Inconti nência urinária

Diminuição do metabolismo basal

Hipoti reoidismo

Boca seca Perda dentária

3. Teorias do envelhecimentoDiversas são as teorias do envelhecimento. Após a pre-

miação Nobel pelo seu trabalho, em 1960, Sir Peter Me-dawar insti gou muitos pesquisadores a investi rem nesse campo de pesquisa. Houve um grande avanço, porém ainda estamos muito longe de uma teoria defi niti va ou de um en-tendimento completo desse processo.

A - Teorias estocásti cas

a) Uso e desgaste

A teoria do uso e do desgaste postula que o envelhe-cimento decorre de danos acumulados pelos usos celular, orgânico ou sistêmico. Infecções, ferimentos e agressões durante o período de vida levam a células envelhecidas. Apesar de parecer intuiti vo, não é uma teoria muito acei-ta, pois não está de acordo com conhecimentos cientí fi cos atuais. Danos são reparados incessantemente no nosso organismo, níveis moderados de estresse tecidual podem aumentar a longevidade, e animais criados em contexto su-perprotetor não são mais longevos.

b) Proteínas alteradas

Alterações estruturais em proteínas, dependentes do tempo, levariam a uma alteração da função e comprome-teriam a efi ciência celular. Possivelmente enzimas altera-das são moléculas de longa vida, com baixo turnover, desta forma permanecendo por longo tempo dentro da célula, podendo causar alteração signifi cati va no ambiente cito-

plasmáti co. Exemplo: o aumento de ligações cruzadas nas moléculas de colágeno leva a um enrijecimento arterial co-nhecido que aumenta a pressão sistólica, alterando, assim, a função de diversos outros sistemas. Tendo em vista que 1/3 do conteúdo proteico de um mamífero é colágeno, é possível imaginar o impacto da alteração deste componen-te no envelhecimento como um todo.

c) Mutações somáti cas e dano ao DNA

São 2 os ti pos de agressões que o DNA pode sofrer: mutação e danos. As mutações são alterações nas sequên-cias de polinucleotí deos, de modo que os pares de bases sofram deleções, acréscimos, substi tuições ou rearranjos. Cromossomos humanos idosos parecem ser mais sujeitos a agressões do que os jovens. Os danos ao DNA podem ser causados por fatores intrínsecos ou extrínsecos, essas alte-rações produzem erros estruturais que interrompem, mo-difi cam ou quebram a cadeia de DNA. Os efeitos de dano e mutações são similares, mas os processos são disti ntos. Ambos podem interferir na expressão gênica.

Há um aumento no número de anormalidades cromos-sômicas em células somáti cas ao longo da vida, principal-mente em resposta a radiação ou a mutagênicos, mas não há suporte experimental para que tais anormalidades este-jam relacionadas à redução de longevidade. As evidências de alteração de material gênico estão mais correlacionadas à presença de câncer do que à alteração de função.

d) Erro catastrófi co

Algum processo incorreto de transcrição ou de tradução de ácidos nucleotí dicos levaria a um efeito cascata, que cul-minaria com uma inefi ciência celular letal. Se ocorressem em número de células sufi ciente, levariam a declínio na capaci-dade funcional, característi ca do envelhecimento. Testes ele-troforéti cos de transcrição proteica de DNA foram realizados e observou-se que o maquinário de síntese proteica tem uma margem de erro minúscula, quase imperceptí vel.

e) Dano oxidati vo/radicais livres

A respiração celular aeróbica é responsável pela produ-ção de energia necessária para manter todos os processos orgânicos ati vos. O oxigênio é vital para a respiração que ocorre nas mitocôndrias e, apesar de ser capaz de fornecer uma grande quanti dade de energia, também é responsá-vel por um processo de oxidação molecular. A oxidação em substâncias inorgânicas leva a formação de ferrugem, por exemplo, e nos organismos pode lesar proteínas, DNA etc. Diversos distúrbios estão relacionados ao efeito de espécies ati vas de oxigênio, como catarata e doença cardiovascular. Esta teoria postula que os níveis de estresse oxidati vo au-mentam com a idade. Um contraponto dessa teoria é a variabilidade de longevidade em espécies animais e suas diferentes taxas metabólicas.

f) Acúmulo de lipofuscina

As lipofuscinas são produzidas como resultado da auto--oxidação de componentes de membrana, primeiramente


135

Imobilismo

11CAPÍTULO

César Augusto Guerra

1. IntroduçãoImobilismo, ou imobilidade, é um fi m comum a mui-

tos idosos, resultante da interação do envelhecimento do sistema orgânico com as comorbidades apresentadas pelo mesmo. É defi nida como uma restrição ou limitação do mo-vimento para desempenhar as ati vidades de vida diária, ter-minando em incapacidade ou fragilidade.

A mobilidade de um paciente (e sua independência para as ati vidades de vida diária) depende da interação de diver-sos fatores. Podemos citar, como exemplos, a integridade do sistema sensorial – visão, tato, propriocepção, audição, etc; habilidade motora, coordenação, condicionamento fí si-co, reserva funcional, e cognição. Há também fatores exter-nos e ambientais que se tornam mais importantes quanto maiores os défi cits apresentados pelo paciente.

Quando um paciente se torna acamado, sofre de imobi-lismo, seu organismo começa a padecer de um processo de degeneração que afeta todos os sistemas, correspondendo a uma situação clínica completamente diferente do proces-so original que a ocasionou. Os principais determinantes de imobilismo são:

-Disfunção osteoarti cular; -Disfunção cardiovascular; -Disfunção neuromuscular; -Tratamentos ortopédicos (gesso, órteses, próteses); -Repouso prolongado no leito; -Permanência prolongada em uma mesma posição (an-tálgica ou vício de postura).

2. Defi niçãoA presença de 1 critério maior e 2 menores (ou 2 maio-

res) defi ne imobilismo.

Tabela 1 - Critérios para defi nir o imobilismo

Critérios maiores- Défi cit cogniti vo moderado a grave;

- Contraturas.

Critérios menores- Úlcera por pressão;

- Disfagia;

- Inconti nência (fecal ou urinária);

- Afasia.

3. Consequências

A - Musculoesqueléti co

Sabemos já que o repouso prolongado resulta em cata-bolismo, com balanço de nitrogênio negati vo (também de cálcio, fósforo, dentre outros eletrólitos), levando a hipopro-teinemia. A taxa de perda aumenta a parti r do 5º e 6º dia de imobilização e ati nge seu máximo a parti r da 2ª semana.

A perda de massa muscular já é conhecida como alte-ração decorrente do envelhecimento. A sarcopenia é tão importante que um indivíduo de 90 anos tem aproximada-mente metade da massa muscular de sua juventude. Essa diminuição é causa de comprometi mento no desempenho fí sico, afetando diretamente na independência e qualidade de vida do idoso.

Um paciente acamado perde 10 a 15% de força mus-cular por semana. Em 5 semanas já terá perdido metade de sua força muscular. Alguns grupos musculares sofrem perdas mais rápidas, como quadríceps, fl exores da coluna e plantares (músculos anti gravitacionais).

Da mesma maneira que ocorre perda muscular, a mas-sa óssea sofre alterações graves também, pois o processo

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IMOBILISMO

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de formação óssea é dependente de forças de tração e distração (gravitacionais ou musculares), logo há dimi-nuição de ati vidade osteoblásti ca, reabsorção óssea e hi-percalcemia, levando a perda de cálcio. Há descrição, em estudos, de perda de 45% de massa óssea em calcâneo (osso de sustentação) após 30 semanas de imobilidade. As vértebras perdem 1% por semana, aumentando a chance de fraturas.

O tecido conecti vo arti cular rapidamente desenvol-ve aumento no número de ligações cruzadas, que afetam progressivamente a movimentação entre as interfaces arti culares. A formação de contratura é muito comum no imobilismo e tem um impacto enorme sobre o desempe-nho funcional. Os locais mais comuns de contraturas são os fl exores do quadril, joelho, cotovelo, punho e dedos, bem como rotadores de quadril e ombros.

B - Pele

As alterações do líquido extracelular afetam a resistên-cia do tecido subcutâneo e da derme. A pele perde elasti ci-dade e resistência a tração e cisalhamento. Há diminuição de vasculatura.

As lesões cutâneas mais comuns do imobilismo são as dermati tes – de dobras de pele e amoniacal (fraldas) e as úlceras por pressão.

Há muito o que falar sobre as úlceras por pressão (tam-bém chamadas de “escaras”), sua patogenia, classifi cação e tratamento. Porém, resumiremos aqui alguns aspectos mais importantes.

Úlcera por Pressão (UP) é uma lesão aberta de pele em resposta a compressão tecidual. Inicia-se após 2 horas de pressão superior a 32mmHg sobre uma área da pele. Sua fase inicial é caracterizada apenas pela presença de hipere-mia fi xa, porém se o fator desencadeante não for corrigido, pode chegar a lesão necróti ca de planos profundos (inclusi-ve com exposição óssea).

Tabela 2 - Estágios de UP

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IV

Os locais mais comuns de UP são as proeminências ós-seas como sacro, calcâneo, occipício, cotovelos e joelhos.

O tratamento da UP é complexo e depende de vários fa-tores (presença ou não de exsudato, infecção, grau da úlcera, tamanho, local etc.). As recomendações universais são a mu-dança de posição (decúbito) a cada 2 horas e a hidratação da pele íntegra como medidas profi láti cas. O trabalho da equipe multi profi ssional nesse momento é de suma importância, tendo em vista a relevância das orientações de enfermagem quanto aos cuidados com a posição, pele e curati vos.

C - Gastrintesti nal

A falta de apeti te e a consti pação são característi cas do imobilismo. A inapetência decorre da inati vidade, trânsito intesti nal lento e metabolismo basal diminuído. A impacta-ção fecal pode acontecer e frequentemente esses pacientes encontram-se desidratados.

PsiquiatriaGeriatria e cuidados paliativos

CASOS CLÍNICOS

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CASO

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Psiquiatria

2012 - FMUSP1. Você está de plantão à noite e é chamado para avaliar um senhor na enfermaria que está muito confuso, agitado e se recusa a tomar os medicamentos prescritos por via oral. No prontuário está descrito que o paciente tem 85 anos, tem hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipi-demia e encontra-se no 3º dia de pós-operatório de res-secção transuretral de próstata por hiperplasia prostáti ca benigna. Exame clínico: regular estado geral, descorado (1+/4), hidratado, afebril, PA = 130x80mmHg; FC = 92bpm, rítmico. Desorientado têmporo-espacialmente, sem défi -cits motores, sem rigidez de nuca. Está com sonda vesical de demora. Demais aparelhos e sistemas sem alterações.

a) Cite o diagnósti co sindrômico deste paciente.

b) Cite 3 diagnósti cos eti ológicos que podem explicar o quadro clínico atual do paciente.

c) Qual é a conduta imediata para a agitação?

2012 - FMUSP2. Uma mulher de 82 anos previamente hígida vem ao ambulatório, acompanhada do marido. Ambos contam que a paciente está tendo perda de memória há 6 meses, associada à fraqueza, mal-estar, cansaço e emagrecimen-to de 2kg no período. A paciente conta que tem insônia, inapetência e tem medo de fi car esclerosada. Procurou um serviço médico, onde realizou hemograma, glicemia, ureia, creati nina, TSH, Na, K, Ca, vitamina B12, todos nor-

mais. Tomografi a computadorizada de crânio mostrou atrofi a corti cal difusa sendo prescrito um complexo vita-mínico. Ela apresenta suas ati vidades preservadas, apenas com diminuição na complexidade dos pratos que cozinha. O exame clínico não mostra alterações. Miniexame do es-tado mental = 25 (normal).

a) Qual é a hipótese diagnósti ca?

b) Como confi rmá-la?

2012 - FMUSP3. Um homem de 45 anos, fumante de 1 maço e meio por dia desde os 12 anos, vem em consulta solicitando trata-mento para cessação do tabagismo. Encontra-se moti va-do e considera-se apto a marcar uma data para parar de fumar. Refere acender o primeiro cigarro logo ao acordar e diz senti r-se desconfortável ao permanecer longos perío-dos em ambientes livres do tabaco. Diz também que o pri-meiro cigarro do dia é o mais difí cil de evitar e informa fu-mar mais pela manhã que no resto do dia. Teve um infarto há 3 meses e nega angina desde então. Tem insufi ciência cardíaca e fi brilação atrial. Tem o diagnósti co de epilepsia, mas está há 15 anos sem crises e recebeu alta do neuro-logista. Para orientá-lo, responda às seguintes perguntas:

a) Quais opções de tratamentos farmacológicos de primei-ra linha poderiam ser prescritas a esse paciente?

b) O uso de cigarros conhecidos como light ou de baixos teores pode servir como “ponte” para o abandono do fumo ou trazer menos riscos de doenças? Justi fi que.

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CASO

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turbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sin-tomas catatônicos estão ausentes ou são relati vamente discretos. Na classifi cação de Kurt Schneider, a paciente apresenta vários sintomas da esquizofrenia:- 1ª ordem: percepção delirante, alucinações auditi vas

(vozes que fazem comentários e/ou vozes que dialo-gam entre si), sonorização do pensamento, roubo do pensamento, vivências de infl uência sobre o pensa-mento, difusão do pensamento, eco do pensamento;

- 2ª ordem: intuição delirante, perplexidade, humor depressivo ou exaltado, vivência de empobrecimento afeti vo.

A idade média de início do 1º episódio psicóti co de es-quizofrenia se situa na 1ª metade da casa dos 20 anos para homens e fi nal da casa dos 20 para as mulheres.

b) A paciente deve ser tratada com um anti psicóti co, tam-bém chamado neurolépti co. Algumas opções:- Clorpromazina (50 a 800mg/d); - Levomepromazina (25 a 50mg/d); - Trifl uoperazina (2 a 4mg/d); - Haloperidol (5 a 15mg/d);- Clozapina (300mg/dia) – o uso dessa medicação re-

quer cuidados básicos com os glóbulos brancos. Antes, no começo e durante todo o tratamento, o paciente deverá fazer exames de sangue. A dose da medicação deve ser aumentada na mesma medida em que não afete o sistema imunológico;

- Olanzapina (5 a 20mg/d); - Queti apina (50 a 800mg/d); - Risperidona (2 a 6mg/d); - Aripiprazol (15 a 30mg/d);- Ziprasidona (40 a 160mg/d).

Caso 8

a) Transtorno afeti vo bipolar, episódio maníaco. As princi-pais característi cas são:- Diminuição do sono;- Hiperati vidade;- Aceleração do pensamento;- Ideias de grandiosidade;- Sintomas psicóti cos.

b) Anti psicóti co para conter a agitação e posteriormente um estabilizador de humor (carbonato de líti o, carba-mazepina ou ácido valproico).

Geriatria e Cuidados Paliati vos

Caso 9

a) Síndrome demencial (provável doença de Alzheimer).

b) Não há exame confi rmatório, somente a biópsia cere-bral confi rma o diagnósti co de Alzheimer. Exames de-vem ser realizados para exclusão de causa secundária de demência – sorologia HIV, VDRL, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, bem como um exame de neuroima-gem e função ti reoidiana.

c) Donepezila, rivasti gmina ou galantamina – inibidores da aceti lcolinesterase.

d) É muito importante esclarecer para a família que a doença é progressiva e incurável, as medicações servem apenas para controle de sintomas e tentar retardar a evolução da doença. Explicar também que as manifesta-ções comportamentais são muito comuns e são refl exo da deterioração da cognição da paciente.

Caso 10

a) Delirium hipoati vo.

b) Infecciosa (urinária), retenção urinária (bexigoma – hi-perplasia prostáti ca benigna) e medicamentosa (parou de usar medicações).

c) Hemograma, eletrólitos, função renal, provas infl amató-rias, ultrassonografi a de rins e vias urinárias (próstata, opcional) e análise de sedimento urinário (e cultura op-cional).

d) Haloperidol 0,5mg a cada meia hora ou risperidona 0,5mg.

Caso 11

a) Sim, ela uti liza 10 medicações e, dentre elas, diversas inadequadas ao idoso.

b) Amitripti lina, oxibuti nina, raniti dina, clonazepam.

c) Suspender a furosemida e orientar medidas gravitacio-nais e exercício para edema de membros inferiores. Trocar amitripti lina e clonazepam por venlafaxina ou duloxeti na para melhor controle do quadro de dor, an-siedade e fi bromialgia. Suspender oxibuti nina e orientar exercícios pélvicos e micção programada. Avaliar neces-sidade de AAS® e raniti dina. Se necessário, uti lizar ome-prazol.

Caso 12

a) A paciente é portadora de neoplasia metastáti ca em quimioterapia paliati va – fora de perspecti va de cura. Nesse caso, frente a uma doença terminal e incurável a paciente merece paliação de seus sintomas. Deve visar o conforto do doente, sem a realização de procedimen-tos diagnósti cos ou terapêuti cos de natureza fúti l ou que causem desconforto.

PSIQUIATRIAGERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS

QUESTÕES

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Introdução à Psiquiatria

2012 - UFF - CLÍNICA MÉDICA

1. Na síndrome maníaca, a alteração formal do pensa-mento mais comum é:a) circunstancialidadeb) desagregaçãoc) prolixidaded) bloqueioe) fuga de ideias

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2012 - FURB - CLÍNICA MÉDICA

2. Sobre a avaliação de pacientes com estado confusional agudo, é correto afi rmar que:a) avaliação de hormônios ti reoidianos e nível sérico da

vitamina B12 devem ser solicitados na maioria dos pa-cientes com delirium

b) mesmo nos pacientes com exame neurológico normal e sem evidência de trauma deve ser solicitado um exame de neuroimagem para afastar causa estrutural para o es-tado confusional

c) o eletroencefalograma é um exame de roti na para os pacientes com estado confusional, independente da existência de história prévia de epilepsia

d) para os pacientes que não apresentam uma causa óbvia para o estado confusional é necessária a avaliação labo-ratorial que inclui eletrólitos, creati nina, glicose, cálcio, hemograma e parcial de urina

e) as causas psiquiátricas, entre elas depressão e ansie-dade, são as principais de estado confusional em indiví-duos insti tucionalizados



2011 - UNIRIO - CLÍNICA MÉDICA

3. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutí veis é identi fi cado como:a) delíriob) alucinaçãoc) ilusãod) estado confusional agudoe) anedonia



2011 - UNIRIO - CLÍNICA MÉDICA

4. Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica frequente-mente não reconhecida na práti ca clínica do internista. O achado do exame fí sico capaz de sugerir sua presença é:a) a fasciculaçãob) a ecolaliac) o tremor de intençãod) o nistagmo verti cale) a amiotropia



2011 - PUC-PR - CLÍNICA MÉDICA

5. Analise as afi rmati vas a seguir:I - Na distraibilidade há uma intensa concentração ati va da atenção do indivíduo em determinados conteúdos ou ob-jetos, com inibição de todo o restante ao seu redor.II - A atenção seleti va está relacionada com processos que permitem ou facilitam a seleção de informações impor-tantes ao indivíduo e o seu processamento cogniti vo.III - Atenção sustentada é a capacidade de o indivíduo manter a atenção ao longo do tempo.Está(ão) correta(s):a) I b) II c) III

trodução à Psiquiatria 2011 - UNIRIO - CLÍNICA MÉDICA

3. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutí veis é identi fi cado como:

PSIQUIATRIA1

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ESTÕ

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Aspectos biológicos do envelhecimento

2013 - AMP - CLÍNICA MÉDICA

222. Várias classes de ação gênica tramam para modular o ciclo de vida, inclusive algumas que escapam da força da seleção natural. O termo “bom alelo” refere-se a uma va-riedade de genes que funciona bem e é adaptável, ou seja, que contribui para a viabilidade e a durabilidade do orga-nismo. Naturalmente, alguns bons alelos podem ser me-lhores do que outros. Em relação a esse assunto, analise as alternati vas a seguir e assinale a resposta correta:a) pleiotropia antagonista são alterações estocásti cas nas

sequências primárias de nucleotí deos ou números de có-pias dos loci gênicos, conhecidas por mutações somáti cas

b) epimutação é a suprarregulação dos loci gênicos du-rante o processo de sageing

c) o acúmulo de mutação pode ser defi nido como alelos de uma sequência de loci de reparo de DNA

d) a infrarregulação de genes refere-se a alelos associados a efeitos adaptati vos no início do ciclo da vida, mas com efeitos deletérios no fi nal desse ciclo

e) exemplos de genes de garanti a de longevidade são aqueles alelos que funcionam para espécies de oxigênio reati vas varredoras e alelos que reduzem o sulfóxido de meti onina



2013 - MEDCEL

223. O processo de envelhecimento se dá de maneira indi-vidual e heterogênea na população. No organismo, os di-versos sistemas passam pelo processo de envelhecimento sofrendo determinantes ambientais, genéti cos e de esti lo de vida, que moldam esses sistemas e determinam sua idade “funcional” na velhice. Esse fato explica as diferen-ças que encontramos entre indivíduos de mesma idade. Porém no âmbito legal, no Brasil, idoso é aquele que tem mais que:

a) 65 anosb) 60 anosc) 55 anos, com doença incapacitanted) 70 anose) 60 anos, com doença incapacitante



2013 - MEDCEL

224. Assinale a alternati va que contenha apenas caracte-rísti cas de senescência:a) boca seca, perda dentária, catarata, xerodermiab) redução da capacidade de trabalho, xerodermia, de-

pressão, perda dentáriac) isolamento social, xerodermia, catarata, osteoartrosed) presbiacusia, xerodermia, diminuição do metabolismo

basal, boca secae) boca seca, inconti nência urinária, presbiopia, xerodermia



2013 - MEDCEL

225. Sobre as teorias do envelhecimento, assinale a correta:a) a liberação de radicais livres e o estresse oxidati vo au-

mentam com a idadeb) acúmulo de lipofuscina é responsável pela insufi ciência

cardíaca diastólica leve encontrada na maioria dos idososc) o acumulo de mutações e danos a estrutura do DNA leva

a apoptose celular que está relacionado ao declínio fun-cional do idoso

d) a práti ca de exercício fí sico aeróbico aumenta o con-sumo de oxigênio e a produção de radicais livres, le-vando a maior estresse oxidati vo e maior ati vidade in-fl amatória

e) a restrição calórica diminui a longevidade em modelos experimentais com animais



Aspectos biológicos do envelhecimento a) 65 anosb) 60 anosc) 55 anos, com doença incapacitanted) 70 anos

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS2

PSIQUIATRIAGERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS

COMENTÁRIOS

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PSIQUIATRIA - COMENTÁRIOS

Questão 107. A paciente apresenta quadro de transtorno depressivo, quadro de sintomas intensos, em que necessa-riamente devem estar presentes anedonia e/ou humor po-larizado para depressão e 4 ou mais dos seguintes critérios, por no mínimo 2 meses:- Hiperfagia ou perda de apeti te; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou lenti fi cação psicomotora;- Fadiga ou perda de energia; - Senti mento de inuti lidade ou culpa excessiva ou inade-

quada;- Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; - Pensamentos de morte recorrentes/ideação suicida/ten-

tati va de suicídio. Nesse caso, deve-se reti rar o benzodiazepínico, pelo risco de dependência, e introduzir um anti depressivo.Gabarito = A

Questão 108. Como o diagnósti co em Psiquiatria é sempre de exclusão, a 1ª medida a ser tomada é investi gar a queixa cardíaca. Os sintomas depressivos, embora desencadeados pelo falecimento do marido da paciente, já duram 3 meses, portanto devem ser tratados.Gabarito = D

Questão 109. A depressão é um quadro de sintomas inten-sos, em que necessariamente devem estar presentes ane-donia e/ou humor polarizado para depressão e 4 ou mais dos seguintes critérios, por, no mínimo 2, meses:- Hiperfagia ou perda de apeti te; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou lenti fi cação psicomotora;- Fadiga ou perda de energia; - Senti mento de inuti lidade ou culpa excessiva ou inadequa-

da;- Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; - Pensamentos de morte recorrentes/ideação suicida/ten-

tati va de suicídio. Deve ser tratada com anti depressivos e psicoterapia.Gabarito = A

Questão 110. O transtorno de estresse pós-traumáti co pode ser entendido como a perturbação psíquica decorren-te e relacionada a um evento ameaçador ao paciente ou sendo este apenas testemunha de uma tragédia. Consiste em um ti po de recordação de revivescência, na qual, além de recordar as imagens, o paciente sente como se esti vesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou. Para o diagnósti co, é essencial que a pessoa te-nha experimentado ou testemunhado um evento trauma-ti zante ou gravemente ameaçador. Nesse caso, é necessá-rio também que a pessoa tenha apresentado uma resposta marcante de medo, desesperança ou horror imediatamen-te após o evento. Depois disso, deve passar a ter recorda-ções vivas, intrusivas (involuntárias e abruptas), incluindo a recordação do que pensou, senti u ou percebeu enquan-to vivia o trauma. Podem ocorrer pesadelos baseados no

tema. As situações que lembram o evento causam intenso sofrimento e são evitadas. O tratamento mais efeti vo é a psicoterapia, embora anti depressivos também possam be-nefi ciar a paciente. Gabarito = D

Questão 111. A depressão é um quadro de sintomas inten-sos, em que necessariamente devem estar presentes ane-donia e/ou humor polarizado para depressão e 4 ou mais dos seguintes critérios, por, no mínimo, 2 meses:- Hiperfagia ou perda de apeti te; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou lenti fi cação psicomotora;- Fadiga ou perda de energia; - Senti mento de inuti lidade ou culpa excessiva ou inadequa-

da;- Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; - Pensamentos de morte recorrentes/ideação suicida/ten-

tati va de suicídio. Gabarito = A

Questão 112. Alternati va “a” correta. Segundo os critérios do DSM IV-TR, no episódio depressivo maior, no mínimo 5 dos sintomas a seguir devem estar presentes, durante o período de, no mínimo, 2 semanas. Dentre os sintomas, é fundamental que haja (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.Prejuízo de concentração e de atenção; baixa autoesti ma; possibilidade de ideação suicida; ideias de culpa ou de inu-ti lidade; perda ou ganho signifi cati vo de peso; insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias; fadiga ou perda de energia; pensamentos de morte; ideação suicida sem plano específi co, tentati va de suicídio ou plano específi co para suicídio.Gabarito = A

Questão 113. A ECT (eletroconvulsoterapia) é um ti po de tratamento biológico para transtornos mentais altamente efi caz e extremamente seguro. Desde os seus princípios, nos anos 1930, foi uti lizada para condições psiquiátricas nas quais outros tratamentos ti veram pouco ou nenhum bene-fí cio. A principal indicação para uso é a depressão, especial-mente se grave, ou resistente ao tratamento com remédios, ou casos em que haja um risco elevado de suicídio. A efi cá-cia para esse transtorno é muito alta (em torno de 90%), se comparada com as medicações (em torno de 70%). Idosos, mais sensíveis aos efeitos colaterais das medicações anti -depressivas, podem benefi ciar-se bastante com a ECT, que também pode ser uti lizada para casos em que haja cata-tonia (síndrome comum na esquizofrenia na qual a pessoa fi ca completamente parada, sem falar e sem se alimentar). Para pacientes com transtornos mentais durante a gestação (depressões, psicoses), a ECT é o tratamento mais seguro, pois os remédios podem fazer mal ao feto, levando a mal-formações, especialmente no 1º trimestre da gravidez. Pa-cientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar do humor em fase de mania também podem ter benefí cio com a ECT,

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GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS - COMENTÁRIOS

Questão 276. A única alternati va que não contem critério diagnósti co para fragilidade é a alternati va “d”. A diminui-ção de força muscular é avaliada pela preensão palmar em teste chamado de “hand-grip”.Gabarito = D

Questão 277. Amputação de membro não tem relação com fragilidade, apesar de diminuir a mobilidade e trazer maior dependência funcional ao paciente. Todas as demais alter-nati vas apresentam alterações relacionadas à síndrome de fragilidade.Gabarito = C

Questão 278. A exposição solar, apesar de ser recomenda-da e estar relacionada à síntese de vitamina D, garanti ndo um melhor metabolismo ósseo e reduzindo o risco de fra-turas, não é medida usual no tratamento de fragilidade. A reposição hormonal é recomendada para indivíduos com défi cit hormonal detectado laboratorialmente. A reposição para todos os pacientes não mostrou evidencias favoráveis. Suplementação nutricional e ati vidade fí sica devem ser o cerne do tratamento da síndrome de fragilidade.Gabarito = A

Questão 279. A assistência domiciliar se desti na a pacien-tes com difi culdade de locomoção e acamados, portanto, com difi culdade de acesso ao serviço de saúde. A relação do médico deve ser harmônica com a família e a parti cipação e o cuidado desta e da comunidade devem ser esti mulados sempre que possível. Gabarito = E

Questão 280. A paciente pode ser considerada frágil, pois tem reserva funcional e orgânica baixa e desenvolveu com-plicações de uma internação que deveria ser breve, e o contexto contribuiu para que ela perdesse massa muscular sufi ciente para não conseguir mais realizar suas ati vidades diárias. Não se trata de complicação cirúrgica, de delirium ou de quadro infeccioso novo. A fi sioterapia pode fazer a paciente recuperar sua funcionalidade, mas isso acontece apenas em cerca de 50% dos casos. Gabarito = C

Questão 281. O paciente entrou em processo de fragilida-de, pois a perda de massa muscular o fez diminuir seu nível de ati vidade e vice-versa. Talvez a entrada no quadro tenha ocorrido por défi cit nutricional. A abordagem nutricional associada a reabilitação traz melhores resultados. Não há evidência de melhora funcional com anabolizantes. Hipo-ti reoidismo é possível, porém deve ser confi rmado labora-torialmente (o que já deveria ter sido realizado durante in-ternação), e a dose inicial de 50µg é muito alta para idoso. Gabarito = D

Questão 282. A dor lombar pode ser decorrente de fratura de baixo impacto, que já seria critério diagnósti co para os-teoporose. A análise do escore T – comparação de massa

óssea do paciente com a de uma pessoa jovem (de mes-mo gênero e peso) – fornece o diagnósti co: até -1, normal; entre 1 e -2,5, osteopenia; abaixo de -2,5, osteoporose. A dosagem de osteocalcina (marcador de formação óssea) e de piridinolina (marcador de reabsorção óssea) ajuda a identi fi car o risco de fratura por determinação de turnover ósseo e é importante no acompanhamento de tratamento, junto com a densitometria óssea. O tratamento de osteo-porose se baseia na suplementação de cálcio de vitamina D (se indicados) e no uso de bifosfonatos. A calcitonina está aprovada para uso em osteoporose de mulheres pós-meno-pausa, e a sua principal indicação é o tratamento auxiliar da analgesia em fraturas vertebrais. A alternati va que reúne as melhores opções é a “e”.Gabarito = E

Polifarmácia

Questão 283. Pacientes idosos geralmente requerem uma série de associações medicamentosas para sanar proble-mas advindos de patologias concomitantes. Multi plicidade de doenças e de fármacos associada a alterações relacio-nadas ao envelhecimento desencadeiam, com constância, graves interações medicamentosas e reações adversas nes-ses pacientes. Para tentar auxiliar na solução deste proble-ma foram criados os Critérios de Beers-Fick (2002), onde foram selecionados diversos fármacos e indicados como impróprios para os idosos. Nesta lista consta a amitripti lina, a fl uoxeti na, se usada diariamente, e o bisacodil. Portanto o único medicamento que não consta na lista é a lactulose, podendo ser uti lizada em idosos.Gabarito = C

Questão 284. Não há consenso sobre o número de medi-cações que defi nem polifarmácia, mas o mais aceito é de 5 ou mais; alguns autores preconizam 4 ou 10 medicações. Interessante é o conceito de que 2 medicações podem ser consideradas polifarmácia, desde que a sua interação seja deletéria ao paciente. A implicação óbvia desses números é a ocorrência de reações adversas às medicações. E, neste ponto, se não há racionalização no uso das medicações, a qualidade de vida do paciente pode ser prejudicada. O uso de medicações psicotrópicas, como benzodiazepínico e ha-loperidol, pode justi fi car o estado de sonolência excessiva.Gabarito = C

Questão 285. A clorpropamida deve ser uma medicação evitada entre idosos, pois promove hipoglicemia prolonga-da e síndrome de secreção inapropriada de hormônio anti -diuréti co.Gabarito = B

Questão 286. Os benzodiazepínicos estão relacionados à sedação, quedas, fraturas e declínio cogniti vo.Gabarito = D

Coleção Complementar - Psiquiatria e Geriatria

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