Com 2016
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Health & Medicine
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Seminario iconográfico Colegio de Médicos -
Córnea y superficie ocular
Marina Rodríguez Calvo de MoraOctubre 2016
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Ectasia corneal bilateral progresiva, asimétrica y no inflamatoria
Protrusión y adelgazamiento astigmatismo irregular y miopía progresivos
Factores de riesgo: frotadores oculares y enfermedades del colágeno.
En niños progresa rápidamente, en > 30 años, si no se frotan el ojo suele estabilizarse.
Queratocono
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Signos queratocono
Anillo de Fleischer
Estrías de Vogt
Adelgazamiento corneal
Cicatrización apical
Signo de Munson
Signo de la gota de aceite
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PentacamQueratocono fruste o subclínico Elevación corneal posterior anómala Paquimetría con distribución anómala
Progresión Pentacam seriadas (adultos cada 6 meses, niños cada 4) Cambios consistentes (12m):
+1 D en zona problema paquimetría > 30 μm 1 Línea
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> 400 μm
< 400 μm
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¿Estable?
Sí
¿Buena AVMC (con LDC)?
Sí = Observar No
> 400 μ= Anillos
<400 μ = DALK / QP
No
> 400 μ= CXL<400 μ +
MAVC = DALK / QP
Mi esquema
![Page 7: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/7.jpg)
Riboflavina + UV = radicales libres que refuerzan las uniones del colágeno estromal córnea mas rígida detener progresión queratocono y otras ectasias
También (off label) en queratopatía bullosa y queratitis infeciosa por bacterias / amebas.
Requisitos: Paquimetría > 400µm ≈ Kmax < 58D No: enf AI, herpes previo, leucomas densos,
superficie muy alterada.
Complicaciones (2,9 %): queratitis infecciosa, defectos epiteliales resistentes, edema corneal.
CXL
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TIPOS CXLStandard: EPI-OFF
• Protocolo Dresden (30 min x 3 mW/cm2)
• Acelerado (10-5-3 min x 9-18-30 mW/cm2)
• Pulsado (parece aumentar eficacia)
/continuo
Transepitelial: Epi- ON
• Estándar– Menos invasivo– Menos efectivo
• Iontoforesis: facilita penetración riboflavina empleando corriente magnética de baja intensidad, manteniendo epitelio intacto. Resultados intermedios. ¿Pacientes pediátricos?
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9
CXL - Postoperatorio
Línea de demarcación: desde 1m hasta 3m post CXL
72 h = úlcera cornealPrimera semana = edema y haze estromal
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10
EFECTOS CXL
< Ks
• < Ks • < HOAs, • A veces VA • Más efecto en Kmax < 58D (progresión <3% vs 8% )
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¿Estable?
Sí
¿Buena AVMC (con LDC)?
Sí = Observar No
> 400 μ= Anillos
<400 μ = DALK / QP
No
> 400 μ= CXL<400 μ +
MAVC = DALK / QP
Mi esquema
![Page 12: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/12.jpg)
Anillos intracorneales• Anillos de PMMA que se insertan
en el estroma corneal.
• Provocan aplanamiento córnea mejor adaptación LDC.
• Requisitos
– Conos estables
– > 400μ
• ± CXL
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¿Estable?
Sí
¿Buena AVMC (con LDC)?
Sí = Observar No
> 400 μ= Anillos
<400 μ = DALK / QP
No
> 400 μ= CXL<400 μ +
MAVC = DALK / QP
Mi esquema
![Page 14: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/14.jpg)
Trasplante corneal en queratocono
• Queratoconos avanzados < 400μ• Mejor DALK que QP:
• Menos complicaciones intraoperatorias.
• Evita rechazo endotelial.• Retirada de suturas precoz • < CTC • ≈ AV que QP• Técnica más compleja
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Resumen queratocono
• Detección precoz.• Insistir en que no se froten el ojo (tratar alergias).• Si AV, refracción y paquimetría estables y > 30 años =
LDC (probar varias lentes / contactólogos).• Si signos de progresión, frotamiento persistente (Sd.
Down…) o paciente joven / niño: derivar para seguimiento.
• Objetivo: disminuir trasplantes de córnea en pacientes con queratocono CXL + nuevas LDC.
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DSAEK
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DMEK
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DSAEK vs DMEK
DSAEK DMEK
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Queratoplastia lamelar posterior (DSAEK)
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Preparación de las lamelas posteriores (DMEK)
![Page 22: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/22.jpg)
Evolución del trasplante de córnea
DMEK (lamelar posterior)DSAEK (lamelar posterior)
Queratoplastia penetrante DALK (lamelar anterior)
![Page 23: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/23.jpg)
DMEK
PK
DSEKDLEK
Dapena et al. Curr Opin Ophthalmol, 2009
Evolución del trasplante de córnea
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Lamelar
• Injertos no viables por dificultades en la preparación.
• Mayor dificultad técnica.• Desprendimiento del injerto.• Sólo pacientes con estroma en
buen estado.
Cirugía “cerrada”. Mejor AV. Rehabilitación visual rápida. Estabilidad refractiva. Ausencia de suturas. Mantiene inervación corneal. < riesgo dehiscencia corneal. < riesgo de rechazo.
Queratoplastia penetrante vs queratoplastia lamelar posterior
Lamelar
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Indicaciones trasplante lamelar posterior
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Distrofia endotelial Fuchs
![Page 27: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/27.jpg)
Queratopatía bullosa
![Page 28: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/28.jpg)
Células endoteliales ≈ epitelio
Lesiones polimorfas: Vesiculares Lesiones en
banda (rail de tren)
Opacidades difusas
Trasplante con menos frecuencia que otras distrofias
NIIOS, Melles cornea clinic.
Distrofia polimorfa posterior
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Ausencia de endotelio.
Edema corneal “azulado”.
CHED1 – AD <5 a, progresiva,
nistagmus (-)
CHED2 – AR Desde nacimiento,
no progresiva, nistagmus (+), + grave.
Klintworth 2009
Distrofia endotelial hereditaria congénita (CHED)
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Endotelio corneal alterado membrana celular se extiende sobre iris y la malla trabecular
Edema corneal, anomalías iris y glaucoma (50%) Atrofia esencial iris, Sd. Chandler & Cogan-Reese
Síndrome ICE
![Page 31: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/31.jpg)
Microscopía especular
Fuchs inicial Fuchs avanzado Sd. Chandler (Ab)uso LDC
![Page 32: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/32.jpg)
Complicaciones trasplantes lamelares
![Page 33: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/33.jpg)
Desprendimiento del injerto
![Page 34: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/34.jpg)
Fallo primario del injerto
![Page 35: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/35.jpg)
Queratitis infecciosa3 semanas post DMEK 6 semanas post DMEK
![Page 36: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/36.jpg)
Rechazo endotelial Fallo secundario injerto
![Page 37: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/37.jpg)
1. Nuevas técnicas de queratoplastia lamelar mejores resultados y menor tasa de complicaciones.
2. Técnicas lamelares:• Mayor número de indicaciones, cirugía más precoz.• Más complicadas: Posibilidad de pérdida de tejido en curva de
aprendizaje.• Nuevas complicaciones: desprendimiento y fallo primario del
injerto.
3. Queratoplastia penetrante se reserva para casos muy avanzados o que involucren todo el espesor de la córnea.
Resumen
![Page 38: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/38.jpg)
CIN (OSSN)
![Page 39: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/39.jpg)
CIN (OSSN)• Displasia epitelial córneo-conjuntival de grado variable. MT infrecuentes.• Exposición sol, VPH, VIH, Xeroderma.• Lesiones leucopláquicas, gelatinosas, papilomatosas, carcinoma epidermoide.
CASOS 1 y 2 – TRATAMIENTO CON IFN.
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CIN (OSSN)CASOS 3 y 4 – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Escisión quirúrgica de la lesión combinada con crioterapia + MMC
intraoperatoria + trasplante de membrana amniótica.
![Page 41: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/41.jpg)
Queratitis neurotrófica
![Page 42: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/42.jpg)
Terrien
Adelgazamiento idiopático (puede ser secundario a escleritis) BilateralOpacidad y adelgazamiento periféricos, con zona de limbo sanoExtensión circunferencial AV por astigmatismo corneal en contra de la regla
![Page 43: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/43.jpg)
Córnea en lente de contacto (QUP)
Enf AI depósito IC en perifería corneal adelgazamientoProgresión circunferencial córnea en lente de contactoSuele coexistir limbitis / escleritis (≠ Mooren)Enf AI: AR > Wegener > Policondritis > LES
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Queratitis asociada a rosácea
•Derivado como Mooren. 6 meses de múltiples tratamientos previos (incluido herpes)•Impresiona más de QUP:
• Realizo resección de conjuntiva limbar para AP • toma de muestras de humor acuoso: PCR herpesvirus, cultivo de bacterias y hongos
negativos --> pauto CTC.• AP: conjuntivitis crónica linfoplasmocitaria y oclusión vascular sin signos histológicos
de vasculitis.•Gran mejoría tras 6 m con CTC , PRFC, Doxiciclina y Trehalosa.
![Page 45: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/45.jpg)
Endotelitis
![Page 46: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/46.jpg)
Melting corneal
Ojo seco +
AINE +
DM =
![Page 47: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/47.jpg)
Depósito por ciprofloxacino
![Page 48: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/48.jpg)
Distrofias estromalesDistrofia Avellino: •AD•Gránulos centrales y retículos en más en media perifería
Distrofia reticular tipo I: •AD•Retículos en tela de araña > central•Edema corneal •Sensibilidad cornal reducida
![Page 49: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/49.jpg)
Sutura corneal
![Page 50: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/50.jpg)
Melanoma de iris
![Page 51: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/51.jpg)
Nevus de iris en estudio Quiste de iris
![Page 52: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/52.jpg)
Metátasis iridiana
![Page 53: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/53.jpg)
Nódulos
![Page 54: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/54.jpg)
Melanocitosis ocular•Hiperplasia melanocítica•Pura (ocular) u óculo-dérmica (Nevus de Ota)•Asociaciones: hipercromía y mamelones de iris, pigmentación retina, glaucoma, MELANOMA UVEAL
![Page 55: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/55.jpg)
Adelgazamiento escleral
![Page 56: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/56.jpg)
Variz limbar
![Page 57: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/57.jpg)
Conjuntivitis angular por Moraxella
![Page 58: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/58.jpg)
Conjuntivitis tóxica
![Page 59: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/59.jpg)
Glaucoma facolítico
Glaucoma secundario por obstrucción trabecularCápsula intactaCatarata hipermadura1º control de la PIO 2º Intracapsular
![Page 60: Com 2016](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022062902/58eeb2ff1a28ab9a088b4641/html5/thumbnails/60.jpg)
Gracias por vuestra atención