COMA

Regina Maria França Fernandes

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

O COMA é um estado patológico provocado por alteração da fisiologia encefálica que leva a:

comprometimento ou perda da vigilância

comprometimento ou perda das respostas

aos estímulos e do contato com o

ambiente

comprometimento ou perda da capacidade

de elaboração do pensamento e de

compreensão dos mundos externo e interno

COMA: um tipo de encefalopatia que cursa com comprometimento grave da vigilância

E N C É F A L O

COMA

Aspectos QUANTITATIVOS da Consciência: perda do alerta ou

despertar

Sonolência Torpor Coma

Aspectos QUALITATIVOS da Consciência: conteúdo e curso do pensamento,

compreensão do ambiente interno e externo

CONSCIÊNCIA

QUANTIDADE QUALIDADE

COMA

• Quais são as estruturas encefálicas cujo

comprometimento pode levar ao Coma?

• Quais são as lesões ou disfunções

(etiologia) que podem provocar Coma?

• Como reconhecer que um paciente está em

Coma?

• Diagnóstico da Morte Encefálica

E N C É F A L O

ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA GÊNESE DO COMA

Supra-tentorial

Infra-tentorial

ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO DA CONSCIÊNCIA

ESTÍMULOS AFERENTES

ESTÍMULOS

AFERENTES

TRONCO

ENCEFLÁLICO

TÁLAMO

S

E

N

S

Ó

R

I

O

S

E

N

S

Ó

R

I

O

MEDULA ESPINHAL

CÓRTEX

CEREBRAL

SRAA SRAA

QUALIDADE DE CONSCIÊNCIA - COGNIÇÃO

VIGÍLIA

SRAA: substância reticular ativadora ascendente

ETIOLOGIA DO COMA

Não-Estrutural

- metabólico, drogas, toxinas, infecções, outros

Estrutural

- Simétrico e Assimétrico

- Supra ou infra-tentorial

Encefalite

COMA

As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza

Hérnia de Uncus à Esquerda

COMA

Etiologia

Hematoma Subdural Traumático à Esquerda com

desvio da linha média

Contusão Cerebral Hemorrágica (explosão temporal) por TCE

Tumor Cerebral: Glioblastoma Multiforme

(Coma +)

Tumor Cerebelar

(Coma ±)

COMA

As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza

Tumor Cerebral Subcortical no Hemisfério Direito

(Coma -)

ETIOLOGIA DO COMA

EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL

Coma Metabólico : Hipóxia, Hipercarbia,

Hipernatremia, Hiponatremia, Hipoglicemia, Coma

Hiperglicêmico Não-Cetótico, Cetoacidose

Diabética, Acidose Lática, Hipercalcemia,

Hipermagnesemia, Hipertermia, Hipotermia,

Síndrome de Rey, Aminoacidemia, Encefalopatia

de Wernicke, Porfiria, Encefalopatia Hepática,

Uremia, Encefalopatia Dialítica, Crise Addisoniana.

ETIOLOGIA DO COMA

EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL

Toxinas : Chumbo, Tálio, Cogumelos, Cianidro,

Metanol, Etileno-glicol, Monóxido de Carbono

Drogas : Sedativos, Barbitúricos, Outros

hipnóticos, Tranqüilizantes, Brometo, Alcool,

Opióides, Paraldeído, Salicilato, Psicotrópicos,

Anticolinérgicos, Anfetaminas, Lítio, Feniciclidina,

IMAO

ETIOLOGIA DO COMA

EXEMPLOS DE NÃO-ESTRUTURAL

Infecções : Meningite/Meningoencefalite

Bacteriana, Encefalite Viral, Encefalomielite Pós-

Infecciosa, Sífilis, Sepsis, Febre Tifóide, Malária,

Tiberculose, etc...

Outras Etiologias : Estado Pós-Crise Epiléptica,

Isquemia Miocárdica Difusa (Infarto, ICC, Arritmia),

Hipotensão Arterial, Encefalopatia Hipertensiva,

Hipotireoidismo, etc...

ETIOLOGIA DO COMA

COMA ESTRUTURAL

(supra ou infra-tentorial)

• Acidentes Vasculares Encefálicos (isquêmicos e hemorrágicos)

• Tumores Encefálicos

• Abscessos / Granulomas Encefálicos

• Higromas / Coleções Subdurais

• Traumatismo Crânio-encefálico (hematomas, contusões, hemorragias Traumáticas)

• Etc...

HOSPITAL CARLOS CHAGAS

Autores - Ruston da Matta Louback Filho e Igor Clare / site : www.fisioweb.com.br

COMA

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow

• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS

- Descerebração

- Decorticação

- Outras: opistótono, pé caído para a lateral

• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS

• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)

• HÁLITO (etílico, cetônico)

• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash,

palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca,

icterícia...)

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

I- MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece comandos 6

Localiza estímulos 5

Retirada de membros aos estímulos 4

Flexão anormal 3

Extensão anormal 2

Ausente 1

decorticação

decerebração

Respostas anormais a estímulos nociceptivos no paciente em coma

Plum & Posner`s Diagnosis of Stupor and Coma, 4th edition, 2007

Estimulação nociceptiva do paciente em coma

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

II- MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5

Conversação confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

III- ABERTURA OCULAR

Espontânea 4

Ao chamado 3

À dor 2

Ausente 1

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

I- MELHOR RESPOSTA MOTORA III- ABERTURA OCULAR

Obedece comandos 6 Espontânea 4

Localiza estímulos 5 Ao chamado 3

Retirada de membros aos estimulos 4 À dor 2

Flexão anormal 3 Ausente 1

Extensão anormal 2

Ausente 1

II- MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5

Conversação confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow

• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS

- Descerebração

- Decorticação

- Outras: opistótono, pé caído para a lateral

• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS

• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)

• HÁLITO (etílico, cetônico)

• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash,

palidez, cianose, petéquias, edema/anasarca,

icterícia...)

Cheyne-Stokes

Hiperventilação

neurogênica

central

Apnêustica

Atáxica

Apnéia

Anormalidades do padrão respiratório no paciente em coma

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

SEMIOLOGIA ÓCULO-PALPEBRAL

EXAME DOS NERVOS CRANIANOS

EXAME DO TONO MUSCULAR E DOS REFLEXOS PROFUNDOS

EXAME DE ALGUNS REFLEXOS CUTÂNEOS PRINCIPAIS (cutâneo-abdominal, cutâneo- plantar, cremastérico)

EXAME DE REFLEXOS PRIMITIVOS FRONTAIS (voracidade, grasping, grooping)

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

O EXAME DAS PUPILAS

Isocóricas e Fotorreagentes

Anisocóricas, assimetria ou ausência do R. Pupilar

Médio-fixas: fase diencéfalo-mesencefálica da deterioração rostro-caudal

Puntiformes: disfunção pontina

COMA

Reflexo integrado em todo o tronco

encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) pelo fascículo longitudinal

medial

Hérnia de Uncus Temporal : compressão do III nervo craniano midriáse unilateral

COMA

Função de Núcleos Vestibulares e sua integração com os movimentos oculares (ponte e mesencéfalo)

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

Semiologia óculo-palpebral

Exame dos nervos cranianos

Exame do tono muscular e dos reflexos profundos

Exame de alguns reflexos cutâneos principais (cutâneo-abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico)

Exame de reflexos primitivos frontais (voracidade, grasping, grooping)

Estado Vegetativo versus Morte Encefálica

Coma Vigil após estado vegetativo persistente

COMA

Pallis et al., 1983

MORTE ENCEFÁLICA

A lesão do encéfalo responsável pelo quadro da morte

encefálica deve envolver primordialmente o TRONCO

ENCEFÁLICO, assim como estruturas diencefálicas

mantenedoras de funções vitais no diencéfalo (ex.:

hipotálamo: controle térmico e de trocas hidro-salinas).

A lesão irreversível e extensa do neocórtex, com preservação

do Tronco Encefálico, não leva ao estado de ME, mas ao

estado vegetativo persistente.

Assim, o termo correto é Morte Encefálica, não, Morte

Cerebral !!

Morte Encefálica

Morte Encefálica

Morte Encefálica

EXAMES COMPLEMENTARES PARA

CONFIRMAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA

Pan-angiografia do encéfalo = Angiografia

de todos os vasos encefálicos (sistemas

Carotídeo e Vértebro-basilar)

Eletrencefalograma Este é o exame obrigatório em crianças menores de 1

ano de idade

Potenciais Evocados Auditivos (do tronco encefálico)

Dopper Transcraniano

Extração Cerebral de Oxigênio

SPECT encefálico (single photon espectroscopy

computerized tomography)

O EEG NA MORTE ENCEFÁLICA

Silêncio Eletrocerebral

ou

Inatividade Elétrica Cerebral

EXAMES COMPLEMENTARES PARA

CONFIRMAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA

Entre 7 dias completos (RN de termo) e 2 meses

incompletos

2 EEGs com intervalo mínimo de 48 horas entre si

Entre 2 meses e 1 ano incompleto

2 EEGs com intervalo mínimo de 24 horas entre si

Entre 1 ano completo e 2 anos incompletos

Os métodos são facultativos, porém, devem ser

realizados 2 exames com intervalo mínimo de 12 horas

entre si.

O b r i g a d a !