Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

COMO ANALISAR CONFLITOS EM BIOÉTICA CLÍNICA

Profa. Jussara de Azambuja Loch

CONSIDERAÇÕES GERAIS: A Bioética, como as demais ciências, tem procurado desenvolver metodologias adequadas

para discutir e solucionar os conflitos morais que surgem da prática assistencial e da pesquisa biomédica. A questão fundamental é encontrar e utilizar métodos de análise que possibilitem um estudo racional, sistemático e objetivo destes problemas, a fim de que a tomada de decisão se constitua em um ato bom e correto. Para chegar-se a um resultado satisfatório, há condições que devem estar bem definidas antes de iniciar a discussão: 1. Qualquer deliberação bioética parte de um princípio fundamental de respeito pelo ser humano e

o cumprimento desta condição é indispensável para o agir correto. 2. Para alcançá-la, devem participar do debate todos aqueles que têm interesses envolvidos no

caso, trazendo suas contribuições ativas e essenciais, suas diferentes interpretações do problema, que enriquecem e se complementam durante a discussão. Médicos, enfermeiros, outros profissionais que estejam auxiliando no cuidado do doente, o próprio paciente ou um familiar/representante podem estar presentes, pessoal ou virtualmente, para expor seus argumentos e defendê-los.

3. Todos os participantes devem ter uma atitude compreensiva e tolerante para com os valores e posicionamentos divergentes, respeitando a pluralidade ético-cultural da sociedade contemporânea e todos devem utilizar argumentos racionais para defender seus pontos de vista, justificando-os moralmente.

METODOLOGIA:

O bioeticista espanhol Diego Gracia, faz uma analogia didática entre o método utilizado para

discutir casos em Bioética com a coleta de uma história clínica, dizendo que a anamnese é uma excelente maneira de analisar e resolver problemas médicos e que os procedimentos bioéticos nada mais são do que um prolongamento da estrutura da história clínica, servindo para a análise e resolução dos problemas morais que os pacientes apresentam ou propõem.” 1

O processo de elaboração diagnóstica começa com uma boa coleta de dados e com um detalhado exame físico. O médico associa estas informações para formar um conjunto de achados que possam fazer sentido (quadro clínico ou sindrômico), confronta-os com seus conhecimentos teóricos prévios para chegar a um diagnóstico, um prognóstico e um tratamento. Portanto, a lógica da medicina baseia-se em fatos, ou seja, em certos achados que são perceptíveis através dos sentidos. A inspeção, a palpação, a ausculta e a percussão são maneiras de o médico utilizar os sentidos para conhecer os fatos.

À medida que os fatos são percebidos, o médico inicia uma estimação do valor de cada sinal ou sintoma, atribuindo-lhes importância ou não, para a construção de sua hipótese diagnóstica. Estes juízos clínicos podem ser prognósticos, quando relacionados ao curso da doença; diagnósticos, quando versam sobre o significado dos achados e sua causa; e terapêuticos, quando relacionados com a escolha dos exames complementares e dos tratamentos que serão utilizados para ajudar ou curar o paciente. Além dos juízos clínicos, o profissional faz outra espécie de estimação de valor, os juízos morais, que consistem em analisar qual é a melhor opção (aquilo que é bom ou que é correto), entre as alternativas disponíveis, para chegar ao melhor resultado possível, naquela situação específica e para aquele doente em particular. 2

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

Assim como um juízo clínico, um juízo ético também se origina na percepção dos fatos, opiniões e circunstâncias, porém é na avaliação da importância ética destes achados, em determinada situação concreta, que eles ganham significado.2 A decisão pode ser alcançada através de duas perspectivas distintas, mas não necessariamente excludentes: de um lado, opinião da medicina, avaliando aquilo que a ciência acha que é o melhor para a pessoa, de outro, a ótica do paciente, levando em consideração sua vontade, aquilo que ele acha que é melhor para si mesmo.

Em Bioética, o procedimento para análise de casos é muito semelhante: é necessário organizar as informações importantes, centrar-se nas questões fundamentais, descartar aquelas que são alheias ao problema, examinar com atenção os prós e os contras de cada alternativa, com o objetivo de tomar uma decisão ética prática.2 A finalidade de todos os métodos até hoje propostos em Bioética é articular as dimensões técnica e ética do ato médico.1 Isto significa que, para discutir um problema ético, é necessário aclarar primeiro todas as dúvidas técnicas (juízos clínicos) para, só então, analisar os conflitos de valores (juízos éticos).

Os valores envolvidos no caso devem ser hierarquizados, porque a importância dos argumentos varia de acordo com a decisão: alguns serão decisivos, outros serão importantes e outros ainda serão pouco considerados, por não terem relevância naquela situação particular. Uma consideração decisiva é aquela que tem mais peso na decisão, deve ser considerada como um argumento de necessidade, pois ela obriga o profissional de saúde a optar moral e tecnicamente por aquele curso de ação. Por exemplo, um paciente politraumatizado, ao chegar a um serviço de emergência, deve receber um pronto e completo atendimento. Já as considerações relevantes têm graus variáveis de importância Sendo consideradas como argumentos de conveniência, deverão ser analisadas em conjunção com todos os outros fatores, para que se possa atribuir-lhes seu lugar correto na escala de valores. Por exemplo, um paciente ser Testemunha de Jeová pode não ter importância no que tange ao seu direito à assistência, mas esse fato pode ser muito relevante se ele necessitar de uma transfusão de sangue.

Após a hierarquização dos valores, é preciso considerar todos os cursos de ação possíveis, avaliando os benefícios de cada ato, pesando os riscos e custos, justificando-os à luz dos princípios e normas éticas para, finalmente, poder eleger o mais adequado para a situação.

DEFINIÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA:

A tomada de decisão deve ser um processo compartilhado, construído com mútua

participação e respeito: os médicos - ou equipe - contribuem com seu treinamento, conhecimento e habilidade para o diagnóstico da condição do doente e com as alternativas técnicas indicadas e disponíveis. O paciente – e/ou seu representante - contribui com o esclarecimento de seus legítimos valores e necessidades, através dos quais, os riscos e benefícios de um determinado tratamento podem ser analisados. Nesta abordagem, selecionar a melhor alternativa terapêutica para um paciente em particular requer a contribuição de ambas as partes.3 Levando em consideração a indicação técnica, os valores, os princípios e as conseqüências, optar por uma conduta que respeite o maior número destes requisitos, diminui as chances de se praticar um ato eticamente incorreto ou injusto. Para chegar a uma conclusão, duas estratégias são essenciais: primeiro, obter um consenso dentro da própria equipe e, segundo, analisar a vontade do paciente. Para obter o consenso na equipe de saúde, várias são as perspectivas que necessitam ser consideradas. As mais importantes poderiam ser assim descritas: a) a probabilidade de certeza do prognóstico e do diagnóstico: quanto mais certa a equipe estiver

de um diagnóstico ou prognóstico, mais fácil se torna decidir a conduta a ser tomada e avaliar suas conseqüências;

b) a conduta padrão da comunidade científica: conhecendo-se o procedimento que é considerado o melhor para aquele caso, do ponto de vista técnico e científico, fica estabelecido um “padrão-

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

ouro”, com o qual se deve comparar as possibilidades concretas de atendimento, decorrentes das alternativas que a equipe e as instalações existentes podem oferecer ao paciente;

c) a legalidade da conduta: é necessário que se analise se a proposta da equipe ou do paciente são juridicamente aceitas pela comunidade, pois não se pode propor ou aceitar uma conduta contrária à lei;

d) a autonomia do médico ou da equipe: muitas vezes, durante a discussão, são levantadas propostas que ferem os valores da equipe e, nestes casos, os profissionais podem alegar objeção de consciência para levar adiante determinada conduta e é seu direito negar-se a praticá-la;

e) as normas institucionais: as alternativas propostas devem, ainda, contemplar os valores institucionais, que representam a comunidade moral em que pacientes e profissionais estão inseridos;

f) a expectativa da sociedade: o paciente e as equipe fazem parte de um grupo social mais amplo e, portanto, é esperado que tomem atitudes condizentes com os valores aceitos como corretos por esta sociedade.

Para análise dos desejos do paciente, três critérios principais podem ser considerados: a) critérios objetivos: aqui se trata de avaliar, objetivamente, levando em consideração aspectos

técnicos, a vontade do paciente. Se a equipe aceitar o desejo do paciente, quais serão os riscos e os benefícios que aquela determinada conduta trará para a saúde e a vida desta pessoa? Há uma indicação médica para aceitar a proposição do paciente? A conduta é beneficente? O paciente é verdadeiramente autônomo, não está sendo coagido a tomar esta decisão?

b) critérios subjetivos: trata-se de levar em consideração os valores do paciente: o valor da vida, a qualidade de vida que o paciente considera adequada para si próprio, suas crenças religiosas, os argumentos morais com os quais o paciente justifica sua vontade;

c) os melhores interesses: é um balanceamento entre os critérios objetivos e subjetivos, é analisar, diante dos fatores já citados, qual a melhor alternativa, do ponto de vista do próprio paciente, visando seu melhor benefício.

Esclarecidas as posições da equipe e do pacientes pode-se, finalmente, deliberar sobre a melhor

solução para o conflito.

MODELOS PARA ANÁLISE DE CASOS EM BIOÉTICA CLÍNICA.

A seguir apresentamos, de forma esquemática, os métodos mais utilizados para analisar problemas bioéticos. Elaborados por importantes bioeticistas europeus e norte-americanos, qualquer um deles permite chegar a um resultado satisfatório e muito podem auxiliar os profissionais de saúde, servindo como ponto de partida para um treinamento na metodologia de discussão de casos. Sugerimos que, após avaliá-los cuidadosamente, o profissional escolha aquele que mais lhe agrade e cuja utilização se apresente mais fácil para empregá-lo sistematicamente na prática diária.

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

Quadro 1. Método de Diego Gracia1

1. Identificação do problema; verbalizá-lo claramente.

2. Análise dos fatos: quanto mais claros estiverem, mais fácil será a análise ética;

3. Identificação dos valores implicados.

4. Identificação dos valores em conflito: reformulação do problema

5. Identificação do conflito de valor fundamental

6. Deliberação sobre o conflito fundamental: - deliberar sobre cursos de ação possíveis, reduzindo-os a propostas reais e não

ideais - deliberar sobre o curso ótimo de ação

7. Tomada de decisão.

8. Critérios de segurança: - defender a decisão publicamente - verificar se a decisão é antijurídica

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

Quadro 2. Método de Albert R. Jonsen2

I. O Caso (um conjunto de): 1. Fatos: pessoa, tempo, lugar, ações, sintomas e sinais, aparelhagem, etc 2. Opiniões: diagnóstico, prognóstico, opções 3. Máximas: coisas que se deve promover ou evitar 4. Valores: estados que se deve promover ou evitar

II. Apresentação do caso: 1. Indicações médicas: diagnóstico e prognóstico, objetivos terapêuticos, eficácia/

ineficácia, utilidade/futilidade 2. Preferências do paciente: princípio de autonomia: capacidade de eleição,

consentimento informado, decisões de substituição, decisões antecipadas, recusa. 3. Qualidade de vida: avaliação subjetiva de um espectador da experiência

subjetiva de outro: riscos, justificativas de retirada de suporte vital. 4. Fatores sociais e econômicos: família, distribuição de recursos, pesquisa,

confidencialidade, proteção de terceiros, custos.

III. Resolução do Caso

1. Máximas mais importantes e princípios envolvidos

2. Taxonomia: classificar os casos que são similares, ainda que diferentes

3. Soluções prováveis ou razoáveis

Quadro 3. Método Principialista1

I. Princípios prima facie: Não-Maleficência, Beneficência, Autonomia e Justiça

II. Princípios reais e efetivos: - hierarquizar os princípios prima facie em conflito, considerando a situação

concreta e as conseqüências previsíveis. - a hierarquia pode variar de pessoa para pessoa, segundo a percepção que

tenham da situação concreta. - levar em consideração o maior número de perspectivas, para enriquecer a

análise, antes de tomar uma decisão.

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

Quadro 4. Método de Thomasma1 1. Descrever todos os fatos do caso. Investigar cada fato médico não-presente no

caso, mas relevante para sua resolução. 2. Descrever os valores relevantes dos médicos, dos pacientes, dos membros da

família e da equipe, da instituição e da sociedade. 3. Determinar o principal valor ameaçado. 4. Determinar os possíveis cursos de ação que podem proteger o maior número

possível de valores, neste caso concreto. 5. Eleger um curso de ação. 6. Defender este curso de ação a partir dos valores que o fundamentam. Por que se

elegeu, neste caso, um valor sobre o outro? Por que o curso de ação X é melhor que Y?

BIOÉTICA NA PRÁTICA: ANALISANDO UM CASO CLÍNICO.

Para exemplificar como se procede a análise de um conflito ético, vamos utilizar aleatoriamente o modelo proposto por Thomasma,1 e aplicá-lo a um caso pediátrico, fazendo os comentários pertinentes em cada quesito, que se encontram descritos no Quadro 4, acima.

a) Descrição dos fatos relevantes: B.I.A. é uma jovem de 15 anos de idade, portadora de um osteossarcoma no terço

proximal da tíbia direita, diagnosticado há mais de um ano no hospital X. Naquela ocasião, o tumor já era volumoso, com comprometimento dos tecidos moles adjacentes, causando dor e prejudicando, mas não impedindo a deambulação. A investigação de metástases pulmonares e ósseas mostrou-se negativa. Fez o primeiro esquema de quimioterapia e recebeu alta hospitalar para continuar tratamento em regime ambulatorial. Nos controles ambulatoriais iniciais, os exames de imagens mostravam pouca redução do volume da lesão e foi proposta uma cirurgia de amputação da perna direita para controle local do tumor. A menina negava-se a aceitar o procedimento e sua opinião era acatada pelos pais que manifestaram à equipe clínica a vontade de ouvir outra opinião médica. A partir desta data a paciente não mais retornou ao ambulatório.

Há uma semana a jovem reinterna no hospital X, trazida pelos pais, com importante hemorragia no local do tumor, cujo volume, ulceração e necrose impossibilitam a flexão do joelho e a deambulação. Realizados os exames necessários, verifica-se a presença de múltiplos nódulos metastáticos em ambos os pulmões e a paciente tem uma moderada dificuldade respiratória, sem necessidade atual de utilização de oxigênio. É transfundida para recuperar-se da perda sangüínea e, após o procedimento, encontra-se num estado geral razoável para sua condição. A equipe reúne-se para discutir a conduta a adotar:

• A equipe clínico-cirúrgica avalia que a amputação do membro, neste momento, estaria indicada apenas para evitar intercorrências graves como a probabilidade de novo e extenso sangramento e infecção no local da lesão, sendo portanto um procedimento paliativo e não para controle do câncer e consideram que a paciente está em estágio terminal.(Paciente terminal é aquele cuja condição é irreversível, independentemente de ser tratado ou não, e que tem alta probabilidade de morrer num período relativamente curto de tempo 5)

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

• Os oncologistas opinam que, retirando o tumor, e devido às razoáveis condições clínicas da paciente, poder-se-ia fazer uma tentativa “heróica” com novo curso de quimioterapia para controle das lesões metastáticas, apesar do prognóstico muito reservado (menos que 20% de sobrevida a longo prazo, sabendo-se que a presença de metástases múltiplas em pulmões piora ainda mais o prognóstico). Com a permanência do tumor primário, neste estágio da doença, a quimioterapia não teria razão de ser.

• A paciente recusa veementemente a cirurgia. Quando lhe são explicadas as alternativas, ela expressa que, se vai morrer, quer morrer “inteira”.

• Seus pais, extremamente culpados por terem abandonado o tratamento e recorrido a terapias alternativas, sentem-se ambivalentes entre concordar novamente com o pedido da filha e a possibilidade de “errar outra vez”.

Como podemos observar, a análise deve iniciar com uma completa exposição do caso clínico, fazendo um levantamento de todos os fatos relevantes para a discussão. Este procedimento permite avaliar quão adequada é, do ponto de vista técnico, a indicação de determinada intervenção. Quanto mais claros e precisos forem o diagnóstico e o prognóstico, mais fácil será justificar a escolha de determinada conduta, especialmente se ela estiver fundamentada em evidências confiáveis de que, naquele caso, e tecnicamente, constitui-se na alternativa mais correta. Para justificá-la, devem ser usados critérios objetivos, como por exemplo, ser a conduta padrão encontrada na literatura e na prática médica para casos semelhantes ao discutido.

b. Descrever os valores relevantes dos médicos, dos pacientes, dos membros da família e da equipe, da instituição e da sociedade (se for o caso).

• A equipe questiona o comportamento anterior dos pais, achando que eles não agiram para o melhor benefício de sua filha adolescente, negligenciando e abandonando o tratamento proposto e perguntam se eles seriam os melhores representantes para decidir por ela e se B.I.A., sendo uma adolescente, tem capacidade, liberdade e compreensão adequadas (os pressupostos de autonomia) para decidir por si mesma.

• A adolescente, em conversa com membros da equipe, expressa coerência e lucidez,

compreendendo a gravidade de sua situação. Pergunta diretamente se a amputação da perna vai lhe devolver a saúde.

• Os médicos sentem-se responsáveis pelo bem-estar da paciente e, movidos pelo princípio da Beneficência, pensam em que alternativas ainda podem oferecer-lhe. Por outro lado, uma cirurgia radical como é uma amputação, ao ser realizada para evitar possíveis intercorrências e não para melhorar seu prognóstico, pode ser considerada um tratamento desproporcionado, acarretando mais dor, desgaste físico e sofrimento à paciente.

c. Determinar o principal valor ameaçado.

Há vários valores ameaçados neste caso. A principal dúvida é saber se a amputação do membro inferior, para esta paciente, neste momento, é um ato bom e correto ou se configura um procedimento inadequado. Esta situação pode ser descrita como um conflito entre os princípios de beneficência x não-maleficência. Poderíamos ainda mencionar que há um segundo problema que seria o de desrespeito à vontade da paciente (se a paciente fosse adulta, sob o aspecto jurídico, este conflito seria um desrespeito à autonomia)

É importante notar a diferença de adequação que existe na indicação da amputação nos dois

momentos distintos: na primeira oportunidade, a cirurgia de amputação era o procedimento de eleição para tentar erradicar o câncer e, portanto, beneficente, constituindo-se em ato técnica e

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Medicina e Odontologia BIOÉTICA

eticamente justificado. Na atualidade, pela extensão da doença, pelo caráter radical e mutilante da cirurgia, por sua indicação apenas paliativa, por não melhorar o prognóstico e por ser contrária aos desejos da paciente (mesmo que ela não seja totalmente capaz e autônoma) não tem a amputação uma carga de maleficência muito maior que de beneficência? A avaliação da utilidade do procedimento (balanceamento entre riscos/benefícios) mostra que existem muitos custos – os chamados “custos intangíveis”: desproporcionalidade terapêutica, dor, sofrimento, etc. – para muito pouca ou nenhuma ajuda real.

d. Determinar os possíveis cursos de ação que podem proteger o maior número possível de valores, neste caso concreto e eleger um curso de ação. Vejamos que cursos de ação poderíamos tomar:

• proceder à amputação: esta opção, quando indicada há um ano, sem dúvida, representava a ação mais correta e beneficente (mesmo contra a vontade da paciente) porque, aliada à quimioterapia, poderia devolver-lhe a saúde e uma razoável qualidade de vida, apesar da mutilação. Hoje ela não protege nenhum dos valores envolvidos, ao contrário, é um ato que pode ser considerado maleficente.

• não proceder à amputação: esta conduta respeita os princípios de não-maleficência, beneficência (indiretamente) e a vontade da paciente, devendo ser o procedimento eleito neste caso. Seguir esta opção, no entanto, não significa abandonar a paciente: ela deve receber apoio clínico (atendimento às intercorrências, sedação, analgesia), psicológico, familiar e religioso (se for solicitado) para que possa enfrentar o tempo de vida que lhe resta com mais conforto e confiança.

e. Defender este curso de ação a partir dos valores que o fundamentam. Ex: Por que, neste caso, se elegeu um valor sobre o outro? Por que o curso de ação X é melhor que o Y?

A defesa desses valores já está descrita nos quesitos anteriores onde explicamos as razões de optar por não realizar a amputação.

Quando não é possível chegar a um consenso numa primeira discussão, pode-se ampliá-la,

solicitando a presença de alguns membros do Comitê de Bioética para auxiliar na elucidação das questões éticas. BIBLIOGRAFIA: 1. Gracia, D. Ética y Vida - Estudios de Bioética. v.2. Bioética Clínica. Santa Fé de Bogotá, DC:

Editorial El Búho, 1998. 2. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions

in Clinical Medicine. 4 ed. New York: Mc Graw Hill, 1998. 3. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA, 1992;

267 (16): 2221-2226. 4. Kipper DJ. O problema das decisões médicas envolvendo o fim da vida e propostas para nossa

realidade. Bioética, 1999; 7(1): 59-70. 5. American College of Physicians. Ethics Manual - Part 2: the physician and society, research,

life-sustaining treatments & other issues. Ann Inter Med, 1989;111:327-335.