Como fazer SRS, SBRT, IGRT com EPID Casos Clínicos

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Jean Carlo Cadillo López Físico Médico

Como fazer SRS, SBRT, IGRT com EPID

Casos Clínicos

5 CONCLUSÕES

4 SBRT PULMÃO E FIGADO

3 RADIOCIRURGIA / SRS

2 IGRT DE PRÓSTATA

1 OBJETIVOSComo utilizar os recursos no seu máximo potencial

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1 Objetivos

1º Utilizar os recursos no seu máximo potencial

Nossas Instalações:Acelerador Linear Modelo IX – Varian6MV e 15 MV6, 9, 12 e 15 MeVIMRT - IGRT 2D-2D (MV repositioning)Mesa “IGRT Exact Couch” tampo em fibra de carbono com correção de posicionamento remoto.

AL Primus – Siemens 6MV e 5,7,9 e 12 MeV

2 Estações de Planejamento – 1 contornoSistema de Gerenciamento Aria

Solução de IGRT

Amorphous Silicon Electronic Portal Imaging

Device - EPID PortalVision aS1000

(pixel size of 0.392 mm)Mesa IGRT EXACT

COUCH TC Optima – GE (128 Canais )

MLC TRASMISSION FACTOR = 1.4 %

DYNAMIC LEAF SEPARATION (DLS) =

1.6 mm

MLC Millennium 120

Comisionamento

Lâminas Centrais = 0.5 mm

Lâminas Perifericas = 10 mm

Comisionamento curvas de campos de 1x1 com diodo

Comissionado até campos 1 cm x 1 cm

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• Verificação diária da real localização da próstata;

• Possibilita realização de hipofracionamento com segurança (20 x 3GY);

• Realizado com a colocação de fiduciais de ouro na próstata;

• Possível vantagem radiobiológica no controle da doença.

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• Paciente com adenocarcinoma de próstata RI (Gleason 7, PSA 8, T1cN0M0);

• Morador de cidade a 80km de Cricíuma;• Indicado RT 20 x 3GY (60GY) com IGRT e IMRT;• Colocado 3 fiduciais uma semana antes do

planejamento;• Margem PTV 8mm e 5mm reto.

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Fiduciais de Ouro

Cilindrico, comprimento de 1,5 mm x 0,5 mm

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A colocação dos fiduciais é feita pelo medico radiologista treinado em biópsia de próstata. Colocação via transretal, como na biópsia. Utilizado antibiótico profilático contra infecção.

Colocados 3 fiduciais, 2 na base e um no ápice prostático, sendo os da base um mais anteriorizado e outro mais posteriorizado.

Feito uma CT ou MRI pré fiducial e outra CT após 7 dias da colocação do fiducial

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Distribuição de dose nos três planos. Observar no DVH a baixa dose no reto devido a menor margem do PTV

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DRR Portal MV

Observar a excelente qualidade de imagem da megavoltagem

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Caso Clínico IGRT Próstata

Observar a diferença da posição da próstata em relação ao parâmetro ósseo.

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MV LateralDRR Lateral

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Gráfico da correção on line diária

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• Paciente termino o tratamento sem efeitos colaterais, aguardando retorno do paciente com PSA.

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Cronograma para Radiocirurgia

ImobilizaçãoCT – cortes 1,25mmMRI – NeuronavegaçãoPlanejamento

Testes de QA de imagem do MV ( Iso do Cubo)Testes do Winston – Lutz ( Iso radioativo Cubo)

Testes de Verificação de dose no CAX diretamente no EPID

Dia -1

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Cronograma para Radiocirurgia

Testes de colisão(gantry – Mesa – Paciente)

QA do Planejamento (Dosimetria)

Tratamento: IGRT com MV Reposition + aplicação

Dia 0

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• Teses do AL e PV:Cubo Centralizado

Testes do AL• Testes do PV:

– Cubo centralizado

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Testes do AL• Teses do PV:Cubo deslocado – Verificação do MV Reposition (<1mm)

2D – 2D IMAGE MATCHING

O reposicionamento guiado por imagem é facilitado através de 2D -2D MV e pelo movimento da mesa de tratamento remotamente e automáticamente gerida pela aplicação de revisão da imagem, sem a necessidade de entrar na sala.

Testes do AL• Teses Winston-Lutz somente no EPIDCampo de 1 cm X 1 cm com MLC

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Procedimento de Imobilização

• Frame Less-Uso de mascara termoplástica reforçada (Kit Qfix)

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Aquisição de imagens

• Aquisiçã de imagens de MRI no máximo 5 dias antes da TC• Protocolo de Neuronavegação• Matriz quadrada e cortes de 1mm• CT com cortes de 1,25 mm

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Aquisição de imagens• Fusão MRI-CT

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Aquisição de imagens

• Fusão MRI-CT

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Otimização

• Desenho do suporte de acrílico na o de incidência dos campos e somado ao corpo.

• Inserção da mesa de tratamento IGRT COUCH FINA• Criação de estruturas• SRS realizada sempre com IMRT

- Casca ou anel de optimização de 1cm- Boost Fake (estrutura para aumentar o grad. dentro do GTV)– Boost Fake recebendo entre 20 – 30 % a mais de dose

(gradiente artifcial).

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Avaliação do Plano

• Índice de conformidade (CI) com IMRT sempre melhor que com campos conformados em nossa experiência

• V12, V10, e dose nas estruturas críticas – Quantec• Em caso de retratamento fusionadas isodoses

prévias no plano atual.

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QA do Planejamento

• Portal Dosimetry- SSD = 100cm no

detector. - Analise Gamma- DTA: 3mm- DD: 3%- TH: 10%- Analise global pelo

criterio de Van Dyke Média de aprovações >98%

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QA do Planejamento

• Dosimetria com simulador de água sólida e câmara de ionização

- CI: Volume de 0,015 cm3Criterio de aprovação: Erro < 5%

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• Atualmente tratamento padrão para pacientes com até 3 metástases cerebrais

• Menor toxicidade que RT cerebral total

• Melhor controle local das lesões• Possibilidade de retratamentos em

novas lesões com pouca toxicidade• Procedimento coberto pelo SUS

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– Caso Clínico – SRS Crânio

• Paciente com metástase cerebral de câncer de mama

• Metastase única com 1,0cm• Submetida a radiocirurgia no dia 13/11/2015 • Prescrição de 2400 cGy no PTV (GTV + 2mm)• 15 Campos (11 coplanares e 4 não coplanares)• Energia de 6MV e utilizado IMRT campo estático

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• Caso Clínico – SRS Crânio

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• Caso Clínico – SRS Crânio

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1º Radiocirurgia, unica lesão realizada no dia 13/11/2015

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• Paciente apresentou resposta completa da lesão irradiada, porém progrediu com 2 novas lesões cerebrais

• Uma lesão com 1,4cm e outra com 0,9cm• Realizado nova Radiocirurgia com 24GY das duas lesões, em 2

tempos (dias consecutivos) no dias 17/02/2016 e 18/02/2016• Vantagens de realizar em dias consecutivos:

– Menor risco de movimentação do paciente– Sem atrasar rotina do Acelerador Linear (tratamento em 20 a 30

minutos)

Caso Clínico – SRS Crânio

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MRI da 2ª SRS fusionada com a MRI da 1ª SRS

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Resposta completa da 1ª lesão tratada observada na MRI da 2ª SRS

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Lesão 2a com 1,4 cm

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Lesão 2b com 1 cm

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Planejamento 2b – Isodose de 2400cGy

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Planejamento e volume de 500cGy lesão 2a

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Caso C

Soma dos planos com isodose de 250cGy

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MV repositioning e tratamento em 17/02/2016

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MV repositioning e tratamento em 18/02/2016

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• Em 05/2016 retornou com nova metástase cerebral única ( 4a lesão)

• Lesão de 1,0cm• RNM de crânio mostra resposta completa das

3 lesões tratadas• Realizado radiocirurgia com dose de 21,6GY• Evitou-se sobreposição de dose maior de 5GY

em relação aos tratamentos prévios


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Comparação da segunda ressonância usada no dia 17/02/2016 com a terceira ressonância usada no dia 05/05/2016

Lesão 2 a Pré

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Lesão 2 a Pós

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Lesão 2 b Pré

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Lesão 2 b Pós

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Caso Clínico – SRS Crânio4ª Lesão

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Caso Clínico3a SRS realizada no dia 05/05/2016

Isodoses de 500cGy, em rosa referentes aos tratamento prévios.

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4º e ultima lesão, tratada com prescrição de 21,6Gy e um centro até 2600 cGy, mostrando em vermelho a distribuição de 2400

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SBRT

• Alta efetividade em controlar lesões em estágios iniciais [2]• Pacientes não operáveis são indicados para SBRT (fígado e

pulmão)• SBRT vs Rxt convencional: altas doses em poucas frações e

com alto efeito biológico• Minimiza toxidade de tecidos normais com uma alta

conformação da dose, e uma queda rápida (fall-off), IMRT ↑ vs ↓3DCRT multiplos campos[3]

• Margens de penumbra 0 em campos conformados • Criação do ITV devido a movimentação

[2] Benedict et al.: Stereotactic body radiation therapy: the report of TG 101[3] Lagerwaard FJ. Rapid delivery of stereotactic radiotherapy for peripheral lung tumors using volumetric intensity-modulated arcs. Radiother Oncol 2009;93:122–124.

Caso Clínico SBRT Fígado

• Paciente de 54ª com diagnóstico de câncer de cólon desde 2012;

• Atualmente com metastástase hepática única irresecável e sem indicação de QT;

• Lesão com 6,8cm;• Volume de fígado normal remanesce de >

1300ml ( 700 ml < 15Gy);• PTV margem 1,2cm CC e 8mm Lat e AP;

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• Indicado SBRT da lesão hepático com 5 frações de 7GY (35GY); (Limitação da dose devido ao duodeno 35Gy)

• Utilizado imobilização com “alfa cradle”;• Compressão abdominal para limitação do

movimento hepático;• 5 series de TC abdominal ( Arterial/Portal/Venoso/SC

ins/ SC exp);

• 8 campos sendo 2NC com IMRT;

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• Compressão abdominal (manguito), suporte anatomico personalizado a base de “alfa cradell”, cinco CTs adquiridas.

30-35 mmHg

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Movimentação máximo observada 7mm (CC) no planejamento com compressão abdominal.

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A moviementação do figado na direção AP foi de 5mm

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PLANEJAMENTO: Dose em 700 ml no figado < 15Gy ( 11Gy) e Dose duodenal máxima de 35 Gy

Método já utilizado no Princess Margaret no Canada.


• Imagem MV Anterior pré tratamento e DRR;• Observar contorno hepático do DRR com a imagem MV fusionada; • Referências ósseas e contorno do body com matching exato;

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• Imagem MV Lateral pré tratamento e DRR;• Observar contorno hepático do DRR com a imagem MV fusionada; • Referências ósseas e contorno do body com matching exato;

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Paciente com 52 anos com metastase pulmonar única de CA de cólonCT de planejamento na respiração livre

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CT de planejamento na inspiração fusionada com a CT livre

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CT de planejamento na expiração fusionada com a CT livre

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CT de planejamento com ITV e PTV -> PTV = ITV com 10 mm CC e 5mm AP e LL

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Distribuição de dose, prescrição de 5x800cGy em dias alternados ( 40Gy)

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Isodose de 500cGy Planejameto híbrido com 7 campos estáticos conformados e 5 campos modulados com IMRTUso do correção de heterogeneidade

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Isodose de 1800cGy Uso de modulação para evitar a dose de 1800cGy no bronquio fonte direito

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Duas imagens de MV anterior em tempos diferentes. Observar matching exato do contorno da árvore traquéo brônquica do DRR fusinado com a imagem de MV, no qual a traquéia e brônquios fontes são facilmente visualizados.Observar também o matching exato do processo espinhoso e demais ossos.

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Imagen de MV lateral fusionada com DRR mostrando matching exato da traquéia, coluna e esterno

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• Radiocirurgia, SBRT e IGRT com a solução apresentada é factível e confiável.

• Até o momento foram realizadas > 35 casos desde agosto de 2015.

• A solução frameless facilita a realização de SRS na rotina do serviço ( planejamento em data ≠ do tratamento)

• Solução com excelente custo-benefício

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As técnicas de SRS, SBRT e IGRT com MV Repositioning são utilizadas pelo grupo de Catania - Humanitas na

Italia desde 2011

• Visita ao serviço na Italia em 2014

• Curso em Cascavel- PA em 2016

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Agradecimentos

Florianopolis – 2016

Ao Dr. Felipe Kuhnen na escolha dos casos e a motivação para realização das SRS, SBR e IGRT e na ajuda da montagem desta aula.

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