Como monitoro meus pacientes com Mieloma Múltiplo

Breno Moreno de Gusmão

BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo

bgusmao@hotmail.com

@morenodegusmao

Em que fase do Mieloma ?

• MM assintomático

• MM em tratamento de indução

• MM pré TMO

• MM não elegível a TMO

• Seguimento

• Situações especiais

Risco de Transformação a MM—10% annual nos 5 primeirosanoos—3% anual entre 6.º - 10.o año—1% anual a partir do 10.º año

Factor deriesgo Comentarios

CM e infiltração medular — 30 g/L e 10%: tempo hastaprogressão(TTP) 2 anos 1

—<30 g/L e 10%: TTP 8anos— 30 g/L e <10%: TTP 19anos

Infiltracição medular 60 % 95 % progressãoa MM sintomático aos 2 anos

MM quiescente evolving 3 50 % progressãoa MM sintomático aos1,3 anos

>1 lesiãofocal inequívoca (> 5 mm) por RM columna vertebral.( PET)

50 % progresaãoa MM sintomático aos1,1 anos

Ratio FLC sérico anormal <0,125 ó >8, riscode progressãodo 25% anual1

>100, progresión a MM sintomático a los 1,25 anos2

95 % CP medulares aberrantes Inmunoparesia

—Os dois fatores de risco presentes: TTP 23 meses 1

—Umfator de risco: TTP 73meses

Del(17p)y/o t (4;14) 50 % progressãoa MM sintomático aos2 anos1

Risgoalto Cada 3meses

Risco intermedio Cada 6meses

Riscobajo Cada 12meses

Seguimento do MMestudiosiniciais

obrigatorios opcionais

—AMO—IEFsérica—IF sérica e urinaria—Dosagem de Igs—Proteinuria 24 h (Bence Jones)—Cadeias leves livres séricas—Radiología ósea—Creatinina—Calcio—ß2-microglobulina—Proteína C reativa—LDH—Citogenética

—BMO—Ploidía de ADN—Citocinas—RMN decoluna—Fase desíntesis

Seguimento

antes de cadaciclo reavaluações (pos Qt ouRt) Manutenção(control 2-3meses)

—Hemograma—Proteinograma (S + U)—Calcio—Creatinina—Cadeiasleves livres

—Igual ao diagnóstico (excetocitogenética y fase S)

—Hemograma—Proteinograma + IF (S +U)—Creatinina—Calcio—LDH—Cadeiasleves livres

MM IgG lambda , ISS 3

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Diag. 1erciclo

2ºciclo

3ºciclo

Ig G mg/dl

Evolución:

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Dia

g.

1er ci

clo

2º c

iclo

3º c

iclo

4º c

iclo

5º c

iclo

6º c

iclo

7º c

iclo

8º c

iclo

9º c

iclo

Ig G mg/dl

Caelyx

PAD

Aféresis

TASPE

Influence of Pre- and Post-Transplantation Responses on

Outcome of Patients Multiple Myeloma: Sequential

Improvement of Response and Achievement of Complete

Response Are Associated With Longer Survival

Lahuerta et al JCO 2008

DRM Pre-TMO

Fig 2.

(A) Progression-free survival (PFS) and (B) overall survival (OS) from time of minimal

residual disease (MRD) assessment (9 months after study enrollment) per con ventional

response assessment: less than partial response (< PR), partial response (PR), near -complete

response (nCR) and complete response (CR). (C) PFS and (D) OS with MRD ne gativity

(MRD−) status in addition to conventional response criteria.

Lahuerta et al. Page 16

J Clin Oncol. Author manuscript; available in PMC 2017 September 01.

Europe PMC Funders A

uthor Manuscripts

Europe PMC Funders A

uthor Manuscripts

Lahuerta et al , JCO 2017

Minimal residual disease monitoring and immune profiling in multiple myeloma in elderly patients

Paiva et al , Blood 2016

RVd*†

8 cycles

IMAJEM: Substudy Design of Phase III IFM/DFCI 2009

Phase III randomized study (N = 134 in IMAJEM analysis)

Pts 65 yrs of age

or younger with

symptomatic

NDMM with organ

damage and

measurable

disease

(N = 700)

RVd*

3 cycles

Lenalidomide

maintenance

12 mosRVd*

2 cycles

consolidation

MEL200

ASCT†

Moreau P, et al. ASH 2015. Abstract 395.

MRI or PET/CT

at diagnosis

MRI or PET/CT

after 3 cycles of RVD

MRI or PET/CT before

maintenance

Primary Endpoint Secondary Endpoint Secondary Endpoint

*RVD: bortezomib 1.3 mg/m2 IV on Days 1, 4, 8, 11 + lenalidomide 25 mg on Days 1-14 + dexamethasone 20 mg on Days 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12.†Included PBSC collection with cyclophosphamide 3 g/m2 + G-CSF after cycle 3.14

IMAJEM Secondary Endpoint: Prognostic

Impact After 3 Induction Cycles

Negative MRI (3% of pts) not predictive

of survival

Negative PET/CT (32% of pts)

associated with improved PFS, not OS

Moreau P, et al. ASH 2015. Abstract 395.

Pro

ba

bili

ty o

f P

FS

MRI neg

MRI pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P = .29

61.6%

0 10 20 30

Pro

ba

bili

ty o

f O

S

MRI neg

MRI pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P = .61

86.1%

0 10 20 30 40

Pro

ba

bili

ty o

f P

FS PET/CT neg

PET/CT pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P = .04

54.8%

0 10 20 30

Pro

ba

bili

ty o

f O

S

PET/CT neg

PET/CT pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

P = .12

81.8%

0 10 20 30 40

78.7%

92.8%

0.0

IMAJEM Secondary Endpoint:

Prognostic Impact Before Maintenance

Negative MRI (11% of pts) not

predictive of survival

Negative PET/CT (62% of pts)

associated with improved PFS, OS

Pro

ba

bili

ty o

f P

FS

MRI neg

MRI pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P = .30

60.7%

0 10 20 30

Pro

ba

bili

ty o

f O

S

MRI neg

MRI pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P = .30

85.1%

0 10 20 30 40

Pro

ba

bili

ty o

f P

FS

PET/CT neg

PET/CT pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P < 0.00151.6%

0 10 20 30

Pro

ba

bili

ty o

f O

S

PET/CT neg

PET/CT pos

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

P = .003

69.9%

0 10 20 30 40

69%

94.6%

0.0

83.9%

Moreau P, et al. ASH 2015. Abstract 395.

IMAJEM: Premaintenance PET/CT and MRD

Negativity as Predictor for PFS

Additional data assessed MRD status (by flow cytometry) on 86 of the

134 pts in this study[1]

1. Avet-Loiseau H, et al. ASH 2015. Abstract 730.

2. Moreau P, et al. ASH 2015. Abstract 395..

Patients, n PET/CT Positive PET/CT Negative

MRD positive 11 20

MRD negative 14 41

Fisher exact test, P = .33; McNemmar test, P = .39

PET/CT/MRD neg (n = 41)

Others (n = 45)

Pro

babili

ty o

f P

FS

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

P = .02

54.5%

89.6%

350 5 10 15 20 25 30

Seguimento do MMestudiosiniciais

obrigatorios opcionais

—AMO

—IEFsérica

—IF sérica e urinaria

—Dosagem de Igs

—Proteinuria 24 h (Bence Jones)

—Cadeias leves livres séricas

—Radiología óssea—Creatinina

—Calcio

—ß2-microglobulina

—Proteína C reativa

—LDH

—Citogenética

—BMO

—Ploidía deADN

—Citocinas

—RMN decoluna

—Fase de síntesis

Seguimento

antes de cadaciclo reavaliações (pos Qt ouRt) Manutenção(control 2-3meses)

—Hemograma

—Proteinograma (S + U)

—Calcio

—Creatinina

—Cadeiasleves livres

—Igual ao diagnóstico

----Radiología óssea

—Hemograma

—Proteinograma + IF (S +U)

—Creatinina

—Calcio

—LDH

—Cadeiasleves livres

CRITERIOS DE PROGRESSÃO

MM EM SEGUIMENTO

PROGRESSÃO BIOLÓGICA PROGRESSÃO CLÍNICA

MANUTENÇÃO TRATAMENTO RESGATE

OTIMIZAR MANUTENÇÃO

EXAMES IMAGEM

Como monitoro meus pacientes com Mieloma Múltiplo

Breno Moreno de Gusmão

BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo

bgusmao@hotmail.com

@morenodegusmao