Como Prevenir Doenças do Coração com a Corrida e Atividade Física

Dr. Joubert Ariel Pereira MosquéraCardiologista – Hospital do Coração do Brasil

Brasília DF

Introdução

• 1961 – Morris e colaboradores: – Menor incidência de doença arterial coronariana (DAC) em trabalhadores

ativos fisicamente

• Desde então vários autores mostraram forte ligação entre atividade física (AF) e saúde

• 1992 AHA: incluiu sedentarismo como fator de risco (FR) maior para DAC

• Lee e col Impacto nas doenças não transmissíveis Sedentarismo = Tabagismo. Lancet. 2012;380:219–229.

• O efeito deletério da inatividade física está associado com: doenças do coração, diabetes mellitus tipo 2, câncer de mama e câncer colorretal. www.health.gov/paguidelines/report

Atividade Física

• Recomendação Nº 1 para uma boa saúde do povo americano. www.healthypeople.gov.

• Uma das 7 metas listadas para uma saúde cardiovascular ideal até2020 (AHA) Circulation. 2010;121:586–613.

• Em 2012 Painel de especialistas: redução da inatividade física é um dos quatro objetivos para redução de doenças nãotransmissíveis. Circulation. 2012;126:2769–2775.

Atividade Física

• EUA 1995 1ª Recomendação pública para realizaçãode AF (atualizadas em 1996 e 2007).

• Em 2008 1ª Diretriz Federal para realização de AF.

• Simplifica o conceito de AF para a população em geral:– Adultos devem evitar o sedentarismo (alguma AF é melhor

do que nada). – Benefícios são obtidos com o acúmulo de exercícios em

séries de 10 min ou mais– Alongamentos em moderada ou alta intensidade devem ser

realizados ≥ 2 dias/semana• www.health.gov/paguidelines/report/

Sedentarismo

• Mesmo com os benefícios comprovados da AF e seuimpacto na redução de doenças crônicas e morteprematuramuitos adultos continuam sedentários

• Pesquisas tem mostrado que >50% dos Americanosadultos tem uma insuficiente AF.

Sedentarismo no Brasil

• Dados brasileiros: – 39,6% dos homens fazem exercícios com regularidade

– Entre as mulheres, a frequência é de 22,4%.

• O percentual de homens sedentários no Brasil:– 16% em 2009

– 14,1% em 2011

• De acordo com o Ministério da Saúde, o sedentarismo aumenta com a idade:– Entre homens entre 18 e 24 anos, 60,1% praticam exercícios.

– Aos 65 anos: 27,5% praticam exercícios.

– Entre mulheres de 25 a 45 anos, 24,6% se exercitam regularmente.

– Entre mulheres com mais de 65 anos, apenas 18,9%

Doenças Cardiovasculares

• Doença arterial coronariana (DAC) e Acidente vascular encefálico (AVE).

• Principal causa de mortes no mundo, com 17 milhões de mortos em 2011.

• As vítimas fatais por Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Brasil 99.726, em 2010. Primeira causa de mortes registradas no País.

• Fatores de risco:– Não modificáveis

• Genética, idade, sexo, raça

– Modificáveis• HAS, DM, tabagismo, DLP, obesidade e sedentarismo

Doenças Cardiovasculares

• As consequências deletérias da inatividade física são amplas.

• A prescrição de AF deve ser considerada uma condição vital para a saúde.

• Todos os outros FR cardiovasculares modificáveis (DM, HAS, DLP, obesidade e tabagismo) são avaliados rotineiramente.

• A AF também deve ser.

Benefícios da AF em Pacientes com DCV

• A falta de condicionamento físico é um forte e independente preditorde morte em pacientes com DCV conhecida.

• Um estudo com homens com história de DCV demonstrou que o incremento de 1-MET foi correlacionado com a redução do risco de 18% e 32% para eventos cardíacos não-fatais e fatais, respectivamente. Eur Heart J. 2004;25:1428–1437.

• Em pacientes com IC, uma meta-análise revelou uma redução do riscode morte de 39% para os indivíduos que realizavam AF. Am J Med. 2004;116:693–706.

• Em indivíduos com ≥60 anos, um alto nível de condicionamento físicofoi associado com redução de todas as causas de morte e de morte porDCV . J Am Geriatr Soc. 2007;55:1940–1947.

Exercício e Saúde

• O papel primário do exercício é a prevenção de doenças crônicas e a manutenção da saúde ao longo da vida.

• A partir disto várias afirmações podem ser usadas:

– Qualquer exercício é melhor do que nenhum, mais exercício é melhor do que menos, diferentes tipos de exercício (aeróbico x resistência) produzemefeitos favoráveis distintos e as recomendações de AF devem ser flexíveisevitando-se a criação de barreiras

• O exercício deve ser visto como um tratamento preventivo como se fosse um comprimido que deva ser tomado quase que diariamente

Valor Preventivo de AF Regular

• Uma AF reduzida durante o período de lazer ou no trabalho aumenta o risco de um evento CV fatal ou não-fatal, obesidade e DM2 e de todas as causas de morte.

• Assim, o sedentarismo é considerado um fator tratável ou modificável de riscocoronariano.

• Exercício aeróbico regular independentemente associado com menor risco de DAC e também reduz o risco CV por induzir efeitos favoráveis em outros FR CV, tais comoHAS, DLP, obesidade e DM2.

• Um mínimo de 30 minutos de AF moderada na maioria dos dias da semana reduz o risco de eventos CV.

Valor Preventivo de AF Regular

• Estudos epidemiológicos e experimentais tem identificadoque alguns mecanismos podem explicar o efeito benéfico daAF na prevenção de DCV.– Efeitos antiaterogênicos

– Efeitos anti-inflamatórios

– Efeitos na coagulação sanguínea

– Mudanças autonômicas-funcionais

– Efeitos anti-isquêmicos

– Efeitos antiarrítmicos

– Redução da incapacidade relacionada com a idade

A Importância de Hábitos Saudáveis de Vida

• A AHA desenvolveu para o ano de 2020 as metas de impacto para alcançar uma saúde cardiovascular ideal: ser fisicamente ativo, manter uma dieta apropriada e não fumar.

• A epidemia de obesidade nos EUA contribuinte importante para a carga de DCV (≈ 20% em Crianças e adolescentes dos EUA e > 33% em adultos de 20-74 anos).

• Obesidade resultado direto de uma dieta rica em energia e a falta de AF suficiente, ou ambos.

• Os comportamentos de saúde de um indivíduo tem um grande papel na prevenção de DCV.

Atividade Física - Conceito

• Caspersen 1985: Qualquer movimento corporal produzidopelos músculos esqueléticos que resultem em gastoenergético.

• Pode ser classificada como estruturada ou incidental.

• AF estruturada: planejada visando promover a saúde e o condicionamento físico (CF).

• Incidental: não é planejada e resulta das atividades diárias no trabalho, em casa ou no transporte.

Dimensões e domínios da atividade física

- As 4 dimensões da AF incluem:- Modo e tipo de atividade

- Frequência

- Duração

- Intensidade

- 4 domínios comuns da AF são:- Ocupacional

- Doméstico

- Transporte

- Lazer (recreativa).

- O benefício da AF pode ocorrer em qualquer domínio o aumento da AF em umdomínio (p.e. ocupacional) pode compensar o decréscimo em outro (p.e lazer).

Quantificando unidades de medida do nível de atividade física

• AF aumento do gasto de energia em relação aos níveis de repouso e a taxa do gasto energético está diretamente ligadoà intensidade da AF.

• A energia gasta com AF (EGAF) é a porção mais variada do gasto energético diário.

• AFs são frequentemente quantificadas em energia gasta emKilocaloria (Kcal) ou usando o equivalente metabólico (MET).

Condicionamento Físico

• É um processo adquirido pela atividade física regular que provoca o aumento ou a manutenção da capacidade funcional através do desempenho motor.

• É a capacidade de realizar atividades físicas e atividades da vida diária, com um mínimo de cansaço e desconforto.

• Processo gradativo quanto mais o indivíduo se exercita, mais fácil a atividade se torna e melhor é o seu rendimento.

Importância do CF• CF fortemente associada com outros problemas de saúde importantes:

– Depressão e demência

– Taxas de mortalidade atribuíveis a vários tipos de câncer (mama e cólon).

• O CF atualmente é o único FR importante que não é rotineira e periodicamente avaliados em qualquer ambiente clínico geral ou especializado.

• CF um dos FR mais fortes para a DCV e mortalidade por qualquer causa

• Altos níveis de CF anulam os efeitos adversos dos FR tradicionais, mesmo em pacientes com múltiplos fatores de risco de DCV (DM, obesidade, HAS).

• Na maioria dos casos, os pacientes com estes principais fatores de risco de DCV e alto CF tem menor mortalidade do que pacientes sem esses FR, mas com baixo CF.

Importância do CF

• CF indicador mais forte de risco do que outras variáveis do teste de esforço, inclusive do segmento ST, sintomas e respostas hemodinâmicas.

• Estudos recentes CF e sobrevivência por MET:– Cada aumento de 1 MET está associada com grandes melhorias (10% -25%) em

sobrevivência.

• A importância do CF no paradigma de risco CV tem recebido historicamente atenção inadequada por causa da tendência de se concentrar no segmento ST e na necessidade potencial de revascularização.

Importância do CF

• Estudo entre veteranos norte-americanos: 6213 homens submetidos a um TE máximo acompanhados por uma média de 6,2 anos.

• Entre todo os indivíduos normais e aqueles com DCV: os indivíduos menos aptos tinham 4x o risco de mortalidade por qualquer causa em comparação com aqueles com o maior nível de CF.

• O nível CF era um preditor mais forte de mortalidade do que os fatores de risco mais tradicionais: tabagismo, HAS, DLP, DM2.

• Outros estudos têm documentado a importância do CF como preditor de mortalidade:– Benefícios de sobrevivência na gama de 15% a 35% por MET conseguido.

• Metanálise (Kodama et al): Indivíduos com baixa aptidão tiveram um risco 70% maior para a mortalidade por todas as causas e um risco 56% mais elevado para a mortalidade CV. Em todos os estudos, 13% e 15% de reduções de DCV e mortalidade por todas as causas, respectivamente, foram observadas por MET alcançado.

Importância do CF

• Os maiores benefícios de resultados de saúde, com melhora do CF, são observados entre os menos aptos.

• Diretrizes nacionais e internacionais sobre a AF e saúde pequenas melhorias no CF tem um grande impacto em resultados de saúde, principalmente entre indivíduos de baixo CF.

• Pequenas quantidades de AF, potencialmente, tem um grande impacto na saúde pública.

• A recomendação atual para Adultos– Realizar um mínimo de 150 minutos de AF de intensidade moderada por semana

– ou 75 minutos de AF de intensidade vigorosa por semana

Importância do CF

• CF importante marcador de limitações funcionais e fragilidade.

• Limitação funcional: incapacidade de realizar atividades da vida diária: caminhar, subir escadas e realizar tarefas domésticas simples.

• Fragilidade quantificada pelo grau de comprometimento da reserva funcional através de vários sistemas e órgãos .

• Frequentemente associada com fadiga, redução da força muscular e alta suscetibilidade a doenças.

• Idosos que estão relativamente em forma ou fisicamente ativos tem um risco significativamente menor de perda funcional.

• Maior CF – relacionado com melhora da saúde e da função física em indivíduos idosos.

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Os benefícios de saúde no esporte superam o risco de lesões e incapacidade a longo prazo.

• Atletas: menor taxa de atendimento hospitalar para doenças cardíacas, doenças respiratórias e câncer.

• Atletas: maior probabilidade de hospitalização por distúrbios músculo-esqueléticos e um risco maior de morte súbita cardíaca (MSC).

• Embora haja um benefício geral de saúde, as lesões e o risco de MSC representam um efeito colateral significativo.

Risco Cardiovascular em Esportes Competitivos

• Participação em competição atlética: Risco aumentado de MSC (2,8x) em comparação com não atletas (Corrado et al, 2003).

• O desporto não é a causa da maior incidência de MSC. É a combinação de exercício físico intenso em atletas com DC subjacente que pode desencadear arritmias ameaçadoras.

• Risco relativo é diferente de acordo com a doença de base: maior em caso de cardiomiopatias(MCH ou DAVD) ou anomalias congênitas das artérias coronárias (Corrado et al, 2003).

• Maioria dos atletas que morrem subitamente sem sintomas premonitórios (Maron, 2003).

• Identificar atletas assintomáticos com DCV subjacente a MSC poderia ser evitada.

• Atletas com maior risco cardíaco podem ter um prognóstico a longo prazo favoráveis, graças à identificação antecipada e manejo clínico adequado (Corrado et al, 1998).

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Estudo de 14/05/14: Dr Nikola Drca (Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden):– Homens que se exercitaram mais do que 5h/sem aos 30 anos risco

maior de FA em comparação com aqueles que se exercitaram menos.

– Adultos mais velhos que caminhavam ou andavam de bicicleta em tornode 1h/diamenor risco de FA em comparação com adultos de mesmaidade que nunca fizeram AF.

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Estudo do Dr Ute Mons (German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany), Heart: – 1038 pacientes com DAC estável.

– Pacientes inativos tiveram um risco maior de efeitos adversos.

– Pacientes que tinham uma AF diária extenuante tiveram um maior riscode morte por DCV.

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Curva em J reverso associada com a AF.

• Tantos os sedentários quanto os pacientes muito ativos tiveramum risco aumentado em comparação com os indivíduos que se exercitavam de 2 a 4 vezes por semanas, contudo o risco é ainda maior no grupo dos inativos.

Risco CV

Nível de AF

Atividade Física em Atletas de Alta Performance

• Estudos relativamente pequenos.

• Ainda necessitam ser reproduzidos por outros autores.

• “A inatividade física com um estilo de vidas sedentário é de longe um problema de saúde muito maior do que o excessode atividade física.”

• “Entretanto, uma vida com atividade física excessiva podeestar associada com impactos negativos na saúde e estaspessoas precisam ser informadas disto."

Avaliação Clínica Esportiva

• Avaliação do estado de saúde atual do atleta e os riscos de lesões, doenças e morte súbita cardíaca (MSC).

• Ponto de entrada para os cuidados médicos do atleta.

• Serve para a vigilância da saúde contínua em atletas.

Avaliação Clínica Pré-AF

• Identificar os indivíduos para os quais a AF deva ser evitada oupostergada e escolher o exercício apropriado para cada um.

• História clínica (anamnese)– Identificar comorbidades (HAS, DM, ICC, etc)

– Identificar sintomas de cardiopatias ou outras doenças

– Avaliar história familiar

• Exame físico– Identificar sinais de cardiopatias e pneumopatias

– Identificar problemas ortopédicos

– Avaliar os pés em pacientes com DM e IAPC

– Exame oftalmológico

História Clínica (Anamnese)

• História Familiar:– História familiar de um ou mais parentes com incapacidade

ou morte súbita antes dos 50 anos – História familiar de cardiomiopatia, DAC, síndrome de

Marfan, síndrome do QT longo, arritmias graves ou outras doenças cardiovasculares incapacitantes

• História Pessoal– Síncope ou pré-síncope– Dor ou desconforto torácico ao esforço– Dispnéia ou fadiga desproporcional ao esforço– Palpitações

Avaliação Clínica Pré-AF

• Exames complementares

– Eletrocardiograma (ECG)• Exame amplamente disponível e relativamente barato.

• Serve como um bom exame de rastreamento de cardiopatias.

• Identificar alterações da atividade elétrica do coração

• Adquiridas ou congênitas

ECG

• Evidências científicas recentes ECG redução da mortalidade em atletas.

• O ECG é anormal na maioria dos indivíduos com MCH (até 90%) e DAVD (até 80%).

• O ECG também pode identificar atletas com síndrome de WPW e doenças como síndromes do QT longo ou curto e síndrome de Brugada (Corrado etal, 2007).

• ECG + Anamnese + Exame Físico = aumento na capacidade de identificar doenças cardíacas potencialmente letais.

ECG

• O ECG deve ser registrado em um dia de descanso, durante o repouso.

• Interpretação das anomalias de ECG:

– 1) Alterações comuns em atletas treinados: (bradicardia sinusal, repolarização precoce, BAV 1º G, entalhes QRS em V1 ou BRD incompleto, critério isolado de voltagem para HVE) e que não requerem testes adicionais;

– 2) Alterações que sugerem possível risco elevado: ondas T invertidas, depressão do segmento ST, Sinais de HVD, pré-excitação ventricular, e intervalo QT longo ou curto.

Avaliação Cardiológica

• Achados anormais (história, exame físico ou ECG) testes adicionais devem ser realizados para confirmar (ou excluir) DCV.

• ECO teste de primeira linha.

• Outros exames: RNM cardíaca ou testes invasivos, podem ser necessários.

• Em atletas adultos (> 35 anos) teste de esforço pode ser indicado.

Avaliação Clínica Pré-AF

• Exames complementares

– Teste de esforço (ergométrico):• Identifica alterações cardiovasculares induzidas pelo esforço.

• Estabelece o limite de esforço para pacientes com cardiopatias já identificadas.

• Proibir a AF em pacientes que apresentem sintomas limitantes ou alterações eletrocardiográficas significativas.

Avaliação Clínica Pré-AF

• Exames complementares

– Ecocardiograma• Identificar alterações da anatomia cardíaca

• Adquiridas ou congênitas

• Estabelecer o limite de esforço para pacientes com cardiopatias já identificadas.

Avaliação Médica Periódica

• Triagem de lesões ou condições médicas que podem colocar um atleta em risco .

• Atletas: condições sem sintomas evidentes detectados por avaliações periódicas de saúde (Exemplo: doenças cardiovasculares, como MCH, DAVD ou anomalia congênitas das artérias coronárias).

• Mesmo os atletas de elite nem sempre procuram um médico para lesões ou doenças, apesar de apresentarem sintomas significativos.

Avaliação Médica Periódica

• Condições silenciosas são comuns às vezes não são graves podem influenciar o desempenho esportivo: p.e. deficiência de ferro.

• Avaliações de saúde periódicas e monitoramento contínuo representam uma oportunidade para diagnosticar e controlar tais condições.

• Fornecem uma oportunidade para identificar condições que são barreiras para um melhor desempenho: p.e. astigmatismo (pode ser detectado num teste de acuidade visual).

• Avaliações periódicas de saúde permitem que o atleta estabeleça uma relação com os profissionais de saúde.

Avaliação Médica

• Não deve ser uma barreira para o exercício.

• Deve detectar pacientes de alto risco antes de iniciarem suas AFs evitar efeitos adversos, emespecial em indivíduos com doenças CV.

Gerenciamento de Atletas com Anormalidades CV

• Atleta identificado com uma anormalidade CV deve ser gerido de acordo com as diretrizes atuais específicas de cada cardiopatia.

• A identificação de DCV em um atleta questão desafiadora em relação à consequência ética, médica e jurídica necessidade de desqualificação da competição.

• Exclusão desnecessária de participação de atletas competitivos com doenças não letais é um problema.

• O objetivo principal: reduzir o número de desqualificações desnecessárias e adaptar (ao invés de restringir) atividade esportiva em relação ao risco CV.

Indivíduos com Cardiopatias

• Pacientes com cardiopatias graves estáveis devem fazer AF supervisionada.

• Pacientes instáveis não devem fazer AF.

Medidas para Incentivar a AF na PopulaçãoCirculation. 2012;126:1514-1563;

• Incentivar o uso das escadas.• Aumentar a gasolina para incentivar o transporte ativo (!!!).• Incentivar a AF nas escolas:

– Currículo específico, treinar professores, aumentar espaços e equipamentos para brincadeiras nas escolas, aulas regulares de educação física

• Incentivar programas de nutrição, AF e cessação do tabagismo.• Incentivar AF durante as horas de trabalho.• Criar novos centros de atividade física e recreação (parques e

playgrounds).• Melhorar calçadas e ruas, bem como a segurança do tráfico e

redução da criminalidade para incentivar a caminhada e o uso de bicicletas.

Considerações Finais

• Tem se dado uma maior importância para a AF e para o CF na redução dos riscos de doenças crônicas, promovendo uma melhor saúde cardiovascular e geral, melhorando a qualidade de vida, e atrasando as DCV e a mortalidade.

• Dada a impressionante prevalência de DCV, considerável atenção tem sido direcionada para os principais fatores de risco (FR), incluindo: sedentarismo, obesidade, HAS, DLP, tabagismo e DM.

• Embora substanciais esforços tem sido direcionados a eliminar ou reduzir esses FR para DCV, a importância da AF muitas vezes tem sido negligenciada nesta equação, apesar do fato de que parece ser um dos mais importantes correlatos do estado geral de saúde e um potente preditor de risco futuro de DCV de um indivíduo, além de ser talvez o mais forte preditor de DCV e mortalidade total.