COMO PROPOR AÇÕES JUDICIAIS CONTRA PLANOS DE SAÚDE · abusiva a negativa da operadora do plano...

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

COMO PROPOR AÇÕES

JUDICIAIS CONTRA PLANOS

DE SAÚDE


Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998

Dispõe sobre os planos e seguros

privados de assistência à saúde


1. Conceito de plano privado de assistência à saúde

“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo

indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite

financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e

atendimento por profissionais ou serviços de saúde, visando a

assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral

ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante

reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem

do consumidor”. (Art. 1º, inc. I)


2. Conceito de operadora de plano de saúde

“Pessoa jurídica constituída sob a

modalidade de sociedade civil ou comercial,

cooperativa, ou entidade de autogestão, que

opere produto, serviço ou contrato, de que trata o

inciso I deste artigo”. (Art. 1º, inc. II)


3. Conceito de carteira

“Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de

custos assistenciais ou de serviços de assistência à

saúde em que qualquer das modalidades de que tratam o

inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e

obrigações nele contidos.” (Art. 1º, inc. III)


A Lei n. 9.656/98 inclui as cooperativas que

operam os produtos de que tratam o inciso I, § 1º

do artigo 1º da mencionada lei, bem assim as

entidades ou empresas que mantêm sistemas de

assistência à saúde, pela modalidade de

autogestão ou de administração.


ADMINISTRADORAS

São as empresas que administram planos ou

serviços de assistência à saúde, sendo que, no caso de

administração de planos, são financiadas por operadora,

não assumem o risco decorrente da operação desses

planos e não possuem rede própria, credenciada ou

referenciada de serviços médico-hospitalares ou

odontológicos.


COOPERATIVAS MÉDICAS

São as sociedades de pessoas sem fins

lucrativos, constituídas conforme o disposto na

Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que

operam planos privados de assistência à saúde.


AUTOGESTÃO

É o sistema fechado com público específico, vinculado a

entidades, públicas ou privadas, podendo ter personalidade jurídica

própria ou operar a assistência à saúde por meio de órgão interno

daquelas. A autogestão em assistência à saúde é o sistema no qual a

própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra,

sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus

beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação

das empresas de plano de saúde do mercado.


MEDICINA EM GRUPO

Operam na modalidade medicina de grupo as

empresas que oferecem planos de saúde, abertamente,

no mercado, prestando serviços médicos em unidades

próprias, em que os profissionais de saúde são

empregados da empresa de medicina em grupo, ou

através de unidades credenciadas por esta.


“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com

cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,

compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no

Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou

similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças

listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de

Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12

desta lei, exceto:


PLANO-REFERÊNCIA

O plano-referência define a cobertura

mínima exigida pelos contratos de planos

de saúde.


CASE

Paciente necessita de tratamento com

droga experimental. O plano de saúde se nega a

conceder-lhe o tratamento com base no art. 10,

inc. I, da Lei n. 9.656/98. Há de se considerar que

o plano cobre o tratamento da paciente. Como

advogado da paciente, proponha a ação

adequada para obter o tratamento desejado.


AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE

SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1. Tratamento experimental é aquele em que não há

comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a

despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é

reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais

adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento

do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado

entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é

abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos

medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3.

Agravo regimental a que se nega provimento. AgRg no AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL Nº 7.865 - RO (2011/0093740-9)


Art. 10, inciso II:

procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins

estéticos, bem como órteses e próteses para o

mesmo fim;


2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura

financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que

admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos

direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,

permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o

preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos

meios e materiais necessários ao melhor desempenho do

tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de

internação hospitalar. Precedentes. AgRg no AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL Nº 206.506 - SP (2012/0150566-7)


AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ALEGAÇÃO

DE VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

PRÓTESE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA

ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. SUCUMBÊNCIA

RECÍPROCA. DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Não há

violação do art. 535 do CPC se o tribunal de origem motivou adequadamente

sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que

entendeu cabível à hipótese.

2. É firme a jurisprudência desta Corte de que a abusividade das cláusulas

contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do

Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. Não é possível a exclusão de cobertura relativa à prótese diretamente ligada

ao procedimento cirúrgico a que se submete o beneficiário do plano de saúde.

4. Reconhecida a sucumbência recíproca pelo tribunal de origem, a proporção

fixada para condenação dos honorários advocatícios não pode ser revista em

sede especial ante o óbice da Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo regimental não provido. AgRg no AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL Nº 206.506 - SP (2012/0150566-7)

RELATOR :


Paciente necessita de cirurgia

bariátrica. O plano de saúde é obrigado a

cobrir a retirada de tecido epitelial? Por

quê?


"[...] o Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU,

regulamentando o art. 10 da Lei n.º 9.656/98, explicitou os

procedimentos que podem ser licitamente excluídos da cobertura

securitária. - Resolução n.º 10/98, art. 5º, § único, alínea 'a': Parágrafo

único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n. 9.656/98,

consideram-se excluídos: a) tratamentos em clínicas de

emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida),

clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para

acolhimento de idosos e internações que não necessitem de

cuidados médicos em ambiente hospitalar; (REsp 1249701 SC, Rel. Ministro

PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2012, DJe 10/12/2012)

http://www.stj.jus.br/SCON/legaplic/RESP'.clap.+ou+'RESP'.clas.)+e+@num='1249701')+ou+('RESP'+adj+'1249701


AGRAVO REGIMENTAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA

DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-

SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E

COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE

INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE

CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE

FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO -

NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE -

PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO

IMPROVIDO. AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 52.420 - MG

(2011/0145839-0)


Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São

Paulo (Havendo expressa indicação médica

de exames associados a enfermidade

coberta pelo contrato, não prevalece a

negativa de cobertura do procedimento)


III – inseminação artificial

PORTARIA Nº 426/GM - 22 de março de 2005.

Institui, no âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção

Integral em Reprodução Humana Assistida e dá outras

providências.


IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento

com finalidade estética;

V – fornecimento de medicamentos importados não

nacionalizados;

RESOLUÇÃO CFM Nº 2.113/2014 (Publicada no D.O.U., 16 de dezembro de

2014, seção I, p. 183) Aprova o uso compassivo do canabidiol para o tratamento

de epilepsias da criança e do adolescente refratárias aos tratamentos

convencionais.


VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto

cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral,

incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados

ao tratamento e adjuvantes, bem como cobertura para tratamentos

antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos

radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de

procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de

assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;


VII – fornecimento de prótese, órteses e seus acessórios

não ligados ao ato cirúrgico;

IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos

sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas

autoridades competentes;

X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas,

quando declarados pela autoridade competente.


Observação: “Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas

nos incisos I e II do § 1º do art. 1º desta Lei, por meio de

sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de

cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de

todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento

de mutilação decorrente de utilização de técnica de

tratamento de câncer.


Doença pré-existente

“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões

preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o

inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de

vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva

operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento

prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do

consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de

que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela

ANS.”


Doença preexistente

1. Como o STJ trata a caracterização da doença

preexistente para não tutelar o direito do

beneficiário?


https://www.youtube.com/watch?v=PkhuvejiDoI

https://www.youtube.com/watch?v=PkhuvejiDoI


Com efeito, como consignado na decisão agravada, a

jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que a

não realização de exames prévios de admissibilidade do

contratante ao plano de seguro implica, em princípio, a

assunção do risco pela seguradora e, consequentemente, sua

responsabilização por eventual sinistro.


Logo, não pode a seguradora - que não exigiu exames médicos

previamente à contratação - descumprir a obrigação

indenizatória sob a alegação de que houve omissão de

informações pelo segurado quanto à doença preexistente, salvo

quando restar comprovado que ele agiu de má-fé, ou seja, com

o propósito deliberado de macular o contrato, sonegando ou

alterando informações relevantes a respeito do seu estado de

saúde e induzindo a seguradora a erro com o intuito de

locupletar-se ilicitamente.


A doença preexistente pode ser

oposta pela seguradora ao segurado

quando houver prévio exame médico ou

prova inequívoca da má-fé do segurado.

Precedentes específicos.


O plano de saúde pode estabelecer

quais doenças estão sendo cobertas, mas

não que tipo de tratamento está alcançado

para a respectiva cura.


Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo

(Havendo expressa indicação médica de exames

associados a enfermidade coberta pelo contrato, não

prevalece a negativa de cobertura do procedimento)


“O contrato de plano/seguro saúde submete-se

aos ditames do Código de Defesa do

Consumidor e da Lei nº 9.656/98, ainda que a

avença tenha sido celebrada antes da vigência

desses diplomas legais”, sic (Súmula nº 100 do

TJSP).


SÚMULA N. 302 STJ

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde

que limita no tempo a internação hospitalar do

segurado.


DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE E O CÓDIGO DE

DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes

produtos e serviços, com especificação correta de

quantidade, características, composição, qualidade e

preço, bem como sobre os riscos que apresentem;


RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO

MÉDICO. ART. 14 DO CDC. CIRURGIA PLÁSTICA.

OBRIGAÇÃO DE RESULTADO. CASO FORTUITO.

EXCLUDENTE DE RESPONSABILIDADE.

1. Os procedimentos cirúrgicos de fins meramente

estéticos caracterizam verdadeira obrigação de resultado,

pois neles o cirurgião assume verdadeiro compromisso

pelo efeito embelezador prometido.


2. Nas obrigações de resultado, a responsabilidade do profissional da

medicina permanece subjetiva. Cumpre ao médico, contudo,

demonstrar que os eventos danosos decorreram de fatores externos e

alheios à sua atuação durante a cirurgia.

3. Apesar de não prevista expressamente no CDC, a eximente de caso

fortuito possui força liberatória e exclui a responsabilidade do cirurgião

plástico, pois rompe o nexo de causalidade entre o dano apontado pelo

paciente e o serviço prestado pelo profissional.


4. Age com cautela e conforme os ditames da boa-fé objetiva o

médico que colhe a assinatura do paciente em “termo de

consentimento informado”, de maneira a alertá-lo acerca de

eventuais problemas que possam surgir durante o pós-

operatório.

RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.180.815 - MG (2010/0025531-0)


IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva,

métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como

contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no

fornecimento de produtos e serviços;

Art. 17 da Lei 9.656 de junho de 1998

Descredenciamento de clínica médica


DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA NO CURSO DE

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, SEM SUBSTITUIÇÃO POR

ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EQUIVALENTE. IMPOSSIBILIDADE.

PRÁTICA ABUSIVA. ART. 17 DA LEI 9.656/98.

1. O caput do art. 17 da Lei 9.656/98 garante aos consumidores de

planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais

e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao

longo da vigência dos contratos.


2. Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou

profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano

de saúde são obrigadas a manter uma rede de

estabelecimentos conveniados compatível com os serviços

contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele

encontrado no estabelecimento de saúde que foi

descredenciado. Art. 17, § 1º, da Lei 9.656/98.


3. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a

observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e

atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a

execução de todos os contratos. O consumidor não é obrigado a tolerar a

diminuição da qualidade dos serviços contratados e não deve ver frustrada

sua legítima expectativa de poder contar, em caso de necessidade, com os

serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do

contrato de assistência médica.

4. Recurso especial conhecido e provido.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.119.044 - SP (2009/0110292-5)


Dano moral no Código de Defesa do Consumidor – Art. 6º, incisos VI

e VII

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais,

individuais, coletivos e difusos;

VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à

prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais,

coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa

e técnica aos necessitados;


DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECUSA DE CLÍNICA CONVENIADA A

PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAMES RADIOLÓGICOS. DANO

MORAL. EXISTÊNCIA. VÍTIMA MENOR. IRRELEVÂNCIA. OFENSA A

DIREITO DA PERSONALIDADE. - A recusa indevida à cobertura médica

pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de

aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Precedentes


- As crianças, mesmo da mais tenra idade, fazem jus à proteção irrestrita dos

direitos da personalidade, entre os quais se inclui o direito à integridade mental,

assegurada a indenização pelo dano moral decorrente de sua violação, nos termos

dos arts. 5º, X, in fine, da CF e 12, caput, do CC/02.

Mesmo quando o prejuízo impingido ao menor decorre de uma relação de

consumo, o CDC, em seu art. 6º, VI, assegura a efetiva reparação do dano, sem

fazer qualquer distinção quanto à condição do consumidor, notadamente sua

idade. Ao contrário, o art. 7º da Lei nº 8.078/90 fixa o chamado diálogo de fontes,

segundo o qual sempre que uma lei garantir algum direito para o consumidor, ela

poderá se somar ao microssistema do CDC, incorporando-se na tutela especial e

tendo a mesma preferência no trato da relação de consumo.


- Ainda que tenha uma percepção diferente do mundo e uma maneira peculiar de

se expressar, a criança não permanece alheia à realidade que a cerca, estando

igualmente sujeita a sentimentos como o medo, a aflição e a angústia.

- Na hipótese específica dos autos, não cabe dúvida de que a recorrente, então

com apenas três anos de idade, foi submetida a elevada carga emocional. Mesmo

sem noção exata do que se passava, é certo que percebeu e compartilhou da

agonia de sua mãe tentando, por diversas vezes, sem êxito, conseguir que sua

filha fosse atendida por clínica credenciada ao seu plano de saúde, que

reiteradas vezes se recusou a realizar os exames que ofereceriam um diagnóstico

preciso da doença que acometia a criança. Recurso especial provido. RECURSO

ESPECIAL Nº 1.037.759 - RJ (2008/0051031-5)

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