Comorbilidades: Uma visão global 17 de Abril de 2008 Lima Reis JP.

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Comorbilidades:Comorbilidades: Uma visão global Uma visão global

17 de Abril de 200817 de Abril de 2008

Lima Reis JPLima Reis JP

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Ana Perrera: 9 anos, 137 cm, PC 147 cm, 129 kg.Ana Perrera: 9 anos, 137 cm, PC 147 cm, 129 kg.

Em 1842 a obesidade era espectáculo!Em 1842 a obesidade era espectáculo!

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A obesidade é doença A obesidade é doença resultante de um balanço energético positivo,resultante de um balanço energético positivo,

motivado por um excesso de ingestãomotivado por um excesso de ingestão

em relação aos gastos,em relação aos gastos,

em indivíduos geneticamente predispostos. em indivíduos geneticamente predispostos.

Relatório de Consenso da SPEO, 2008Relatório de Consenso da SPEO, 2008

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• > da morbilidade e da mortalidade> da morbilidade e da mortalidade11

• < de produtividade e qualidade do < de produtividade e qualidade do

desempenhodesempenho22

• > dos custos de saúde> dos custos de saúde22

• Discriminação: social e económicaDiscriminação: social e económica22

Consequências da Consequências da obesidadeobesidade

1.1. Gray. Gray. Med Clin North AmMed Clin North Am. 1989;73:1-13.. 1989;73:1-13.2.2. Gorstein et al. Gorstein et al. PharmacoEconomicsPharmacoEconomics. 1994;5(suppl 1):58-61.. 1994;5(suppl 1):58-61.

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ComplicaçõesComplicações

1. Diabetes.1. Diabetes.

2. Dislipidemia.2. Dislipidemia.

3. Hipertensão.3. Hipertensão.

4. Síndroma metabólico4. Síndroma metabólico

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ComplicaçõesComplicações

5. Complicações cardiovasculares. 5. Complicações cardiovasculares.

6. Insuficiência venosa,6. Insuficiência venosa,

Fenómenos tromboembólicos.Fenómenos tromboembólicos.

7. Complicações respiratórias.7. Complicações respiratórias.

8. Complicações osteoarticulares,8. Complicações osteoarticulares,

Gota.Gota.

9. SOP e hipogonadismo.9. SOP e hipogonadismo.

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ComplicaçõesComplicações

10. Doenças digestivas.10. Doenças digestivas.

11. Risco anestésico 11. Risco anestésico aumentado.aumentado.

12. Risco cirúrgico aumentado.12. Risco cirúrgico aumentado.

13. Cancro.13. Cancro.

14. Problemas psicossociais. 14. Problemas psicossociais.

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1º1º

3º3º

2º2º

Proporção da prevalência de doenças atribuíveis a obesidadeProporção da prevalência de doenças atribuíveis a obesidade

*80% a 90% dos indivíduos com diabetes Tipo 2 são obesos.*80% a 90% dos indivíduos com diabetes Tipo 2 são obesos.

**

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Martin J. Abrahamson, MD; Enrique Caballero, MD

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A diabetes aumenta em sintonia com o peso médio da população.A diabetes aumenta em sintonia com o peso médio da população.

Martin J. Abrahamson, MD; Enrique Caballero, MD

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El-Serag HB et al. El-Serag HB et al. “Obesity increases oesophageal acid “Obesity increases oesophageal acid

exposure”exposure” Gut 2007. 56(6): 749-55. Gut 2007. 56(6): 749-55.

• Correlação entre obesidade e refluxo gastro-Correlação entre obesidade e refluxo gastro-esofágico pela avaliação de 206 doentes.esofágico pela avaliação de 206 doentes.

• Média etária 51,4 anos.Média etária 51,4 anos.• Medida do pH de 24 horas.Medida do pH de 24 horas.• IMC > 30 kg/mIMC > 30 kg/m22 envolve aumento significativo envolve aumento significativo

da duração, número e intensidade (pH<4) dos da duração, número e intensidade (pH<4) dos episódios de refluxo.episódios de refluxo.

• Verifica-se correlação positiva, embora Verifica-se correlação positiva, embora menor, com a medida do perímetro da menor, com a medida do perímetro da cintura. cintura.

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Obesidade e cancros do colon e do recto.Obesidade e cancros do colon e do recto.

• Average rate of colorectal cancer amongst males in countries definedAverage rate of colorectal cancer amongst males in countries defined

as "less developed" as "less developed" [OMS] [OMS] is around is around 20% of that in the industrialized west.20% of that in the industrialized west.• Migrants moving from regions of low incidence to developed countriesMigrants moving from regions of low incidence to developed countries

tend tend to acquire the risk typical of the new host populationto acquire the risk typical of the new host population

within one generation.within one generation.• Japanese diet has undergone a rapid westernizationJapanese diet has undergone a rapid westernization

now has one of the highest age- standardized incidence rates of all.now has one of the highest age- standardized incidence rates of all.

Such correlations do not establish causalitySuch correlations do not establish causality• But it is now generally But it is now generally accepted that accepted that

between 60% and 80% of colorectal cancer in Western countriesbetween 60% and 80% of colorectal cancer in Western countries

is attributable in some way to diet.is attributable in some way to diet.

Johnson IT, Lund EKJohnson IT, Lund EK

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Dietas de alto riscoDietas de alto risco

1.1. Nível mais elevado de carcinogénios ou promotores.Nível mais elevado de carcinogénios ou promotores.

2.2. Níveis menos elevados de factores protectores.Níveis menos elevados de factores protectores.

3.3. Exercendo o seu efeito indirectamente. Exercendo o seu efeito indirectamente.

Causando obesidade, modificando o perfil metabólico,Causando obesidade, modificando o perfil metabólico,e tornando a mucosa intestinal mais vulnerável. e tornando a mucosa intestinal mais vulnerável.

Johnson IT, Lund EK

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McAvoy NC et al; Br J Diabetes Vasc Dis.  2006;6(6):251-260.McAvoy NC et al; Br J Diabetes Vasc Dis.  2006;6(6):251-260.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).Termo usado para descrever agressão hepática não alcoólica.Termo usado para descrever agressão hepática não alcoólica.

Inclui:Inclui:Esteatose simples ou fígado gordo,Esteatose simples ou fígado gordo,

Esteatohepatite não alcoólica (NASH),Esteatohepatite não alcoólica (NASH),Cirrose induzida pela agressão.Cirrose induzida pela agressão.

A designação NFALD reserva-se habitualmente para o envolvimento hepáticoA designação NFALD reserva-se habitualmente para o envolvimento hepáticoAssociado ao síndroma metabólico.Associado ao síndroma metabólico.

O factor de risco principal parece ser a IR.O factor de risco principal parece ser a IR.

A esteatose simples e a NASH são geralmente assintomáticas.A esteatose simples e a NASH são geralmente assintomáticas.

Dois factores aparecem como responsáveis pela prevalência crescente,Dois factores aparecem como responsáveis pela prevalência crescente,Aumento da prevalência da obesidade,Aumento da prevalência da obesidade,

Medição sistemática dos parâmetros de função hepática.Medição sistemática dos parâmetros de função hepática.

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NASHNASH

O achado ocasional de fígado gordoO achado ocasional de fígado gordoobriga a pensar no possível aparecimentoobriga a pensar no possível aparecimentode diabetes mellitus de tipo 2.de diabetes mellitus de tipo 2.

A terapêutica com metformina poderáA terapêutica com metformina poderáser benéfica nas duas situações. ser benéfica nas duas situações.

IR muscular e deriva hepática do consumoIR muscular e deriva hepática do consumoenergético.energético.

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Complicações respiratóriasComplicações respiratórias

1. Síndrome de apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)1. Síndrome de apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)com manifestações e complicações com manifestações e complicações como roncopatia, sonolência diurna,como roncopatia, sonolência diurna,cefaleias, hipertensão arterial, disritmias cardíacas e morte súbita. cefaleias, hipertensão arterial, disritmias cardíacas e morte súbita. Associadas a obesidade visceral e a infiltração adiposa da orofaringe.Associadas a obesidade visceral e a infiltração adiposa da orofaringe.

2. Síndrome de hipoventilação da obesidade, 2. Síndrome de hipoventilação da obesidade, com hipoxemia e hipercapnia, com hipoxemia e hipercapnia, pode levar a policitemia, pode levar a policitemia, hipertensão pulmonar, coração pulmonar crónico, hipertensão pulmonar, coração pulmonar crónico, insuficiência cardíaca direita, trombose venosa e embolia pulmonar.insuficiência cardíaca direita, trombose venosa e embolia pulmonar.

3. Síndrome de Pickwick, 3. Síndrome de Pickwick, (hoje síndrome de insuficiência respiratória do obeso) (hoje síndrome de insuficiência respiratória do obeso) é a associação do SAHOS e da síndrome de hipoventilação do obeso. é a associação do SAHOS e da síndrome de hipoventilação do obeso.

Relatório de Consenso da SPEO, 2008Relatório de Consenso da SPEO, 2008

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Impacto da obesidade femininaImpacto da obesidade feminina

• Maiores consequências para a saúdeMaiores consequências para a saúde• Piores consequências psicológicasPiores consequências psicológicas

• Afectação de áreas específicas:Afectação de áreas específicas:

FertilidadeFertilidade

Ovário poliquísticoOvário poliquístico

Complicações durante a gravidezComplicações durante a gravidez

Influências no desenvolvimento fetalInfluências no desenvolvimento fetal

Complicações relacionadas com a menopausaComplicações relacionadas com a menopausa

Cancros femininosCancros femininos

Berit L. Heitmann. ECO 2007 BudapesteBerit L. Heitmann. ECO 2007 Budapeste

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Maior taxa de infertilidadeMaior taxa de infertilidade

Precipitação ou agravamento do SOPPrecipitação ou agravamento do SOP

Mais diabetes gestacional (4% 17%) Mais diabetes gestacional (4% 17%)

Maior frequência de aborto espontâneoMaior frequência de aborto espontâneo

Maior frequência de pré-eclâmpsiaMaior frequência de pré-eclâmpsia

Maior frequência de doença tromboembólicaMaior frequência de doença tromboembólica

Risco aumentado de cancro do úteroRisco aumentado de cancro do útero

Risco aumentado de doença de AlzheimerRisco aumentado de doença de Alzheimer

Donna Ryan. ECO 2007 BudapesteDonna Ryan. ECO 2007 Budapeste

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Complicações da obesidadeComplicações da obesidadeCancro do colo do úteroCancro do colo do útero

• Independente da aromatização dos Independente da aromatização dos estrogéniosestrogénios

• Independente de factores genéticos.Independente de factores genéticos.• DependenteDependente da ausência de rastreio. da ausência de rastreio.

1. Por receio de comentário médico.1. Por receio de comentário médico.

2. Por relutância em mostrar o corpo.2. Por relutância em mostrar o corpo.

Kuritzky L. Hospital Practice, 1999

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*Se admitirmos a classificação simples em:*Se admitirmos a classificação simples em:

Obesidade egosintónicaObesidade egosintónica

Obesidade egodistónicaObesidade egodistónica

Obesidade esquizóideObesidade esquizóide

Os homens são muito mais vezes egosintónicos.Os homens são muito mais vezes egosintónicos.

As mulheres muito mais vezes egodistónicas.As mulheres muito mais vezes egodistónicas.

Teresa van der Merwe. ECO 2007 BudapesteTeresa van der Merwe. ECO 2007 Budapeste

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Obesity, Obesity,

Associated with unfavourable changes in adipokine expressionsuch as increased levels of TNF-α, IL-6, resistin, PAI-1 and leptin, and reduced levels of adiponectin affect glycaemic homeostasis, vascular endothelial function and the coagulation system, thus accelerating atherosclerosis. Adipokines and a 'low-grade inflammatory state' may be the link between the metabolic syndrome with its cluster of obesity and insulin resistance and cardiovascular disease.

Ronti T; Lupattelli G; Mannarino E.  Clin Endocrinol.  2006;64(4):355-365.

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Síndroma metabólico.Síndroma metabólico.NCEP:ATP lllNCEP:ATP lll

1.1. Obesidade abdominal: Obesidade abdominal: PC > 88 em mulheres e > 102 em homens. PC > 88 em mulheres e > 102 em homens.

2.2. Triglicéridos superiores a 150 mg/dl.Triglicéridos superiores a 150 mg/dl.

3.3. HDL inferior a 40 em homens e 50 em HDL inferior a 40 em homens e 50 em mulheres.mulheres.

4.4. Tensão arterial superior a 130/85 mmHg.Tensão arterial superior a 130/85 mmHg.

5.5. Glicemia > 110 < 126 mg/dl.Glicemia > 110 < 126 mg/dl.

Prevalência superior a 50% após os 65 anos.Prevalência superior a 50% após os 65 anos. Prevalência na idade adulta superior a 23%.Prevalência na idade adulta superior a 23%.

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Definição de Síndroma MetabólicoDefinição de Síndroma MetabólicoInternational Diabetes Federation (IDF 2005)International Diabetes Federation (IDF 2005)

• PC≥ 94 no homem e ≥ 80 na mulher.PC≥ 94 no homem e ≥ 80 na mulher.

++ 2 dos seguintes: 2 dos seguintes:

• Triglicéridos ≥ Triglicéridos ≥ 150150 mg/dl. mg/dl.

• HDL≤ HDL≤ 4040 mg/dl no homem e ≤ mg/dl no homem e ≤ 5050 na mulher. na mulher.

• TA sistólica ≥ TA sistólica ≥ 130130 mmHg, diastólica ≥ mmHg, diastólica ≥ 8585, ,

ou tratamento AHPT anterior.ou tratamento AHPT anterior.

• Glicemia ≥ Glicemia ≥ 100100 mg/dl mg/dl

ou diabetes Tipo 2 previamente ou diabetes Tipo 2 previamente diagnosticada.diagnosticada.

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6,26,2

3,53,5

2,82,8 4,04,0

X 1,5X 1,5 X 2,3X 2,3

X 1,8X 1,8

Page 25: Comorbilidades: Uma visão global 17 de Abril de 2008 Lima Reis JP.

Insulino-resistência Insulino-resistência = adaptação à obesidade.= adaptação à obesidade. ▼▼ Limita a expansão indefinida das células Limita a expansão indefinida das células adiposas.adiposas.

Activa o SNSActiva o SNS ▼▼ Estimula os mecanismos da termogénese.Estimula os mecanismos da termogénese. ▼▼ Aumenta o metabolismo basal.Aumenta o metabolismo basal.

Hipertensão arterialHipertensão arterial ► Baixa com ► Baixa com somatostatina,somatostatina, Baixa com Baixa com emagrecimento.emagrecimento. Adaptado de Lewis Landsberg, NUMS, Chicago III, USA Adaptado de Lewis Landsberg, NUMS, Chicago III, USA 2002.2002.

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> dos triglicéridos, > dos triglicéridos,

> às vezes apenas marginal, do colesterol total> às vezes apenas marginal, do colesterol total

e colesterol LDL,e colesterol LDL,

> do número de partículas LDL pequenas e densas> do número de partículas LDL pequenas e densas

e de apoproteínas B, as mais aterogénias, e de apoproteínas B, as mais aterogénias,

< do colesterol HDL, principalmente da sub fracção HDL< do colesterol HDL, principalmente da sub fracção HDL22..

Alterações do perfil dos lípidos:Alterações do perfil dos lípidos:

Relatório de Consenso da SPEO, 2008Relatório de Consenso da SPEO, 2008

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0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

<21 21-22.9 23-24.9 25-28.9 >29

<21 21-22.9 23-24.9 25-28.9 >29

Obesidade e doenças CardiovascularesObesidade e doenças CardiovascularesRisco de EM fatal e não fatal (combinado)Risco de EM fatal e não fatal (combinado)

versus IMC, em mulheres.versus IMC, em mulheres.

Willett et al. Jama 1995;273:461-5Willett et al. Jama 1995;273:461-5

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O melhor meio para durar pouco é o comer muito. O melhor meio para durar pouco é o comer muito. Os mesmos alimentos, que tomados com moderaçãoOs mesmos alimentos, que tomados com moderaçãoconservam a vida com saúde, conservam a vida com saúde, comidos com excesso a arruinarão. comidos com excesso a arruinarão. A água, que com módica afluência fertiliza os campos, A água, que com módica afluência fertiliza os campos, causa esterilidade quando os inunda.causa esterilidade quando os inunda.

Francisco da Fonseca HenriquesFrancisco da Fonseca HenriquesA Âncora da SaúdeA Âncora da Saúde

M.DCC.XXXIM.DCC.XXXI