REVISO

Comparao presso Comparao do uso da presso posifisioter isiotera conv tiv tiva com a fisioterapia convencional e incentivadores respir espira aps incentivadores respiratrios aps cirurgia cardaca: reviso de literatura urgia cardaca: re literaturaComparison among positive pressure, standard physioterapy and incentive spirometry after cardiac surgery: literature reviewAna Paula C. Silveira1, Luciana G. Spoli1, Viviane S. Augusto2, Marcia A. F. Xavier2, Paulo R. B. Evora3

RESUMO Introduo: No ps-operatrio de cirurgia cardaca frequentemente ocorrem complicaes pulmonares, as quais podem ser prevenidas e tratadas com tcnicas especficas de fisioterapia respiratria. Porm no se sabe qual a tcnica mais efetiva. Objetivo: Reviso de literatura com o objetivo de verificar a efetividade da presso positiva (CPAP, VNI-2P, RPPI) comparada s tcnicas de fisioterapia convencional e incentivador respiratrio (IR) na recuperao da funo pulmonar em pacientes no ps-operatrio de cirurgia cardaca. Mtodos: Seleo de referncias em ingls e portugus com descritores especficos ao tema nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS, PUBMED, de 1985 at 2010. Foram includos apenas ensaios clnicos randomizados. Resultados: Dez ensaios clnicos randomizados foram includos para reviso. Em relao superioridade de uma tcnica sobre a outra, dois estudos verificaram que a modalidade CPAP e VNI-2P mostrou-se mais efetiva do que a fisioterapia convencional e o IR, enquanto que em dois outros estudos, demonstrou-se a superioridade da VNI-2P, em relao ao uso de cateter de oxignio e fisioterapia convencional. Apenas um estudo demonstrou diferena significativa ao comparar duas modalidades de presso positiva, sendo a RPPI mais efetiva que a CPAP. Concluso: No h evidncias acerca da melhor tcnica a ser utilizada. Tambm no est esclarecido se a associao da presso positiva, fisioterapia convencional e IR poderia ser mais efetiva. Ressalta-se que nenhum dos estudos comparou simultaneamente as trs modalidades de presso positiva. Palavras-Chave: Cirurgia Torcica. Complicaes Ps-Operatrias. Fisioterapia (Especialidade). Respirao com Presso Positiva. Revascularizao Miocrdica.

1. Aprimoranda em Fisioterapia Cardiorespiratria em Cirurgia Torcica pelo Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRPUSP . 2. Mestre em Cincias Mdicas pelo Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP-USP. 3. Docente, Coordenador do Programa de Aprimoramento em Fisioterapia Cardiorespiratria em Cirurgia Torcica pelo Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP-USP.

Correspondncia: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Departamento de Cirurgia e Anatomia Avenida Bandeirantes, 3900. Bairro Monte Alegre. CEP: 14.049-900 Telefone: (16) 3602-2497 Artigo recebido em 18/07/2011 Aprovado para publicao em 05/12/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(4): 338-46

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(4):338-46 http://www.fmrp.usp.br/revista

Silveira APC, Spoli LG, Augusto VS, Xavier MAF, Evora PRB. Tcnicas de fisioterapia respiratria aps cirurgia cardaca

IntroduoAs doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de morte nos pases desenvolvidos e sua ocorrncia tem aumentado de forma epidmica nos pases em desenvolvimento.1,2 A cirurgia cardaca (CC) tem sido um procedimento que possibilita a remisso dos sintomas e contribui para o aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida dos indivduos cardiopatas.3-7 Porm, inmeras complicaes podem ocorrer, incluindo as de causa respiratria,8-11 as quais levam necessidade de cuidados intensivos, bem como de suporte ventilatrio por tempo prolongado.12,13 Para a grande maioria dos pacientes, a CC resulta em algum grau de disfuno pulmonar, tais como: volumes pulmonares reduzidos14,15 e respirao superficial;16,17 podendo ou no evoluir para complicaes pulmonares.18-21 Cerca de 24,7%10 dos pacientes desenvolvem atelectasias,11,22 3% adquirem pneumonia12 e 2,8% derrame pleural,23 edema agudo de pulmo e pneumotrax. Essas complicaes pulmonares (CP) podem levar insuficincia respiratria.24 As disfunes decorrentes podem ser secundrias utilizao da circulao extracorprea (CEC),3,8,25-27 induo anestsica e trauma cirrgico. Existem fatores relacionados ao estado pr-operatrio do paciente como idade, obesidade e tabagismo. J no ps-operatrio merecem destaque, alm da diminuio da estabilidade e complacncia da parede torcica pela esternotomia mediana,11,15 os longos perodos em decbito dorsal, presena de dor11 e drenos implicando, diretamente, na manuteno de baixos volumes pulmonares.4,6,12,16,20,28-42 Devido ao quadro de disfuno pulmonar associado CC e suas possveis repercusses, a fisioterapia respiratria (FiR) tem sido muito utilizada com o intuito de reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicaes pulmonares, pela utilizao de grande variedade de tcnicas.4,6,8,9,16,21, 22,29,32,43-46 Sua atuao inicia-se com o "desmame" ventilatrio e estende-se at a manuteno do paciente em ventilao espontnea aps extubao.12 Geralmente as disfunes pulmonares so revertidas nos primeiros dias de ps-operatrio (PO). Foi observado que aps a realizao de fisioterapia respiratria, os pacientes apresentaram diminuio das reas de atelectasia e melhora da funo pulmonar no 4PO de revascularizao do miocrdio.22 As tcnicas mais utilizadas so: exerccios de reexpanso pulmonar e higiene brnquica,6,8,22,47,48

presso positiva contnua nas vias areas (CPAP),33,44, 48-51 ventilao no-invasiva com dois nveis pressricos (VNI-2P),31,44,49,51,52 presso positiva expiratria (EPAP),22,49 respirao com presso positiva intermitente (RPPI)6,32,33,47,49 e incentivador respiratrio (IR).8,9,32,44,53 A fisioterapia convencional refere-se aos exerccios respiratrios que visam higiene brnquica, mobilidade e reexpanso pulmonar, utilizando-se de tcnicas como os exerccios de respirao profunda, vibrocompresso e estmulo de tosse.6,9 O uso do IR tambm tem o objetivo de expandir alvolos colapsados por meio de respirao profunda e sustentada, porm no h evidncias sobre sua superioridade em relao fisioterapia convencional.53 A presso positiva considerada ventilao no invasiva (VNI), podendo ser realizada pelas modalidades j citadas: CPAP, VNI-2P e RPPI. Sua aplicao se d pelo uso de uma interface entre o paciente e o ventilador atravs de mscara nasal ou facial.4 Na RPPI especificamente, h a opo do uso de bocal ao invs da mscara. A VNI promove a diminuio do trabalho respiratrio, do ndice de dispnia e aumento do volume residual, prevenindo assim a presena de atelectasias, alm de favorecer o recrutamento alveolar e a PaO2.4,12,33 Existem diferenas entre as diversas tcnicas utilizadas no PO de CC, pois cada uma atua de forma especfica na recuperao da funo pulmonar e mecnica respiratria.4,32 Por essa razo, diversos estudos buscaram verificar qual a tcnica mais efetiva no PO. 4,31-33,44,47-51,54 O objetivo dessa reviso foi verificar a efetividade da presso positiva (CPAP, RPPI e VNI-2P) comparada s tcnicas de fisioterapia convencional e incentivador respiratrio (IR) na recuperao da funo pulmonar em pacientes no PO de CC.

MtodosEstratgia de busca Adotou-se estratgia de busca primria e secundria a respeito do uso de presso positiva (PP) e de tcnicas de fisioterapia convencional no PO de CC. Para tanto foram utilizadas os seguintes descritores para busca de publicaes em ingls e portugus: fisioterapia, modalidades de fisioterapia, exerccios respiratrios, respirao com presso positiva, perodo ps-operatrio, cuidados ps-operatrios, complica339

Silveira APC, Spoli LG, Augusto VS, Xavier MAF, Evora PRB. Tcnicas de fisioterapia respiratria aps cirurgia cardaca

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(4): 338-46 http://www.fmrp.usp.br/revista

es ps-operatrias, cirurgia torcica/cirurgia cardaca, revascularizao miocrdica/reabilitao, contidos nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS, PUBMED, de 1991 at 2010. Realizou-se, posteriormente, pesquisa secundria utilizando-se as referncias dos artigos encontrados. Critrios para seleo dos estudos Foram includos ensaios clnicos randomizados com amostra composta por pacientes adultos submetidos CC que receberam fisioterapia respiratria para o tratamento de complicaes pulmonares nos primeiros dias de PO. Os ensaios selecionados tiveram como objetivo a comparao da efetividade do uso de presso positiva (CPAP, RPPI, VNI-2P) na reverso das alteraes pulmonares com a fisioterapia convencional e IR. Alguns estudos sobre complicaes pulmonares em CC foram includos com a finalidade de fornecer maior embasamento terico. Os estudos que no preencheram o critrio de incluso foram excludos dos resultados, porm utilizados como embasamento terico. Variveis analisadas As variveis analisadas relacionaram-se com: 1) oxigenao sangunea (saturao de oxignio SatO2, presso parcial de oxignio no sangue arterial - PaO2);4,6,31-33,47,50,52 2) funo pulmonar avaliada pela espirometria (volume expiratrio forado no primeiro segundo VEF1, capacidade vital - CV, capacidade vital forada - CVF, pico de fluxo expiratrio - PEF, fluxo expiratrio forado entre 25 e 75% da CVF - FEF 25-75%);4,6,33,44,47,48 3) ventilometria (volume corrente - VC, volume minuto - VM, frequncia respiratria - FR);32,33 4) fora da musculatura respiratria (presso inspiratria mxima - PImx, e presso expiratria mxima - PEmx);6,28,32,48,52 5) dados de radiografia de trax.4,33,44,47,50

ResultadosForam encontrados 28 estudos, porm apenas 10 preencheram os critrios de incluso. Entre os 18 estudos excludos, seis eram revises de literatura, e dois eram revises no comparativas. Os demais foram excludos por no se tratar de CC ou por no comparar tcnicas de fisioterapia com o uso de PP, porm utilizados como embasamento terico.340

Dentre os ensaios clnicos randomizados a VNI2P foi utilizada em trs, 31,44,51,52 CPAP em cinco,33,44,48,50,51 RPPI em quatro,6,32,33,47 fisioterapia convencional em cinco,6,44,47,48,51,52 IR em trs.32,45,47 Apenas dois dos estudos no realizaram fisioterapia respiratria no grupo controle.31,50 As amostras variaram de 1648 a 10031 pacientes, totalizando 470. Todos submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio, exceto no ensaio clnico de Lopes et al. (2008)31, no qual havia dois grupos, um submetido cirurgia de troca de vlvula cardaca e outro cirurgia de revascularizao. Alguns estudos6,31,32,33,44,47 citam a utilizao da CEC e apenas dois deles relatam, em sua metodologia, a esternotomia como o tipo de inciso cirrgica.6,44 (Tabela 1) Observou-se que existem muitas diferenas relacionadas metodologia dos estudos. Os protocolos empregados diferem em relao ao nmero de repeties das tcnicas e durao das mesmas, bem como ao momento em que elas foram iniciadas no PO. Outro agravante verificado a diversidade de horrios e dias de reavaliao no PO, o que dificulta a comparao entre os estudos. Em relao durao das tcnicas aplicadas encontrou-se que o uso de CPAP teve durao de 1 hora a cada perodo de 3 horas iniciado 4 horas psextubao;44 15 minutos a cada hora nas 3 primeiras horas ps-extubao, seguido de 30 minutos na 24 e 48 horas;33 30 minutos ps-extubao;51 por 8 horas ps-extubao.50 Apesar dos diferentes protocolos, observou-se que a durao da CPAP, encontrada com maior frequncia nos estudos, foi de 30 minutos.33,48,51 A RPPI teve sua aplicao em duas sries de 10 minutos com pausa de 5 minutos entre elas32; 15 minutos a cada hora nas 3 primeiras horas psextubao, seguido de 30 minutos divididos em duas sries de 15 na 24 e 48 horas33; 60 repeties divididas em 3 sries 6; o mnimo de 10 repeties satisfatrias no perodo de 5 a 10 minutos.47 Diferente da aplicao da CPAP, a RPPI comumente realizada em sries com pausas entre elas.6,32,33 A VNI-2P foi utilizada por 30 minutos psextubao em dois estudos,31,51 e por 1 hora a cada perodo de 3 horas iniciada 4 horas ps-extubao.44 Ressalte-se que no houve uniformidade entre os horrios e dias em que os pacientes foram submetidos reavaliao no PO, variando de 30 minutos aps a extubao31 at o 5 dia de PO.6,48 Essa constatao pode ser outro fator que contribui para a diversidade dos resultados.

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(4):338-46 http://www.fmrp.usp.br/revista

Silveira APC, Spoli LG, Augusto VS, Xavier MAF, Evora PRB. Tcnicas de fisioterapia respiratria aps cirurgia cardaca

Tabela 1 Tcnicas de Fisioterapia no Ps-Operatrio de Cirurgia Cardaca segundo diversos autores.EstudoLopes et al, 2008 31

Amostra100

CirurgiaRevascularizao do miocrdio + Vlvula

CECNo relata

ObjetivosDemonstrar os benefcios da utilizao da ventilao no- invasiva com 2 nveis de presso (VNI-2P) no processo de interrupo da ventilao mecnica no PO de CC Avaliar os efeitos da aplicao da RPPI e do incentivador respiratrio (IR) em pacientes submetidos a CC Avaliar as alteraes na funo pulmonar (FP) e fora muscular respiratria (FMR) e a eficcia da RPPI comparada com a fisioterapia convencional no Ps-Operatrio (PO) de CC Comparar os efeitos da aplicao da RPPI e CPAP em pacientes no PO de CC

ConclusoO uso da VNI-2P por 30 minutos apo extubao produziu melhora na oxigenao dos pacientes no PO imediato de CC comparado com o grupo que recebeu apenas oxigenoterapia A RPPI mostrou-se mais eficiente em reverter precocemente a hipoxemia e o IR foi mais efetivo para melhorar a fora dos msculos respiratrioa Pacientes submetidos Cirurgia Cardiaca (CC) sofrem prejuzo nas FP e FMR e nenhum dos tratamentos aplicados mostrou significante superioridade com relao ao outro Ambos os recursos foram capazes de manter os valores de PO2, PCO2 e SO2 dentro da normalidade. A RPPI foi mais efetiva na reexpanso pulmonar com menor carga de trabalho imposta, apresentando menor ndice de dispnia, freqncia respiratria (FR) e atividade da musculatura acessria O grupo VNI-2P se mostrou mais eficaz na melhora da FMR, Capacidade Vital, Oxigenao e FR. A FRC associada VNI-2P mostrou-se mais eficiente do que a FRC isolada, no aumento da FMR, CV e oxigenao, e na reverso da FR, apesar dos valores no terem sido recuperados completamente at a pr-alta A CC produz alteraes importantes da funo pulmonar, FMI e MTA, sendo que tanto a aplicao da CPAP como a fisioterapia convencional podem levar a reverso at a alta hospitalar, no sendo nenhuma tcnica superior a outra O uso da VNI-2P e CPAP considerado eficaz para diminuir os efeitos negativos da CC na funo pulmonar, sendo superiores ao uso de IR Ambas as tcnicas evitam edema pulmonar durante o desmame da ventilao mecnica, no havendo diferena entre elas O uso da CPAP diminui a hipoxemia, comparado ao grupo oxigenoterapia. Porm, no impede que ela ocorra juntamente com reas de atelectasias no 2 PO de CC Ambos os grupos apresentaram resultados semelhantes para as variveis: PaO2, atelectasias, pico de fluxo expiratrio e reduo da CV

Romanini et al, 200732

40

Revascularizao do miocrdio

Sim

Mendes et al, 20066

21

No relata

Sim

Mller et al, 2006 33

40

Revascularizao do miocrdio

Sim

Marrara et al, 2006 52

27

No relata

No relata

Avaliar as alteraes da funo pulmonar do pr-operatrio ao 1 PO e deste pr-alta; e verificar a eficcia da Fisioterapia Respiratria Convencional (FRC) associada VNI-2P no PO de CC

Mendes et al, 2005 48

16

No relata

No relata

Avaliar os efeitos da CPAP comparado com a fisioterapia convencional na funo pulmonar, fora muscular inspiratria(FMI) e mobilidade traco-abdominal (MTA) no PO de CC Comparar os efeitos na funo pulmonar do uso de IR, CPAP e VNI2P em pacientes no PO de CC Avaliar os efeitos da CPAP, VNI2P e oxigenoterapia+fisioterapia convencional no edema pulmonar durante o desmame da ventilao mecnica no PO de CC Comparar o uso da CPAP com oxigenoterapia

Matte et al, 2000 44

96

Revascularizao do miocrdio

No relata

Gust et al, 1996 51

75

Revascularizao do miocrdio

No relata

Jousela et al, 1994 50

30

Revascularizao do miocrdio

Sim

Oikkonen et al, 199147

52

Revascularizao do miocrdio

Sim

Comparar os efeitos da RPPI com Incentivadores + fisioterapia convencional no PO de CC

341

Silveira APC, Spoli LG, Augusto VS, Xavier MAF, Evora PRB. Tcnicas de fisioterapia respiratria aps cirurgia cardaca

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(4): 338-46 http://www.fmrp.usp.br/revista

Em relao superioridade de uma tcnica sobre a outra, deve-se salientar que em dois estudos a PP na modalidade CPAP e VNI-2P mostrou-se mais efetiva do que a fisioterapia convencional51 e o IR44, enquanto que em dois outros estudos, demonstrou-se a superioridade da VNI-2P, respectivamente em rela-

o ao uso de cateter de oxignio31 e fisioterapia convencional52. Apenas um estudo demonstrou diferena significativa ao comparar duas modalidades de PP, sendo que o resultado encontrado foi a superioridade da RPPI sobre a CPAP 33 (Tabela 2).

Tabela 2 Comparao dos efeitos de tcnicas fisioterpicas aplicadas no Ps-Operatrio de Cirurgia Cardaca de acordo com diversos autores.EstudoLopes et al, 2008 31

Variveis- Gasometria Arterial: pH, PaO 2 e PaCO 2 ------------------------ Presso arterial mdia (PAM) e frequncia cardaca (FC) e saturao venosa O2 - Saturao de Oxignio (SpO 2 ) -Frequncia respiratria (FR) -Volume minuto (VM) -Volume corrente (VC) - PImax e PEmax Espirometria * -----------------------Fora Muscular Respiratria (FMR) -(PImax e PEmax)

AvaliaesPr-extubao, 30 min, 120min, 360min ps-extub. ---------------------------Pr e Ps-extubao

TcnicaVNI-2P X Oxigenoterapia

Resultados-PaO2 aps 30 minutos de VNI-2P -PaCO2 no apresentou diferena estatstica entre os dois grupos

Romanini et al, 2007 32

-Pr-Operatrio -24h PO -48h PO -72h PO

RPPI X Incentivador Respiratrio(IR)

RPPI/48h e 72h: SpO 2 IR/24h e 48h: PEmax -Demais parmetros sem diferena estatisticamente significativa

Mendes et al, 2006 6

Pr-Operatrio e 5 PsOperatrio (PO) ----------------------------Pr-Operatrio, 1 e 5 PO

RPPI + Fisio Convencional (G1) x Fisioterapia Convencional (G2)

G1/1PO: PI e PE G1/5PO: VEF1 ----------------------------------G2/1PO: PI e PE G2 /5 PO: CV, CVF, VEF1, PF, PEF, PI - Diferena entre os grupos nas variveis VC e FR obtidos na ventilometria em 48hPO - Grupo CPAP maior ndice de dispnia e uso de musculatura acessria - Grupo RPPI apresentou maior nmero de RX trax normais no PO

Mller et al, 2006 33

-Espirometria * -Gasometria arterial e venosa** -Ventilometria*** -Exame fsico(dispnia e uso de musculatura respiratria acessria) -Laudo RX trax - FMR (PImax e PEmax) - Capacidade Vital (CV) - Frequncia respiratria (FR) - Oxigenao (SpO2) Espirometria* e PImx --------------------------Mobilidade traco-abdominal (MTA)

-Pr-Operatrio -3h PO -24h PO -48h PO

RPPI X CPAP

Marrara et al, 2006 52

-

Pr-Operatrio 1 PO 3 PO Pr-alta

VNI-2P (g1) X Fisioterapia Convencional (g2)

1po Pr-alta: FMR em g1 e PImax g1>g2 1 ao 3PO: CV em ambos 3PO Pr-alta: SpO 2 em ambos - Apenas g1 FR no PO 1PO: VEF1, FEF 25-75%, PF e FMR em ambos os grupos e CV em 2 5PO: FEF25-75%, em 1 e FMR em 2 e MTA em ambos os grupos para os nveis axilares 1PO: VC e VEF1 nos 3 grupos 2PO: CPAP e VNI-2P mistura venosa e VC, VEF1 e PaO 2

Mendes et al, 2005 48

Pr-Operatrio, 1 PO e 5 PO ------------------------------Pr-Operatrio, 5 PO

CPAP (1) X Fisioterapia Convencional (2)

Matte et al, 2000 44

-Espirometria -Atelectasia (RX trax) -Mistura venosa (shunt intra-pulmonar)

-Pr-Operatrio -1 PO -2 PO

VNI-2P X

342

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(4):338-46 http://www.fmrp.usp.br/revista

Silveira APC, Spoli LG, Augusto VS, Xavier MAF, Evora PRB. Tcnicas de fisioterapia respiratria aps cirurgia cardaca

Gust et al, 199651

-Lquido extravascular pulmonar (LEP) -Volumes pulmonares (VP) -ndice cardaco (IC)

- Em Ventilao Mecnica (T1) -Durante extubao (T2) -Durante interveno (T3) -Em respirao espontnea 60min (T4) e 90min (T5) -Ps-extubao -2PO

CPAP X IR CPAP X VNI-2P X Oxigenoterapia+ Fisioterapia Convencional (O+FC) CPAP X Oxigenoterapia RPPI X IR + Fisioterapia Convencional

-T3: VP com VNI-2P -LEP no se alterou com CPAP ou VNI-2P e ?com O+FC -T4 e T5: LEP permanece com O+FC comparado as outras tcnicas

Jousela et al, 1994 50

Gasometria RX trax

-PaO2 no grupo oxigenoterapia -2PO PaO 2 igual em ambos os grupos -CV e PF para ambos os grupo no PO e se recupera parcialmente no 6 PO -PaO2 semelhante em ambos os grupos do 1 ao 3PO

Oikkonen et al, 1991 47

VC, CV e PF, gasometria* --------------------------RX trax

-Pr-Operatrio, 1 ao 6 PO ------------------------Pr-Operatrio, 1 ao 3 PO e no 6PO

*Dados obtidos na espirometria: capacidade vital (CV), capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1),pico de fluxo (PF), fluxo expiratrio forado (PEF25%-75% ) e relao volume expiratrio forado no primeiro segundo e capacidade vital forada (VEF1/CVF) ** Dados obtidos na gasometria arterial e venosa: concentrao de on hidrognio (pH), presso parcial de oxignio (PO2), presso parcial de gs carbnico (PCO2) e saturao de oxignio (SpO2). *** Dados obtidos na ventilometria: volume corrente (VC), volume minuto (VM) e freqncia respiratria (FR)

DiscussoEm relao efetividade das tcnicas de fisioterapia no PO de CC, exitem controvrsias entre os estudos, possivelmente pela heterogeneidade na metodologia. Comparando o uso de RPPI com CPAP, Muller et al. (2006)33 concluram que a RPPI foi mais efetiva por apresentar menores ndices de dispnia, frequncia respiratria e atividade dos msculos acessrios. Alm disso, observou-se a superioridade da RPPI em relao ao aumento do VC e da quantidade de laudo radiogrfico normal nas avaliaes PO (p