Conceito, classificação e mensuração de feridas · 2008-07-21 · Slide 1 Dr. Adriano MehlCRMPR...

Dr. Adriano Mehl CRMPR 12.959

Conceito, classificação e mensuração de feridas

HOSPITAL PILARCuritiba/PR

II Encontro Multidisciplinar sobreTRATAMENTO de FERIDAS e

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

08:45h

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É a perda da solução de continuidade de qualquer tecido mole, produzida por um traumatismo direto, com ou sem perda de substância.

CONCEITO DE FERIDAS

CHAGA: coisa que penaliza, desgraça, aquilo que deixa cicatriz

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Slide 3 LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA

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LinearFita métrica ou régua

x

TridimensionalFita métrica ou régua + cotonete

x x

MENSURAÇÃO DAS FERIDAS

Fonte: Van Rijswijk L. In Chronic Wound Care, 1997

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� Assépticas ou Sépticas � Fechadas ou abertas � Cirúrgicas ou traumáticas� Limpas� Potencialmente contaminadas� Contaminadas � Infectadas

AgudasCrônicas

� Exsudativas

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

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CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Cirúrgica Não Cirúrgica

Agudas AgudasCrônicas Crônicas

Incisões, excisões

Áreas doadoras

Feridas cirúrgicas,Deiscências ou infectadas

Queimaduras,Abrasões, esfolamentos

Úlceras de Pressão,

Úlceras em MMII

Fonte: Chronic Wound Care, 2ed, Cap.4 p.18, 1997b

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�� LIMPASLIMPAS�� LIMPAS LIMPAS –– CONTAMINADASCONTAMINADAS(potencialmente contaminadas)(potencialmente contaminadas)

�� CONTAMINADASCONTAMINADAS

�� INFECTADASINFECTADAS

FERIDAS - CLASSIFICAÇÃOGRAU DE CONTAMINAÇÃO

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Ambiente cirúrgicoAmbiente cirúrgico

Sem abertura de sistemas contaminadosSem abertura de sistemas contaminadosdigestóriodigestório / respiratório / / respiratório / genitogenito--urináriourinário

Risco de infecção: 1 a 5%Risco de infecção: 1 a 5%

FERIDAS LIMPAS

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Contaminação grosseiraContaminação grosseira

Sem aberturas sistemas contaminadosSem aberturas sistemas contaminados

Risco de infecção de 3 a 11%Risco de infecção de 3 a 11%

FERIDAS LIMPA – CONTAMINADAS

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Contato com material contaminadoContato com material contaminado

Reação inflamatória localReação inflamatória local

Seis horas após o atoSeis horas após o ato

Risco de infecção: 10 a 17%Risco de infecção: 10 a 17%

FERIDAS CONTAMINADAS

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Sinais nítidos de Sinais nítidos de infecçãoinfecção

FERIDAS INFECTADAS

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� Eritema progredindo� Febre� Calor� Edema � Dor� Purulência

Infecção da ferida

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Classificação por PROFUNDIDADEIndependente da etiologia

Superficial Perda total detecido

Perda parcial detecido

Ex: Bolha Ex: Área doadora, úlcera de pressão (Grau III)

Ex: Úlcera de pressão (Grau III e IV)

Fonte: Chronic wound care, 2ed, Cap.4 p.18, 1997b)

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Definição

É a secreção que toda feridaapresenta até que seja refeita a

pele que se perdeu.

Fluidos das feridas

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TiposTipos de exsudatode exsudato

••SerosoSeroso•Sanguinolento••PurulentoPurulento••PioPio--sanguinolentosanguinolento

Fluidos das feridas

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� Epitelial;� Granulação;� Desvitalizado:

Esfacelo – mole, amarelo;Necrótico – úmido-negro, marrom ou

cinza;Escara – sêca, espessa, negra;

� Espaço morto: túneis, fístulas, escavações.

Tecidos envolvidos no leito da ferida

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A: PRIMEIRA INTENÇÃOB: SEGUNDA INTENÇÃOC/D: TERCEIRA INTENÇÃO

CICATRIZAÇÃO

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O exame do paciente portador de feridas:O quê buscamos?




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� Tem infecção?

� Tem cavidade?

� Tem odor?

� Tem exsudato?

� Tem necrose?

PERGUNTAS A FAZER:

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Pé de Charcot

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� Tem infecção?

� Tem cavidade?

� Tem odor?

� Tem exsudato?

� Tem necrose?

PERGUNTAS A FAZER:

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Conceito e características ideais dos

curativos




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É o procedimento utilizado para a limpeza, tratamento e proteção das

lesões.

CONCEITO DE CURATIVO

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Curativo é um processo do qual fazem Curativo é um processo do qual fazem parte as etapas:parte as etapas:

�� Limpeza;Limpeza;�� DesbridamentoDesbridamento ee�� Indicação de uma cobertura.Indicação de uma cobertura.

O conjunto destes eventos é também O conjunto destes eventos é também denominado denominado TERAPIA TÓPICATERAPIA TÓPICA ((TTTT).).

Introdução

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�� Pré históriaPré história: extrato de plantas, água, neve, gêlo, frutas, lama, leite, mel, fios de linho, gordura animal, ovo e resina.

Um Pouco de HISTÓRIA

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� 3000 A.C. EgípciosEgípcios: ferida fechadacicatrizava mais rapidamente que uma aberta, por isso utilizavam tiras de pano para manter unidas as suas bordas. Introduziram a cauterização para a hemostasia.


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� MesopotâmiaMesopotâmia: as feridas eram lavadas com água ou leite, e o curativo era feito com mel ou resina e coberto com cascas de árvores ou lã de carneiro.

� 400 A.C.: TORNIQUETE

� HIPÓCRATES (300 a.C)HIPÓCRATES (300 a.C):: recomendava que as feridas fossem mantidas limpas e secas após serem lavadas com vinho e vinagre.Utiliza-se a SUTURA.


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� Era Cristã (Celsius): Descrição dos quatro sinais de inflamação: edema, calor, rubor e a dor.


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� IDADE MÉDIA: Pólvora


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SÉCULO XIX e INÍCIO SÉC. XX:� Curativo com tecido de linho, estopa de corda velha (Guerra da Criméia);

� Gamgee (1828- 86) primeiro curativo absorvente� I Guerra Mundial: anti-séptico (Dakin e Eusol)� Em 1920: uso de mercúrio-cromo, cremes e pomadas antibióticas. Substituição da bioterapia.

� Décadas de 30 e 40: colagenase e papaína -desfazer o tecido necrótico. Uso de antibióticos.


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� Década de 1970: Roove demonstrou que um ambiente úmido, sem crosta, aumentava a migração de células epiteliais através do leito da ferida, facilitando o seu fechamento.


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� Mensuração da lesão� Avaliar necessidade de desbridamento� Limpeza da lesão� Aplicação de cobertura primária e secundária adequada� Fixação adequada ao tipo de pele, localização e tamanho do ferimento� Registro da evolução da ferida e da conduta

Passos mínimos para realização de curativos

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MANTER A UMIDADE NA INTERFACEFERIDA/CURATIVO

� Winter (1962): Epitelização duas vezes mais rápida em meio úmido;

� Ambiente úmido aumenta os processos autolíticos.

CARACTERÍSTICAS IDEAIS DOS CURATIVOS

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REMOVER O EXCESSO DE EXSUDAÇÃO

� O excesso de umidade macera o tecido circundante

PERMITIR TROCA GASOSA

� Knighton (1981): Hipóxia


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FORNECER ISOLAMENTO TÉRMICO

� Temperatura constante estimula a atividade mitótica e macrófaga;

� A ferida demora 40 minutos para voltar a temperatura normal e três horas para a atividade mitótica retornar a sua velocidade normal (Meyers, 1982)


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SER IMPERMEÁVEL À ÁGUA E ÀS BACTÉRIAS� O curativo deve criar uma barreira

ESTAR ISENTO DE PARTÍCULAS E TÓXICOS CONTAMINANTES� Partículas de gaze prolongam a reação inflamatória

PERMITIR A RETIRADA SEM TRAUMAPREVENIR ESPAÇO MORTO E AUXILIAR A HEMOSTASIA


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Princípios de curativos antes de 1970� Limpeza com anti-sépticos� Ferida seca� Oclusão com gaze sêca

Desvantagens� Toxicidade dos anti-sépticos� Remoção do tecido de granulação� Trocas freqüentes


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� Diminuir a desidratação e morte celular;� Aumentar a angiogênese;� Facilitar desbridamento autolítico;� Estimular a reepitelização;� Manter barreira bacteriana;� Diminuir a dor;� Reduzir custos e� Não aderir e proteger tecidos e células. (Keast, 1998)

ALTA UMIDADE NA INTERFACE FERIDA/CURATIVO

Vantagens

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Slide 18 AMBIENTE SECO NA INTERFACE FERIDA/CURATIVO

Desvantagens

� Ocorre desidratação da ferida, destruição ou remoção do epitélio e tecidos vitais subjacentes. Quando o curativo tipo gaze é removido, os tecidos da ferida, com freqüência, ficam presos na gaze e a superfície da ferida sangra e dói.

(Healt ME, 1994)

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� Ser impermeável a água e outros fluídos;� Ser atóxico e hipoalergênico;� Proporcionar conforto e segurança;� Prevenir espaços mortos e auxiliar na hemostasia;


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CURATIVO SECO X CURATIVO ÚMIDO

� Curativo sêco: recomendado para feridas cirúrgicas

� Curativo úmido: protege as terminações nervosas, reduz a dor, previne a desidratação tecidual e a morte celular.

Controvérsias no tratamento de feridas

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Slide 21 Fluidos das feridas

AGUDAS: estimula a proliferação celular

CRÔNICAS: contribui para o retardo na cicatrização

� Aumento dos nível de MMP’s

� Diminuição dos níveis de TIMPs

� Desigualdade de fatores de crescimento e citocinas pró-inflamatórias

� Níveis excessivamente altos de proteases

� Degrada ECM (matriz extra celular) e inibe a proliferação de células

Enoch & Harding, 2003; Schultz, Sibbald, Falanga, et al, 2003

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Wound Repair and Regeneration 1996;4:411-420

Degrada ECM (matriz extracelular)•migração celular prejudicada• deposição de tecido conectivoprejudicadaDegrada Fatores de Crescimento

Ativação de macrófagoscom liberação de citocinas

↑↑↑↑ Produção MMPs e ↓↓↓↓ TIMPs

TNFαααα e IL-1ββββ

Traumas consecutivosIsquemia local do tecido

Tecido necróticoAlta colonização bacteriana

Quebra do tecido

Ferida CrônicaCicatrização prejudicada

Inflamação prolongadaEstimulação de macrófagos e neutrófilos para o leito da ferida

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Slide 23

“Exsudato de feridas crônicas é bioquimicamente diferente do resultante das feridas agudas.”

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Produtos para:

� desbridamento;� tratamento do exsudato;� manutenção da umidade;� limpeza e adsorção e� fixação de cobertura.

Guia para escolha do curativo Guia para escolha do curativo adequadoadequado

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Preparo do leito da feridaWound Bed Preparation

(WBP)




10:45h

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Slide 2

“WOUND BED PREPARATIONé o manejo de uma feridapara acelerar a cicatrizaçãoendógena ou auxiliar naeficácia de outras medidas

terapêuticas”.

Preparo do leito da ferida

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Slide 3 TIME: Princípios do preparo do leito Tecido

inviável oudeficiente

Epitelização das margens não

evoluindo ou com descolamento

Infecção ouinflamação

Manutenção daumidade

Matriz defeituosa e detritos de células

Alta cargabacteriana e inflamação prolongada

Leito ressecadoou excesso de

fluído

Queratinócitos nãomigrando

Células da ferida não-receptivas

AntimicrobianosAgentes biológicosTerapias associadasDesbridamento

DesbridamentoCurativos

compressivos

Restabelecida a base da ferida e proteína ECM (matriz extra celular)

Baixa cargabacteriana e inflamação controlada

Restabelecidamigração celular, masceraçãoevitada

Estimulamigração de queratinócitos

Copywrite 2003 International Advisory Board on WBP

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CARGA BACTERIANA

Contaminação – Infecção Contínua

CONTAMINAÇÃO

CONTAMINAÇÃO

INFECÇÃO

INFECÇÃO

COLONIZADA

COLONIZADA

CRITICAMENTE

CRITICAMENTE

COLONIZADA

COLONIZADA

Local Local SistêmicaSistêmica

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Ferida progredindo

CONTAMINAÇÃO

COLONIZADO

Recomendações para WBP

� Rotina de limpeza da ferida� Controle do exsudato� Não indicação de cultura

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Slide 6

Cicatrização retardada

Criticamente

Colonizada

Infecção

local

� Cultura e antibiograma� Limpeza da ferida� Controle do exsudato� Desbridamento� Considerar antimicrobianos tópicos*


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Preparo do leito da feridaWound Bed Preparation

(WBP)




10:45h

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Slide 2

“WOUND BED PREPARATIONé o manejo de uma feridapara acelerar a cicatrizaçãoendógena ou auxiliar naeficácia de outras medidas

terapêuticas”.

Preparo do leito da ferida

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Slide 3 TIME: Princípios do preparo do leito Tecido

inviável oudeficiente

Epitelização das margens não

evoluindo ou com descolamento

Infecção ouinflamação

Manutenção daumidade

Matriz defeituosa e detritos de células

Alta cargabacteriana e inflamação prolongada

Leito ressecadoou excesso de

fluído

Queratinócitos nãomigrando

Células da ferida não-receptivas

AntimicrobianosAgentes biológicosTerapias associadasDesbridamento

DesbridamentoCurativos

compressivos

Restabelecida a base da ferida e proteína ECM (matriz extra celular)

Baixa cargabacteriana e inflamação controlada

Restabelecidamigração celular, masceraçãoevitada

Estimulamigração de queratinócitos

Copywrite 2003 International Advisory Board on WBP

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CARGA BACTERIANA

Contaminação – Infecção Contínua

CONTAMINAÇÃO

CONTAMINAÇÃO

INFECÇÃO

INFECÇÃO

COLONIZADA

COLONIZADA

CRITICAMENTE

CRITICAMENTE

COLONIZADA

COLONIZADA

Local Local SistêmicaSistêmica

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Ferida progredindo

CONTAMINAÇÃO

COLONIZADO


� Rotina de limpeza da ferida� Controle do exsudato� Não indicação de cultura

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Cicatrização retardada

Criticamente

Colonizada

Infecção

local

� Cultura e antibiograma� Limpeza da ferida� Controle do exsudato� Desbridamento� Considerar antimicrobianos tópicos*


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A abordagem multidisciplinar mo tratamento de feridas




11:45h

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Slide 2

CoordenaçãoComunicaçãoCooperação

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Slide 3

A chave para o sucesso consiste em determinar antecipadamente as

responsabilidades de cada indivíduo na equipe!

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Liderança

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Plano de tratamento

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ÉTICA

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Aspectos éticos no tratamento de feridas

Consiste na falta de conhecimento técnico da profissão.

É execução de uma função sem a plena capacidade para tal.

IMPERÍCIA

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Slide 8 Aspectos éticos no tratamento de feridas

Trata-se de uma forma de agir sem a devida cautela, com precipitação ou insensatez.

IMPRUDÊNCIA

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Significa inação, inércia e passividade, sendo negligente quem, podendo ou devendo agir de determinado modo, por indolência ou preguiça mental, não o faz ou se comporta de modo

diverso.

NEGLIGÊNCIA

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Aspectos éticos no tratamento de feridas

“Não cumprindo a obrigação ou deixando de cumpri-la pelo modo e no tempo devido responde o devedor por perdas e danos”.

Cód. Civil art. 1056:

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Crime culposo é aquele em que “o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência

ou imperícia”.

Cód. Penal Brasileiro:

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Slide 1


Critérios para escolha do curativo ideal




13:30h

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CURATIVO SECO X CURATIVO ÚMIDO

� Curativo sêco: recomendado para feridas cirúrgicas

� Curativo úmido: protege as terminações nervosas, reduz a dor, previne a desidratação tecidual e a morte celular.

Controvérsias no tratamento de feridas

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Slide 3 Fluidos das feridas

AGUDAS: estimula a proliferação celular

CRÔNICAS: contribui para o retardo na cicatrização

� Aumento dos nível de MMP’s

� Diminuição dos níveis de TIMPs

� Desigualdade de fatores de crescimento e citocinas pró-inflamatórias

� Níveis excessivamente altos de proteases

� Degrada ECM (matriz extra celular) e inibe a proliferação de células

Enoch & Harding, 2003; Schultz, Sibbald, Falanga, et al, 2003

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Slide 4

“Exsudato de feridas crônicas é bioquimicamente diferente do resultante das feridas agudas.”

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Produtos para:

� desbridamento;� tratamento do exsudato;� manutenção da umidade;� limpeza e adsorção e� fixação de cobertura.

Guia para escolha do curativo Guia para escolha do curativo adequadoadequado

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 6

� Tem infecção?

� Tem cavidade?

� Tem odor?

� Tem exsudato?

� Tem necrose?

PERGUNTAS A FAZER:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 7

• Compressão• Desbridamentos

PERGUNTAS A FAZER:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Fluído da ferida crônica - EDEMA

Índice Tornozelo-Braquial (Ankle-Brachial Index)

< 0.5 --- 0.6 ------------- 0.8 ---------------1.0

NenhumReduzido

Alto

TerapiaTerapia compressivacompressiva

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 9

� Cirúrgico� Mecânico� Autolítico� Enzimático� Biológico

Métodos de desbridamento

Selecionar o método mais apropriado de acordo

com as necessidades e condições do paciente

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 10 Desbridamento Cirúrgico ouInstrumental

� Bisturi

� Tesouras

� Cureta

� Laser

RecomendadoRecomendado parapara remoção de escara remoção de escara aderenteaderente

e e espessaespessa e tecido e tecido desvitalizadodesvitalizado de de feridasferidas

grandesgrandes..

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Desbridamento Cirúrgico

Considerações:

� É o método mais agressivo de desbridamento � Adequada perfusão� Cultura de tecidos e ossos

� Não é recomendado para pacientes seriamentedebilitados

� Exige analgesia/anestesia� Habilidade� Aumento das taxas de cicatrização � Condições da ferida muda de crônica para aguda

Steed et al, 1996

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 12 Desbridamento Mecânico

É a remoção de corpos estranhos ou de tecido morto ou danificado, através do uso de

forças físicas.

Métodos:

� Irrigação� Wet-to-dry� Hidroterapia

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 13 Desbridamento Mecânico

Considerações:� Desbridamento agressivo

� Pode ser doloroso

� O trauma aos capilares pode causar

sangramento

� Pode ocorrer masceração da pele ao redor

� Maior desperdício de tempo pelas trocas dos curativos

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Desbridamento Autolítico

Para o preparo do leito este processo utiliza células fagocitárias e enzimasproteolíticas para remover o “debris”.

Este processo pode ser promovido e estimuladopela manutenção do ambiente úmido naferida.

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 15

Considerações:

� Mais lento que outros métodos

� Fácil de realizar

� Pequeno ou nenhum desconforto

� Realizado em algumas situações

� Pode não ser a melhor opção na

presença de infecção.

Desbridamento Autolítico

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 16 Desbridamento Enzimático

Drogas químicas são aplicadas topicamentepara estimular a quebra do tecido

necrótico.

Agentes tópicos comumente utilizados� Papaína� Papaína- Uréia� Clorofilina Papaína-Uréia� Colagenase

___________________________________

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

Desbridamento Enzimático

Considerações:

� Pode ser doloroso� Reduzido trauma na ferida� Fácil troca do curativo� Pode ser utilizado em feridas infectadas (cautela)

Considerar o uso deste método de forma individual, para quem:

� Pode não tolerar uma cirurgia� Reside em casas de repouso� Está sob atenção de um atendimento domiciliar

(Agency for Healthcare Research and Quality, 1994)

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

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___________________________________

Slide 18 Decisões para o desbridamento

Mais rápidoInstrumental/Cirúrgico

RápidoMecânico/Enzimas

Mais lentoAutolítico Enzimas

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___________________________________

___________________________________

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___________________________________

Slide 19

� Selecionando o melhor método

� Características da ferida:

“É uma ferida infectada?”� Grau de urgência

� Habilidade do clínico

� Local de tratamento

� Peridiocidade

Decisões para o desbridamento

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Produtos e técnicas utilizados no tratamento

de feridas




14:00h

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___________________________________

Slide 2

DEFINIÇÃO:

Curativo aderente composto de partículas derivadas dacelulose, gelatina e pectinas englobada numa substância elástica e auto adesiva, coberta por uma película de poliuretano de permeabilidade seletiva.

APRESENTAÇÃO:

Placa, pasta e pó.

COBERTURAS OCLUSIVAS

CURATIVOS HIDROCOLÓIDES

___________________________________

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___________________________________

Slide 3

INDICAÇÕES:

Feridas limpas com pouca à moderada exsudação:

� Úlceras de pressão grau I e II (SHEA)� Úlceras de perna� Áreas doadoras de pele� Abrasões� Feridas operatórias

CONTRA-INDICAÇÃO:

� Não se recomenda em feridas infectadas, feridas necróticas e feridas altamente exsudativas.

CURATIVO HIDROCOLÓIDE

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NOMES COMERCIAIS:

Duoderm®, Comfeel Plus®, Askina Hydro®, Suprasorb H®, Tegasorb® , Hydrocoll®, Restore®, Replicare®, Bifilm®, Ultec®, Ultec Pro®

CURATIVO HIDROCOLÓIDE

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Slide 5

HIDROCELULAR

Almofadas geralmente compostas por trêscamadas sobrepostas, sendo uma central de hidrocelular que controla a absorçãodo fluído pela expansão das células a medida que absorve o exsudato, e duasoutras não aderentes, o que evitam a agressão aos tecidos na remoção.

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

Slide 6

Centro da espuma hidrocelularEspuma de poliuretano de matriz de fina células interconectadas

Filme poliuretanoImpermeável a fluídos e bactérias

Camada de contatoFilme de poliuretano perfurado

Composição:

HIDROCELULAR

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� Promovem a granulação tecidual

� Removem o excesso de exsudato

� Controlam os níveis de exsudato da ferida

HIDROCELULAR

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Slide 8

� Feridas exsudativas (drenos), limpas emfase de granulação

� Feridas superficiais (placa), feridas com cavidade (almofadas)

INDICAÇÕES:

HIDROCELULAR

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

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___________________________________

Slide 9

� Não devem ser usados em feridas secas, necróticas (escaras secas / mumificadas ouúmidas)

� Impedem a visualização do leito da ferida

LIMITAÇÕES:

HIDROCELULAR

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HIDROPOLÍMERO

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Slide 11

NOMES COMERCIAIS:

Allevyn®, Calgitrol Ag ®, Curafoam®, Biatain®, Elasto-Gel®, Hydrafoam®, Askina Transorbent®, PolyWic®, Suprasorb PU®, Tielle®

HIDROCELULAR / HIDROPOLÍMERO

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Slide 12

HIDROFIBRAS

Curativo de alta absorção composto de hidrofibras 100% de carboximetilcelulose

sódica agrupadas e alinhadasverticalmente, que aborvem até 25 vezesseu peso em fluidos, realizando drenagem

vertical e lateral controlada, mantendo o fluido distante da ferida e da pele

circundante.

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

HIDROFIBRAS

Para lesões de elevado exsudato, promove desbridamento autolítico com a remição natural do tecido desvitalizado, mantendo o meio úmido ideal para a cicatrização e controle do excesso de

exsudato.

Pode ser usado em feridas infectadas.

INDICAÇÕES:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

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Slide 14

NOMES COMERCIAIS:

Aquacel hydrofiber®, Aquacel Ag®

HIDROFIBRAS

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 15

PRINCÍPIO ATIVO

Os ácidos graxos essenciais agem:

� Provocando uma resposta inflamatória local que

aumenta a proliferação do tecido de granulação.

� Causa também intensa vasodilatação com

importante aumento da irrigação sangüínea local

(angiogênese).

A.G.E - Ácidos Graxos Essenciais

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

TRÊS SUB-GRUPOS:

� Derivados do ácido linoléico (Dersani®, Ativoderm®, AGEderm®)

� Derivados do ácido linoléico com lanolina(Sommacare®, Saniskin®)

� Derivados do ácido ricinoléico (Hig Med®)


___________________________________

___________________________________

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___________________________________

Slide 17

INDICAÇÕES:

� Feridas limpas ou infectadas de qualquer etiologia:� Tratamento de úlceras por pressão� Úlceras isquêmicas� Úlceras diabéticas� Deiscências Cirúrgicas

CONTRA-INDICAÇÃO:� Hipersensibilidade


___________________________________

___________________________________

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___________________________________

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Slide 18

DEFINIÇÃO:

São fabricados a partir de co-polímeros que contém uma grande quantidade de água.

APRESENTAÇÃO:

Gel ou placa

HIDROGEL

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INDICAÇÕES:

� Feridas com pouca exsudação;� Feridas limpas;� Áreas doadoras e receptoras de enxerto;� Úlceras;� Queimaduras.

CONTRA-INDICAÇÃO:

� Não se recomenda em feridas muito exsudativas,colonizadas por fungo ou em pele íntegra, bem como feridas cirúrgicas fechadas!

HIDROGEL

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___________________________________

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Slide 20

NOMES COMERCIAIS:

Intrasite gel®, Suprasorb G®, Askina Gel®, Duoderm gel®, Nu-Gel®, Purilon®, Curafil® Gel, Aquaflo®, Dermagran®,

Hydrosorb®, Hypligel®, Elasto-gel®

HIDROGEL

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___________________________________

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Slide 21 GEL DE NaCl

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___________________________________

GEL DE NaCl

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Slide 23

DEFINIÇÃO:

Fibras têxteis suaves de Alginato de Ca++ e Na+ extraídas

de Algas Marinhas marrons (Laminaria), contendo sais do

ácido algínico como princípio ativo, que é um

polissacarídeo natural, sendo altamente absorvente.

ALGINATO DE CÁLCIO

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Slide 24

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Slide 26

NOMES COMERCIAIS:

Suprasorb A®, Seasorb®, Askina Calgitrol Ag ®, Algoderm®, Curasorb®, Kaltostat®, Tegagen®, Restore

Calcicare®, Sorbsan®, Sorbalgon Plus®

ALGINATO DE CÁLCIO

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___________________________________

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Slide 27

BENEFÍCIOS DA PRATA:

� Um dos mais antigos agentes antimicrobianos

� Amplo espectro antibacteriano

� Conhecida pelos clínicos

PRATA (Ag)

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•Bloqueia a respiração da célula

•Rompe o DNA da bactéria

•Altera a permeabilidade membrana celular

•Destrói a parede celular

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Slide 29

� Citotoxidade preocupante associada com portadores nãoprata - ex. Nitrato de prata, Sulfadiazina de prata

� Amplo espectro – inativa a maioria das bactériasconhecidas, inclusive MRSA e VRE

� Iônica / cristalina / nanocristalina

Antimicrobianos tópicos - Prata

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___________________________________

Slide 30 PRATA (Ag)

NOMES COMERCIAIS:

Curativo com Prata Nanocristalina: Acticoat®

Curativos contendo Prata: Actisorb Plus®, Acquacel Ag®,Comtreet Espuma Ag®, Calgitrol Ag®

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

DEFINIÇÃO

Cobertura para ferimentos estéril, composta por um

filme transparente de poliuretano semipermeável

associado a um adesivo hipoalergênico.

CURATIVO TRANSPARENTEFilmes semipermeáveis

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 32

A película irá formar uma barreira impermeável a líquidos e bactérias sobre o leito da lesão. Além disso permitirá o acúmulo do exsudato sobre o mesmo, reduzindo a dor e

favorecendo a migração celular.

CURATIVO TRANSPARENTE

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___________________________________

___________________________________

Slide 33

CONTRA-INDICAÇÃO:

� Feridas infectadas

� Com moderada à intensa exsudação

� Queimaduras de 3º grau

� Lesão com vasculite ativa


___________________________________

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NOMES COMERCIAIS:

Opsite®, Hydrofilm®, Polyskin®, Bioclusive®, Tegaderm®, Suprasorb F®, Aquagard®, Blisterfilm®, Mefilm®, Askina Film®

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___________________________________

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Slide 35

Composição:

90 % de colágeno bovino

10% de alginato de cálcio� Aspecto: espuma ou isopor� Extraído de fontes animais� Do mesmo tipo de colágeno encontrado na derme humana

CURATIVOS COM COLÁGENO

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Slide 36

� Vasculite ativa

� Queimaduras de 3º grau

� Sensibilidade ao alginato e colágeno

� Feridas infectadas

CONTRA INDICAÇÕES:


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NOMES COMERCIAIS:

Fibracol®, Suprasorb C®, Hy Cure®

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Slide 38

� Carvão ativado impregnado com prata, envolto por uma camada de não-tecido, selada em toda sua extensão

� Remove o excesso do exsudato da ferida por adsorção� Diminui o exsudato e o odor� Não requer troca diária, podendo ser associado a outros agentes (AGE, alginatos)

� Efeito bactericida pela prata, diminuindo a colonização/infecção da lesão

PRINCÍPIO ATIVO:

CARVÃO ATIVADO (com PRATA)

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Slide 39

� Feridas infectadas, exsudativas, superficiais ou profundas, fétidas.

INDICAÇÕES:

CARVÃO ATIVADO E PRATA

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� Requer cobertura secundária� Não utilizar em feridas limpas e queimaduras

� Não pode ser recortado� Requer observação constante do tecido de granulação

LIMITAÇÕES:


___________________________________

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Slide 41

NOMES COMERCIAIS:

Actisorb Plus®, Carbo Flex®, Vliwaktiv®


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Slide 42

NOMES COMERCIAIS:

Lomatuell H®, Bactigras®, Adaptic®

PETROLATOS

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NOME COMERCIAL:

Cavilon®

CURATIVO DE BARREIRA

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Slide 44

MEMBRANAS DE CELULOSE e LÁTEX

NOMES COMERCIAIS:

Membracel®, Bionext®, Veloderm® (celulose), Biocure® (látex)

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___________________________________

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Slide 45 CURATIVOS NÃO ADERENTES(Silicone)

NOME COMERCIAL:

Mepiform®, Mepitel®

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CURATIVOS ABSORVENTES

NOME COMERCIAL:

Solvaline®, Melolin®, Mesorb®

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Slide 47 CURATIVOS COM ALUMÍNIO

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Slide 48

NOME COMERCIAL:

Metalline®

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TERAPIA COMPRESSIVA

NOME COMERCIAL:

Varicex®, Viscopaste®

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___________________________________

Slide 50 Antimicrobianos Tópicos� PRINCIPAIS AGENTES TÓPICOS:

Nitrato de PrataAcetato de MafenideNitrato de Cério associado à Sulfadiazina de Prata

� OUTROS AGENTES:

NitrofurazonaClorexedinaPHMB (Polihexametileno de Biguanida)Polivinil – Pirrolidona – Iodo (PVPI)Sulfadiazina de Prata

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Slide 51

CURATIVOS IODADOS

NOMES COMERCIAIS:

Inadine®

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___________________________________

ÁCIDO HIALURÔNICO

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Slide 53

NOME COMERCIAL:

Hyaludermin®

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Slide 54 SULFADIAZINA DE PRATA 1%

NOME COMERCIAL:

Dermazine®, Dermacerium®, Thermazene®

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___________________________________

ENZIMAS

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___________________________________

Slide 56

DEFINIÇÃO:

Enzima proteolítica liofilizada do látex do

mamão desenvolvido e não amadurecido

(carica papaya).

PAPAÍNA

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___________________________________

___________________________________

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Slide 57

MODO DE USAR:

� Irrigar com solução salina estéril

� Utilizar a papaína conforme o aspecto da ferida

(porcentagens de concentração):

10%: feridas com necrose

04 a 06%: feridas com secreção purulenta

02%: feridas em granulação.

PAPAÍNA

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Sem Cloranfenicol: Iruxol MonoKollagenase Isolada

Com Cloranfenicol:IruxolKollagenase

COLAGENASES

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Slide 59

Fibrase (Com Cloranfenicol)

FIBRINOLISINAS

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___________________________________

Slide 60 Controlando o desequilíbrio de umidade

Nenhum Pequeno Moderado GrandeNenhum Pequeno Moderado Grande

Filmes

Hidrogel

Hidrocolóide

Alginato

Espumas

Absorventes especiais

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___________________________________

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Curativo especial X

Curativo convencional:Custos e benefícios




15:00h

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___________________________________

___________________________________

Slide 2

Hospital Domiciliar PoliclínicaInsumos 4 4 4Mão de obra direta 3 3 3Custos indiretos 65 1 1Mão de obra indireta 0 3 0Outros custos 0 9 0Total (U$) 72 20 8

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

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___________________________________

___________________________________

Slide 3

Hospital Domiciliar Policlínica Dias internação

01 vez/dia 81 40 16 45

Hospital Domiciliar Policlínica Dias internação

01 vez/dia 76 26 12 7

Custos de tratamento tradicional:

Custos de tratamento não-tradicional:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Tratamento tradicional: U$ 81.00 X 45 dias = U$ 3645.00Tratamento não-tradicional: U$ 76.00 X 7 dias = U$ 532.00

___________________________________

___________________________________

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___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 5

Custo TotalTotal por curativo

Nº de trocas

72,36=8,04x9

8,04Total por curativo >>>

1,601,601Seringa 20 ml +

Agulha 40x12

0,800,0420 cmFita para fixação

2,202,201Kit de Curativo

0,240,122 unids.Luva de Procedimento

00Luva Estéril

2,700,903 unids.Compressa de gaze

0,500,501SF 0,9%

Custo TotalCusto UnitárioQuantidadeMaterial

CURATIVO CONVENCIONAL

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___________________________________

___________________________________

Slide 6

Custo TotalTotal por curativo

Nº de trocas

40,34=40,34x1

40,34Total por curativo

>>>

1,60R$ 1,601

Seringa 20 ml + Agulha 40x12

34,90R$ 34,90 1Hidrocelular placa

2,20R$ 2,20 1Kit de Curativo

0,24R$ 0,12 2Luva de Procedimento

00Luva Estéril

0,90R$ 0,90 1Compressa de gaze

0,50R$ 0,50 1SF 0,9%

Custo TotalCusto UnitárioQuantidadeMaterial

HIDROCELULAR

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________


Desafio 1: Úlceras por Pressão




15:30h

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Slide 2 CONCEITO DE ÚLCERA POR PRESSÃO

Lesão causada pela pressão, atrito, fricção e/ou pela combinação destes

fatores.

(European Pressure Ulcer Advisory Panel)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

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Slide 3 CONCEITO DE ÚLCERA POR PRESSÃO

Área localizada de morte celular, que se desenvolve quando um tecido

mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma

superfície dura, por um prolongado período de tempo.

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MECANISMO DA ISQUEMIA

TECIDUAL NA ÚLCERA POR PRESSÃO

Ocorrem quando a pressão aplicada à pele, por algum tempo, é maior

que a pressão capilar normal

32 mmHg / arteríolas12 mmHg / vênulas

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Slide 5

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Slide 6

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Slide 8

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Slide 9 EPIDEMIOLOGIAÚLCERA POR PRESSÃO

Prevalência de úlcera por pressão:

•22,3% em pacientes hospitalizados•33,4% em enfermagem domiciliar•14,6% em casas geriátricas•20,5% em home care

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FATORES DE RISCOÚLCERA POR PRESSÃO

•Desnutrição•Idade avançada•Imobilidade •Restrição ao leito ou à cadeira de rodas•Doenças crônicas (DM, problemas vasculares)•Umidade proveniente da incontinência urinária ou fecal•Redução do nível de consciência

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Slide 11

O aparecimento de uma úlcera por pressão implica em

um aumento de 137% nos DIAS DE INTERNAÇÃO

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Slide 12

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O aparecimento de uma úlcera por pressão implica em

um aumento de 157% nos CUSTOS DE INTERNAÇÃO

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Slide 14

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Slide 15 LOCAIS COM MAIOR

TENDÊNCIA PARA ÚLCERA POR PRESSÃO

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Slide 17

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Slide 18

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ÚLCERA POR PRESSÃOClassificação

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Slide 20

National Pressure Ulcer AdvisoryPanel (NPUAP)

Agency for Health Care Policyand Research (AHCPR)

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Slide 21

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Slide 23

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Slide 24

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Slide 26 ÚLCERA POR PRESSÃOPrevenção

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Slide 27 ÚLCERA POR PRESSÃOPrevenção

• Orientação da equipe médica

• Orientação da equipe deEnfermagem e Fisioterapia

• Orientação aos pacientes(se possível)

• Orientação aos familiarese cuidadores

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ÚLCERA POR PRESSÃO

• Hidratação• Alimentação / Ingesta protéica • Controle metabólico e hidroeletrolítico• Correções / Reposições necessárias• Controle clínico (DM, HAS, tireóide, função

pulmonar / cardíaca / renal)

•EQUIPE MULTIDISCIPLINAR!

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Slide 29 ÚLCERA POR PRESSÃO

• Mudança de decúbito cada 2 horas (máx)• Manter o paciente em inclinação de 30º

DLDDDDLE

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• Avaliação sistemática da pele 1 vez ao dia(particular atenção nas proeminências

ósseas)

• Registrar os resultados da inspeção

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• Não fazer massagens sobre as proeminências ósseas

• Água quente e sabonete comuns não devem ser utilizados

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• Redução da umidade (< 40%)

• Redução da exposição ao frio

• Minimizar a força e a fricção aplicadas a pele durante a limpeza

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• Lembrar que nem todo ácido graxoessencial pode ser usado em

áreas cruentas

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• Remover sujidades como urina e fezes(evitar acidez)

• A limpeza da pele deve ser realizada por ocasião das eliminações e a

intervalos regulares

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• Roupas de cama de algodão ou tecido quepermita a ventilação

• Cuidar com dobras nas roupas de cama

• Manter roupas de cama sempre secas

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• Uso de filmes de PU para prevenção (região de proeminências ósseas) e região

já com hiperemia

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• Uso de dispositivos para alívio da pressão

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Slide 38 ÚLCERA POR PRESSÃOPossibilidades de tratamento

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Slide 39 ÚLCERA POR PRESSÃOCultura + antibiograma

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ÚLCERA POR PRESSÃOBiópsia

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Slide 41 ÚLCERA POR PRESSÃODieta + Reposição

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Slide 42

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ÚLCERA POR PRESSÃOCuidados de fricção + leito

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Slide 44 ÚLCERA POR PRESSÃOMudanças na ergonomia + alívio pressórico

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Slide 45 Desbridamento

Mais rápidoInstrumental/Cirúrgico

RápidoMecânico/Enzimas

Mais lentoAutolítico Enzimas

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Desafio 2:Osteomielites




16:30h

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Slide 2 OSTEOMIELITE

DEFINIÇÃOProcesso infeccioso ósseo criptogênico, que promove destruição óssea e proliferação

desordenada do osso acometido.

PREVALÊNCIA� Metáfise distal do fêmur� Metáfise proximal da tíbia

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Slide 3

Na forma aguda promove:

�Destruição cortical�Reação periostal�Destruição endostal

OSTEOMIELITE

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RISCOS� Número crescente por traumas de alta energia

� Fatores predisponentes não identificados� Diagnóstico etiológico subestimado

PROBLEMAS� Aderência bacteriana ao osso� Formação de biofilme� Multi-resistência bacteriana� Custo

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Slide 5 PATOGÊNESE

� Aderência do S. aureus ao osso� receptor específico � fibronectina, lâmina, colágeno, sialoglicoproteína óssea

� Sobrevivência bacteriana intracelular� Citocinas- fator osteolítico

� IL-1,6,11,TNF

JevonJevon, M , M etet alal. . -- InfectInfect ImmunImmun 67(5):267767(5):2677--81, 199981, 1999

BostBost, K L , K L etet al al -- J J InfectInfect DisDis 180(6):1912180(6):1912--20, 199920, 1999

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Slide 6 CLASSIFICAÇÃO

�Agudas hematogênicas

�Agudas pós-traumáticas�fraturas expostas�pós-operatórias

�Crônicas

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TRATAMENTO

� Drogas bactericidas� Dose máxima por Kg de peso� Boa penetração óssea� Tempo correto de manutenção: agudas e crônicas

� Postulados de Koch� Valorização do diagnóstico etiológico� Valorização do antibiograma

� Uso de drogas adequadas no polimetilmetacrilato

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Slide 8 INFECÇÕES EM ARTROPLASTIASINFECÇÕES EM ARTROPLASTIAS--Vias de contaminaçãoVias de contaminação--

��HematogênicaHematogênica��ContiguidadeContiguidade��DesconhecidaDesconhecida

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Slide 9

� Aderência bacteriana� Formação de biofilme� Manutenção/retirada do implante� Antibiótico X Cimento� Espaço morto� Tempo de antibioticoterapia� Convencional X Mininamente invasiva

INFECÇÕES EM ARTROPLASTIASINFECÇÕES EM ARTROPLASTIAS--Fatores predisponentesFatores predisponentes--

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Slide 11 ___________________________________

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Slide 12 OSTEORRADIONECROSE

(ORN)

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RadioterapiaTratamento oncológico com radiações ionizantes

� Beta / Elétron� Gama� Raio-X� Partículas

� Alfa� Prótons� Neutrons

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Slide 14

A morte celular induzida pela radiação é o objetivo:

� NECROSE - associada ao processo inflamatório provocado pela radiação

� APOPTOSE – “suicídio” celular após lesão pela radiação

� MORTE REPRODUTIVA - célula está viva mas perde a capacidade de se dividir

Radioterapia

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Slide 15

� Resposta Rápida: tecidos que se replicam rapidamente tais como: pele, medula óssea (sangue) e o intestino o efeito da radiação é rapidamente observado. São tecidos mais sensíveis e considerados de resposta rápida à radiação

� Resposta Lenta: tecidos com taxa de replicação baixa tais como: osso, músculo e cérebro. Mostram efeito da radiação muito tardiamente. São tecidos considerados de resposta lenta à radiação

Radioterapia

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Lesões de radiação

� Aguda� Hiperemia

� Hipercromia

� Edema

� Tardia� Fibrose

� “ Tecidos 3-H ”� Hipovascular� Hipóxico� Hipocelular

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Slide 17 Osteorradionecrose (ORN)

Tipo I� Peri-RT

Tipo II� 3 a 6 anos

Tipo III� “espontânea”

� 6 meses a 2 anos

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Slide 18 Ação da OxigenoterapiaHiperbárica

� Fenômeno do gradiente de O2

� lesão 0 a 5 mmHg

� normal 50 a 60 mmHg

� Macrófagos� Fatores angiogênicos

� Fatores de crescimento

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Angiogênese

� Único tratamento capaz

� Tempo e pressão já bem estabelecidos

Ação da OxigenoterapiaHiperbárica

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Slide 20 Aplicação Clínica da Oxigenoterapia Hiperbárica

� Cirurgias

� Complicações tardias� Osteorradionecrose

� Cistite hemorrágica

� Retite actínica

� Mucosites e dermatites tardias

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Slide 21 Reconstrução Mandibular

Protocolo 20/10

Resultados previsíveis e funcionais

Sem OHB40% a 50% de sucesso

Com OHB90% a 93% de sucesso

Marx et al. - 64Gy

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Reconstrução de Partes Moles

Comum em cirurgia

oncológica

Protocolo 20/10OHB Reduz

� Deformidade

� Disfunção

� Custo

deiscência

Infecção

Marx et al. - 64Gy

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Slide 23 Extração Dentáriae implantes

� 89% das ORN� Quanto mais tempo após RT, pior� Protocolo 20/20� Conduta padrão

Marx et al.135 sem OHB / 29,9% ORN156 com OHB / 5,4% ORN

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Slide 24 Protocolo 20/20

� Previamente não complicado

� Diminui impacto do trauma cirúrgico

20 sessões pré-operatórias

20 sessões pós-operatórias

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Protocolo 30/10Complicação importante

� 30 sessões pré-operatórias

� 10 sessões pós-operatórias

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Slide 1


Desafio 3: Pé Diabético




17:00h

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Slide 2

O diabetes mellitus é a doença endócrina mais comum!

DIABETES MELLITUS (DM)

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Desde então, houve um aumento na incidência, e a Associação Científica para Estudos do Diabetes calcula que o número de diabéticos no Brasil tenha aumentado para 10% da população em 2003, o que corresponde a aproximadamente 18.500.000 de

doentes.

DIABETES

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Slide 4

DIABETES

Muitas pessoas tem diabetes e não sabem porquê não apresentam nenhum

sintoma!

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Slide 5

90% do tipo 2DM Risco 5x Doença Cardiovascular

Risco 2x Infarto Agudo do MiocárdioRisco 30x Doença Vascular Periférica

Primeira causa de perda da visão nos EUA e RU

15 anos de DM – 80-95 % Retinopatia

DIABETES

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DIABETES

Atinge todas as faixas etárias, inclusive a gestante, sem distinção de sexo, raça

e condições sócio-econômicas!

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Slide 7

DIABETES

Quando bem controlada evita complicações agudas e

crônicas.

Para seu controle é necessário o trabalho de

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR !

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Slide 8

DIABETES

Os três principais fatores associados ao aparecimento de úlceras nos pés e amputações de extremidades inferiores em diabéticos são:

•NEUROPATIA,•ISQUEMIA e •INFECÇÃO.

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DIABETES

A neuropatia sensorial periférica (em extremidades) predispõe ao aparecimento de lesões nos péspor traumatismos não percebidos

pelo paciente.

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Slide 10

DIABETES

Uma das mais freqüentes complicações associadas ao diabetes, portanto, está nos

ferimentos dos pés, comprometidos por úlceras,

infecção e suas seqüelas diretas.

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Slide 11

““... o paciente diabético, no geral, ... o paciente diabético, no geral, está divorciado de seus pés!está divorciado de seus pés!

... é incapaz de vê... é incapaz de vê--los, devido aos los, devido aos problemas visuais e incapaz de sentiproblemas visuais e incapaz de senti--

los devido à perda de los devido à perda de sensibilidade...”sensibilidade...”

BloomBloom, 1977, 1977

PÉ DIABÉTICO

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PÉ DIABÉTICO

Pé diabético é a designação dada aos transtornos tróficos da pele e da estrutura osteoarticular, podendo

terminar em graves lesões necróticasaliadas à processos sépticos de alta

virulência.

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Slide 13

85% das amputações são precedidas por úlceras50-70% com gangrena20-50% com infecção

PÉ DIABÉTICO

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Slide 14

PÉ DIABÉTICO

90% das úlceras nos pés iniciam por trauma extrínseco (calçado inadequado geralmente).

Apenas 10% por isquemia pura.

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• incidência de amputações: 37 a 137 em 10.000 diabéticos

•22% necessitam de mais de uma amputaçãoem 5 anos - 50% risco de amputação bilateral

http://www.diabetes.org/type-1-diabetes/foot-complications.jsp

PÉ DIABÉTICO - Amputações

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Slide 16

44% no 1º ano61% no 2º ano70% no 5º ano

50% nos três primeiros anos pós-amputações.

PÉ DIABÉTICORecorrência

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Slide 17

$ 100 salários mínimos / trimestre

(2001-Fundação Hospitalar do Distrito Federal)

PÉ DIABÉTICOCusto mínimo por paciente

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PÉ DIABÉTICO - Neuropatia� CALOSIDADES

� região plantar

� dedos

� DEDOS

� garra

�martelo

� PELE SECA e DESCAMATIVA

� DEFORMIDADES OSTEOARTICULARES

� Pé de Charcot

� MAL PERFURANTE PLANTAR

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Slide 19

Grau 0 sem lesão

Grau I úlcera superficial

Grau II úlcera profunda

(tendão, osso ou articulação)

Grau III osteomielite - abscesso profundo

Grau IV gangrena localizada

Grau V gangrena extensa

PÉ DIABÉTICO Classificação de Wagner

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Slide 20

Uma vez entre 1 a 3 meses.Amputação/úlcera prévia3 a 5

Uma vez a cada três meses.

Neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés

2

Uma vez a cada seis meses.Neuropatia presente 1

Uma vez por ano.Neuropatia ausente 0

Freqüência da avaliaçãoRiscoCategoria

PÉ DIABÉTICO

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Ao examinar os pés de um paciente diabético notar:• Alteração de sensibilidade da pele;• Presença de hiperemia;• Hipertermia;• Edema;• Deformidades;•Calos;• Ulcerações com ou sem secreção ou gangrena.

PÉ DIABÉTICO

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Slide 22

�� Pele seca e Pele seca e descamativadescamativa

�� Pequenas calosidadesPequenas calosidades

�� Tendência dos dedos Tendência dos dedos

em “garra” ou em “martelo”em “garra” ou em “martelo”

�� Unhas quebradiças Unhas quebradiças –– onicomicosesonicomicoses

�� Ausência de pêlosAusência de pêlos

�� TineaTinea pedispedis

“Em risco” para desenvolver PÉ DIABÉTICO

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Slide 23

MEDIDAS PREVENTIVAS

EDUCAÇÃO DO PACIENTE E FAMILIARES

SIMPLES / REPETIDAS E CONSISTENTES

USO DE CALÇADOS ADEQUADOS

PÉ DIABÉTICO – Tratamento

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Prevenção, educação e tratamento adequado reduz as taxas de amputações entre

30 à 85%.

PÉ DIABÉTICO – Tratamento

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Slide 1


Princípios daOxigenoterapia Hiperbárica

(OHB)




08:00h

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Slide 2

Definição:

Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é uma modalidade médica terapêutica que utiliza oxigênio a 100 %, em pressões superiores a pressão atmosférica, em compartimentos fechados, chamados de câmaras hiperbáricas.

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A Física e aMedicina

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Slide 4

Conceitos Básicos:

Pressão é a força ou peso que age em determinada área Pressão =_F_

a

Ao nível do mar temos = 01 ATA (Atmosfera Absolutas)Em 10 metros de profundidade = 02 ATA (01 coluna de ar + 01 coluna de água)Em 20 metros de profundidade = 03 ATA ( 01 coluna de ar + 02 colunas de água)

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Slide 5

Mecanismos de ação:

Ao nível do mar , em condições fisiológicas, a saturação do sangue com O2 é de cerca de 97 %.

O transporte de O2 se faz de duas maneiras distintas:

- Em combinação química com a Hemoglobina.- Dissolvido no plasma (Quantidade mínima de 0,3 vol %).

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Lei de Boyle-Mariot:

“Se a temperatura permanecer constante, o volume de um gás variará inversamente com a pressão”.

P = 01 ATA V = 3,10 ΟΟΟΟP = 02 ATAs (10m) V = 1,51 οοοοP = 03 ATAs (20m) V = 1,01 °°°°

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Slide 7

Lei de Gay-Lussac:

“Quanto maior a pressão maior a temperatura”.

↑↑↑↑ P →→→→ ↑↑↑↑ T↑↑↑↑ P →→→→ ↑↑↑↑ choque entre as moléculas, aumentando a liberação de calor

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Slide 8

Lei de Dalton:

“A pressão total exercida por uma mistura de gases é igual a soma das pressões parciais de cada um dos diferentes componentes gasosos”.

(Pt = Pp1 + Pp2 +....)

A Pressão Parcial (Pp) é a pressão exercida pelo gás na mistura, que é proporcional ao número de suas moléculas presentes no gás.

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Lei de Henry:

“A quantidade de gás que se dissolve em um líquido épraticamente proporcional a pressão parcial que este gás exerce”.

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Slide 10

O principal potencial do tratamento reside no aumento expressivo da tensão de oxigênio em todos os líquidos corporais.

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Slide 11

Sabe-se que um PO2 inferior a 30-35 mmHg provoca morte celular!

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BIOLÓGICOSEfeitos da OHB

TARDIOSNEOVASCULARIZAÇÃO

PROLIF. FIBROBLASTOS

OSTEOGÊNESE

ANTIMICROBIANOSBACTERIOSTÁTICO

FUNGISTÁTICO

SINERGIA C/ ANTIBIÓTICOS

METABÓLICOS

PRECOCESVASOCONSTRIÇÃO

REDUÇÃO DE EDEMAS

RADICAIS LIVRES DE O2MEDIADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS

ISQUEMIA / REPERFUSÃO

MECÂNICOS

1 ATA

2 ATA

3 ATA

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Slide 13

E esse mecanismo de hipóxia/hiperóxia éo responsável pelos efeitos de angiogênese, neovascularização, nos tecidos.

Além da maturação do colágeno, proliferação endotelial, fechamento do espaço morto por tecido de granulação sadio.

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Slide 14

Câmaras Hiperbáricas

Os Equipamentos:

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Multiplace:

•Mais de um paciente•Pressurizada a ar comprimido•O2 é administrado por máscara ou tenda•Junto entra um elemento guia•Imóvel•Terapias médicas podem ser realizadas

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Slide 16

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Slide 17 Monoplace:

••••Facilidade para observar o paciente; ideal para pacientes acamados, em estágio agudo da doença; manuseio de pacientes individualmente e privacidade em caso de infecção e isolamento••••Esta câmara pode ser útil para tratamentos de emergência, trauma, complicações de mergulho e outras indicações para oxigenoterapia••••Manuseio do paciente individualmente•••• Sem necessidade de máscara ou capuz de O2••••Maior aproveitamento de O2 para o paciente•••• Facilidade na descompressão•••• Sem risco de Doença Descompressiva•••• Economia de espaço físico•••• Fácil mobilidade•••• Economia de pessoal

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Slide 19

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Slide 1


Indicações eContra-indicações para

Oxigenoterapia Hiperbárica




08:30h

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Indicações de OHB

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Slide 3

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução 1457/95, considera a Oxigenoterapia Hiperbárica indicada para os seguintes casos:

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Slide 4

· Embolia Gasosa;· Doença Descompressiva;· Embolia Traumática pelo Ar (E.T.A.);· Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

· Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

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Gangrena Gasosa Clostridiana;· Síndrome de Fournier;· Outras infecções necrosantesde tecidos moles, como: celulites, fasciítes e miosites;

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Slide 6

· Isquemias agudas traumáticas, como lesões por esmagamento, síndrome compartimental e reimplantação de extremidades amputadas entre outras;

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Slide 7

· Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

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Queimaduras térmicas e elétricas;

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Slide 9

· Lesões refratárias: úlceras de pele, pédiabético, escaras de decúbito, úlceras por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

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Slide 10

· Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

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Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

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Slide 12

· Osteomielites;

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Slide 13

· Anemia aguda, nos casos de

impossibilidade de transfusão sanguínea.

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Patologias que se beneficiam com o uso de Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB):

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Slide 15

- Enterorragias por retocolites- Fístulas da Doença de Crohn- Colite pseudomembranosa- Abscessos intra-abdominais e intracranianos

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Slide 16

- Complicações infecciosas e retardo de cicatrização em período pós-operatório.

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Pneumoencéfalo (fístula liquórica com baixo débito).

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Slide 18

- Crise de falcização em anemia falciforme.

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Slide 19 CONTRA-INDICAÇÕES DE OHB

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•Pneumotórax não tratado

•Uso de Drogas Antineoplásicas: Bleomicina, Cisplatinum, Dissulfiram, Doxorrubicin

•Instabilidade hemodinâmica

Absolutas

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Slide 21

•Lesões pulmonares e/ou pleurais que possam fazer qualquer mecanismo de aprisionamento de ar

•Gravidez no primeiro e terceiro trimestres

•Epilepsia

•Claustrofobia

•Neurite óptica

•Glaucoma de ângulo fechado

•IVAS

•Infecções virais na fase aguda

Relativas

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Slide 22 •DPOC com restrição de CO2

•Achados anormais em CPPs no raio-x/TAC /RMN tórax

•Histórico de pneumotórax espontâneo ou familiar

•Cirurgias recentes de ouvido/nariz /garganta

•Cirurgias cardíacas e torácicas recentes

•Insuficiência cardíaca descompensada

•Hipertensão pulmonar

•Arritmias cardíacas

•ICo

•Anemia esferocítica

•Febre alta incontrolável

Relativas

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Restrição em câmaras hiperbáricasmonoplace àpacientes com peso igual ou superior a 140 Kg e 2,10 m de

comprimento.

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Slide 1


O preparo dos pacientes para OHB




09:00h

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Slide 2

Orientações e cuidados a serem seguidos para tratamento com OHB:

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Usar roupas de Algodão ou Linho, não sendo permitidas vestimentas com fibras

sintéticas

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Slide 4

Retirar calças plásticas com gel, absorventes, substituir por lençol de algodão

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Slide 5

Não deverão usar nenhum tipo de maquiagem, não utilizar gel no cabelo ou produtos a base de

álcool, remover esmalte das unhas, não utilizar desodorantes ou perfumes em excesso

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Não deverão possuir tatuagem recente, (menos de um mês)

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Slide 7

Remover quaisquer materiais metálicos, como brincos, anéis,

colares, pulseiras, relógios, moedas e outros

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Slide 8

Remover lentes de contato, próteses auditivas e dentárias (Móveis parciais ou totais)

metálicas ou não

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Não deverão entrar na câmara com balas, chicletes, chupetas, brinquedos, revistas etc...

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Slide 10

Curativos com PVPI (Tópico ou Degermante) não deverão ser usados no mínimo 08 horas antes do horário da

sessão de OHB

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Slide 11

Curativos com gaze vaselinada ou furacinada, óleos minerais ou

vegetais e/ou produtos similares.

Os produtos não permitidos serão removidos antes da sessão!

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?MEMBRANAS CELULOSE/LÁTEX

?PAPAÍNA

COLAGENASES/FIBRINOLISINASSULFADIAZINA DE PRATA 1%

BOTA DE UNA

TELA COM PETROLATO

CURATIVO COM Ag nanocristalina

AGE

COLÁGENO

CARVÃO ATIVADO (COM PRATA)

PLACA HIDROCELULAR/HIDROPOLÍMERO

HIDROFIBRA

ALGINATO de Cálcio e Sódio

HIDROCOLÓIDE

HIDROGEL AMORFO

FILMES

NÃO OHBOHBPRODUTOS

CURATIVOS COM PVPI

ESPUMAS

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Slide 13

Os Medicamentos deverão ser utilizados regularmente pelo paciente! Caso o

horário de tomada de algum medicamento coincida com o horário da sessão de OHB, os mesmos deverão ser

administrados antes das sessões (exceção ao uso de insulina) se assim o

Médico Assistente permitir!

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Slide 14

Pacientes internados fazendo curativos especiais serão avaliados

individualmente para a manutenção ou não destes curativos durante o tempo

de tratamento com OHB!

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O paciente pode alimentar-se e hidratar-se antes das sessões e/ou após.

Deve se evitar refrigerantes ou água com

gás!

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Slide 16

Urinar e/ou evacuar antes da entrada na

sala de OHB.

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Slide 17

Mulheres em período menstrual podem fazer OHB

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As sessões de OHB poderão ser canceladas caso estas determinações não sejam

cumpridas!

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Slide 19

AVALIAÇÃO PRÉVIA E ORIENTAÇÕES PARA O

PREPARO DE PACIENTES PARA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

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Slide 20

Todos os pacientes nos quais os Médicos Assistentes acreditam que a

Oxigenoterapia Hiperbárica poderá ser utilizada necessitam passar por uma

avaliação prévia.

É importante que a solicitação do Médico Assistente seja apresentada

nessa hora.

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Para esta avaliação os pacientes não precisam estar em jejum. É sempre interessante que os pacientes tragam os resultados dos exames mais recentes que foram realizados.

Será sumetido(a) à anamnese, exame físico. Exames complementares poderão ser solicitados:O Raio-X de tórax PA e PE (obrigatório)

e outros que forem necessários e que façam parte dos protocolos.

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Slide 22

Esta avaliação prévia se faz necessária, pois nem todo o paciente com indicação de Oxigenoterapia Hiperbárica consegue entrar na Câmara Hiperbárica, pois alterações

encontradas nos exames solicitados podem vir a contra-indicar em alguns casos esta modalidade

terapêutica!

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Slide 23

A avaliação serve também para classificar o caso de acordo com o nível de

gravidade do quadro clínico e/ou das lesões a serem tratadas, planejamento das

sessões em sua duração, pressão e intervalo e, acompanhamento fotográfico

das lesões (quando pertinente).

É no momento da avaliação inicial que são feitas as orientações aos pacientes e/ou

familiares.

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Aspectos econômicos da OHB




09:30h

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Slide 2

Análise de economia de recursos decorrentes do emprego da OHB,

utilizando-se algumas das indicações do CFM.

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Slide 3

�Redução na alta taxa de mortalidade�Prevenção e diminuição de lesões neurológicas permanentes�OHB reduz morbidade de 80% para 10%�Tempo médio de internação de 90 para 10 dias�Em não tratados com OHB a invalidez por sequelas neurológicas é maior que 80% com alto grau de incapacitação

Embolias Gasosas ou EmboliaTraumática pelo Ar

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�Redução da mortalidade de 7% para 1,7%�OHB reduz morbidade de 30% para 4%�Tempo médio de internação de 30 para menos de 15 dias

Intoxicação por monóxido de carbono e/ou inalação de fumaça

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Slide 5

�Redução na morbidade e evita ou abaixa o nível da amputação�Delimita com maior precisão o tecido viável do inviável�OHB reduz a mortalidade de 49% para 20%�Reduz a incidência de amputações radicais de 60% para menos de 15%�Reduz o tempo médio de UTI de 15 dias para menos de 7 dias�Reduz o tempo médio de hospitalização na fase pós-aguda de mais de 90 para menos de 40 dias

Gangrena Gasosa

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Slide 6

�Sem OHB se traduz em morte ou lesões permanentes�Prevenção e diminuição de lesões neurológicas permanentes�OHB reduz a morbidade de 80% para 10%�Tempo médio de internação de 90 para 10 dias�Em não tratados com OHB a invalidez por sequelas neurológicas é maior que 80% com alto grau de incapacitação

Doença da Descompressão

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�Redução na alta taxa de mortalidade�Redução das amputações radicais de mais de 60% para menos de 25%�Tempo médio de internação de 30 para 15 dias

Infecções necrosantes da partes moles

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Slide 8

�Interrupção do processo entre 60 à 85% dos casos quando a OHB está associada cirúrgico e ATBterapia�Diminuição importante no número total de procedimentos cirúrgicos ortopédicos�Redução no tempo de uso de ATBterapia

Osteomielite refratária

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Slide 9

�Grupo tratado com OHB teve 5,4% de complicações pós-operatórias comparados a 29,9% nos não tratados�Potencial de economia nos custos por paciente tratado com OHB foi estimado em U$ 60000 (sessenta mil dólares) nos Estados Unidos

Lesões decorrentes da radioterapia

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�Em caso de fracasso cirúrgico um custo adicional de US$ 5000 à US$ 10000 (cirurgia e assistência)�US$ 15000 à US$ 20000 adicionais de hospitalização (tempo de internação adicional de 14 dias incluindo UTI)

Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco

Retalho grande peitoral para fístula orofaríngeaP. ex.:

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Slide 11

�Custo básico de reabilitação pós-amputação estimado em US$ 30000 (EUA)�Percentual de membros salvos pelo uso de OHB é superior a 76% (EUA)�Redução de tempo de hospitalização de 100 dias para menos de 60 dias (Itália)�Taxa de cicatrização de 25% para mais de 90%�Amputações caindo de 33% para menos de 5%

Gangrena Diabética

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Slide 12

�Redução na morbidade, deformidades e mortalidade�Redução do tempo de internação em UTI de 40 dias para 14,8 dias�Redução de 8,9 cirurgias reparadoras para 3,6�Economia de 40% de plasma�Economia média de US$ 31600 por paciente (já inclusos os valores de OHB)

Queimaduras térmicas

Depto de Med. Hiperbárica do H. Brookside, San Pablo, California-USA

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O quê é importante conhecer no tratamento de feridas e OHB para os auditores e planos de Saúde




10:30h

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Slide 2

Indicação formalizada

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Slide 3

Protocolos de tratamento utilizadosem conformidade com o problema

a ser tratado

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Domínio técnico do profissional responsável pela indicação

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Slide 5

O que é refratariedade ao tratamento?

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Slide 6

Curativo certoX

Ferida certa

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Relatórios envolvendo :

�Acompanhamento evolutivo�Acompanhamento fotográfico�Exames de seguimento quando pertinentes

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Slide 8

Encarar a ferida com todos os cuidados!

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Slide 1


A importância da OHB nas lesões agudas




11:00h

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Exposição de casos

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Slide 1


A importância da OHB nas lesões crônicas




11:30h

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Slide 2

Exposição de casos

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Conceito, classificação e mensuração de feridas · 2008-07-21 · Slide 1 Dr. Adriano MehlCRMPR...

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