Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas...
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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
13/04/23CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
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Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?
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Distúrbios Hidroeletrolíticos Sobre quais iremos comentar?
HiponatremiaHipernatremiaHipopotassemiaHiperpotassemiaMagnésio – pontos importantesCálcio – pontos importantesFósforo – pontos importantes
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HIPONATREMIA
Contextualização:Íon mais importante do espaço extracelular;Responsável pela manutenção do volume
do líquido extracelular;Estreita relação entre a água e o sódio;Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.
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Hiponatremia
Conceito:Na+ < 135 mEq/L
Fatores de risco:Idade > 75 anosMulheresUso de múltiplos medicamentosMúltiplas comorbidadesInsuficiência renal
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Hiponatremia
Quadro Clínico:Assintomática – na maioria das vezes
(até a concentração de 125 mEq/L);Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos○ Primariamente neurológicos ○ Relacionados à rapidez na mudança da
concentração plasmática de sódio
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Hiponatremia
Quadro Clínico:Sintomas: letargia, apatia, desorientação,
cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação.
Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e convulsões.
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Hiponatremia
Diagnóstico diferencial:Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)○ Opióides○ Clorpropramida○ Clofibrato
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Hiponatremia
Diagnóstico diferencial:Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca○ Insuficiência hepática
Irrigação vesical com água destiladaDiarréia com desidrataçãoSíndrome cerebral perdedora de salHipotireoidismoEpilepsia, Tumor cerebral, AVC
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○ Insuficiência renal○ Síndrome nefrótica
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Hiponatremia
Diagnóstico diferencial:
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Hiponatremia
Exames complementares:Sódio sérico e urinárioFunção renalGlicemiaMedida da osmolaridade plasmáticaColesterol total e fraçõesEletroforese de proteínasRaio X de tóraxTC de crânio
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Hiponatremia
Conduta Terapêutica:Suporte clínicoTratar causa baseAumentar sódio sérico com muita cautela,
mediante fórmula de correção do sódio○ Restrição hídrica associada ou não a
diuréticos de alça – causas edematosas○ Soro fisiológico – pctes desidratados
Evitar complicações – síndromes de desmielinização osmótica
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Hiponatremia
Conduta Terapêutica:Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
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Cálculo da água corporal total por sexo e idade
SEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL
Homem < 65 anos Peso (Kg) x 0,6
Homem > 65 anos Peso (Kg) x 0,5
Mulher < 65 anos Peso (Kg) x 0,5
Mulher > 65 anos Peso (Kg) x 0,45
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Hiponatremia
Conduta Terapêutica:
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular água corporal total:
69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ = 513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: 11,29 mEq de sódio.
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
x --- 12,00 mEq de Na+
x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%
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Hiponatremia
Modelo de prescrição:6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml
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HIPERNATREMIA
Contextualização:É menos freqüente do que a hiponatremiaMais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos○ muito doentes, que não têm condição de
ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física
Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3
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Hipernatremia
Conceito:Sódio plasmático > 145 mEq/L
Principais causas:Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-BAlterações eletrolíticas: Ca++ ou K+ Diurese osmótica por hiperglicemiaDoença renal intrínseca, fase poliúrica da NTAVômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiraçãoPerdas insensíveis – grandes queimados
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Hipernatremia
Quadro clínico:Agitação, letargia e irritação espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores, ataxiafraqueza muscular e cãibras são comunsmemória alterada, confusão e alucinações
podem estar presentes
Hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica
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Hipernatremia
Diagnóstico diferencial:Doença neurológica (inviabilizando ingesta
de água em respota ao reflexo de sede)Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar
urina
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Hipernatremia
Exames complementares:Sódio sérico
Outros exames devem ser solicitados de acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urináriaFunção renalGlicemiaK+ e Ca ++ séricosTC de crânio
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Hipernatremia
Conduta terapêutica:Tratar a causa base (!)Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)○ Manutenção da volemia○ Correção de instabilidades hemodinâmicas
Não permitir redução rápida/brusca do Na+
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Hipernatremia
Conduta terapêutica:Pesar o paciente + Tratar a doença primáriaApós estabilização hemodinâmica:
Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástricaComo preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)Aplica-se, então, a mesma fórmula.
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HipernatremiaPaciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.
Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ = 77 – 168
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: - 2,56 mEq de Na+
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![Page 26: Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062303/558ce7a7d8b42a162b8b456d/html5/thumbnails/26.jpg)
Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Aplica-se, então, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x --- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h
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![Page 27: Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062303/558ce7a7d8b42a162b8b456d/html5/thumbnails/27.jpg)
POTÁSSIO
Contexto:É o principal cátion intracelularOs níveis séricos normais de potássio
oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.Necessário para:
○ formação do glicogênio;○ síntese protéica; ○ correção do desequilíbrio acidobásico
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HIPOPOTASSEMIA
Conceito:K+ < 3,5 mEq/L
Causas: Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitosPerdas Geniturinárias – acidose tubular
renal e outras doenças renais, doença de Cushing, uso de diuréticos
Ingestão insuficiente – desnutriçãoDesvio iônico – alcalose metabólica.
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![Page 29: Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062303/558ce7a7d8b42a162b8b456d/html5/thumbnails/29.jpg)
Hipopotassemia
Sinais e Sintomas:Neuromusculares: fraqueza muscular,
parestesiasRenais – concentração prejudicada, poliúriaGastrintestinais – náuseas, íleo adinâmicoSNC – irritabilidade, letargia, comaCardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG
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Hipopotassemia
Conduta terapêutica:A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.
VO – preferível em K+ leve, e paciente estável: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos
EV – preferível em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas.
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HIPERPOTASSEMIA
Definição: K+ > 5,0 mEq/L Causas:
IRA / Acidose Doença de Addison Transfusões e hemólise Lesões por esmagamento de membros e outras
causas de degradação de proteínas Grande ingestão de K+ + Insuf. renal
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Hiperpotassemia
Alterações eletrocardiográficar em K+:
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![Page 33: Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062303/558ce7a7d8b42a162b8b456d/html5/thumbnails/33.jpg)
Hiperpotassemia
Sintomas cardiovasculares ≈ K+:Se K > 7 mEq: Bradicardia, PA, FV, PCRSe K ~ 5.8 mEq = T pontiagudaSe K ~ 6,8 mEq = QRS alargadoSe K ~ 7.6 mEq = PR alargado
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![Page 34: Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062303/558ce7a7d8b42a162b8b456d/html5/thumbnails/34.jpg)
Hiperpotassemia
Conduta terapêutica:Estabilizar a membrana celular quanto aos
efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
Eliminação do potássio:○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +
água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01
ampola EV de 6/6h○ Diálise.
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![Page 35: Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062303/558ce7a7d8b42a162b8b456d/html5/thumbnails/35.jpg)
Hiperpotassemia
Conduta Terapêutica:Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3: Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a
20 min, e o restante em 24h.
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MAGNÉSIO
2º cátion intracelular mais abundante [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara Causas de hipermagnesemia:
insuficiência renaladministração exógena de laxativos,
antiácidos que contenham magnésioTratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
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Magnésio
Mg – sintomas:náusea, vômitos, letargia, diminuição de
reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia e alterações eletrocardiográficas (aumento da duração do intervalo PR e do QRS)
Se Mg grave:parada respiratória, bloqueios AV,
insuficiência cardíaca e óbito
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Magnésio
Conduta terapêutica – Mg:Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10
minutos, em cateter centralGluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de
cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
Diurético de alçaHemodiálise casos refratários
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Magnésio Principais causas de Mg:
Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
Hipercalcemia, hipopotassemiaNefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,
diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina, cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios renais genéticos.
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo
Intoxicação por digoxinaDiabetes mellitus
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Magnésio
Conduta terapêutica – Mg:Reposição com MgSO4 50%Soluções eletrolíticas, contendo magnésio
(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção com 10 mEq/dia).
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CÁLCIO Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio
ionizado menor que os limites da normalidade.
Mantém-se principalmente no extracelular Regulado por hormônios: paratormônio
(PTH), vitamina D e calcitonina Manifestações neuromusculares e
cardiológicas Tratamento da causa base não deve ser
postergado
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Cálcio Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA secundária, etc.
Chvostek e Trosseau
Dosagem de Ca sérico e cálcio ionizado são mandatórios
+ albumina, PTH, fósforo e calcitriol
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Cálcio Tratamento da hipercalcemia:
Hidratação vigorosaFurosemida 20 – 40 mg EVPredinisona 60 mg VO/diaSais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%
100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4 mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 hDiáliseSuspender tiazídicos e outras drogas indutoras
de hipercalcemia
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Cálcio
Tratamento:Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +
SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca
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FÓSFORO
Fosfato é o 6º elemento mais abundante do corpo e o principal anion intracelular
Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg% Importante no metabolismo do cálcio e
nas reações do equilíbrio ácido-básico Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo Tto P: restrição na dieta + quelantes
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Fósforo
Hipofosfatemia severa é mais freqüente em:Alcoólatras crônicosRecuperação da cetoacidose diabéticaNPT prolongadaDesnutridos no período de realimentaçãoDoenças degenerativas da idade e
envelhecimento.
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Fósforo
Tratamentos dependem diretamente do mecanismo de base da doença:A hiperfosfatemia grave e aguda com
hipocalcemia sintomática requer tratamento imediato com cálcio intravenoso
Se houver insuficiência renal, utilizar a diálise peritoneal ou hemodiálise
Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
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Dúvidas, Críticas, Sugestões
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Obrigada!
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“Estudar o fenômeno da doença sem livros é
como navegar sem mapa, mas estudar em
livros sem ver pacientes é como não navegar”
William Osler