Rev Bras Anestesiol. 2015;65(6):427---436

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO ESPECIAL

Consenso brasileiro sobre monitoracão daprofundidade anestésica

Brazilian consensus on anesthetic depth monitoring

Rogean Rodrigues Nunesa,b,c,∗, Neuber Martins Fonsecac,d,e,Claudia Marques Simõesc,f, Deise Martins Rosag,h,i, Enis Donizete Silva j,Sara Lúcia Cavalcanteb,k, Cristiane Gurgel Lopesb,l,m e Luciana Cadore Stefanin,o

a Curso de Graduacão em Medicina, Centro Universitário Christus (Unichristus), Fortaleza, CE, Brasilb CET, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasilc Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), Rio de Janeiro, RJ, Brasild Disciplina de Anestesiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasile CET, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasilf Servico de Anestesiologia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), São Paulo, SP, Brasilg Servico de Anestesia da Unidade II, Instituto Nacional do Câncer (Inca), Rio de Janeiro, RJ, Brasilh CET, Instituto Nacional do Câncer (Inca), Rio de Janeiro, RJ, Brasili Curso Suporte Avancado de Vida em Anestesia (Sava), Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), Rio de Janeiro, RJ, Brasilj Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (Saesp), São Paulo, SP, Brasilk Hospital São Carlos, Fortaleza, CE, Brasill Hospital Haroldo Juacaba, Instituto do Câncer do Ceará, Fortaleza, CE, Brasilm Servico de Oncologia, Hospital São Carlos, Fortaleza, CE, Brasiln Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasilo CET, Servico de Anestesia e Medicina Perioperatória, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

fpisoeeasc

Disponível na Internet em 7 de novembro de 2015

Introducão

Um dos mais importantes ganhos na anestesia nos últi-mos tempos foi admitir que anestesia superficial comdespertar, consciência intraoperatória e memória são pro-blemas reais com consequências psicológicas deletérias parauma importante parcela dos pacientes1. Por outro lado, aanestesia profunda parece estar associada a aumento damorbimortalidade2.

Manter o nível adequado da profundidade da anestesiaé fundamental. Níveis demasiadamente superficiais ou pro-

∗ Autor para correspondência.E-mail: rogean@fortalnet.com.br (R.R. Nunes).

fdia

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.10.0010034-7094/© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por

undos podem ser desastrosos em curto e longo prazo. Oaciente espera que seu procedimento seja absolutamentendolor e que toda a cirurgia aconteca enquanto ele dorme,em qualquer tipo de percepcão ou memória sobre o quecorreu durante aquele período. É importante reforcar quesse conceito é aplicado para a anestesia geral e o paci-nte deve sempre ser bem orientado caso o planejamentonestésico seja para anestesia regional associada à sedacão,ituacão essa que pode ter episódios de despertar não asso-iados à dor ou imobilidade.

A consciência intraoperatória acidental (CIOA) é o des-

echo final indesejável de anestesia insuficiente. A pesquisaa consciência leva em consideracão a capacidade de umndivíduo de apresentar respostas a estímulos, comandos oumbos.

Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

4 R.R. Nunes et al.

nasarpcaamc

rbrdsn

C

Coddmm

a

b

c

d

e

g

SonoREM

Sono profundo

Anestesiageral

Coma

Sonambulismoestado vegetativo

convulsões

Nível de consciência (wakefulness)

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Sono leve

Sonolência

Vigíliaconsciência

Fc

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Apdcmdeata

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maanam

28

A monitoracão cerebral se faz necessária na prática clí-ica atual da anestesiologia. Evitar o excesso de dosesnestésicas é de grande importância, não só pela pos-ibilidade de diminuir os efeitos adversos imediatos dosnestésicos, tais como depressão cardiovascular e respi-atória, mas também para evitar prejuízos cognitivos emacientes com baixa reserva neuronal. A CIOA é a inter-orrência anestésica mais temida no que se refere àdministracão inadequada de agentes anestésicos. Sinaisutonômicos não são capazes de orientar o ajuste dos fár-acos, uma vez que há diversos componentes do contexto

línico que interferem na funcão autonômica.Esse documento tem como objetivo avaliar conceitos

elacionados à monitoracão da profundidade anestésica,em como mostrar as atuais evidências e apresentarecomendacões para o uso intraoperatório da monitorizacãoa atividade elétrica cerebral. As recomendacões podemer adotadas, modificadas ou rejeitadas de acordo com asecessidades clínicas e suas possíveis restricões.

onceitos

om o intuito de prevenir o despertar não intencional es prejuízos da anestesia profunda, o avanco no campoa monitoracão cerebral e a compreensão mais adequadaos processos neurobiológicos que envolvem consciência eemória foram necessários. Para um adequado entendi-ento dessa abordagem alguns conceitos são importantes:

. Consciência --- termo de significado amplo. Para a neuro-ciência traduz a relacão entre o indivíduo e o meio, suasrespostas aos estímulos externos e sua autopercepcão.Tem dois componentes: nível e conteúdo de consciência.3

. Nível de consciência (arousal/wakefulness) --- refere--se a estar adormecido ou vigil. Existe uma integracãoentre determinados núcleos presentes no tronco cere-bral, hipotálamo, núcleos da base, que irão estimular ouinibir o córtex e o tálamo e regular o ciclo sono-vigília.4

. Conteúdo de consciência (awareness) --- refere-se aoconjunto de informacões estabelecido em bases funci-onais do sistema cortical e tálamo-cortical. Enquanto asestruturas subcorticais interagem para manter o córtexacordado e estimulado, determinadas regiões do córtextêm o papel de processar o conteúdo de consciência.5

O nível de consciência pode não se relacionar ao con-teúdo de consciência. Um paciente comatoso tem nívele conteúdo de consciência reduzidos. O paciente emestado vegetativo tem o ciclo sono-vigília intacto, maso conteúdo de consciência é comprometido e ele não écapaz de interagir voluntariamente, reconhecer pessoasou processar informacões6 (fig. 1).

. Memória --- é a aquisicão, formacão, conservacão eevocacão de informacões. É classificada quanto àduracão, funcão e ao conteúdo.7

. Memória declarativa ou explícita --- refere-se ainformacões resgatadas voluntaria ou espontaneamente.

f. Memória não declarativa implícita --- refere-se ainformacões que não são resgatadas voluntaria

ou espontaneamente, capazes de gerar alteracõescomportamentais.8

. Amnésia --- déficit na formacão ou resgate de memórias.Os anestésicos podem afetar tanto a memória explícita

C

g

igura 1 Componentes da consciência: nível e conteúdo deonsciência.

como a implícita, mas a memória explícita parece sermais suscetível à amnesia induzida pelos fármacos.9

onitoracão clínica da profundidadenestésica

lguns parâmetros fisiológicos são empregados para medir arofundidade anestésica e orientar a escolha e o ajuste dasoses dos anestésicos. São usados pressão arterial, frequên-ia cardíaca, alteracões do padrão respiratório, atividadeotora somática e esquelética, sudorese, lacrimejamento,iâmetro pupilar e reflexos cutâneos vasomotores.10 Nontanto, a depender das condicões clínicas do paciente,ssim como das medicacões usadas, esses parâmetros podemer pouca representatividade na avaliacão da profundidadenestésica.11

Taquicardia, hipertensão, sudorese e lacrimejamentosualmente são considerados sinais de analgesia inade-uada. No entanto, a estimulacão simpática nem sempre

consequência da percepcão do estímulo doloroso. Háituacões em que o parassimpático pode ser predomi-antemente estimulado, como na resposta autonômicaecorrente de estímulo nociceptivo no esôfago. Neste caso,bras vagais estão predominantemente envolvidas e desen-adeiam diminuicão da frequência cardíaca.10

A presenca de movimento em resposta ao estímulo dolo-oso tem sido um dos métodos de avaliacão da potência dosgentes anestésicos. Ainda que a resposta motora seja medi-da por reflexos medulares, sua presenca é sinal importantee inadequacão anestésica, o que torna o paciente suscetí-el ao risco de despertar e ter consciência intraoperatória.10

Durante as cirurgias sob anestesia geral, é a respostaotora que possibilita saber se o paciente é capaz de

tender voluntariamente a comandos, assim como reagir estímulos dolorosos. Quando é empregado bloqueadoreuromuscular, esse agente inviabiliza resposta motora emtender voluntariamente aos comandos ou resposta reflexaotora a estímulos dolorosos.

O uso do bloqueador neuromuscular está relacionado à

IOA. Quando não usado, raramente ocorre.12

Para preservar as respostas motoras de pacientes cirúr-icos e farmacologicamente paralisados, o uso da técnica

Consenso Brasileiro sobre monitoracão da profundidade anestésica 429

Gamma25 to 40 Hz

Beta12 to 25 Hz

Alpha8 to 12 Hz

Theta4 to 8 Hz

Delta1 to 4 Hz

Slow< 1 Hz

Estado vegetativo, coma

Surto-supressão (coma)

Isoelétrico (coma, morte encefálica)

Fi

Etm5prfeac

B

Pumoí

a

quatro subparâmetros, taxa de supressão de surtos,supressão QUAZI, potência relativa beta e sincronizacãorápido/lenta (fig. 4), na qual se aplica um modeloestatístico multivariado com uma funcão não linear. O

Sinal brutoEEG / EMG

Digitalização

Filtro artefados

Detecçãosupressão

BSR & QUAZI Razão beta

Transformadarápida Fourier

Bispectro

Synchslow

Figura 2 Bandas de frequência.

do antebraco isolado (TABI) é a opcão padrão. Consisteno isolamento de um dos antebracos com manguito pneu-mático, insuflado antes da injecão venosa do bloqueadorneuromuscular, impede a acão do fármaco no membro tem-porariamente isquemiado.12

A ocorrência de resposta motora com a TABI é graduadaem cinco níveis:

Nível 0: ausência de resposta ou de movimento espontâ-neo.Nível 1: movimentos aleatórios, não associados a quaisquerestímulos.Nível 2: movimentos em resposta a estímulos táteis,incluindo os dolorosos (2 a: movimento não localizado, 2 b:movimento que localiza o estímulo).Nível 3: movimento em resposta direta ao comando verbal.Nível 4: movimento em resposta a perguntas ou opcões deresposta.Nível 5: movimentos espontâneos e propositais, que evi-denciam a intencão do paciente de se comunicar.

Embora os níveis de resposta mais encontrados sejam de0 e 3, observa-se que mesmo em nível 3 não ocorre CIOA, oque foi demonstrado em estudo de Kerssens et al.,13 no qualparâmetros hemodinâmicos não se correlacionaram com apresenca ou ausência de resposta, mas os parâmetros eletro-encefalográficos, tais como BIS e SEF 95%, que evidenciarammelhor integracão entre seus valores e a observacão clínicapor meio da TABI.13

Monitoracão elétrica da profundidadeanestésica

O eletroencefalograma (EEG) bruto apresenta bandas defrequências características, classificadas de acordo com fai-xas de oscilacão em: Gamma, Beta, Alpha, Theta, Delta eSlow (fig. 2).14,15

Quando avaliadas sem processamento, dificultam aanálise intraoperatória dos parâmetros relacionados à pro-fundidade anestésica. Com o aumento da profundidadeanestésica observa-se atividade elétrica de elevada ampli-tude em frequências baixas que pode apresentar padrão de

surto-supressão ou ausência de atividade (isoelétrico) comdoses mais elevadas de anestésicos (fig. 3).16

O padrão de atividade elétrica normalmente mos-tra frequências de até 70 Hz e amplitudes de ± 50 �V.

igura 3 Padrões de anestesia profunda (surtossupressão ousoelétrico).

ssa atividade está sobreposta à eletromiografia, a qualem amplitudes e frequências semelhantes, porém comaior representatividade em valores maiores do que

0 Hz. Contudo, os equipamentos desenvolvidos para avaliarrofundidade anestésica mostram, isoladamente, índiceselacionados à eletromiografia, avaliados em faixas derequências diferentes (BIS: 70-110 Hz e CSM: 75-85 Hz, porxemplo). Cada equipamento de avaliacão da profundidadenestésica apresenta algoritmo próprio, com diversos indi-adores e faixas de análises diferentes.17-19

IS Vista® (Aspect Medical Systems, Newton, MA)

ara o cálculo dos índices relacionados ao equipamento sãosadas frequências de até 47 Hz (sistema nervoso e eletro-iografia) e 70 a 110 Hz para eletromiografia (EMG), na qual

sinal é captado em janelas de dois segundos (epocs). Osndices são:

. Bispectral bilateralO número BIS é obtido da análise ponderada de

BIS

Figura 4 Subparâmetros geradores do BIS.

4 R.R. Nunes et al.

b

d

Figura 5 eletromiografia (EMG) em vermelho.

e

9a

30

delay time é de 7,5 segundos e a taxa de atualizacão éde um segundo.19

. Taxa de supressãoA supressão de surtos é definida como intervalos

maiores de 0,5 segundo, nos quais a voltagem doEEG encontra-se abaixo ± 5 �V nos últimos 60 segun-dos. Assim, o normal é taxa de supressão igual a zero.14,19

c. Potência eletromiográficaEssa variável é calculada como a soma de todas as

RMS (raiz média quadrática), no intervalo de 70-110 Hz,normalizado para 0,01 �VRMS e expresso em decibel(dB). Por exemplo: Se RMS (70-110 Hz) = 1 �V; pEMG = 20* log (1/0,01) = 40 dB. O intervalo de visualizacão,mostrado em um gráfico de barra, está entre 30 e55 dB. É um parâmetro importante, pois mensura aatividade elétrica no núcleo do nervo facial (regiãobulbo-pontina). Durante anestesia geral, normalmente,os valores situam-se abaixo de 30 dB. Valores, duranteanestesia geral, acima de 30 representam atividadeelevada do núcleo do facial19 (fig. 5).

. AssimetriaRepresenta variacões de potências entre os hemisfé-

rios cerebrais direito e esquerdo, sendo sinalizada com

gh(a

08:38Esquerda SEF 17

22 Mai 2008

ASY

08:43

08:48

08:53

08:58

09:03

09:0830 Hz 20 Hz 10 Hz 100% 20

Figura 6 Assimetria, em branco,

16:08

16:13

16:18

16:23

16:28

16:33

16:3830 Hz 20 Hz 10 Hz 100% 20%

SEF 18Left ASYM

07 Jul 2015

Figura 7 SEF 95% bilateral e espectrogram

indicador branco para o lado de maior potência. Emadultos, considera-se como normais variacões de até20%19 (fig. 6).

. SEF 95% com espectrogramaO SEF 95% representa a frequência abaixo da qual se têm

5% de toda a potência na faixa de até 30 Hz. Entretanto, análise espectral (espectrograma) tem-se mostrado de

rande importância pela possibilidade de evidenciar aipersincronizacão alfa (tálamo-cortical) e oscilacão lentacórtico-cortical) (fig. 7), características da profundidadenestésica adequada em adultos.20

08:56:50 Ad8P

SEF 16 DireitaM

30 Hz20 Hz10 Hz100%%

que sinaliza para a esquerda.

30 Hz20 Hz10 Hz100%

SEF 16 Right

16:38:27 dj9v

a bilateral com hipersincronizacão alfa.

Consenso Brasileiro sobre monitoracão da profundidade anestésica 431

m o f

A1etpr

isonppcp

Figura 8 Posicionamento dos sensores de acordo co

Características de equipamentos de monitoracãodisponíveis no Brasil

O sinal bruto da atividade elétrica é captado por eletro-dos de superfície (não invasivos), adaptados de acordo compontos definidos na neurologia pelo sistema 10/10, commontagens referenciais (fig. 8).15 A tabela 1 mostra as carac-terísticas principais de cada equipamento.18,19,21,22

Descricão do método de coleta de evidências

A estratégia de busca usada para esta recomendacão foi porpesquisa nos bancos de dados da Ovid Medline, Ovid Embase,Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews[CDSR]; Cochrane Central Register of Controlled Trials [Cen-tral]; Database of Abstracts of Reviews of Effects [Dare]). As

referências foram cruzadas com o material levantado paraidentificacão de artigos com melhor desenho metodologico,seguidas de avaliacao critica de seu conteudo e classificacaode acordo com a forca da evidência.

rpoo

Tabela 1 Parâmetros principais de cada equipamento

Equipamento Limites anestesia TS/limites EMG/lim

BIS vista bilateral 40-60 ±5 �V 70-110HSEDLine-PSI bilateral 25-50 ND ND

Entropia resposta 40-60 ND ND

CSM 40-60 ±3,5 �V 75-85Hz

ND, não disponível.

abricante: A, BIS; B, Entropia; C, CSM; e D, SEDLine.

As buscas foram feitas entre junho e setembro de 2015. pesquisa de monitoracão clínica foi conduzida a partir de990. Para BIS, Entropia, PSA 4000 (Patient State Analyzer)

CSM (Cerebral State Monitor) a pesquisa usada foi a par-ir de 2000. A revisão foi limitada a estudos prospectivos,referencialmente revisões sistemáticas que apresentavamelevância ao tema abordado.

Os descritores usados na pesquisa foram: monitoringntraoperative/and or consciousness monitors/and oredation monitor/and or sedation measurement/andr anesthesia, general/and or anesthesia, intrave-ous/and or anesthetics, Inhalation/and or perioperativeeriod/and or perioperative evaluation/and or signalrocessing/and or computer-assisted/and or intraoperativeomplications/perioperative care/and or monitoring,hysiologic/and or electroencephalography/and or mentalecall/and or wakefulness/and or consciousness/and or

erception/intraoperative awareness/or awareness/andr deep sedation/and or conscious sedation/and or depthf anaesthesia monitor/and or postoperative period/and

ites Assimetria SEF 95% Espectrograma Delay time

z Sim Sim Sim 7,5sNão Sim Sim 6,4sNão Não Não Variável

Não Não Não 15s

4

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1

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32

r EEG or EMG/and or BIS/and or Entropy/and or PSA000/CSM.

A qualidade de evidência e a forca de recomendacão ado-adas para as decisões deste consenso foi do Grade (Gradingf Recommendations, Assessment, Development and Evalu-tion), de acordo com as seguintes descricões:

Qualidade de evidência:

A. Alta --- nível de evidência de ensaios clínicos randomiza-dos bem planejados e conduzidos, com grupos paralelos,com controles adequados, análise de dados adequadae achados consistentes que têm como alvo o desfechoclínico de interesse para o médico e o paciente.

B. Moderada --- evidências provenientes de ensaios clínicosrandomizados com importantes problemas na conducão,inconsistência nos resultados, avaliacão de um desfechosubstituto (surrogate endpoint) em lugar de um desfechode maior interesse para o médico e o paciente, impreci-são nas estimativas e vieses de publicacão.

C. Baixa --- resultados provenientes de estudos de coorte ecaso-controle, altamente susceptíveis a vieses.

. Muito baixa --- resultados provenientes de estudos obser-vacionais não controlados e observacões clínicas nãosistematizadas.

Forca de recomendacão:

. Forte --- as vantagens claramente suplantam as desvanta-gens; ou então as desvantagens suplantam as vantagens.

. Fraca --- há incerteza entre vantagens e desvantagens.

stratégias e recomendacões

omo o objetivo deste texto é avaliar o impacto daonitoracão da atividade elétrica cerebral em anestesia

eral sobre os diferentes desfechos, este estudo considerous seguintes tópicos:

onsumo de anestésico

administracão excessiva de agentes anestésicos é frequen-emente usada de forma desnecessária. Esse efeito ocorreorque a profundidade da anestesia habitualmente é guiadaor sinais clínicos somáticos e autonômicos. Contudo, essesinais não apresentam medidas confiáveis para garantir anconsciência.23 Alguns estudos demonstram que adequadaonitoracão da profundidade anestésica poderia reduzir a

dministracão excessiva de agentes anestésicos, diminuir oempo da recuperacão anestésica, náuseas e vômitos, cefa-eia e disfuncões cognitivas, principalmente em idosos.23,24

A monitoracão de agentes anestésicos administrados,specialmente os gases inalatórios, tornou-se rotina emuncão dos módulos incorporados aos monitores multi-aramétricos. Estudos que usaram a quantificacão daoncentracão expirada de gases mostraram reducão signi-cativa do consumo total de agentes, quando comparadosom monitoracão clínica.25,26 Porém, não garantem ausência de consciência e, quando comparados com os

nstrumentos de avaliacão da atividade elétrica cerebral,esultam em maior consumo anestésico.27-29

Existe estreita relacão entre a titulacão de agen-es anestésicos expirados e a monitoracão da atividade

ctca

R.R. Nunes et al.

létrica.25,26,30,31 Assim, monitores de consciência passaram ser usados para guiar a administracão de anestésicos.

Os estudos alocados para esta avaliacão foram os delta consistência científica, Grade A e B, selecionados entrequeles que apresentavam baixa evidências de viés, apesara impossibilidade de ser encoberto do profissional que usa

monitor no estudo. Os critérios incluíram comparacão deso de monitoracão de profundidade anestésica, como BIS,ntropia, PSA 4000 e CSM, com sinais clínicos ou fracão expi-ada de gases anestésicos. Os agentes usados nos estudosoram propofol, desflurano, sevoflurano ou isoflurano.25,27-61

Os estudos mostram que esses monitores, especialmente BIS, quando adequadamente usados, propiciam reducãoo consumo de anestésicos.38,39,51,55,62---66

Recente metanálise feita pela Cochrane23 demonstrouue em 10 estudos realizados com anestesia venosa, envol-endo 672 participantes, houve significativa reducão noonsumo de propofol, quando a profundidade anestésicaoi guiada por meio do BIS. A reducão média foi de,32 mg.kg.h-1 (95% CI -1.91 a -0,73). A mesma metaná-ise demonstrou que em 14 estudos feitos com anestesiaalanceada, que envolveram 985 participantes, houve signi-cativa reducão do consumo de anestésicos, com diminuicãoédia de 0,65 CAM (IC 95% -1,01 a -0,28). Quanto ao

onsumo de analgésicos, os estudos avaliaram o consumoe fentanil, remifentanil e sufentanil e demonstrarameducão de consumo. Somente no estudo de Hachero et al.40

erificou-se aumento significativo do uso de fentanil comontrole pelo BIS. A combinacão dos resultados não eviden-iou diferenca significativa no uso de opioides.

ecomendacão uso de equipamentos para monitoracão da profundidadenestésica, tais como BIS, entropia, PSA 4000 e CSM, éssociado com reducão do consumo de anestésicos, tantonalatórios quanto venosos, assim como reducão do tempoe recuperacão anestésica, comparada com o método deonitoracão por sinais e sintomas clínicos (1 A e 1 B).

espertar intraoperatório

s estudos demonstram variabilidade na incidência de des-ertar intraoperatório devido aos diferentes métodos deesquisa desse evento e às diferencas na populacão estu-ada. Alguns estudos com populacão considerada de maiorisco reportam incidência desse evento de até 1:100, espe-ialmente quando questionários repetidos são usados.67

utros reportam incidência muito baixa de até 1:15.000uando o relato é feito espontaneamente pelo paciente,omo no projeto NAP 5.68

Embora pareca razoável que a monitoracão da atividadelétrica cerebral possa evitar o despertar intraoperatório,s evidências disponíveis apresentam resultados dependen-es da populacão, da técnica anestésica e da monitoracãovaliada.

Vale destacar as populacões que têm risco aumen-ado de despertar intraoperatório. Existem três situacões

omumente associadas a esse evento: (i) o paciente nãoolera doses adequadas de anestésicos (ex: pacienterítico); (ii) há mascaramento de sinais inadequados denestesia (uso de bloqueadores neuromusculares);, (iii)

stési

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Consenso Brasileiro sobre monitoracão da profundidade ane

pela natureza da operacão ou das condicões do pacienteque necessita de doses diferenciadas.67,69

Outros fatores de risco para despertar intraopera-tório incluem a classificacão ASA (paciente com maiscomorbidades),70,71 uso de anestesia venosa total, históriade depressão, ausência de pré-medicacão, história préviade despertar72 e operacão de emergência.71

Alguns estudos investigam o impacto do uso do BIS naincidência de despertar intraoperatório. Myles et al. 200450

mostraram reducão significativa do evento em populacãode alto risco (reducão absoluta de risco de 0,73%) com usode BIS comparado com o cuidado padrão. Destaca-se quea incidência de memória no grupo controle nesse estudo foielevada: 0,89%. Contudo não foi confirmada em estudos pos-teriores, como o B-Unaware30 e o Bag-Recall.31 Esses estudoscompararam a incidência do despertar intraoperatório empacientes de alto risco, randomizados em dois grupos: usodo BIS entre 40-60 versus manutencão da CAM entre 0,7-1,3.Não houve diferenca entre os grupos. No entanto, o poderdo estudo foi calculado com base em incidência de 1% e0,5%, respectivamente. Zhang et al.73 fizeram investigacãosemelhante com anestesia venosa total e mostraram que amonitoracão com BIS reduziu significativamente (0,65% para0,14%) a incidência de memória explícita.

B-Unaware30 foi o primeiro estudo que avaliou o usoda monitoracão da consciência para reducão de desper-tar intraoperatório. Pesquisou 1.941 pacientes e encontrouincidência de despertar intraoperatório de 0,21% (95%CI, 0,08 a 0,53) sem reducão do evento com uso deBIS.

Conforme estimativa do estudo Bag-Recall,31 com o usodo BIS para prevenir um caso de despertar intraoperató-rio seria necessário estudar 3.333 pacientes de alto risco.Os resultados do estudo Bag-Recall não apoiam a superi-oridade do protocolo BIS sobre protocolos de controle defracão expirada de anestésicos para prevencão de desper-tar intraoperatório, mesmo em pacientes de alto risco. Esseestudo buscou corrigir algumas falhas do estudo B-Unaware,como ser multicêntrico, internacional, com maior amostrae descartar critérios de baixo risco como fatores para inclu-são de pacientes. No entanto, o estudo apresentou diversaslimitacões que não podem ser descartadas, como consideraros resultados em pacientes que receberam potentes agen-tes anestésicos inalatórios, que não podem ser extrapoladospara outros agentes. Além disso, o estudo usou somente umadas tecnologias para monitoracão da consciência disponíveiscomercialmente.

Mashour et al.25 avaliaram 21.601 pacientes e nãodemonstraram aumento da eficácia do uso da monitoracão(BIS) comparado com o uso de protocolos anestésicos parareducão da incidência de despertar intraoperatório commemória explícita (0,08 vs. 0,12%, p = 0,48). No entanto,análise post hoc conseguiu demonstrar que o uso do BISpode ser superior à ausência de monitorizacão para reduziro despertar intraoperatório. Esses dados foram condizen-tes com os descritos pela revisão sistemática da Cochrane.74

No entanto, não foi demonstrado benefício na recuperacãoanestésica.

Pela análise e revisão da literatura observamos que asrecomendacões da forca-tarefa da Sociedade Americana deAnestesiologistas sobre despertar intraoperatório75 corrobo-ram os atuais estudos.

sete

ca 433

ecomendacãoara prevencão de despertar intraoperatório o uso deonitores da atividade elétrica cerebral é sugerido paraacientes de alto risco sob anestesia geral balanceada (2 B).ara pacientes sob anestesia venosa total, uma vez que cons-itui fator de risco para despertar intraoperatório, o usoa monitoracão da atividade elétrica cerebral é altamenteecomendado (1 A).

orbimortalidade

e por um lado a manutencão de níveis inadequados denestesia está associada ao despertar intraoperatório euas graves consequências, por outro a anestesia geralais profunda do que o necessário para manter o paciente

nconsciente tem sido considerada um marcador de gra-idade, especialmente em idosos e pacientes críticos. Nontanto, estudos que avaliam a associacão entre profundi-ade anestésica e mortalidade são análises secundárias debservacões desenhadas para outro fim, ou são análises mul-ivariadas de bancos de dados institucionais que, apesar deer grande amostra observacional, esbarram na fragilidadeas conclusões dos modelos multivariados, os quais são legí-imos propositores de hipóteses, mas carecem de estudosobustos prospectivos para confirmacão causal dos achados.

O estudo de Monk et al.76 identificou o tempo cumulativoe BIS < 45 (risco relativo = 1,244.h-1;p = 0,0121) como pre-itor independente de mortalidade, em até um ano após aperacão. No entanto, não foi confirmado em outro estudo,om delineamento semelhante e com presenca de cânceromo covariável.77 Pacientes sem câncer não apresentaramaior mortalidade, mesmo com níveis cumulativos de BIS

onsideravelmente baixos.Análise secundária do estudo B-Aware78 que avaliou

espertar intraoperatório não mostrou diferenca de morta-idade entre o grupo que usou anestesia guiada pelo BIS emelacão ao cuidado padrão. No entanto, em análise do sub-rupo monitorado com o BIS, houve maior mortalidade emté quatro anos no grupo com anestesia profunda (BIS < 40or mais de 5 min). Resultado similar foi encontrado na aná-ise secundária dos pacientes submetidos a cirurgia cardíacao estudo B-Unware.79 Níveis de BIS < 45 foram associados

maior mortalidade, juntamente com outros critérios deravidade, como transfusão, permanência em UTI e uso decido trenexâmico. Os autores hipotetizam que os valoresaixos de BIS são um epifenômeno, isto é, não são os respon-áveis pelo desfecho principal, pois na análise dos pacientesubmetidos a cirurgias não cardíacas do mesmo estudo essassociacão não pôde ser relacionada.80

Sessler et al.81 identificaram que a combinacão das variá-eis intraoperatórias com hipotensão, baixos níveis de BIS

baixos níveis de concentracão de anestésicos inalatóriosTriple Low) está associada a perfil de pacientes mais frá-eis e suscetíveis a complicacões. Esse estudo relacionou associacão de baixa PAM (< 75 mmHg), baixa CAM (< 0,8) eaixos níveis de BIS (< 45) com maior mortalidade em 30ias. A hipótese gerada foi que essas variáveis combinadas

ão marcadoras de um perfil de ‘‘pacientes sensíveis’’ aostresse do perioperatório, mais do que potenciais alvoserapêuticos que possam ser implicados em reducão deventos adversos. Kertai et al.,82 com os critérios do Triple

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ow, não observaram que essas variáveis fossem predito-as independentes quando variáveis clínicas e cirúrgicas sãoncluídas no modelo estatístico.

As evidências da associacão de mortalidade e baixosíveis de BIS ou do Triple Low são conflitantes. Ape-ar disso, indicam que os pacientes suscetíveis devemerecer cuidado especial, com a possibilidade de aprimo-

amento dos resultados em curto, médio e longo prazos.illngham et al.83, em um estudo retrospectivo observaci-

nal que incluiu 13.198 pacientes de três ensaios clínicos-- B-Unaware, Bag-Recall e Michigan Awareness Controltudy --- mostraram que o risco de mortalidade em 30 e0 dias de pós-operatório foi aumentado em aproximada-ente 10% para cada 15 minutos cumulativos de estado de

riple Low, mas não sugeriram que isso seja um epifenô-eno. Estudos randomizados, prospectivos e controlados,

m andamento, como o Balanced trial (www.anzctr.org.au,CTRN12612000632897),84 que comparam a influência deiferentes níveis de profundidade anestésica na mortalidadem um ano, provavelmente esclarecerão a influência da pro-undidade anestésica e mortalidade pós-operatória.

ecomendacão atividade elétrica do sistema nervoso avaliada predomi-antemente pelo índice BIS (sem considerar outros possíveisomponentes, como taxa de supressão, espectrograma oumbos), isoladamente ou em combinacão com outras variá-eis, como PAM e percentual da CAM, tem uma fracassociacão com mortalidade (2 B).

elirium pós-operatório (DPO) e disfuncãoognitiva pós-operatória (DCPO)

s alteracões cognitivas na populacão idosa, como deli-ium e DCPO, após procedimentos anestésicos-cirúrgicos,êm como principal fator de risco a idade avancada.85

DPO é uma síndrome de início agudo que se caracte-iza por alteracão da consciência e variacão flutuante naemória, atencão, cognicão e nos distúrbios perceptuais.86

DCPO é uma desordem sutil dos processos do pensa-ento que pode influenciar domínios isolados da cognicão,

ais como memória verbal, memória visual, compreen-ão da linguagem, abstracão visuoespacial, atencão ouoncentracão.87

DPO é o fator mais importante para DCPO em pacienteseriátricos hospitalizados.86

O cérebro do idoso requer menores doses dos agen-es anestésicos quando comparado com o do jovem e temaior susceptibilidade de apresentar surto-supressão no

letroencefalograma.88 Os monitores cerebrais, como o BIS,ermitem adequar a profundidade anestésica, com ajusteas doses, e minimizam os efeitos residuais dos fármacosobre a cognicão.89-94

Há correlacão entre anestesia superficial e síndromee estresse pós-traumático e entre anestesia profunda eisfuncão cognitiva.94 Ensaios clínicos randomizados mos-ram reducão da incidência de DPO quando os pacientes são

onitorados com o BIS.90-93

Chan et al. mostraram, em estudo randomizado, emacientes com 60 anos ou mais, em que compararam osonitorados com BIS com os cuidados de rotina, que o grupo

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uiado pelo BIS (40-60) apresentou risco reduzido de desen-olvimento de delirium no pós-operatório imediato, assimomo DCPO na avaliacão aos três meses.91

ecomendacão monitoracão da profundidade anestésica com o monitorIS facilita a titulacão dos anestésicos e diminui a exposicãoo cérebro do idoso a doses elevadas dos agentes anestésicos, assim,pode contribuir para reducão de DPO (1 A) e DCPO2 A e 2 B).

onflitos de interesse

s autores são consultores da Medtrônic.

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