CARACTERIZAÇÃO DA MORFOLOGIA PLACENTÁRIA NAS

GESTAÇÕES DE CONCEPTOS COM SÍNDROME DE DOWN

ATRAVÉS DE REVISÃO DA LITERATURA CIENTÍFICA.

BENJAMIN HECK

Monografia apresentada ao Centro de estudos e pesquisas clínicas de São Paulo e à Faculdade de Medicina do ABC para a obtenção do título de especialista em Síndrome de Down.

Orientadora: Dra. Maria Ophélia Galvão de Araújo

São Paulo 2008

FICHA CATALOGRÁFICA

Heck, Benjamin

Caracterização da morfologia placentária nas gestações de conceptos com Síndrome de Down através da revisão da literatura científica / Benjamin Heck -- São Paulo, 2008. 41p. Monografia (Especialização)-Centro de Estudo e Pesquisas Clínicas de São Paulo e Faculdade de Medicina do ABC Curso de Pós-Graduação em Síndrome de Down. Orientadora: Maria Ophélia Galvão de Araújo Descritores: 1. SÍNDROME DE DOWN. 2. DOENÇAS CONGÊNITAS, HEREDITÁRIAS E NEONATAIS E ANOMALIAS. 3.GENÉTICA MÉDICA. 4. PATOLOGIA FETAL. 5. PLACENTA.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr Zan Mustacchi por mostrar-me seu esforço na assistência médica

integral para as crianças portadoras da Síndrome de Down. Permitir melhor

conhecer estas crianças, suas angústias e alegrias, seus desafios e

oprotunidades, junto aos quais sempre buscamos forças para continuar

melhorando nossa formação como jovem médico. Mas sobretudo por mudar

paradigmas.

A Dra Ophélia, a amiga de sempre, que me faz acreditar, cada dia mais na

patologia placentária, participando em todos os momentos de minha jornada

médica.

A Alessandra Paola por sua compreensão e paciência neste vários finais de

semanas nos quais estive ausente.

A equipe do CEPEC e em especial a Sra. Fátima Aventurato pela excelente

organização do curso.

Aos colegas de turma por compartilhar conhecimentos nas mais variadas

áreas do conhecimento em saúde.

RESUMO

Heck B. Caracterização da morfologia placentária nas gestações de conceptos com

Síndrome de Down através de revisão da literatura científica. São Paulo; 2007.

[Monografia de Especialização – Centro de Estudo e Pesquisa Clínica de São Paulo].

INTRODUÇÃO. O exame anátomo-patológico da placenta apresenta, em sua maioria,

lesões morfológicas relevantes, sugerindo e/ou confirmando doenças maternas ou fetais. As

principais doenças identificáveis consistem nas alterações do desenvolvimento vilositário

que sugerem etiologia genética. A Síndrome de Down é considerada a alteração congênita

associada à deficiência mental mais comum. Ocorre em média de 1:800-1000 nascimentos,

e compromete ambos sexos, todas as etnias e níveis socioeconômicos. OBJETIVO. O

presente estudo busca caracterizar os achados morfológicos da placenta e mecanismos

fisiopatológicos do trofoblasto nas gestações de conceptos com síndrome de Down através

de revisão da literatura científica. METODOLOGIGA e RESULTADOS. Foi obtido do banco

internacional de artigos científicos indexados PUBMED, 223 artigos com as palavras chaves

“Down syndrome” e “Placenta”. Destes foram incluídos nesta revisão 14 artigos referentes a

achados morfológicos e histopatológicos da placenta, assim como aqueles que caracterizam

mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto em placenta com SD. DISCUSSÃO e

CONCLUSÃO. Os achados morfológicos da placenta nas gestações de conceptos com

síndrome de Down correspondem a lesões vilosas que refletem principalmente um atraso

no desenvolvimento placentário. As lesões vilosas caracterizadas são: atraso na

diferenciação de citotrofoblasto em sinciociotrofoblasto e maior proporção de dupla camada

trofoblástica; depósito basofílico na membrana basal trofoblástica; degeneração hidrópica e

edema vilositário; menor número de capilares por vilos e hipoplasia vilositária. Não foram

relatadas lesões envolvendo tronco arterial e lesões das artérias deciduais maternas.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Freqüência relativa das alterações cromossômicas encontradas em abortos

espontâneos. Resultados de 6 trabalhos utilizando técnica de bandamento

cromossômico Quadro esquemático da classificação dos achados

dismórficos. ...................................................................................................... 11

Figura 2 – Fotomicrografias de alterações vilositárias encontradas nas

cromossomopatias. .......................................................................................... 15

Figura 3 – (A) Corte macroscópico de placenta revelando área vinhosa caracterizando

corangioma gigante. (B) Fotomicrografia evidenciando proliferação de vasos

caracterizando corangioma. (C) Placenta Abruptio presente no descolamento

prematuro da placenta. (D) Nó verdadeiro de cordão

umbilical...........................................................................................................16

Figura 4 –

(A) Corioamnionite em infecção ascendente. (B) Vilosite proliferativa em

infecção hematogênica. (C) Citotrofoblastos “espumosos” na doença de

acúmulo de Gaucher. (D) Hemoglobinopatia materna por alfa

talassemia........................................................................................................17

Figura 5 – Achados físicos que compõem o fenótipo da síndrome de Down. .................. 21

Figura 6 –

Mapa molecular de 24 sinais clínicos da Síndrome de Down no cromossoma 21.....................................................................................................................23

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Condições médicas associadas à síndrome de Down...................................... 26

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................6 1.1. Avaliação das perdas fetais precoces..............................................................................8 1.2. O exame da placenta......................................................................................................14 1.3. A Síndrome de Down......................................................................................................18 2. OBJETIVOS.......................................................................................................................26 3. METODOLOGIA................................................................................................................27 4. RESULTADOS...................................................................................................................28 5. DISCUSSÃO......................................................................................................................34 6. CONCLUSÃO....................................................................................................................36 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................37

6

1. INTRODUÇÃO

Os avanços em obstetrícia e neonatologia modificaram a epidemiologia

da mortalidade perinatal. Técnicas não-invasivas para avaliação fetal e o

aumento do uso da ultra-sonografia no diagnóstico pré-natal de doenças fetais

acentuaram a necessidade de exames anátomo-patológico e postmortem

pormenorizados. A acurácia das técnicas corroborando para diagnósticos pré-

natais cada vez mais apurados dos defeitos congênitos enfatizou a necessidade

da verificação de achados dismórficos e diagnósticos genéticos durante o exame

anátomo-patológico.

A determinação da idade gestacional, o número de fetos, a localização da

placenta, defeitos congênitos e a viabilidade e vitalidade fetais são as principais

razões para a implementação dos exames de ultra-sonografia fetal na prática

obstétrica. Ao mesmo tempo, a demanda de controle de qualidade do exame

ultrassonográfico teve de ser melhorado. Assim, a participação do patologista

junto à equipe de pré-natalista e neonatologista engloba a avaliação de perdas

fetais precoces (“restos ovulares”) e óbito fetal, o exame macro e microscópico

da placenta e a autópsia perinatal.

As causas de óbito fetal são complexas. Necessitam de exames macro e

microscópico detalhados associados aos achados histopatológicos da placenta;

além de correlacioná-los com os antecedentes maternos, história familial e a

evolução clínica durante o pré-natal. Freqüentemente, o patologista é solicitado

para avaliar fetos menores, obrigando o estabelecimento de técnicas

7

apropriadas. A dissecação de órgãos fetais com o auxílio de estereomicroscópio

tornou-se rotina durante a avaliação do patologista. O exame postmortem de

fetos do final do primeiro trimestre e início do segundo trimestre está evoluindo

para uma especialidade da patologia e representa um desafio contínuo através

do exame de fetos cada vez menores (embriopatologia).

Recentemente, parecer do Conselho Regional de Medicina de São Paulo

-CREMESP considerou importante a avaliação anátomo-patológica do material

obtido como, "restos ovulares"; pois um percentual relevante pode apresentar

afecções que mudariam a conduta subseqüente.

Portanto, as patologias fetal e perinatal têm fundamental importância na

vigilância da mortalidade perinatal, na avaliação da causa de morte, no

diagnóstico de anomalias congênitas, no aconselhamento genético com

informações relacionadas ao risco em futuras gestações, além de oferecer um

controle de qualidade do diagnóstico pré-natal de defeitos congênitos através do

exame ultrassonográfico.

ALTSHULER (1996) aponta de maneira pertinente, que embora a

literatura científica sobre patologia placentária nos últimos 25 anos seja ampla,

clínicos e patologistas são pouco atentos no papel dessa durante a prática

clínica diária. Atualmente, o conhecimento em patologia placentária é crescente,

assim os clínicos necessitam saber o significado das alterações placentárias

relacionando-as com a evolução do feto e do recém-nascido. Desta forma, o

8

patologista precisa adquirir maior conhecimento em perinatologia e melhor

compreensão das lesões placentárias e suas patogenias.

1.1. AVALIAÇÃO DE PERDAS FETAIS PRECOCES

A grande maioria das perdas fetais precoces ou abortamentos ocorre durante

o primeiro trimestre gestacional. Suas causas nem sempre são elucidadas,

sendo dificilmente identificáveis. Entre as causas de perdas fetais no primeiro

trimestre, a mais freqüente é de origem genética, correspondendo, sobretudo a

alterações cromossômicas.

O abortamento espontâneo é considerado um processo patológico freqüente,

ocorrendo em 15% das gestações clinicamente reconhecidas (WABURTON e

FRASER 1964). Incidências superiores foram identificadas por BIERMAN et al

(1965), 24% e ERHARDT (1963), 29%. Outro estudo postulou que a taxa de

perda é da ordem de 78%, considerando que grande parte ocorre antes da

primeira falha menstrual (ROBERT e LOWE 1975). EDMONDS et al (1982)

verificou incidência de 62% de abortos precoces ocorrendo antes da 12ª semana

gestacional, sendo cerca de 90% de maneira subclínica, i.e., sem o

conhecimento da mulher.

Recentemente, em parecer do CREMESP (Consulta 30.077/04 homologada

em 11/05/2004) “A Câmara Técnica de Saúde da Mulher” considerou importante

a avaliação anátomo-patológico dos fragmentos de placenta obtidos na

curetagem. O estudo anátomo-patológico constitui um documento fundamental

9

que endossa a necessidade do ato médico na eventualidade de complicações

referentes à curetagem.

Os achados histopatológicos em “restos ovulares” podem, em alguns casos,

sugerir alterações da morfologia vilositária de provável origem genética. É

importante notar que se devem correlacionar esses achados com os dados

clínicos e a história familial, possibilitando por vezes identificar possível doenças

genéticas.

Os fatores genéticos são as causas mais comuns de abortos

espontâneos. Cerca de 50% a 80% dos abortos do primeiro trimestre

apresentam alterações cromossômicas. Mas também notamos causas distintas

para estes abortamentos.

As doenças gênicas são praticamente inexploradas como causa de

abortos precoces. Entretanto, são as que mais contribuem como causa de

defeitos congênitos em recém-nascidos. Muitas causas de aborto precoce

classificadas como “não-genéticas”, mas na realidade, são a conseqüência de

mutações em genes específicos; como, o que ocorre com o Fator V de Leiden e

outros genes associados a tromboembolismo.

Cerca de 25% dos embriões morfologicamente normais apresentam

alterações cromossômicas (aneuploidia e poliploidia). Estas alterações são mais

freqüentes em embriões morfologicamente anormais, atingindo entre 50% a 75%

dos casos, através de estudos de FISH (MUNNÉ et al. 1995).

10

Uma revisão de seis estudos para avaliar a freqüência relativa das alterações

cromossômicas encontradas em abortos espontâneas, utilizando técnica de

bandamento cromossômico, mostrou uma incidência de 43,5% de alterações

cromossômicas; correspondendo a 1229 casos de um total de 2822 casos

estudados (CAVALCANTI 1986) (Figura 1). O estudo brasileiro de CAVALCANTI

(1986) mostrou incidência de 44,4% de alterações cromossômicas, além de

evidenciar correlações entre os achados citogenéticos e histopatológicos,

ressaltando “a importância do estudo conjunto para orientação do diagnóstico

etiológico do abortamento espontâneo”.

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 45X 3n 4n DT AE M

FREQ

ÜENC

IA R

ELAT

IVA

TIPO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS

Fonte: Baseado em CAVALCANTI (1986).

FIGURA 1. Freqüência relativa das alterações cromossômicas encontradas em abortos espontâneos. Resultados de 6 trabalhos utilizando técnica de bandamento cromossômico [KAJII et al (1973), McCONNELL e CARR (1975), LAURISTEN (1976), CREASY et al (1976), KAJII et al (1980) e HASSOLD et al (1980)] (No. Trissomias autossômicas, 45X Monossomia X, 3n Triploidia, 4n Tetraploidia, DT Dupla trissomia, AE Alterações estruturais, M Mosaicismo).

11

As trissomias autossômicas compõem aproximadamente 50% das

alterações citogenéticas observadas em abortos espontâneos. Trissomias de

todos os cromossomos foram observadas. As trissomias mais comuns são as

dos cromossomos 16, 22, 21, 15, e 14 (em ordem decrescente). A trissomia do

cromossomo 16 é a causa mais comum de alteração citogenética em abortos. A

maioria das trissomias revela correlações com a idade materna devido ao erro

na meiose I, considerado a explicação citogenética mais comum para a

trissomia. Mosaicos diploide/triploide são encontrados em 30% dos blastocistos.

As tetraploidias são pouco comuns e raramente evoluem além da 2a-3a

Técnicas modernas como CGH (“comparative genomic hybridization”) e

análise por “microarray” também identificaram alterações que não foram

detectadas nos métodos citogenéticos convencionais. SCHAEFFER et al (2004)

através da técnica de ensaios por CGH em 41 abortos previamente estudados

por análise de cariótipo evidenciaram alterações não idenificadas em 4 dos 41

casos.

semana

de vida embrionária. A monossomia do cromossomo X engloba 15-20% das

alterações cromossômicas. Quando sobrevivem, os fetos apresentam

características da síndrome de Turner que incluem higroma cístico, edema

generalizado e defeitos cardíacos. Polissomias dos cromossomos sexuais são

pouco mais freqüentes (10%) em abortos do que em nascidos-vivos.

No segundo trimestre, as alterações cromossômicas são menos

freqüentes. Estas alterações são semelhantes àquelas observadas em nascidos

12

vivos: trissomias 13, 18 e 21; monossomia X e polissomias dos cromossomos

sexuais. A incidência de alterações cromossômicas é estimada em cerca de

15%.

Em perdas fetais do terceiro trimestre (natimorto), a freqüência de

alterações cromossômicas é de 5% (KULESHOV 1976). Esta incidência é menor

do que aquela observada em abortos precoces, embora seja maior do que a

observada em nascidos-vivos, de 0,6%.

As aneuploidias podem ser recorrentes? Em abortos do primeiro

trimestre, a recorrência de aneuploidia ocorre mais freqüentemente do que o

esperado. Não há consenso sobre o assunto. Para alguns autores, a recorrência

de aneuploidia é uma explicação a ser considerada nos casos de até 4 abortos

repetidos (SIMPSON 2007). O estudo de BIANCO et al (2006) revela aumento

progressivo da incidência de aneuploidia com o aumento do número de aborto

espontâneos anteriores. Este autor comparou a taxa de aneuploidia com o

desfecho das gestações anteriores em 64.939 mulheres submetidas a exame

genético pré-natal (amniocentese e biópsia de vilos coriônicos). As taxas de

aneuploidia foram: 1,39% nos casos sem abortos anteriores; 1,67% com um

aborto anterior; 1,84% com dois abortos anteriores e 2,18% com três abortos

anteriores.

Diante desses fatos, alguns autores preconizam a realização do exame

citogenético (cariótipo) nos casos de abortos de repetição, considerado o único

procedimento diagnóstico, até o momento. Alterações cromossômicas são

13

aventadas como causas de abortos recorrentes devido às anomalias estruturais,

como, translocações recíprocas e Robertsonianas, assim como em mosaicismo

de alterações numéricas. Estes casos podem ocorrer em até 10,8% das

mulheres com abortos recorrentes, embora a maioria dos estudos identificam

incidência entre 3-5%. (CRAP et al 2004).

O exame histológico através da avaliação das vilosidades placentária

permite avaliar alterações morfologicas compatíveis com cromossomopatias. Os

achados histopatológicos identificáveis em conceptos aneuplóides consistem de

restrição do crescimento intra-uterino do feto e de alterações placentárias; tal

como placenta com espessura diminuída. Verificam-se ainda como principais

manifestações de alterações cromossômicas: aumento do volume das

vilosidades, edema intravilositário, inclusões trofoblásticas ou invaginações,

contornos irregulares das vilosidades e citotrofoblastos intravilositários (Figura

2). Na maioria dos casos, a realização do cariótipo é necessária para o

diagnóstico. A avaliação anátomo-patológica das perdas fetais precoces é

fundamental nos casos em que não foi realizado o exame de cariótipo por se

tratar de um aborto retido ou por haver contaminação do tecido fetal.

14

FIGURA 2. Fotomicrografias de alterações vilositárias encontradas nas cromossomopatias: (A)

iIrregularidades dos contornos vilositários, (B) calcificação da membrana basal trofoblástica em

um caso de monossomia X, (C) citotrofoblasto intravilositário e (D) citotrofoblasto “gigantocelular”

em caso de triploidia em mosaico.

1.2. O EXAME DA PLACENTA

O exame anátomo-patológico da placenta apresenta, em sua maioria,

lesões morfológicas relevantes, sugerindo e/ou confirmando doenças maternas

ou fetais. As principais doenças identificáveis consistem nas alterações do

desenvolvimento vilositário que sugerem etiologia genética, nas infecções

congênitas estabelecendo sua via de transmissão (ascendente ou

15

hematogênica) e seu agente etiológico, e nas doenças maternas como a doença

hipertensiva específica da gravidez - DHEG e diabetes, além das doenças

imunológicas e neoplásicas (Figura 3 e 4). Ademais, torna-se cada vez mais

freqüente o estudo da placenta em casos de óbitos fetais inexplicados sujeitos à

ação judicial.

PLACENTA ABRUPTIO - DPP

FIGURA 3. (A) Corte macroscópico de placenta revelando área vinhosa caracterizando

corangioma gigante. (B) Fotomicrografia evidenciando proliferação de vasos caracterizando

corangioma. (C) Placenta Abruptio presente no descolamento prematuro da placenta. (D) Nó

verdadeiro de cordão umbilical

16

Alterações na placenta ou cordão umbilical contribuem para 60% das

causas de morte nos casos de natimortos, seguidas por defeitos congênitos.

Das lesões placentárias encontradas como causa de óbito intra-uterino

verificam-se 37,8% por lesão da interface útero-placentária, 22,5% por

dismaturidade placentária, 22,5% por lesão do cordão umbilical, 14,1% por

inflamação placentária e 3,1% por outras causas (HORN et al 2004).

FIGURA 4. (A) Corioamnionite em infecção ascendente. (B) Vilosite proliferativa em infecção

hematogênica. (C) Citotrofoblastos “espumosos” na doença de acúmulo de Gaucher. (D)

Hemoglobinopatia materna por alfa talassemia.

17

Estas considerações na área de patologia feto-placentária demonstram o

papel crescente desta especialidade desde a década de 70, caracterizando a

placenta como órgão essencial a ser avaliado pelo patologista. A placenta pode

ser comparada ao “diário de bordo” ou a “caixa preta” da gestação, conferindo

informações valiosas para o prognóstico do “paciente”, seja gestante, puerpera,

feto ou recém-nascido. Muitos desafios ainda existem, sobretudo na

interpretação das lesões placentárias nos casos de paralisia cerebral, deficiência

mental, distúrbios do aprendizado e na área de reprodução assistida.

O futuro da patologia e em particular perinatal dependerá da habilidade

do profissional em aceitar os desafios crescentes proporcionados pela ultra-

sonografia e pela medicina fetal. A cooperação destas especialidades permitirá

desenvolver o conhecimento necessário para a aplicação adequada das

diversas tecnologias disponíveis.

Ressaltamos que a SD tem sido a patologia genética que mais tem

contribuído para o desenvolvimento do diagnóstico pré-natal utilizando-se da

análise da bioquímica sérica, da análise do líquido amniótico, de estudo

citogenético, da genética molecular e do diagnóstico por imagem (MUSTACCHI

2000). A avaliação bioquímica sérica corresponde à dosagem sérica materna de

hormônio gonadotrófico (HCG), estradiol livre (uE3) e alfa1fetoproteína (AFP). A

dosagem destas substâncias esta alterada devido a comprometimento dos

metabolismos placentário e hepático fetal. Estes dados são importantes

18

indicadores de alterações da fisiologia placentária e fetal. Consideramos

oportuno relacioná-los com a morfologia celular da placenta.

1.3. A SÍNDROME DE DOWN

Por muitas razões a síndrome de Down (SD) é considerada a parte das

demais síndrome de deficiência mental. É considerada a causa cromossômica

de deficiência mental mais prevalente com mais de 130 anos de história e

extensiva pesquisa na área médica e comportamental. Os indivíduos com SD

apresentam uma expectativa de vida, embora menor que a população geral que

quintuplicou ao longo do século passado (DYKENS 2000).

A SD foi inicialmente descrita em 1866 por J. Langdon Down,

médico britânico que trabalhava no asilo em Earlwood, Inglaterra. Em seu breve

artigo, ele descreveu estes indivíduos cujas características clínicas

correspondem à prega epicântica, perfil facial achatado, língua protrusa, com

problemas de linguagem, esperança de vida diminuída e personalidade “bem

humorada”. Ele também notou que estes indivíduos apresentavam flutuações

em seu desenvolvimento, com “ganhos” seguido de “perdas”. John Down

apresentou cuidadosa descrição clínica da síndrome, entretanto erroneamente

estabeleceu associações com caracteres étnicos (mongolismo), seguindo a

tendência, em parte preconceituosa, da época Vitoriana britânica.

A história da SD também reflete as inúmeras modificações que

ocorreram no campo dos estudos em deficiência mental. Em 1933, Penrose

estimou que o indivíduo médio com a esta síndrome vivia cerca de nove anos;

19

entretanto na década de noventa, a média da expectativa de vida dos indivíduos

com SD estava estimada em 60 anos.

A SD é considerada a alteração congênita associada à deficiência

mental mais comum. Ocorre em média de 1:800-1000 nascimentos, e

compromete ambos sexos, todas as etnias e níveis socioeconômicos.

As características faciais da SD incluem braquicefalia com perfil

facial achatado, orelhas pequenas, língua protrusa, pescoço curto e fenda

palpebral oblíqua para cima, com prega epicântica (Figura 5). JACKSON e cols.

(1976) determinaram uma lista de 25 sinais clínicos determinantes e

estabeleceram que a avaliação do paciente com mais de 13 sinais físicos

permitiria diagnosticar a SD com mais de 80% de certeza.

20

Fonte: Baseado em NYHAN (1983).

FIGURA 5. Achados físicos que compõem o fenótipo da síndrome de Down.

A causa da SD é uma alteração genética devido à presença de

todo ou parte de uma cópia extra do cromossomo 21. A trissomia livre do

cromossomo 21 corresponde a 96% das ocorrências de SD ao nascimento.

Embora este número corresponde a uma fração do total concebido, pois 75%

dos conceptos com trissomia do cromossomo 21 resultam em perdas

gestacionais precoces ou natimorto. Cerca de 2% dos indivíduos com SD

apresentam a forma de mosaico, com parte das células evidenciando trissomia

21

do cromossomo 21. A SD pode ser conseqüência de translocação não-

balanceada em 2% dos casos, sendo alguns casos familiais. Os demais

indivíduos podem apresentar cromossomos poucos comuns que apresentam

uma parte de cromossomo 21, tais como no cromossomo em anel e

cromossomo marcador.

Vários fatores ambientais tem sido reportados como agentes

corroboradores desta síndrome cromossômica, no entanto sabemos que o fator

ambiental universalmente reconhecido como favorecedor, é a idade dos pais , e

principalmente a idade materna (MUSTACCHI 2000).

A maioria dos sinais clínicos estariam relacionados com a região

“crítica” 21q22.2-22.3 (KORENBERG 1993 e RAHMANI et al 1990), embora no

caso da trissomia livre outros genes não pertencentes à região “crítica” podem

participar na definição do fenótipo.

O estudo realizado por DELABAR (1993) com 10 pacientes com

trissomia parcial do cromossomo 21 estabeleceu 6 regiões mínimas para 24

sinais clínicos a partir da correlação fenótipo-genótipo (figura 6). A triplicata das

regiões abaixo definiriam:

• Região 1 – gene D21S55 – raiz nasal baixa, língua protrusa, palato

estreito e em ogiva, orelhas displásicas, mãos pequenas e largas,

clinodactilia do quinto dedo da mão, intervalo aumentado entre

primeiro e segundo artelhos, frouxidão ligamentar e hipotonia

muscular.

22

• Região 2 – genes D21S55 e MX1 – fendas palpebrais oblíquas,

epicanto, manchas de Bruschfield e prega de flexão única.

• Região 3 – genes SOD1 e D21S55 – quinto dedo curto.

• Região 4 – genes SOD1 e CRYA1 – pescoço curto e anomalias

cardíacas congênitas.

• Região 5- genes D21S16 e D21S55- língua fissurada.

• Região 6 – genes pter-D21S42 – braquicefalia.

Fonte: Baseado em DELABAR (1993).

FIGURA 6. Mapa molecular de 24 sinais clínicos da Síndrome de Down no cromossoma 21.

23

Recentemente, vários modelos de camundongos foram identificados e

produzidos, dando a oportunidade a uma melhor interpretação e viabilização dos

processos que envolvem o conhecimento da expressão dos genes responsáveis

pela SD. Dos modelos animais para experimentos, o primeiro descrito foi o

MMU16, camundongo portador da trissomia do cromossomo 16 que em sua

porção distal do braço longo congrega uma seqüência gênica idêntica à

existente na porção distal do cromossomo 21 humano (MUSTACCHI 2000).

Em extensa revisão do funcionamento dos genes envolvidos no

cromossomo 21, ATONARAKIS e cols (2004) verificaram três mecanismos de

funcionamento genômico caracterizados por: (1) genes dose dependente para

os quais cópias em triplicatas responderiam para o fenótipo da síndrome; (2)

genes dose não dependente sem envolvimento no fenótipo; e (3) a triplicata de

certas regiões não codificadoras de genes e que têm participação no fenótipo da

SD.

Os indivíduos com síndrome de Down apresentam um risco aumentado

para diversas condições médicas associadas que estão resumidas na tabela 1.

Defeitos cardíacos congênitos estão presentes em 50% dos casos e a maioria

pode ser corrigido cirurgicamente. Aumento de risco também é encontrado para

deficiência auditiva e visual, alterações gastrointestinais, alterações tireoidianas,

problemas odontológicos e instabilidade das vértebras cervicais. Muitos dos

indivíduos com síndrome de Down estão acima do peso ou obesos,

provavelmente por apresentar metabolismo basal reduzido e pelo estilo de vida

sedentário.

24

Diante destas inúmeras condições médicas associadas, a American

Academy of Pediatrics (1994) estabeleceu protocolos específicos de

acompanhamento dos pacientes para melhor monitoramento. Outros protocolos

foram sugeridos para o acompanhamento do portador de SD, dentre estes,

ressaltamos o protocolo da experiência conjunta de BURNS e MUSTACCHI no

momento da suspeita clínica:

Ecodopplercardiografia bidimensional colorida;

Eletrocardiograma;

Raio X de tórax;

TSH, T4 e T3;

Ultra-sonografia de abdômen global;

Ultra-sonografia de sistema nervoso central;

Fundo de olho;

B.E.R.A (Audiometria de tronco cerebral);

Eventual Avaliação com especialistas;

Iniciar estimulação precoce.

25

Tabela 1. Condições médicas associadas à síndrome de Down.

CONDIÇÕES MÉIDCAS % comprometidos Defeitos congênitos cardíacos 50 Deficiência auditiva 66-89 Alterações oftalmológicas 60 Condições gastrointestinais 5 Condições endocrinológicas (e.g. hipotireoidismo) 50-90 Alterações odontológicas 60-100 Condições ortopédicas (e.g. subluxação atlantoaxial) 15 Obesidade 50-60 Alterações cutâneas (e.g. eczema) 50 Epilepsia 6-13 Leucemia 0,6

A SD é uma das anomalias cromossômica mais freqüentes encontradas e,

apesar disso, continua envolvida em idéias errôneas, sendo que muitos

profissionais encontram dificuldades em lidar com esse diagnóstico. Mudanças

positivas nas atitudes dos médicos durante os últimos 15 anos foram

influenciadas por grupo de defesa de pais, decisões judiciais e estudos

mostrando que as derradeiras habilidades sociais e intelectuais de crianças com

SD são maiores que as anteriormente supostas despertando e impondo estas

mudanças. Portanto, se deve aumentar a educação dirigida em cursos

universitários e de complemento de formação médica no campo de deficiência e

bioéticas a fim de promover bem-informada a defesa do deficiente (MUSATCCHI

2000).

26

2. OBJETIVO

O presente estudo busca caracterizar os achados morfológicos da placenta e

mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto nas gestações de conceptos com

síndrome de Down através de revisão da literatura científica.

27

3. METODOLOGIA

Através da pesquisa online do banco internacional de artigos científicos

indexados PUBMED foi relacionados artigos obtidos com as palavras chaves

“Down syndrome” e “Placenta”. Estes artigos foram categorizados nos seguintes

grupos: (1) anatomia patológica, (2) fisiologia e fisiopatologia e (3) métodos de

imagem.

Foram selecionados somente artigos que caracterizarem achados

morfológicos e histopatológicos da placenta, assim como aqueles que

caracterizaram mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto. Foram excluídos os

artigos que tratam de achados ultrassonográficos e outros métodos de imagem.

Os achados morfológicos foram classificadas da seguinte forma:

1. Lesões vilosas

1.1. envolvendo o trofoblasto

1.2. envolvendo a membrana basal trofoblástica

1.3. envolvendo o estroma vilositário

1.4. envolvendo os vasos vilosos

1.5. lesões generalizadas das vilosidades

2. Lesões envolvendo tronco arterial

2.1. esclerose fibromuscular

2.2. endarterite obliterativa

2.3. endovasculite hemorrágica

3. Lesões das artérias deciduais maternas

28

4. RESULTADOS

Foram obtidos 223 artigos com as palavras chaves “Down syndrome” e

“Placenta” do banco internacional de artigos científicos indexados PUBMED.

Destes foram incluídos nesta revisão 14 artigos referentes a achados

morfológicos e histopatológicos da placenta, assim como aqueles que

caracterizam mecanismos fisiopatológicos do trofoblasto em placenta com SD.

Estudos histomorfológicos do tecido placentário obtidos de abortamentos

espontâneos e provenientes de produtos de interrupções médicas da gestação

são à base do conhecimento do desenvolvimento placentário. De modo geral, as

vilosidades mesenquimais se desenvolvem em vilosidades intermediárias

imaturas com escasso estroma, caracterizando o principal tipo de vilosidades

encontradas no final do primeiro trimestre. Os vilos terminais resultam da

maturação destas vilosidades intermediárias imaturas.

Inúmeros estudos revelaram que existem diferenças qualitativas entre

gestações cromossomicamente normais e aneuploides. SEBIRE e cols (2000)

sugerem que as aneuploidias fetais estão associadas a hipovascularidade

vilositária, presença de citotrofoblasto intraestromal, persistência de eritrócitos

nucleados, degeneração hidrópica estromal / edema vilositário e anormalidades

da camada trofoblástica.

Entretanto, não há padrão característico descrito de alterações

relacionadas ao cariótipo fetal. Com o advento da biópsia de vilos coriais em

gestações com transluscência nucal (TN) aumentada ao ultra-som torna-se

possível avaliar a morfologia destes vilos nas gestações em curso, tanto as

29

gestações normais quanto as aneuploides, assim como correlacionar estas

alterações morfológicas com o aumento da TN.

Estes mesmos autores avaliaram histomorfometricamente vilos coriais

obtidos de biópsia de vilos em gestações em curso com idade gestacional entre

11-14 semanas, contabilizando 34 gestações com trissomia 21, 38 gestações

com outras trissomias e 61 gestações normais. Nas trissomias 21, determinaram

uma relação inversa entre o valor da TN e o diâmetro das vilosidade, assim

como o número de capilares por vilos. Em metade dos casos havia presença de

fibrina perivilosa sendo que a quantidade aumentava com a idade gestacional.

Além do mais, verificaram aumento percentual da presença de duas camadas

trofoblásticas e o aumento da proporção de vilos com capilares preenchidos por

eritrócitos nucleados. Em 55% das gestações com trissomia 21, foi identificado

aumento de depósito basofílico na membrana basal trofoblástica. Este achado

foi mais prevalente nas trissomias 18 e 13.

Estudo in vitro da diferenciação do citotrofoblasto em sinciciotrofoblasto

em gestações com SD demonstraram que há falência ou atraso nesta

diferenciação, assim como uma redução acentuada de hCG produzidos pelos

sinciciotrofoblastos (MASSIN et al 2001).

Considerações feitas por BANERJEE e cols (2002) e FRENDO e cols

(2002) postulam que o aumento de superóxido dismutase (SOD) nas gestações

com SD impediria a formação do sinciciotrofoblasto. PIDOUX e cols (2004)

mostraram que o aumento de SOD e os parâmetros oxidativos dos

citotrofoblastos nas gestações com SD explicariam a fusão comprometida dos

30

citotrofoblastos em sinciciotrofoblastos. O processo de diferenciação e fusão dos

citotrofoblastos é inibido em condições de hipóxia e má perfusão. Este mesmo

grupo de pesquisadores verificou que via de sinalização promovidas pelo hCG

estão deficientes em citotrofoblastos de gestações com SD e teriam implicações

diretas no comprometimento da formação de sinciciotrofoblastos nestes casos

(PIDOUX et al 2007).

Em gestações com SD, o perfil sérico materno normal de vários

marcadores fetoplacentários está alterado. Estes marcadores têm implicações

clínicas importantes na identificação de gestações com risco aumentados para

SD, sobretudo no segundo trimestre.

Dentre estes marcadores o UE3 (estradiol não conjugado) está diminuído

no caso de SD quando comparado com gestações normais tanto no primeiro

quanto no segundo trimestre gestacionais. A alfa fetoproteína (AFP) fetal é outro

marcador cuja concentração está diminuído no soro materno. Por outro lado,

outros marcadores tais como a gonadotrofina coriônica humana (hCG), a

subunidade beta do hCG e a glicoproteína beta-1 específica da gestação (SP1)

são encontradas em níveis elevados nestas gestações.

NEWBY e cols (1994) avaliaram a relação dos níveis de estradiol (UE3) e

seus precursores a dehidroepiandrosterona (DHEAS) e a sulfatase (STS) no

tecido fetal e placentário, comparando-os com os níveis séricos maternos. Os

níveis placentários, maternos e em líquido amniótico de UE3 estão diminuídos

nas gestações com SD comparado com gestações normais. Há uma correlação

significante dos níveis de UE3 entre tecido placentário, soro materno e líquido

31

amniótico no segundo trimestre gestacional nos casos de SD. Os precursores de

UE3 estudados, a DHEA e STS, também apresentaram níveis reduzidos nos

tecidos fetais e placentários. Portanto, a possibilidade do suprimento fetal destes

precursores pode ser a causa subjacente que explique os níveis reduzidos de

UE3 no soro materno de gestações com SD. Por ser o sítio de maior produção

de DHEA, a glândula adrenal fetal nos casos de SD deve, provavelmente,

apresentar alterações funcionais ou até mesmo anormalidades estruturais que

expliquem a redução dos níveis de UE3 nestas gestações. Correlações entre

tecido palcentário e soro materno já haviam sido comprovados para outros

marcadores tais como hCG. Variantes de hCG tais como a hCG hiperglicosilada

também forma demonstradas como aumentadas em gestações com SD (COLE

2007).

BRIZOT e cols (1996) verificaram a diminuição dos níveis séricos

maternos da proteína A plasmática associada à gestação (pregnancy-associated

plasma protein-A / PAPP-A) em oito gestação com trissomia 21, entretanto não

caracterizaram alterações na concentração de PAPP-A em tecido placentário,

assim como da expressão de mRNA PAPP-A. Estes autores concluíram que

provavelmente as alterações séricas maternas se devem a eventos pós-

translacionais tais como mecanismos de liberação da proteína, seu transporte

através da placenta ou a modificações da estabilidade protéica no soro materno.

Além do mais, pode haver outras fontes de PAPP-A que não seja a placenta

alteradas pela trissomia fetal.

32

DALGLIESH e cols (2001) avaliaram níveis séricos maternos de Inibina A

em gestações com SD e demonstraram aumento deste marcador, assim como

aumento da marcação de Inibina A por imunoperoxidase em trofoblastos,

postulando o aumento da produção da Inibina A na placenta como responsável.

Entretanto DEBIEVE e cols (2001) não verificaram aumento do mRNA da

Inibina A e suas subunidades em gestações com SD. Assim, não há evidência

de mecanismos translacionais para explicar os níveis séricos maternos

aumentados de Inibina A em gestações com SD.

DEBIEVE e cols (2001) verificaram concentração do fator de crescimento

placentário diminuído (PLGF), embora os níveis de fator de crescimento vascular

(VEGF) não fossem alterados.

Recente estudo de análise de expressão gênica através de técnica de

microarray demonstraram padrão gênico específico do tecido placentário de

gestação com SD (KLUGMAN et al 2008). Dois genes de interesse

apresentaram-se superexpressos no casos de SD quando comparado com

gestações euploides: Keratin 8 (KRT8) e TNF-Related Apoptosis-I Inducing

ligand (TRAIL). KRT8 é um filamento intermediário associado à diferenciação da

camada do trofoectoderma do blastocisto, assim como um potencial sinalizador

de apoptose. Estes autores evidenciaram uma relação inversa entre KRT8 e

TRAIL em casos de placenta com SD que não ocorre em placentas euploides.

Com a mesma metodologia, ROZOVSKI e cols (2007) evidenciaram uma lista de

cerca de 750 genes superexpressos na placenta com SD, sendo que a maioria

daqueles que se mostraram 4.5 vezes mais expressos estão mapeados no

33

cromossomo 21. Os 10 genes mais expressos foram capazes de discriminar as

placentas com SD das placentas normais.

34

5. DISCUSSÃO

Nas trissomias, o número de vasos fetais por vilos, a porcentagem de

dupla camada trofoblástica e a proporção de capilares vilositários com

eritrócitos nucleados estão alterados, quando comparada com gestações

com cariótipo normal.

No caso específico da trissomia 21, há um aumento da proporção de

dupla camada trofoblástica e de capilares com eritrócitos nucleados quando

comparados com demais aneuploidias. Estes achados podem ser

conseqüentes do atraso do desenvolvimento placentário, pois estes

parâmetros diminuem com a evolução em gestações normais.

A TN está aumentada nos casos de aneuploidias, embora seu

mecanismo não está inteiramente esclarecido. Alguns fatores contributivos

foram postulados tais como falência cardíaca e alteração de elementos do

tecido colágeno.

SEBIRE e cols (2000) notaram relação inversa entre o diâmetro vilositário

e do número de capilares por vilos com o valor da TN. Estes achados

sugerem que o desenvolvimento placentário atrasado, causando o aumento

da resistência vascular periférica, podem ser um fator adicional contributivo

para o aumento da TN nestes casos.

O aumento do depósito basofílico na membrana basal trofoblástica dos vilos

de gestações trissômicas está relacionado à taxa de letalidade intra-uterina

destas gestações. Este achado foi evidenciado em cerca de 80% das

35

gestações com trissomia 18 e 13 e em 55% das trissomias 21. Podemos

considerar a possibilidades de que estes depósitos basofílicos estejam

relacionados à “falência placentária” culminando com o óbito intra-uterino.

A presença de depósito de fibrina perivilositário é descrita nas placentas

de gestações normais no terceiro trimestre e aumentam com a idade

gestacional. Provavelmente, estes achados têm um papel estrutural neste

período gestacional.

Outras evidências de um desenvolvimento placentário falho ou pelo

menos atrasado nas gestações com SD correspondem aos ensaios in vitro

da diferenciação de citotrofoblasto em sinciciotrofoblasto. Estes estudos

mostram redução na formação do sinciciotrofoblasto, assim como a

diminuição das substâncias secretadas por estas células. O processo de

diferenciação e fusão dos citotrofoblastos é inibido em condições de hipoxia

e má perfusão (PIDOUX et al 2004).

Provavelmente, eventos de má perfusão e provavelmente de hipóxia

sustentadas nas gestações com SD, expliquem achados morfológicos como

a redução do diâmetro vilositário (hipoplasia) e a redução do número de

capilares por vilos. A proporção aumentada de dupla camada trofoblástica

deve ser interpretada como a incapacidade da diferenciação adequada de

citotrofoblasto em sinciciotrofoblastos. Estes danos ao trofoblastos seriam

causados pelo estresse oxidativo devido a superexpressão de SOD.

36

6. CONCLUSÃO

Os achados morfológicos da placenta nas gestações de conceptos com

síndrome de Down correspondem a lesões vilosas que refletem principalmente

um atraso no desenvolvimento placentário. As lesões vilosas caracterizadas

estão:

> envolvendo o trofoblasto: atraso na diferenciação de citotrofoblasto em

sinciociotrofoblasto e maior proporção de dupla camada trofoblástica;

> envolvendo a membrana basal trofoblástica: depósito basofílico na

membrana basal trofoblástica;

> envolvendo o estroma vilositário: degeneração hidrópica e edema

vilositário;

> envolvendo os vasos vilosos: menor número de capilares por vilos;

> lesões generalizadas das vilosidades: hipoplasia vilositária.

Não foram relatados lesões envolvendo tronco arterial e lesões das artérias

deciduais maternas;

Os mecanismos fisiopatológicos envolvendo o trofoblasto demonstraram que as

substâncias produzidas pela placenta caracterizadas como marcadores no soro

maternos que estão alteradas não se devem, na maioria, a eventos

translacionais, mas a eventos pós-translacionais.

37

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Antonarakis SE, Lyle R, Dermitazakis ET et al. Chromosome 21 and Down

syndrome: from genomics to pathophysiology. Nature Reviews Genetics. 2004;

5: 725-737.

Altshuler G. Role of the palcenta in perinatal pathology. Ped Path Lab Med. 1996; 16: 207-233.

Banerjee S, Smallwood A, Nargund G, Campbell S. Placental morphogenesis in

pregnancies with Down's syndrome might provide a clue to pre-eclampsia.

Placenta. 2002;23(2-3):172-4.

Barr P e Hunt R. An evaluation of the autopsy following death in a level IV

neonatal intensive care unit. J Pediatr Child Health. 1999; 35: 185-189.

Bianco K, Caughey AB, SchafferBL et al. History of miscarriage and increased

incidence of fetal aneuploidy in subsequent pregnancy. Obstet Gynecol 2006;

107:1098-102.

Bierman JM, Siegel E, French FE, Simonian, K. Analysis of the outcome of all

pregancies in a community. Am J Obstet Gynecol 1965; 91:37-45.

Brizot ML, Hyett JA, Mckie AT, Bersinger NA, Farzaneh F, Nicolaides KH. Gene

expression of human pregnancy-associated plasma protein-A in placenta from

trisomic pregnancies. Placenta. 1996;17(1):33-6.

38

Cartlidge PH, Dawson AT, Stewart JH e Vujanic GM. Value and quality of

perinatal and infant postmortem examinations: cohort analysis of 400

consecutive deaths. BMJ. 1995; 310: 155-158.

Cavalcanti DP. Estudo cromossômico em abortos espontâneos. Ribeirão

Preto; 1986. [Dissertação de Mestrado – Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto].

Cole LA. Hyperglycosylated hCG. Placenta. 2007;28(10):977-86.

Crap HJA, Feldman B, Oelsner G et al. Parental karyotype and subsequent live

births in recurrent miscarriage. Fertil Steril 2004; 81:1296-1310.

Dalgliesh GL, Aitken DA, Lyall F, Howatson AG, Connor JM. Placental and

maternal serum inhibin-A and activin-A levels in Down's syndrome pregnancies.

Placenta. 2001;22(2-3):227-34.

Debiève F, Pampfer S, Thomas K. Inhibin subunits mRNA expression level in

human placenta from normal and Down's syndrome pregnancies. Placenta. 2001; 22(1):96-102.

Debieve F, Moiset A, Thomas K, Pampfer S, Hubinont C. Vascular endothelial

growth factor and placenta growth factor concentrations in Down's syndrome and

control pregnancies. Mol Hum Reprod. 2001 Aug;7(8):765-70.

Delabar JM, Theophile D, Rahmani Z et al. Molecular mapping of twenty-four

features of Down syndrome on chromosome 21. Eur J Hum Genet. 1993;1(2):114-24.

39

Dhar V, Perlman M, Vilela MI et al. Autopsy in a neonatal intensive care unit:

utilisation patterns and associations of clinicopathological discordances. J Pediatr. 1998; 132: 75-79.

Dykens E. – Down syndrome. In Dykens E. Genetics and Mental retardation syndromes. London: Paul.H.Brookes Publ. Co; 2000. pp59-64.

Edmonds DK, Lindsay KS, Miller JF, Williamson E, Wood PJ. Early embryonic

mortality in women. Fertil Steril 1982; 38:447-53.

Erhardt CL. Pregnancy losses in New York city. Am J Publ Health. 1960;

53:1337-1352.

Frendo JL, Therond P, Guibourdenche J, Vidaud M, Evain-Briona D. Implication

of copper zinc superoxide dismutase (SOD-1) in human placenta development.

Ann N Y Acad Sci. 2002 Nov;973:297-301.

Horn LC, Lagner A, Stiehl P et al. Identification of the causes of intrauterine

death during 310 consecutive autopsies. Eur J Obstet Gynecol. 2004; 113: 134-

138.

Klugman SD, Gross SJ, Liang J, Livne K, Gross B, Khabele D, Lopez-Jones M,

Cordero DR, Reznik S. Expression of Keratin 8 and TNF-Related Apoptosis-I

Inducing Ligand (TRAIL) in Down Syndrome Placentas. Placenta. 2008;29(4):382-4.

Korenberg JR. Toward a Molecular Understanding of Down Syndrome. Prog Clin Biol Res. 1993; 384: 87-115.

Kuleshov NP. Chromosome anomalies of infants dying during the perinatal and

premature newborn. Hum Genet 1976; 31:151-60.

40

Kumar P, Angst DB, Taxy J et al. Neonatal autospies: a 10 year experience.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154: 38-42.

Jackson JF, North ER 3rd, Thomas JG. Clinical diagnosis of Down`s syndrome.

Clinical Genetics. 1976 9: 483-487.

Maniscalco WM e Clarke TA. Factors influencing neonatal autospy rate. Am J Dis Child. 1982; 136: 781.

Massin N, Frendo JL, Guibourdenche J, Luton D, Giovangrandi Y, Muller F,

Vidaud M, Evain-Brion D. Defect of syncytiotrophoblast formation and human

chorionic gonadotropin expression in Down's syndrome. Placenta. 2001; 22

Suppl A:S93-7.

Munné S, Alikani M, Tomkin G et al. Embryo morphology, developmental rates,

and maternal age are correlated with chromosome abnormalities. Fértil Steril 1995; 64:382-91.

Mustacchi Z – Síndrome de Down. In Mustacchi Z e Peres S. Genética baseada em evidências: síndromes e herança. São Paulo: CID Editora Ltda; 2000. pp

819-894.

Newby D, Aitken DA, Howatson AG, Connor JM. Placental synthesis of oestriol

in Down's syndrome pregnancies. Placenta. 2000; 21(2-3):263-7.

Nyhan WL. Cytogenetic Diseases. CIBA Clinical Symposia. 1983; 35 (1): 8.

Pidoux G, Guibourdenche J, Frendo JL, Gerbaud P, Conti M, Luton D, Muller F,

Evain-Brion D. Impact of trisomy 21 on human trophoblast behaviour and

hormonal function.Placenta. 2004; 25 Suppl A:S79-84.

41

Pidoux G, Gerbaud P, Marpeau O, Guibourdenche J, Ferreira F, Badet J, Evain-

Brion D, Frendo JL. Human placental development is impaired by abnormal

human chorionic gonadotropin signaling in trisomy 21 pregnancies.

Endocrinology. 2007; 148(11):5403-13.

Rahmani Z, Blouin JL, Créau-Goldberg N, et al. Down syndrome Critical Region

Around D21S55 on proximal 21q22.3. Am J Med Genet Suppl. 1990; 7: 98-103.

Robert CJ e Lowe CR. Where have all the conception gone? Lancet 1975;

1:498-499.

Rozovski U, Jonish-Grossman A, Bar-Shira A, Ochshorn Y, Goldstein M, Yaron

Y. Genome-wide expression analysis of cultured trophoblast with trisomy 21

karyotype. Hum Reprod. 2007; 22(9):2538-45.

Schaeffer AJ, Chung J, Heretis K et al. Comparative genomic hybridization-array

analysis enhances the detection of aneuploidies and submicroscopic imbalances

in spontaneous miscarriage. Am J Hum Genet 2004; 74:1168-74.

Roberts L, Sebire NJ, Fowler D, Nicolaides KH. Histomorphological features of

chorionic villi at 10-14 weeks of gestation in trisomic and chromosomally normal

pregnancies. Placenta. 2000 Sep;21(7):678-83.

Simpson JL – Genetics of spontaneous abortions. In Carp JAH. Recurrent pregnancy loss. London: Informa heakthcare; 2007. pp23-34.

Waburton D e Fraser C. Spontaneous abortion risks in man: data from

reproductive histories collected in a medical genetics unit. Am J Hum Genet 1964; 16:1-25.