ESQUIZOFRENIA – MÓDULO XESQUIZOFRENIA – MÓDULO X

Tratamento da EsquizofreniaTratamento da Esquizofrenia

Questões GeraisQuestões Gerais

Tratamentos FarmacológicosTratamentos Farmacológicos

Terapia EletroconvulsivaTerapia Eletroconvulsiva

Intervenções Psicosociais EspecíficasIntervenções Psicosociais Específicas

Individuais – Psicoterapia de insight x TCCIndividuais – Psicoterapia de insight x TCC

Intervenções Familiares Intervenções Familiares

Grupais – Treinamento de Habilidades SociaisGrupais – Treinamento de Habilidades Sociais

PsicoeducaçãoPsicoeducação

Intervenções ComunitáriaIntervenções Comunitária

ReabilitaçãoReabilitação

Programas Específicos de Intervenção PrecoceProgramas Específicos de Intervenção Precoce

TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIATRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA

Questões GeraisQuestões Gerais

Aspectos Transversais - estado clínico atualAspectos Transversais - estado clínico atualAspectos Longitudinais - freqüência, gravidade, os tratamentos e Aspectos Longitudinais - freqüência, gravidade, os tratamentos e

conseqüências de episódios passadosconseqüências de episódios passados Envolvimento do paciente e sua família.Envolvimento do paciente e sua família.Muitos pacientes necessitam de abordagens abrangentes ao longo da vidaMuitos pacientes necessitam de abordagens abrangentes ao longo da vidaObjetivo do tratamento = diminuir a mortalidade e morbidade associadas aoObjetivo do tratamento = diminuir a mortalidade e morbidade associadas ao transtorno.transtorno. diminuir a freqüência, gravidade e conseqüências diminuir a freqüência, gravidade e conseqüências psicosociais dos episódiospsicosociais dos episódios

Maximizar o funcionamento psicossocialMaximizar o funcionamento psicossocial

Objetivos específicos depende da fase do tratamento e de outras características Objetivos específicos depende da fase do tratamento e de outras características específicas do paciente.específicas do paciente.

Manejo PsiquiátricoManejo Psiquiátrico

●● Estabelecimento e manutenção de uma aliança terapêutica.Estabelecimento e manutenção de uma aliança terapêutica.

●● Monitoramento do estado psiquiátrico do pacienteMonitoramento do estado psiquiátrico do paciente

●● Oferecimento de uma educação com relação à esquizofrenia e seu Oferecimento de uma educação com relação à esquizofrenia e seu tratamentotratamento

●● Determinação da necessidade de medicamentos e tratamentos específicos Determinação da necessidade de medicamentos e tratamentos específicos e desenvolvimento de um plano geral de tratamento.e desenvolvimento de um plano geral de tratamento.

●● Melhora na adesão ao plano de tratamentoMelhora na adesão ao plano de tratamento

●● Aumentando o entendimento e a adaptação aos efeitos psicossociais do Aumentando o entendimento e a adaptação aos efeitos psicossociais do transtornotranstorno

● ● Promovendo o reconhecimento precoce de episódios e a introdução do Promovendo o reconhecimento precoce de episódios e a introdução do tratamento e auxiliando na identificação de fatores que precipitam ou tratamento e auxiliando na identificação de fatores que precipitam ou perpetuam os episódios.perpetuam os episódios.

● ● Iniciando os esforços para aliviar o sofrimento e melhorar o funcionamento Iniciando os esforços para aliviar o sofrimento e melhorar o funcionamento familiar.familiar.

● ● Facilitando o acesso a serviços e coordenando recursos entre os sistemas Facilitando o acesso a serviços e coordenando recursos entre os sistemas de saúde mental, saúde médica em geral e outros serviços de saúde mental, saúde médica em geral e outros serviços

TRATAMENTO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tratamento de episódios agudos Tratamento de episódios agudos

OBJETIVOSOBJETIVOS● ● Prevenir danosPrevenir danos● ● Controlar comportamento perturbadoControlar comportamento perturbado● ● Reduzir a gravidade da psicose e sintomas associados (agitação, agressividade, Reduzir a gravidade da psicose e sintomas associados (agitação, agressividade,

sintomas negativos e afetivos)sintomas negativos e afetivos)●● Determinar e tratar os fatores que levaram à ocorrência do episódio agudo.Determinar e tratar os fatores que levaram à ocorrência do episódio agudo.● ● Efetuar retorno rápido ao melhor nível de funcionamento.Efetuar retorno rápido ao melhor nível de funcionamento.● ● Desenvolver uma aliança terapêutica com o paciente e familiares.Desenvolver uma aliança terapêutica com o paciente e familiares.● ● Formular planos de tratamento de curto e longo prazo.Formular planos de tratamento de curto e longo prazo.● ● Viabilizar a relação do paciente com a cuidado adequado para tratamento na comunidadeViabilizar a relação do paciente com a cuidado adequado para tratamento na comunidade

Prevenção de episódios futurosPrevenção de episódios futuros Melhoras dos sintomas entre os episódiosMelhoras dos sintomas entre os episódios

TERAPIA ELETROCONVULSIVA – ECTTERAPIA ELETROCONVULSIVA – ECT

Tão eficaz quanto os antipsicóticosTão eficaz quanto os antipsicóticos

Antipsicóticos + ECT = Superior a cada um isoladamente.Antipsicóticos + ECT = Superior a cada um isoladamente.

Não é tão eficiente para pacientes crônicosNão é tão eficiente para pacientes crônicos

Indicado quando o tratamento antipsicótico não é eficaz ou toleradoIndicado quando o tratamento antipsicótico não é eficaz ou tolerado

INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS ESPECÍFICASINTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS ESPECÍFICAS

Terapia Individual Terapia Individual

Somatório de várias abordagens e estratégias ajustadas para cada paciente.

Técnicas de apoio e resolução de problemas

Estratégias de apoio voltadas para a realidade

TCC – aumenta a capacidade de enfrentamento dos processos delirantes-

alucinatórios

Terapias exploratórias – pequeno número de pacientes que atingiram uma

remissão estável e estabeleceram uma aliança terapêuticas sólida

Intervenções FamiliaresIntervenções Familiares

Com objetivo de promover mudanças no ambiente familiar adverso e diminuir oCom objetivo de promover mudanças no ambiente familiar adverso e diminuir o

nível denível de estresse (comportamento crítico e superprotetor de algum família) e a estresse (comportamento crítico e superprotetor de algum família) e a

recaídarecaída

Educação, orientação e apoioEducação, orientação e apoio

Treinamento e ajuda a lidar com o paciente.Treinamento e ajuda a lidar com o paciente.

TERAPIAS DE GRUPOTERAPIAS DE GRUPOPsicoeducação, aconselhamento, terapia de grupoPsicoeducação, aconselhamento, terapia de grupo

- Aqui e agoraAqui e agora- Efetivos para aumentar a habilidade dos pacientes (enfrentamento dos Efetivos para aumentar a habilidade dos pacientes (enfrentamento dos

sintomas psicóticos)sintomas psicóticos)- Ensino de habilidades interpessoais e de enfrentamentoEnsino de habilidades interpessoais e de enfrentamento- Oferecimento de uma rede social de apoio (diminui o isolamento social)Oferecimento de uma rede social de apoio (diminui o isolamento social)- Monitoramento dos pacientes no início dos sintomas Monitoramento dos pacientes no início dos sintomas

PsicoeducaçãoPsicoeducaçãoEducação sobre a doença, seu curso, as medicações e seus efeitosEducação sobre a doença, seu curso, as medicações e seus efeitoscolaterais, alimentação, enfrentamento e habilidade de soluções decolaterais, alimentação, enfrentamento e habilidade de soluções deproblemas dentro da família,problemas dentro da família,

Adesão do paciente ao tratamento.Adesão do paciente ao tratamento.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENÇÃO PRECOCEPROGRAMAS ESPECÍFICOS DE INTERVENÇÃO PRECOCE

Intervenção na fase prodrômica = prevenção de recaídas e de Intervenção na fase prodrômica = prevenção de recaídas e de

internações ou reinternaçõesinternações ou reinternações

Programas específicos de psicoeducação de pacientes e familiares sobre os Programas específicos de psicoeducação de pacientes e familiares sobre os

sinais e sintomas prodrômicos sinais e sintomas prodrômicos → Intervenção→ Intervenção

INTERVENÇÃO PRECOCE EM PACIENTES VÍRGENS INTERVENÇÃO PRECOCE EM PACIENTES VÍRGENS DE TRATAMENTODE TRATAMENTO

UNIVERSAL, SELETIVA OU UNIVERSAL, SELETIVA OU FOCALFOCALCRITÉRIOS PREDITIVOS PARA PSICOSE INCIPIENTECRITÉRIOS PREDITIVOS PARA PSICOSE INCIPIENTE

EXEMPLO EXEMPLO DO PROGRAMA PACEDO PROGRAMA PACE

Estratégia de aproximação – identificação de 1 grupo de alto risco Estratégia de aproximação – identificação de 1 grupo de alto risco

para a psicose dentro de um período curto de seguimento.para a psicose dentro de um período curto de seguimento.

Avaliação da psicopatologia e de preditores potenciaisAvaliação da psicopatologia e de preditores potenciais(variáveis neurocognitivas e de imaginologia neurológica) (variáveis neurocognitivas e de imaginologia neurológica)

CRITÉRIO DE INCLUSÃO (PROSPECTIVO) = INDIVÍDUOS COM CRITÉRIO DE INCLUSÃO (PROSPECTIVO) = INDIVÍDUOS COM CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS ATENUADAS E/OU SINTOMAS CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS ATENUADAS E/OU SINTOMAS PSICÓTICOS ISOLADOSPSICÓTICOS ISOLADOS

SINTOMAS ISOLADOS – DSM – IVSINTOMAS ISOLADOS – DSM – IV

1 - 1 - idéia de referênciaidéia de referência

2 - crenças estranhas ou pensamentos mágicos2 - crenças estranhas ou pensamentos mágicos3 - perturbação perceptiva3 - perturbação perceptiva4 - pensamento e discurso bizarros4 - pensamento e discurso bizarros5 - ideação paranóide 5 - ideação paranóide

6 - comportamento ou aspectos bizarros ou perturbação de personalidade 6 - comportamento ou aspectos bizarros ou perturbação de personalidade

esquizotípicaesquizotípica Desvio dos sintomas da norma no mínimo 2x/ e devem permanecer por peloDesvio dos sintomas da norma no mínimo 2x/ e devem permanecer por pelo menos uma semana.menos uma semana.

1 ou 2 no item referente à alucinação da 1 ou 2 no item referente à alucinação da Brief Psychiatric Rating Scale Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS);(BPRS);

2- 3 no item de conteúdo bizarro do pensamento ou2- 3 no item de conteúdo bizarro do pensamento ou 2-3 no item de desconfiança ou convicção afirmada com um grau razoável, 2-3 no item de desconfiança ou convicção afirmada com um grau razoável,

definida por 2 escalas de valores de delírio da definida por 2 escalas de valores de delírio da Comprehensive Assessment Comprehensive Assessment of Symptoms and History of Symptoms and History (CASH). (CASH).

Os sintomas psicóticos atenuados (Os sintomas psicóticos atenuados (brief psycotic symptoms – BLIPS) brief psycotic symptoms – BLIPS) presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas:presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas:

alucinações, definida por um resultado de 3 ou mais itens da BPRS – alucinações, definida por um resultado de 3 ou mais itens da BPRS – alucinações; delírio, definido por um resultado de 4 ou mais no item alucinações; delírio, definido por um resultado de 4 ou mais no item conteúdo bizarro do pensamento da BPRS – relativo à desconfiança conteúdo bizarro do pensamento da BPRS – relativo à desconfiança ou afirmado com uma forte convicção, por 3 ou mais valores de delírio ou afirmado com uma forte convicção, por 3 ou mais valores de delírio da CASH; ou perturbação formal do pensamento definida por um da CASH; ou perturbação formal do pensamento definida por um resultado de 4 ou mais no item da BPRS – desorganização resultado de 4 ou mais no item da BPRS – desorganização

conceptual. conceptual. A duração da BLIPS deve ser inferior a uma semana com resolução A duração da BLIPS deve ser inferior a uma semana com resolução espontânea.espontânea.

A segunda estratégia de identificação dos indivíduos de alto risco a curtoA segunda estratégia de identificação dos indivíduos de alto risco a curto

prazo foi a aplicação de uma estratégia de aproximação à abordagem deprazo foi a aplicação de uma estratégia de aproximação à abordagem de

alto risco genético, o que implicou em seleção de fatores de risco de alto risco genético, o que implicou em seleção de fatores de risco de

perturbação psicótica, tanto de traço como de estado. Os fatores de riscoperturbação psicótica, tanto de traço como de estado. Os fatores de risco

de traço escolhidos foram a história familiar em primeiro grau com de traço escolhidos foram a história familiar em primeiro grau com

qualquer perturbação psicótica ou a presença de perturbaçãoqualquer perturbação psicótica ou a presença de perturbação

esquizotípica de personalidade do espectro esquizofrênicoesquizotípica de personalidade do espectro esquizofrênico

INSTRUMENTOS UTILIZADOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS

1- Psicopatologia1- Psicopatologia ∙ ∙ Brief Psychiatric Rating ScaleBrief Psychiatric Rating Scale ∙ ∙ Scale for the Assessmen of Negative SymptomsScale for the Assessmen of Negative Symptoms ∙ ∙ Hamilton Scale for DepressionHamilton Scale for Depression ∙ ∙ Hamilton Rating Scale for AnxietyHamilton Rating Scale for Anxiety ∙ ∙ Mania Rating ScaleMania Rating Scale ∙ ∙ Quality of Life ScaleQuality of Life Scale ∙ ∙ Schedule for Clinical Assessment in NeuropsychiatrySchedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry

2 - RMC em lamelas de 1,2 mm para medir o volume 2 - RMC em lamelas de 1,2 mm para medir o volume do cérebrodo cérebro

3 -3 - Testes NeurocognitivosTestes Neurocognitivos::

∙ ∙ National Adult Reading Test (NART) – avaliarNational Adult Reading Test (NART) – avaliar a inteligência pré-mórbida a inteligência pré-mórbida

∙ ∙ Controlled Oral Word Association Test (COWAT), Verbal Fluency Test, Wisconsin Card Controlled Oral Word Association Test (COWAT), Verbal Fluency Test, Wisconsin Card Sorting Test e o Trail Making Test – Sorting Test e o Trail Making Test – avaliar o funcionamento executivo.avaliar o funcionamento executivo.

∙ ∙ Red Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)Red Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)

Dejeto Symbol-Delay – Dejeto Symbol-Delay – avaliar a memória.avaliar a memória.

4- História do desenvolvimento4- História do desenvolvimento

∙ ∙ Family Interview for Genetic Studies –Family Interview for Genetic Studies – documentar a história familiar de documentar a história familiar de

perturbação psicóticaperturbação psicótica

∙ ∙ Lewis Obstetric Complications Scale – Lewis Obstetric Complications Scale – avaliar perturbações obstétricasavaliar perturbações obstétricas

∙ ∙ Premorbid Adjustment Scale (PAS) – avaliar o desenvolvimento.Premorbid Adjustment Scale (PAS) – avaliar o desenvolvimento.

∙ ∙ Personality Disorders Examination (PDE) – itens de traços de esquizoidia e Personality Disorders Examination (PDE) – itens de traços de esquizoidia e

esquizotipia - avaliar aspectos da personalidadeesquizotipia - avaliar aspectos da personalidade

∙ ∙ Dados sobre idade materna, história maternal geral, Dados sobre idade materna, história maternal geral,

∙ ∙ Sucesso em marcos (andar, falar)Sucesso em marcos (andar, falar)

As medidas psicopatológicas e o Structure Clinical Interview completo As medidas psicopatológicas e o Structure Clinical Interview completo foram repetidas mensalmente e o Quality of Life Scale foi repetido no final foram repetidas mensalmente e o Quality of Life Scale foi repetido no final

dos 12 mesesdos 12 meses O estudo preditivo – PACE iniciou-se em março de 1995 e acabou com um O estudo preditivo – PACE iniciou-se em março de 1995 e acabou com um

número de 49 participantes para a investigação. número de 49 participantes para a investigação. 35 com critérios atenuados de admissão35 com critérios atenuados de admissão 12 com critérios para BLIPS12 com critérios para BLIPS 18 com critérios de marcadores de traços. 18 com critérios de marcadores de traços.

Quanto à sobreposição:Quanto à sobreposição: 6 doentes preencheram os critérios de traços e atenuados,6 doentes preencheram os critérios de traços e atenuados, 4 satisfizeram os critérios BLIPS e atenuados e4 satisfizeram os critérios BLIPS e atenuados e 2 satisfizeram os critérios de traço e BLIPS2 satisfizeram os critérios de traço e BLIPS

2 sujeitos satisfizeram todos os três critérios.2 sujeitos satisfizeram todos os três critérios. Durante os doze meses, 20 (40,8%) sujeitos ficaram psicóticos e dois Durante os doze meses, 20 (40,8%) sujeitos ficaram psicóticos e dois

sujeitos desenvolveram psicose após aos 15 e 25 meses. Dos 20 que sujeitos desenvolveram psicose após aos 15 e 25 meses. Dos 20 que ficaram psicóticos,ficaram psicóticos,

- - 12 apresentaram psicose do tipo esquizofrênico (11 esquizofreniforme 12 apresentaram psicose do tipo esquizofrênico (11 esquizofreniforme e 1 esquizofrenia); e 1 esquizofrenia);

- 3 apresentaram psicose afetiva (1 perturbação bipolar e 2 depressão - 3 apresentaram psicose afetiva (1 perturbação bipolar e 2 depressão maior com aspectos psicóticos);maior com aspectos psicóticos);

- 1 apresentou perturbação esquizoafetiva tipo depressiva- 1 apresentou perturbação esquizoafetiva tipo depressiva

- 1 apresentou psicose breve de mais de uma semana- 1 apresentou psicose breve de mais de uma semana

- 2 apresentaram perturbação psicótica sem outras especificações- 2 apresentaram perturbação psicótica sem outras especificações

- 1 apresentou quadro de psicose mas faltam dados.- 1 apresentou quadro de psicose mas faltam dados.

O poder preditivo mais significativo foi:O poder preditivo mais significativo foi:

- duração dos sintomas maior que 900 dias- duração dos sintomas maior que 900 dias

- resultado menor que 51 na Avaliação Global de Funcionamento- resultado menor que 51 na Avaliação Global de Funcionamento

- resultado maior que 2 na sub-escala psicótica do BPRS- resultado maior que 2 na sub-escala psicótica do BPRS

- resultado de atenção maior que 1 na SANS- resultado de atenção maior que 1 na SANS

- resultado maior que 18 na HRS- Depressão- resultado maior que 18 na HRS- Depressão

- volume normal do Hipocampo esquerdo- volume normal do Hipocampo esquerdo

- dependência de cannabis- dependência de cannabis

- idade materna maior que 30 anos- idade materna maior que 30 anos

INTERVENÇÕES SOCIAIS E COMUNITÁRIASINTERVENÇÕES SOCIAIS E COMUNITÁRIAS1 - Intervenções1 - Intervençõesa)a) manejo de caso - criação de uma equipe ou de um indivíduo manejo de caso - criação de uma equipe ou de um indivíduo

designado para garantir o contínuo recebimento de serviços designado para garantir o contínuo recebimento de serviços coordenados, contínuo e abrangente.coordenados, contínuo e abrangente.

b)b) PACT - Tratamento comunitário AssertivoPACT - Tratamento comunitário Assertivo manejo + tratamento ativo por equipemanejo + tratamento ativo por equipe SQZ marginalmente ajustados e de fraco funcionamento.SQZ marginalmente ajustados e de fraco funcionamento. equipes que trabalham 24 horas do dia, 7 dias da semanaequipes que trabalham 24 horas do dia, 7 dias da semana tratamento na casa do paciente.tratamento na casa do paciente. razão paciente/quipe = 10/1razão paciente/quipe = 10/1c)c) Asilo de Fairwather - residências comunitárias para pacientes Asilo de Fairwather - residências comunitárias para pacientes

que apresentam quadros e estruturas compatíveis e que apresentam quadros e estruturas compatíveis e complementares.complementares.

Hospitalização Hospitalização → residência comunitária→ residência comunitáriad)d) Clubes psicossociais - clubes com funções recreativas, Clubes psicossociais - clubes com funções recreativas,

ocupacionais e residenciais onde o paciente vai gradativamente ocupacionais e residenciais onde o paciente vai gradativamente assumindo mais e mais responsabilidades e privilégios nas áreasassumindo mais e mais responsabilidades e privilégios nas áreas

de recreação, trabalho e supervisão residencial.de recreação, trabalho e supervisão residencial.

2 – Reabilitação2 – Reabilitação

a)a) Treinamento de Habilidades SociaisTreinamento de Habilidades Sociais

b)b) Reabilitação OcupacionalReabilitação Ocupacional

Oficinas ProtegidasOficinas Protegidas

Apoio ao empregoApoio ao emprego

Clubes para busca de empregoClubes para busca de emprego

Modelo da Universidade de BostonModelo da Universidade de Boston

Emprego de TransiçãoEmprego de Transição

c)c) Remediação e Terapia CognitivaRemediação e Terapia Cognitiva

3 – 3 – Grupos de auto-ajudaGrupos de auto-ajuda