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Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?
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Santa Casa de Juiz de ForaSanta Casa de Juiz de Fora Hospital Albert SabinHospital Albert Sabin
CORONARIOPATIA NO CORONARIOPATIA NO IDOSO:COMO INDICAR O IDOSO:COMO INDICAR O
ESTUDO HEMODINÂMICOESTUDO HEMODINÂMICO
Dr. Leônidas Alvarenga Henriques
Santa Casa de Juiz de Fora Hospital Albert Sabin
Doença Arterial CoronáriaDoença Arterial Coronária
Principal causa de mortalidade e a que Principal causa de mortalidade e a que causa maior consumo de recursos nos causa maior consumo de recursos nos países industrializadospaíses industrializados
Principal mecanismo patogenético (90%) é Principal mecanismo patogenético (90%) é a obstrução arterial causado pela placa a obstrução arterial causado pela placa ateroscleróticaaterosclerótica
Diferentes formas de apresentação assim Diferentes formas de apresentação assim como diferentes estágios de gravidadecomo diferentes estágios de gravidade
Santa Casa de Juiz de Fora Hospital Albert Sabin
Doença Arterial Coronária Nos Doença Arterial Coronária Nos IdososIdosos
Em 1990 nos EUA 25% dos 31 milhões de Em 1990 nos EUA 25% dos 31 milhões de pessoas acima de 65 anos eram pessoas acima de 65 anos eram portadores de Doença coronariana portadores de Doença coronariana sintomática. sintomática.
Em 2020 espera-se um aumento de 65%.Em 2020 espera-se um aumento de 65%. De 1987 a 1990 as taxas de De 1987 a 1990 as taxas de
revascularização miocárdica cirúrgica e revascularização miocárdica cirúrgica e por Angioplastia do miocárdio por Angioplastia do miocárdio aumentaram em 18% e 55% aumentaram em 18% e 55% respectivamente.respectivamente.
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Etapas na abordagem da Doença Etapas na abordagem da Doença Arterial Coronária:Arterial Coronária:
Classificar a dor Classificar a dor torácica(angina típica, torácica(angina típica, atípica ou não cardíaca)atípica ou não cardíaca)
Estimar a probabilidade Estimar a probabilidade de DAC de DAC significativa(hist. significativa(hist. Clínica,antecedentes e Clínica,antecedentes e ex. físico)ex. físico)
Avaliar a apresentação Avaliar a apresentação da DAC (estável ou da DAC (estável ou instável)instável)
Estimar a graduação da Estimar a graduação da Angina(I,II,III,IV)Angina(I,II,III,IV)
Avaliar as condições Avaliar as condições que podem causar ou que podem causar ou exacerbar a exacerbar a isquemia(cardíacas e isquemia(cardíacas e não cardíacas)não cardíacas)
Estratificar o risco de Estratificar o risco de eventos eventos cardiovasculares(histócardiovasculares(história clínica , ex. físico, ria clínica , ex. físico, resposta tratamento resposta tratamento testes não invasivos) testes não invasivos)
Não esquecer da Não esquecer da isquemia silenciosaisquemia silenciosa
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Avaliação Laboratorial da Doença Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária Arterial Coronária
Teste ergométricoTeste ergométrico Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica Ecocardiografia sob estresseEcocardiografia sob estresse Angiotomografia Coronária com injeção Angiotomografia Coronária com injeção
de contrastede contraste CineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia
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Avaliação Laboratorial da DACAvaliação Laboratorial da DACTeste ErgométricoTeste Ergométrico
Melhor relação custo/efetividadeMelhor relação custo/efetividade
1.1. DiagnósticoDiagnóstico
2.2. Avaliação terapêuticaAvaliação terapêutica
3.3. Avaliação desempenho cardiovascular Avaliação desempenho cardiovascular c/esforçoc/esforço
4.4. Estabelecimento de programa de Estabelecimento de programa de reabilitaçãoreabilitação
5.5. Determinação prognosticaDeterminação prognostica
6.6. Perícia médicaPerícia médica
7.7. Execução de exames especiais associadosExecução de exames especiais associados
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Avaliação Laboratorial da Doença Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária Arterial Coronária Teste ergométricoTeste ergométrico Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica Ecocardiografia sob estresseEcocardiografia sob estresse Angiotomografia Coronária com injeção Angiotomografia Coronária com injeção
de contrastede contraste CineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia
Melhor Capacidade diagnóstica e prognóstica
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Avaliação Laboratorial da DACAvaliação Laboratorial da DACAngiotomografia Coronária Angiotomografia Coronária
Utiliza meio de contrasteUtiliza meio de contraste Qualidade mostrou progressoQualidade mostrou progresso Estratificação de risco(96% poder preditivo Estratificação de risco(96% poder preditivo
neg)neg) Avaliação dos resultados tardios da cirurgiaAvaliação dos resultados tardios da cirurgia Ruim na avaliação dos Stents (Super Ruim na avaliação dos Stents (Super
estima gravidade)estima gravidade) Útil na identificação das placas Útil na identificação das placas
instáveis(Inferior ao Ultra Som) instáveis(Inferior ao Ultra Som)
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Avaliação Laboratorial da Doença Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária Arterial Coronária
Teste ergométricoTeste ergométrico Cintilografia miocárdicaCintilografia miocárdica Ecocardiografia sob estresseEcocardiografia sob estresse Angiotomografia Coronária com injeção Angiotomografia Coronária com injeção
de contrastede contraste CineangiocoronariografiaCineangiocoronariografia
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Opções de tratamento para Doença Coronariana
Stent Farmacológico:•0,7% Tromb. Subaguda 1 ano
•Reestenose 5 a 7%•Nenhuma diferença óbito/IM
Cirurgia:•10%/ano risco oclusão pontes Safena(associação óbito/IM)
•Risco maior em uma segunda cirurgia cardíaca•Nenhuma mudança de mortalidade na maioria dos pacientes
• Riscos cognitivos, mortalidade
Stent Convencional:•Bons resultados agudos
•0,7% Tromb. Subaguda 1 ano •Plavix 1 mês
•Reestenose 25%•Nenhuma diferença óbito/IM
Trat. Medicamentoso:•Custos medicação crônica•Efeitos do B.Bloq•Limitações dos sintomas•Baixa mortalidade (2-3%)
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Tratamento Atual da Doença Tratamento Atual da Doença Coronariana (EUA)Coronariana (EUA)
15 milhões15 milhões de americanos de americanos com doença coronarianacom doença coronariana
2 milhões de cateterismo 2 milhões de cateterismo diagnósticodiagnóstico anualmente anualmente
1 milhão de intervenções 1 milhão de intervenções coronárias percutâneascoronárias percutâneas (7% dos coronariopatas)(7% dos coronariopatas)
50% sind. coron. aguda, 50% sind. coron. aguda, 10% IAM, 30% ang. estável10% IAM, 30% ang. estável
350.000 cirurgias cardíacas350.000 cirurgias cardíacas (2% dos coronariopatas)(2% dos coronariopatas)
14 milhões (>90%) 14 milhões (>90%) permanecem com permanecem com terapêuticaterapêutica clínica clínica (AAS,B.Bloq., Estatina)(AAS,B.Bloq., Estatina)
7%2%
91%
ICP CIRURGIA TRAT. CLIN.
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78%
22%
CirugiaICP
Intervenção coronária percutânea é a Intervenção coronária percutânea é a terapêutica de revascularização terapêutica de revascularização
dominante hojedominante hoje
CDC MMWR Feb 16,2007/56(06);113-118
JACC 2002;39 :1096-1103
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INTERVENÇÕES CORONÁRIASINTERVENÇÕES CORONÁRIASPERCUTÂNEASPERCUTÂNEAS
1977 introduzida por Gruentzig grande 1977 introduzida por Gruentzig grande popularidadepopularidade
Inicialmente apenas estenoses isoladas, Inicialmente apenas estenoses isoladas, concêntricas, não calcificadasconcêntricas, não calcificadas
Atualmente lesões complexas, síndromes Atualmente lesões complexas, síndromes coronárias agudas, multivasculares e com coronárias agudas, multivasculares e com disfunção ventriculardisfunção ventricular
Melhora do material, farmacoterapia, Melhora do material, farmacoterapia, novas técnicas novas técnicas
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ANGIOPLASTIA COM BALÃOANGIOPLASTIA COM BALÃO
Desvantagens:1. Oclusões
Agudas e Subagudas :
.Cirurgia
.IM,óbito
5 a15 %
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2)REESTENOSE : MECANISMO2)REESTENOSE : MECANISMO
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DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIADISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA
Aterectomia DirecionalAterectomia Direcional
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DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA:DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA:
ROTABLATORROTABLATOR
Balão
Rota
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BALÃO DE CORTE:BALÃO DE CORTE:dilatação cirúrgicadilatação cirúrgica
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Surgimento dos Stents Surgimento dos Stents coronarianoscoronarianos
19891989 .Trombose aguda e subaguda .Trombose aguda e subaguda
(30 dias) : 7% (30 dias) : 7% .Sangramento : 10%.Sangramento : 10%
19951995.Melhora da técnica de .Melhora da técnica de
implante do stent implante do stent .Trombose aguda e .Trombose aguda e subaguda < 2%subaguda < 2%
.Restenose Intra stent (1 a 6 .Restenose Intra stent (1 a 6 meses): meses):
15 a 50%15 a 50%
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DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO DISTAL
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X-SIZER (ASPIRAÇÃO)
Dispositivo de trombo- aterectomia
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Dr. Leônidas A. HenriquesDr. Leônidas A. Henriques
Cateterismo por acesso radial
• Dupla circulação(arco palmar)
• Nenhum nervo maior associado
• Fácil localização
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Stents se tornaram a estratégia dominante Stents se tornaram a estratégia dominante na cardiologia intervencionistana cardiologia intervencionista
49%
45%
6%
70%
25%
5%
76%
19%
5%
80%
17%3%
84%
13%3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1997 1998 1999 2000 2001
Aterectomia
BalãoStents
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Os pacientes idosos submetidos as Os pacientes idosos submetidos as técnicas percutâneas de revascularização técnicas percutâneas de revascularização
são mais frequentementesão mais frequentemente
1.1. Sexo femininoSexo feminino
2.2. Tem doença difusaTem doença difusa
3.3. Lesões calcificadasLesões calcificadas
4.4. Angina instávelAngina instável
5.5. IM prévioIM prévio
6.6. ComorbidadesComorbidades
7.7. Fração de ejeção baixaFração de ejeção baixa
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Revascularização no IdosoRevascularização no Idoso
A intervenção percutânea apresenta uma A intervenção percutânea apresenta uma taxa de sucesso > 90% no idoso e taxa de sucesso > 90% no idoso e complicações maiores de 3-13%complicações maiores de 3-13%
Reduzidas as complicações com o Reduzidas as complicações com o surgimento dos stents e com a melhoria surgimento dos stents e com a melhoria da técnicada técnica
Complicações vasculares 2-3 vezes mais Complicações vasculares 2-3 vezes mais frequentes (pseudoaneurisma,fístula AV, frequentes (pseudoaneurisma,fístula AV, hematomas)hematomas)
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Revascularização Percutânea Revascularização Percutânea no Idosono Idoso
A idade mais avançada é um fator de A idade mais avançada é um fator de mau prognóstico após IAM.mau prognóstico após IAM.
Angioplastia no Infarto Agudo está Angioplastia no Infarto Agudo está associada com maior sobrevida quando associada com maior sobrevida quando comparada ao tratamento conservadorcomparada ao tratamento conservador
> 75% dos revascularizados com > 75% dos revascularizados com sucesso tem melhora sintomática e sucesso tem melhora sintomática e taxas de sobrevida de 1 e 3 anos de taxas de sobrevida de 1 e 3 anos de 95% e 90% 95% e 90%
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Reestenose Intra stent: Aspectos Reestenose Intra stent: Aspectos macroscópico e microscópicomacroscópico e microscópico
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REESTENOSE : um problema de REESTENOSE : um problema de excessiva Hiperplasia Neo intimalexcessiva Hiperplasia Neo intimal
Pós imediato Follow -up à longo prazo
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CLASSIFICAÇÃO DE REESTENOSE CLASSIFICAÇÃO DE REESTENOSE INTRASTENTINTRASTENT
Articulação
Bordas
Focal e Central
Multifocal Oclusão
Intrastent
Proliferativa
Mehran Circulation 99; 100: 1872-78
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AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT
Espessura variável
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AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT
STENTS BIOCOMPATÍVEIS
Revestidos c/ Fosforilcolina ( Cópia sintética da Membrana celular )
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STENTS FARMACOLÓGICOS
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Stent com e sem rapamicinaStent com e sem rapamicinaAspectos AnatomopatológicosAspectos Anatomopatológicos
SEM RAPAMICINA
COM RAPAMICINA
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Caso ClínicoCaso ClínicoL.A.F. 63 a, sexo fem, angina instávelL.A.F. 63 a, sexo fem, angina instável
Lesão DAPós-stent
BX 2.75-13 mm
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3 meses após, angina progressiva, 3 meses após, angina progressiva, Ecostress +Ecostress +
Reestenose intra-stent
Cypher® 2.75-18 mm
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S.G.O. 81 a. , angina instável , disfunção S.G.O. 81 a. , angina instável , disfunção VE , FE:30%, Hipert. PulmonarVE , FE:30%, Hipert. Pulmonar
Sabincor 27/09/2005
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IMPLANTE DE 2 STENTS ELUÍDOS COM IMPLANTE DE 2 STENTS ELUÍDOS COM RAPAMICINA EM BIFURCAÇÃO DE TCE RAPAMICINA EM BIFURCAÇÃO DE TCE
NÃO PROTEGIDONÃO PROTEGIDO
Insufla o primeiro ...
E depois o segundo stent ...
e no final os dois juntos à média pressão .
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48 H APÓS : Assintomático, FE 41% e 48 H APÓS : Assintomático, FE 41% e normalização pressão pulmonar normalização pressão pulmonar
Resultado Final
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A segurança da primeira geração de A segurança da primeira geração de Stents Farmacológicos foi questionadaStents Farmacológicos foi questionada
Apresentação no congresso europeu de cardiologia
Sugeriu aumento da taxa de óbito,IM e tro
mbose
com stents farmacológicos
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Dramáticas afirmações(positivas Dramáticas afirmações(positivas ou negativas)ou negativas)
Baseadas em pequenos estudosBaseadas em pequenos estudosTendem ao exageroTendem ao exagero
Mais evidências sólidas Mais evidências sólidas
Efeitos indesejados modestos Efeitos indesejados modestos
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Qual deve ser minha atitude diante Qual deve ser minha atitude diante destas notícias alarmistas ? destas notícias alarmistas ?
Vigilância e precaução Vigilância e precaução POSITIVAPOSITIVA
Pânico Pânico NEGATIVANEGATIVA
Agressiva Agressiva IRRESPONSÁVELIRRESPONSÁVEL
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RAZÕES PARA ESCOLHER...RAZÕES PARA ESCOLHER...
33%
67% Lesões longasLesões longas Vaso finoVaso fino Reestenose intra-Reestenose intra-
stentstent Oclusão total crônicaOclusão total crônica Boa aceitação Boa aceitação
AAS/TienopiridínicoAAS/Tienopiridínico
Lesões curtasLesões curtas Vaso calibrosoVaso calibroso Anatomia Anatomia
difícil(tortuosidade,calcidifícil(tortuosidade,calcificaçãoficação
Maior parte dos IAMMaior parte dos IAM Previsão de cirurgia Previsão de cirurgia
intervalo curto de intervalo curto de tempotempo
Stent Conv. Stent Farm.
33%
67%
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Indicações de Stent Farmacológico:Indicações de Stent Farmacológico:
Cypher:2,5 a 3,5 mm de Cypher:2,5 a 3,5 mm de diâmetro com até diâmetro com até 30mm de extensão30mm de extensão
Taxus:2,5 a 3,75 mm de Taxus:2,5 a 3,75 mm de diâmetro com até diâmetro com até 28mm de extensão28mm de extensão
Múltiplas lesões e Múltiplas lesões e múltiplos vasosmúltiplos vasos
Tronco coronária Tronco coronária esquerdaesquerda
BifurcaçõesBifurcações
Ponte de SafenaPonte de Safena
Oclusões totais crônicasOclusões totais crônicas
IAMIAM
Reestenose intra stentReestenose intra stent
“on-label” “off-label”
60%
40%
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INTERVENÇÕES CORONÁRIASINTERVENÇÕES CORONÁRIASPERCUTÂNEASPERCUTÂNEAS
ATENÇÃO:ATENÇÃO:
1.1. Seleção do pacienteSeleção do paciente
2.2. TécnicaTécnica
3.3. Reconhecimento das complicaçõesReconhecimento das complicações
complexo simples
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CONSENTIMENTO INFORMADOCONSENTIMENTO INFORMADO
RISCOS BENEFÍCIOSX
Discutir com família e médico assistente:Taxa de sucesso e complicaçõesReestenose: Stent convencional : 15 a 50% Stent Farmacológico :<10%
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Nova geração de Stents Nova geração de Stents Farmacológicos Farmacológicos
28 dias (porcino)
Cypher Taxus Endeavor Xience
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Próxima geração de Stents Próxima geração de Stents Farmacológicos:Farmacológicos:
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Nova geração de Stents Nova geração de Stents Farmacológicos:Farmacológicos:
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STENT BIODEGRADÁVEL:STENT BIODEGRADÁVEL:
Magnésio
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1)Conclusões :1)Conclusões : A cineangioronariografia é um importante A cineangioronariografia é um importante
método de avaliação da Doença arterial método de avaliação da Doença arterial coronariana no idosocoronariana no idoso
O tratamento da doença coronariana com O tratamento da doença coronariana com Stents representam um grande avanço devido a Stents representam um grande avanço devido a levar uma maior sobrevida e a uma melhora da levar uma maior sobrevida e a uma melhora da qualidade de vida a milhões de pacientes idososqualidade de vida a milhões de pacientes idosos
Têm efeitos colaterais como qualquer dispositivo Têm efeitos colaterais como qualquer dispositivo terapêutico terapêutico
Estudos clínicos atuais sugerem que sendo Estudos clínicos atuais sugerem que sendo indicados nas situações já consagradas os stents indicados nas situações já consagradas os stents farmacológicos são seguros e efetivosfarmacológicos são seguros e efetivos(“on-label”)(“on-label”) pela redução da reestenosepela redução da reestenose
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2)Conclusões :2)Conclusões :
Grandes e extensos estudos estão em Grandes e extensos estudos estão em andamento para avaliar segurança/eficácia andamento para avaliar segurança/eficácia nas indicações mais abrangentesnas indicações mais abrangentes(“off-(“off-label”)label”) dos stents Farmacológicos dos stents Farmacológicos
No momento os riscos e benefícios dos No momento os riscos e benefícios dos stents devem ser cuidadosamente stents devem ser cuidadosamente avaliados e individualizados especialmente avaliados e individualizados especialmente ao se considerar sua utilização nas ao se considerar sua utilização nas indicações não convencionaisindicações não convencionais(“off-label”)(“off-label”)
O stent farmacológico é uma tecnologia O stent farmacológico é uma tecnologia em evolução e veio para ficar. em evolução e veio para ficar.
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FUTURO? FUTURO?
Obrigado!