SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE. RESSUSCITAÇÃO INICIAL 1. Ressuscitação precoce guiada por...

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE

SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSESUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE

RESSUSCITAÇÃO INICIAL1. Ressuscitação precoce guiada por protocolo2. Considerar transfusão e dobutamina se ScO2 < 70%

DIAGNÓSTICO3. Coleta de amostras antes dos antibióticos4. Exploração diagnóstica precoce

ANTIBIÓTICOS5. Administração de antibióticos < 1hora6. Terapia guiada pela clínica com 1 ou mais antibiótioco7. Reavaliação e restrição em 72horas + Tto 7-10dias

Associação para PseudomonasAssociação e tto prolongado para neutropênicos)

8. Interrupção se cultura Θ e clínica Θ

CONTROLE DO FOCO9. Avaliação multiprofissional de foco resistente10. Análise risco x benefício | métodos menos invasivos11. Intervenção logo após ressuscitação12. Trocar acessos vasculares

REPOSIÇÃO VOLÊMICA / VASOPRESSORES13. Repor com qualquer fluido14. Col:300-500ml ou Cris:500-1000ml / 30min15. Não usar dopamina para proteção renal16. Droga vasoativa = PA invasiva17. Vasopressina se refratariedade

VENTILAÇÃO MECÂNICA29. VC = 6ml/kg e PP < 30cmH2O30. Hipercapnia permissiva S/N e S/P31. PEEP para evita colapso32. Posição prona S/N33. Decúbito 45o

34. Protocolo de desmame

SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO35. Protocolo para sedação / analgesia36. Sedação contínua ou intermitente com protocolo e despertar37. Evitar bloqueio neuromuscular. S/N monitorar + TOF

GLICOSE38. Após estabilização protocolo para glicemia < 150mg%39. Sepse severa: controle de glicemia + nutrição enteral

RIM40. Hemodiálise contínua = intermitente. Balanço hídrico mais fácil se continuo

BICARBONATO41. Não usar para melhora hemodinâmica ou correção de acidose com pH ≥ 7,15

TROMBOSE VENOSA42. Heparina e/ou compressão mecânica par profilaxia de TVP

ÚLCERA DE STRESS43. Usar bloqueador H2. Melhor que sucralfato. Equivalentes a inibidores de bomba?

LIMITES NO TRATAMENTO44. Planejamento antecipado. Contato com familiares. Bases realistas. Foco no paciente

INOTRÓPICOS18. Dobutamina se DC baixo. Vasopressor S/N19. Não empregar terapia supranormal

ESTERÓIDES20. Hidrocortisona 200-300mg/dia, 7dias se hipotensão/vasopressor

Dexametasona precoce e Teste ACTHRedução da dose saindo do choqueDesmame do corticóideFludrocortisona

21. Não usar Hidrocortisona > 300mg/dia22. Não usar corticóide sem hipotensão ou vasopressor

PROTEÍNA C ATIVADA RECOMBINANTE23. Usar em pacientes de alto-risco

SANGUE24. Hb: 7-9g%25. Eritropoietina se anemia e IRenal26. Não usar de PFC sem sangramento ou procedimentos27. Não usar antitrombina28. Usar plaquetas se < 5.000/mm3 | 5-30.000 se risco | > 50.000 se cirurgia

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGNSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

Caso Clínico (00:00)Hospital – Enfermaria de Doenças Infecciosas.masculino, 70 anos, febre e disúria há 3 dias.Internado hoje com sonolência, fraqueza e oligúria. Ainda sem prescrição.Solicitada avaliação pelo enfermeiro:

Consciência rebaixada, só responde com estímulo doloroso. Edema discreto pré-tibial bilateral.

PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min


Qual o melhor diagnóstico?a) infecção urináriab) infecção urinária gravec) sepsed) sepse gravee) choque séptico

Qual o prognóstico da internação?a) alta em alguns diasb) mortalidade inferior a 5%c) mortalidade em torno de 10%d) mortalidade em torno de 40% e) indeterminável

Febre ou hipotermia

Aumento da freqüência cardíaca

Aumento da freqüência respiratória

Aumento (ou redução) dos glóbulos brancos Sepse = Infecção + 2

Sepse Grave = Sepse + Disfunção

Choque Séptico = Sepse Grave + Hipotensão Refratária

Coração e circulaçãoPulmãoRimCérebroFígadoSangue e coagulaçãoLactato

Consenso: SCCM + ACCP 1991 / 2001


Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões

Choque Séptico(sepse mais hipotensão

refratária)

Sepse Grave(sepse mais falência de órgãos)

Sepse (SIRS mais evidência de infecções)

Pacientes (n)Mortalidade

52,2 %

33,9 %415 (46,9%)

203 (23 %)

241 (27,3 %) 46,9 %

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ( 2 ou + )

Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM Leucócitos: >12.000 ou < 4000 cel / mm3

> 10% bastonetes

785 (88,8%

)

Silva E.,Critical Care, 2004

24,2 % (I)

11,3 % (SI)


Caso Clínico (00:15)Solicitados exames: hemograma completo, creatinina, gasometria, urina

por sondagem, Na e K, glicemia, bilirrubinas. lactato + hemoculturas + urocultura

Solicitado também: radiografia de tórax e ECG. Consciência rebaixada, só responde com estímulo doloroso. Edema discreto pré-tibial bilateral.

PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min


Qual a melhor conduta?

a) transferir para a UTIb) pedir opinião do urologistac) reposição volêmicad) aguardar os examese) iniciar dopamina

Qual o tempo para melhorar a PA?a) fica a critério da UTI b) ver primeiro o RX e ECGc) o menor possível - minutosd) até 24 horas, pois o paciente é idosoe) até 6 horas


O suporte hemodinâmico sempre deve começar com a reposição volêmica agressiva, exceto quando os valores da PA são críticos e existe evidência de grave disfunção orgânica (cardíaca / cerebral).

No prognóstico da sepse grave e choque séptico existem fatores que atuam de forma significativa desde a primeira hora. A sua existência, manutenção ou piora está associada a pior prognóstico. Portanto as metas de ressuscitação devem ser obtidas o mais rápido possível.


Volume e tempo?a) 500 ml / 1 horab) 1.000 ml / 30 minutosc) 250ml / 1 horad) somente hidratação orale) restrição hídrica

Qual a melhor escolha?a) iniciar com um cristalóide b) ringer + albuminac) somente soro fisiológicod) somente ringer lactatoe) gelatina ou amido

Altura: 175 cm / Peso: 55 Kg

PA: 80x50 mmHg P: 108/min

T: 38,2º C FR: 22/min


A reposição volêmica pode ser realizada tanto com cristalóides como colóides naturais ou artificiais. Não existem evidências de superioridade de um tipo de solução sobre a outra.

Prova de volume em pacientes com suspeita de hipovolemia pode ser realizada com 500 – 1000ml de cristalóide ou 300 – 500ml de colóide a cada 30 min, e repetir conforme a resposta a infusão (PA e diurese) e tolerância (sinais de hipervolemia)


Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210


N Engl J Med 2004;350:2247-56.

726

2747

729

2671

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Albumina Salina

Não Sobreviventes

Sobreviventes

A Comparison of Albumin and Saline for FluidResuscitation in the Intensive Care Unit

The SAFE Study Investigators*


Após 1hora de Evolução (01:15)O paciente recebeu 2.000 ml de ringer lactato,a PA subiu e a FC caiu. Tornou-se

dispneico e cianótico. Foi colocado um oxímetro de pulso. Ainda não tem fluxo urinário. Solicitada avaliação do médico intensivista.

hemograma: Hb=9,2 leucócitos=18.200 gasometria: pH=7,22 PaO2=55 PaCO2=22 HCO3=16 SaO2=92%lactato: 4,2 mMol/L (>2xNl) creatinina: 2,3 mg% Na: 152 mEq/L K: 5,3 mEq/L Urina: leucocitúria > 1 milhão

PA: 130x80 mmHg P: 92/min T: 38,2º C FR: 24/minSO2: <90% Diurese: ausente

Qual a melhor conduta?a) O2 e transferir para a UTIb) bicarbonato para acidosec) reposição volêmica adicionald) O2, digital e diuréticoe) dopamina em dose baixa

Qual o diagnóstico do paciente?a) desidratação + infecção urinária

b) sepse gravec) choque sépticod) insuficiência renal agudae) septicemia


Estudo randomizado, controlado, predominantemente cego, num hospital terciário

com 850 leitos no período de 3 anos. O estudo foi realizado no departamento de emergência

e incluiu pacientes com sepse grave e choque séptico que apresentavam 2 de 4 critérios de

síndrome de resposta inflamatória sistêmica em associação com uma pressão arterial sistólica

< 90 mmHg depois da reposição de 20-30 ml/kg de cristalóide ou a concentração de lactato >

4 mmol/L (36 mg/dl).


Na UTI (01:45)O paciente foi imediatamente intubado e colocado em ventilação mecânica. Necessitou

de FiO2 = 65% para manter saturação acima de 90%. A sedação produziu nova queda da PA. O médico intensivista solicitou novo RX e gasometria após o atendimento inicial.

gasometria: pH=7,32 PaO2=75 PaCO2=26 HCO3=18 SaO2=95%

PA: 95x70 mmHg P: 112/min T: 37,7º C FR: 12/minSO2: 96% Diurese: ausente

Qual a melhor conduta?a) dopaminab) aumentar o PEEPc) reposição volêmica adicionald) cateter venoso central e PVCe) c+d estão corretos


Na UTI (03:00)Foi introduzido cateter venoso central e a PVC era 8 mmHg. Recebeu soro fisiológico

1.000 ml em 1h e a PVC atingiu o valor de 18 mmHg. Colhida uma amostra venosa central para gasometria. A PA não subiu apesar da reposição volêmica. A diurese reapareceu, mas o paciente continua muito pouco reativo.

PVC = 18mmHg SVcO2: 52%

Lactato: 4,6 mMol/L (>2xNl)

PA: 80x60 mmHg P: 116/min T: 37,7º C FR: 12/minSO2: 94% Diurese: 20 ml/h

Qual a melhor conduta?a) dopamina b) noradrenalinac) reposição volêmica adicionald) cateter arteriale) b+d estão corretos


Terapia com vasopressor deve ser instituída quando a reposição volêmica for adequada, porém insuficiente para manter a pressão de perfusão. O vasopressor pode ser necessário transitoriamente para manter a vida ou para manter a perfusão, face a hipotensão ameaçadora à vida, ainda com a reposição volêmica em curso.

Tanto noradrenalina quanto dopamina, através de cateter venoso central, podem ser utilizadas para corrigir a hipotensão

Todos os pacientes que necessitem de vasopressores devem ter um cateter arterial inserido, para monitorização contínua da pressão arterial invasiva, caso os recursos sejam disponíveis.

Noradrenalina no Choque Séptico

Menos taquicardia: efeito beta menos potente e venoconstrição

É mais provável melhorar a função renal do que não melhorar [1]

Alguns estudos sugerem melhora na mortalidade [2]

Consenso ACCM/SCCM suporte hemodinâmico:

“Noradrenalina é mais potente do que a dopamina e pode ser mais efetiva em reverter a

hipotensão”. [3]

1. Redl-Wenzl EM, et al. Intensive Care Med. 1993;19:151- 154.

2. Martin C, et al. Crit Care Med. 2000;28:2758-2765.

3. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999;27:639-660.



Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock?

32 pacientes randomizados

16 para Dopamina 16 para Noradrenalina

5 (31%) Meta OK 11 sem resposta 15 (93%) Meta OK 1 sem resposta

10 resposta à Nora Sem resposta à Dopa

Martin C, et al.Chest 1993, 103:1826–1831


Na UTI (04:30)Com a introdução de noradrenalina a PA normalizou-se e ficou estável. O paciente

recobrou nível de consciência adequado. O fluxo urinário continua abaixo do ideal. O RX de tórax mostra um grande infiltrado que é difuso e bilateral. O paciente está extremamente edemaciado.

SVcO2: 56% PVC = 23 mmHgPA: 130x90 mmHg P: 92/min T: 37,2º C FR: 12/minSO2: 96% Diurese: 20 ml/h

Qual a melhor conduta?a) ecocardiograma para avaliação cardíaca b) dopamina em dose baixac) diuréticod) dobutaminae) digital


Em pacientes com baixo débito cardíaco apesar de adequada reposição volêmica, dobutamina pode ser usada para aumentar o débito cardíaco. Na presença de hipotensão seu uso deve ser em associação com vasopressor.

Efeito exclusivo β-adrenérgico.Melhora perfusão esplâncnica e renal.Menor efeito arritmogênico que a dopamina.

Devido sua ação nos receptores β2-adrenérgicos, promovendo vasodilatação, deve ser usada com cautela na presença de hipotensão.

JL Vincent. Intensive Care Med (2001) 27: S80-S92.


Baixas doses de dopamina não devem ser utilizadas para proteção renal como parte do tratamento de pacientes com sepse grave.

Recomendação: forte

Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531


Na UTI (> 06:00)Inserido cateter de artéria pulmonar. POAP = 15mmHg. O DC varia de acordo com a

infusão de dobutamina:

7 g/Kg•h DC: 6,8 L/min SVO2: 81%12 g/Kg•h DC: 8,1 L/min SVO2: 89%

Lactato: 1,9 mMol/L (Nl<2,0)PA: 130x90 mmHg P: 108/min T: 36,2º C FR: 12/minSO2: 98% Diurese: 30 ml/h

Qual a melhor conduta?a) aumentar a dobutamina enquanto o DC sobe b) manter conduta e observar evoluçãoc) diuréticod) retirar o cateter de artéria pulmonare) aumentar a noradrenalina e reduzir a dobutamina

Estratégias de aumento do débito cardíaco arbitrariamente a níveis elevados pré-determinados (valores supra-normais) não é recomendada.


A mortalidade deste paciente foi reduzida?a) sim

b) nãoc) provavelmente sim, mas depende das outras

intervenções

Finalmente...Finalmente...

ATB adequado e controle do focoVentilação ProtetoraControle glicêmicoProteína C ativadaCorticosteróideSedação tituladaProfilaxias (PAV, TVP, HDA)

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