Tromboaspiração durante intervenção coronária percutânea primária Clemente Greguolo.
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Correção Percutânea de Regurgitação Paravalvar Mitral Clemente Greguolo
Renato Sanchez
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Antes do procedimento • Exame clínico, ETT e radiografia de tórax
• Análises de sangue
-Hemoglobina, DHL
-Pesquisa de grau de hemólise
-Leucócitos, PCR
• Investigar endocardite
• Profilaxia de endocardite
• Anestesia geral stand-by
• ETE stand by – verificar se há vazamentos mitral ou aorta
• Heparina 5,000-10,000
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Troca valvar cirúrgica
Infecção (endocardite)
Selamento incompleto entre prótese e tecidos do anel
Leaking paravalvar (2,5-5%)
ICC/Anemia hemolítica
Calcificação do anel Fatores técnicos (tensão sutura)
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Indicação
• Regurgitação paravalvar severa e sintomática com elevado risco para reoperação
• Probabilidade de recorrência ALTA (40%) em pacientes já reoperados
• Alta morbimortalidade(16%)
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Papel da Ecocardiografia
• Permite localização, dimensão, formato e número de defeitos
• Planejamento estratégico da oclusão
• Orientação do posicionamento e liberação da prótese
• Define a extensão do jato de regurgitação pré e pós procedimento
• OBS.: Tridimensional permite maior resolução espacial do defeito, posição dos guias e dispositivo
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Ecocardiograma
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Ecotransesofágico 3D
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Dispositvo Amplatzer
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Dispositivos
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Plug oclusor de Amplatzer tipo III
• Forma oval com malhas em nitinol
• Dimensões variáveis e posicionável em locais de alto fluxo
• Disco de retenção pequeno, permitindo fixação nas bordas do defeito e interferindo pouco no mecanismo de fechamento da prótese
• Reposicionável até sua liberação
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Tamanhos
• Pequeno: 4/2, 6/3 > 4F
• Moderado: 8/4, 10/3 > 5F
• Grande: 12-14/3, 12-14/5 > 7F
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Dispositivo Amplatzer
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Racional
• 1) A regurgitação paravalvar mitral pode ser abordada percutaneamente através de dispositivos oclusores (CIA ou PCA)
• 2) Particularidades anatômicas dos orifícios exigem desenvolvimento de dispositivos específicos
• 3) As próteses devem selar o defeito sem desenvolver hemólise-embolização
• 4) A correção deve ser feita sob anestesia geral combinando fluoroscopia e ecocardiografia tridimensional
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Técnica
• Anestesia geral e punção de veia femoral direita e artéria femoral esquerda
• Heparinização com HNF 100 U/Kg
• Punção transseptal com agulha de Brokenbrough e bainha de Mullins 8F no AE
• Introdução de guia hidrofílico ponta angulada Radiofocus 260 cm (o,o35) Terumo
• Substituição do Mullins pela bainha Fu Star (Life tech)
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Técnica
• Localização do defeito e ultrapassagem com guia hidrofílico através do ultra som
• Troca da bainha Fu Star por um catéter MP 7F, através do qual introduz outro fio guia se necessário
• Retirada do catéter MP e avanço das próteses
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Como fechar PVL
•Compreender a anatomia com imagens 3D
• Aprender múltiplas abordagens e técnicas: anterógrada, retrógrada e transapical
•Calcular tamanho da válvula, de forma que não cause obstrução
• Aprender técnicas de resgate
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Como fechar PVL
• Acesso vascular
• - Femoral
• medir a distância entre prega inguinal e válvula
• -A bainha é longa o suficiente?
• Ou acesso braquial é necessário?
• - Braquial
• Vantagem: bainha longa o suficiente
• Desvantagem: algumas projeções de raios-X pode ser difícil
• -Transeptal
• Raramente necessário para leaks paraórticos
• - Transapical
• Se falha técnica de outros
• Ou, como abordagem principal?
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Como fechar PVL?
• Atravesse o leak com
• -cateter diagnóstico 5F
• -0,035” fio hidrofílico
• -Bainha longa
• -6 a 8 F hidrofílico
• Vista ortogonal da válvula
• Verifique o movimento dos folhetos da válvula
• Instalação do dispositivo
• Verifique movimento da cúspide da válvula novamente antes do lançamento do dispositivo
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Como abordar o leak mitral
• Como atravessar o leak?
• Como e de onde para fazer avançar a bainha?
• Quais os dispositivos?
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•3 maneiras de atravessar
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Bainhas orientáveis
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•4 maneiras de introduzir a bainha e o dispositivo
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Limitações
• Falta de dispositivo de fechamento especificamente desenhado
• Pequena experiência dos centros de cardiologia intervencionista
• Complexidade do procedimento (tecnicamente difícil com taxa de sucesso de 60-80%)
• Taxas relativamente altas de deslocamento do oclusor ou interferência no mecanismo de fechamento dos discos
• Limitação das modalidades de imagem
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Complicações
• Interferência mecânica na prótese
• Incapacidade de cruzar com duas bainha de entrega
• Incapacidade de cruzar com um fio-guia
• Regurgitação residual grave
• Posição defeituosa no ventrículo esquerdo
• Embolização dispositivo
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Resultado e Regurgitação residual
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Obrigado!!
• Obrigado !!!