Criterios diagnósticos del insulinoma
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El insulinoma es un raro tumor neuroendocrino con una incidencia aproximada de 1 a 2 por cada millón de habitantes/año. Típicamente se presenta como un tumor solitario, pero puede aparecer de forma multifocal en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o como un tumor metastásico en el insulinoma maligno. En el diagnóstico de un insulinoma, la confirmación bioquímica de hiperinsulinismo debe preceder a cual- quier técnica de localización. La sospecha clínica es importante para su diagnóstico, siendo fundamental el establecer que los síntomas experimentados se re- lacionan con una hipoglucemia para evitar de esta forma pruebas innecesarias. Tal como fue propuesto originalmente por Whipple, la clínica sugestiva de hi- poglucemia debe asociarse con unos niveles de glu- cosa bajos en sangre y mejorar con la administra- ción de glucosa 1 . Tras la demostración de que la sintomatología que presenta el paciente está origina- da por una hipoglucemia, para el clínico se presenta un problema diagnóstico que en ocasiones puede ser complejo. La exclusión de las causas más frecuentes de hipoglucemia, principalmente la hipoglucemia reac- tiva, hará que deba descartarse la posibilidad de que se trate de un insulinoma. Es importante recor- dar que la sintomatología propia de la hipoglucemia reactiva se presenta en el período postprandial, es- pecialmente si se ha efectuado una ingesta de hidra- tos de carbono de absorción rápida. Con la sospecha clínica de insulinoma la prueba diagnóstica de elección es un ayuno de 72 horas. Es- ta prueba tiene que realizarse bajo supervisión médi- ca y por tanto será necesario hospitalizar al enfer- mo. Durante el ayuno se monitorizarán los síntomas del paciente y se efectuarán extracciones sanguíneas, controlando que el paciente no se autoadministre in- sulina o hipoglucemiantes orales (hipoglucemia facti- cia). La hora de la cena se considera el tiempo 0, a partir del cual sólo se permitirá al paciente la ingesta de agua o de infusiones sin azúcar y una actividad li- mitada a deambular dentro de la habitación. Se pro- cederá a la colocación de un catéter endovenoso que nos facilitará la medición de los niveles séricos de glucosa e insulina a intervalos de 6 horas y además nos proveerá de un acceso endovenoso por si fuera necesario para la infusión de glucosa. Las muestras de sangre deben ser etiquetadas con la hora y el día, para permitir si fuera necesario el análisis subsecuen- te de las muestras en la secuencia apropiada. Esta prueba finalizará a las 72 horas o cuando el paciente desarrolle manifestaciones típicas de hipoglucemia; en este momento se debe extraer una muestra de sangre y dependiendo de la intensidad de los sínto- mas se esperará la confirmación de la glucemia por parte del laboratorio o se utilizará un reflectómetro para determinar los niveles de glucosa. Ante una glu- cemia < 40 mg/dl (en situación de ayuno se conside- ra normal que la glucemia descienda hasta 45 mg/dl en mujeres y 50 mg/dl en hombres) se interrumpirá el ayuno, efectuándose una extracción adicional de sangre para la determinación de péptido C, proinsu- lina y niveles de sulfonilureas. Tras ello se permitirá que el paciente coma o se administrará glucosa en- dovenosa si éste presenta síntomas neuroglucopéni- cos. Un nivel de insulina plásmatica > 6 μU/ml o un cociente de insulina/glucosa > 0,3 mg/dl en ausen- cia de positividad para sulfonilureas establecen el diagnóstico de hiperinsulinismo orgánico, ya que de- finen un comportamiento autónomo de secreción de insulina y por tanto unos niveles inadecuadamen- te elevados de insulina 2 . Cuando la hipoglucemia no se desarrolla durante la prueba del ayuno, el poste- rior análisis de las muestras nos indicará el patrón de la secreción de insulina. El mantenimiento de unos valores de insulina inmodificados a pesar de la reducción glucémica sugiere el diagnóstico de insuli- noma. Casi la mitad de los pacientes con insulinoma pre- sentan niveles de glucosa < 60 mg/dl con niveles de insulina en plasma > 20 μU/ml después de un ayu- no durante toda la noche. Prolongar el ayuno hasta 18 horas provocará el desarrollo de hipoglucemia diagnóstica en más del 90% de los pacientes. Sólo una minoría de pacientes necesitarán completar un ayuno de 72 horas y añadir 10 minutos de ejercicio al final de la prueba para desencadenar la aparición de una hipoglucemia. Bajo estas condiciones más del 98% de los pacientes presentarán una hipoglu- cemia. La detección de unos niveles elevados de proinsulina apoyarán el diagnóstico de insulinoma, ya que en condiciones normales la proinsulina constituye me- nos del 25% de la insulina sérica. En pacientes con insulinoma la proinsulina constituye más del 25% de la insulina sérica, indicando que el procesamiento de proinsulina a insulina es incompleto 3 . Asimismo, la existencia de unos niveles detectables de péptido C durante la prueba del ayuno confieren una evidencia COMENTARIOS CLÍNICOS 513 Criterios diagnósticos del insulinoma L. Flores Meneses y E. Esmatjes Mompo Servicio de Endocrinología y Diabetes. Instituto de Investigaciones Médicas Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic Universitario. Barcelona. Correspondencia: E. Esmatjes Mompo. Servicio de Endocrinología. Hospital Clínic. C./ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 29 de septiembre de 2000.
Transcript of Criterios diagnósticos del insulinoma
El insulinoma es un raro tumor neuroendocrino conuna incidencia aproximada de 1 a 2 por cada millónde habitantes/año. Típicamente se presenta comoun tumor solitario, pero puede aparecer de formamultifocal en el contexto de una neoplasia endocrinamúltiple tipo 1 o como un tumor metastásico en elinsulinoma maligno.En el diagnóstico de un insulinoma, la confirmaciónbioquímica de hiperinsulinismo debe preceder a cual-quier técnica de localización. La sospecha clínica esimportante para su diagnóstico, siendo fundamentalel establecer que los síntomas experimentados se re-lacionan con una hipoglucemia para evitar de estaforma pruebas innecesarias. Tal como fue propuestooriginalmente por Whipple, la clínica sugestiva de hi-poglucemia debe asociarse con unos niveles de glu-cosa bajos en sangre y mejorar con la administra-ción de glucosa 1. Tras la demostración de que lasintomatología que presenta el paciente está origina-da por una hipoglucemia, para el clínico se presentaun problema diagnóstico que en ocasiones puede sercomplejo. La exclusión de las causas más frecuentesde hipoglucemia, principalmente la hipoglucemia reac-tiva, hará que deba descartarse la posibilidad de que se trate de un insulinoma. Es importante recor-dar que la sintomatología propia de la hipoglucemiareactiva se presenta en el período postprandial, es-pecialmente si se ha efectuado una ingesta de hidra-tos de carbono de absorción rápida.Con la sospecha clínica de insulinoma la pruebadiagnóstica de elección es un ayuno de 72 horas. Es-ta prueba tiene que realizarse bajo supervisión médi-ca y por tanto será necesario hospitalizar al enfer-mo. Durante el ayuno se monitorizarán los síntomasdel paciente y se efectuarán extracciones sanguíneas,controlando que el paciente no se autoadministre in-sulina o hipoglucemiantes orales (hipoglucemia facti-cia). La hora de la cena se considera el tiempo 0, apartir del cual sólo se permitirá al paciente la ingestade agua o de infusiones sin azúcar y una actividad li-mitada a deambular dentro de la habitación. Se pro-cederá a la colocación de un catéter endovenoso quenos facilitará la medición de los niveles séricos deglucosa e insulina a intervalos de 6 horas y ademásnos proveerá de un acceso endovenoso por si fuera
necesario para la infusión de glucosa. Las muestrasde sangre deben ser etiquetadas con la hora y el día,para permitir si fuera necesario el análisis subsecuen-te de las muestras en la secuencia apropiada. Estaprueba finalizará a las 72 horas o cuando el pacientedesarrolle manifestaciones típicas de hipoglucemia;en este momento se debe extraer una muestra desangre y dependiendo de la intensidad de los sínto-mas se esperará la confirmación de la glucemia porparte del laboratorio o se utilizará un reflectómetropara determinar los niveles de glucosa. Ante una glu-cemia < 40 mg/dl (en situación de ayuno se conside-ra normal que la glucemia descienda hasta 45 mg/dlen mujeres y 50 mg/dl en hombres) se interrumpiráel ayuno, efectuándose una extracción adicional desangre para la determinación de péptido C, proinsu-lina y niveles de sulfonilureas. Tras ello se permitiráque el paciente coma o se administrará glucosa en-dovenosa si éste presenta síntomas neuroglucopéni-cos. Un nivel de insulina plásmatica > 6 µU/ml o uncociente de insulina/glucosa > 0,3 mg/dl en ausen-cia de positividad para sulfonilureas establecen eldiagnóstico de hiperinsulinismo orgánico, ya que de-finen un comportamiento autónomo de secreciónde insulina y por tanto unos niveles inadecuadamen-te elevados de insulina 2. Cuando la hipoglucemia nose desarrolla durante la prueba del ayuno, el poste-rior análisis de las muestras nos indicará el patrónde la secreción de insulina. El mantenimiento deunos valores de insulina inmodificados a pesar de lareducción glucémica sugiere el diagnóstico de insuli-noma.Casi la mitad de los pacientes con insulinoma pre-sentan niveles de glucosa < 60 mg/dl con niveles deinsulina en plasma > 20 µU/ml después de un ayu-no durante toda la noche. Prolongar el ayuno hasta 18 horas provocará el desarrollo de hipoglucemiadiagnóstica en más del 90% de los pacientes. Sólouna minoría de pacientes necesitarán completar unayuno de 72 horas y añadir 10 minutos de ejercicioal final de la prueba para desencadenar la apariciónde una hipoglucemia. Bajo estas condiciones másdel 98% de los pacientes presentarán una hipoglu-cemia.La detección de unos niveles elevados de proinsulinaapoyarán el diagnóstico de insulinoma, ya que encondiciones normales la proinsulina constituye me-nos del 25% de la insulina sérica. En pacientes coninsulinoma la proinsulina constituye más del 25% dela insulina sérica, indicando que el procesamiento deproinsulina a insulina es incompleto 3. Asimismo, laexistencia de unos niveles detectables de péptido Cdurante la prueba del ayuno confieren una evidencia
COMENTARIOS CLÍNICOS
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Criterios diagnósticos del insulinoma
L. Flores Meneses y E. Esmatjes MompoServicio de Endocrinología y Diabetes. Instituto de Investigaciones Médicas Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Hospital Clínic Universitario. Barcelona.
Correspondencia: E. Esmatjes Mompo.Servicio de Endocrinología.Hospital Clínic.C./ Villarroel, 170.08036 Barcelona.Correo electrónico: [email protected] para su publicación el 29 de septiembre de 2000.
adicional de una secreción no regulada de la célulabeta 4, descartando por otro lado la administraciónexógena de insulina (fig. 1).
Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de hi-perinsulinismo endogéno se debe intentar localizar elinsulinoma previo a su exéresis. La localización y elestadiaje del tumor son importantes y en ocasionesdifícil dado que el insulinoma puede ser pequeño,oculto o multifocal en el contexto de una neoplasiaendocrina múltiple tipo 1 o metastásico en el caso detratarse de un insulinoma maligno. La rentabilidad delas diferentes técnicas de imagen utilizadas para loca-lizar el insulinoma dependerá de la experiencia delradiólogo, mejorando la sensibilidad diagnósticacuando se combinan varias de ellas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Whipple A. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Internat de Chir1938; 3:237-276.2. Service F. Diagnostic approach to adults with hypoglycemic disorders.Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28:519-532.3. Gorden P, Skarulis M, Roach P, et al. Plasma proinsulina-like compo-nent in insulinoma: a 25 year experience. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2.884-2.887.4. Service F, O’Brien P, McMahon M, Kao P. C-peptide during the prolon-ged fast in insulinoma. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:655-659.
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 9, SEPTIEMBRE 2001
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Sospecha de hipoglucemia en ayunas
Prueba del ayuno (72 horas)
Glucosa < 40 mg/dlInsulina > 6 µU/ml
Cociente insulina/glucosa > 0,3Péptido C > 200 pmol/lProinsulina > 5 pmol/l
Negatividad para sulfonilureas
Insulinoma
Fig. 1. Criterios diagnósticos de insulinoma.
