Cuidados continuados nos csp carteira de servicos

MINISTÉRIO DA SAÚDE MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CARTEIRA DE SERVIÇOS

Lisboa, 21 de Maio de 2007

Cuidados Continuados Integrados nos CSP – Carteira de Serviços, 2007-05-21 2

ÍNDICE

1. NOTA INTRODUTÓRIA 3

2. ANÁLISE E PROSPECTIVA 4

3. CONCEITOS, PRINCÍPIOS E ORGANIZAÇÃO GERAL 8

4. CARTEIRA DE SERVIÇOS 11

4.1 Equipa da USF 11

4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados 13

4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos 15

5. ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPAS DOMICILIÁRIAS 16

6. FINANCIAMENTO 19

7. GLOSSÁRIO 20

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23

ANEXOS 24

Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI 25

Anexo II Carteira de Cuidados Paliativos 33

Anexo III Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados Continuados 36


1. Nota Introdutória

A Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), na sequência da publicação

do documento «Modelos Organizacionais das Unidades de Saúde Familiar (USF)

/Carteira de Serviços das USF», tem vindo a constatar, em diferentes contextos, a

existência de dúvidas e interpretações diversas relativamente à área dos cuidados

continuados, que urge esclarecer.

As questões que têm sido colocadas à MCSP, referem-se sobretudo à correcta

distinção entre (i) continuidade de cuidados, (ii) cuidados continuados e (iii) cuidados

continuados integrados. Tais dificuldades de interpretação têm sido sobremaneira

evidentes quando se pretende definir uma carteira básica de serviços versus carteira

adicional para as USF ou outras unidades funcionais do novo modelo organizacional

do centro de saúde (CS), nomeadamente para esta área dos cuidados de saúde

primários (CSP).

No sentido de melhor esclarecer o entendimento que as estruturas de missão com

responsabilidade nesta área da prestação de cuidados (MCSP e a Unidade de Missão

para os Cuidados Continuados Integrados - UMCCI) têm desta matéria, é agora

divulgado o presente documento que, esperamos, possa contribuir para dissipar

algumas dúvidas emergentes das reformas em curso.

Os critérios informadores para a constituição das futuras equipas domiciliárias no

âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) serão objecto

de outro documento orientador a elaborar entre a MCSP e a UMCCI.

Agradecemos a todos os profissionais de diferentes CS que, a pedido da MCSP, se

disponibilizaram a partilhar as suas experiências e esclarecer conceitos e práticas

nesta área e, em particular, a Dr.ª Isabel Galriça Neto e a Enf.ª Nélia Trindade, ao

permitirem que o seu documento de trabalho fosse utilizado como excelente base à

elaboração deste documento orientador.


2. Análise e Prospectiva

O envelhecimento demográfico, as alterações do padrão epidemiológico e da estrutura

e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam novas

necessidades em saúde e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo de

doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da

sua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas à crescente

necessidade de cuidados continuados, de forma personalizada, de qualidade e em

proximidade, muito diferente do modelo de intervenção na doença aguda.

Estas situações, pela sua duração e complexidade, têm inevitavelmente repercussões

nos gastos com os cuidados de saúde e sociais, mas também, e de forma marcada,

nos familiares, pelo que importa reduzir as incapacidades, numa atitude de

recuperação global precoce e adequada às necessidades individuais e familiares,

envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos

recursos existentes e dinamizadora de acções cada vez mais próximas dos cidadãos.

Por questões éticas de garantir a acessibilidade aos cuidados e de evitar a exclusão

social, e pelos progressos técnicos já alcançados, entidades como a Organização

Mundial da Saúde (OMS) e o Conselho da Europa (2004) ressaltam a necessidade de

os doentes crónicos não serem discriminados por se encontrarem no domicílio. Este

local surge como o mais privilegiado para a prestação dos cuidados aos doentes

crónicos, nomeadamente aos mais dependentes e/ou em fase avançada de doenças

graves e incuráveis.

Prevê-se que cerca de 11 a 15% da população idosa de uma determinada área

geográfica terá necessidade de cuidados continuados de saúde. Existe, ainda, um

outro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situação

de dependência não decorre da idade. De entre a população de doentes crónicos

dependentes com necessidade de cuidados continuados, destacam-se aqueles com

sofrimento associado à fase avançada de muitas doenças (oncológicas ou não) que,

por sintomas descontrolados e outros problemas que decorrem da sua situação de fim

de vida, se situam na esfera de acção dos cuidados paliativos.

Este contexto, representa um enorme desafio e responsabilidade para os serviços de

saúde, nomeadamente para os cuidados de saúde primários (CSP), na implementação


e melhoria de estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostas

integradas e satisfaçam as necessidades específicas desta população.

Enquanto estrutura de primeira linha de cuidados de saúde ao indivíduo/família e à

comunidade, o CS tem a responsabilidade de desenvolver grande parte da sua

actividade no local onde o cidadão vive, trabalha e se relaciona. Estas intervenções

incluem, quer as dirigidas ao indivíduo dependente e família, no domicílio, e orientadas

para a prevenção, resolução ou paliação de problemas concretos, quer as dirigidas a

grupos populacionais e/ou ambientes específicos, numa perspectiva de promoção e

protecção da saúde das populações.

Constituindo os cuidados domiciliários uma área de intervenção de extraordinária

relevância nos CSP, é evidente que os cuidados continuados, não se limitando a tal,

mas originando uma boa parte dos mesmos, deverão ser sempre considerados um

serviço prestado pelo CS.

Neste contexto, e no domínio da RNCCI, a prestação dos cuidados de saúde e de

apoio social, baseada num modelo de intervenção integrada e articulada, é

assegurada por equipas domiciliárias, designadamente as equipas de saúde familiar

das USF, de cuidados continuados integrados (ECCI) e a comunitária de suporte em

cuidados paliativos (ECSCP), constituindo-se esta última, como um núcleo

especializado das primeiras. Cada CS deverá, assim, incorporar na sua nova estrutura

organizacional uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), cujo âmbito de

actuação será a intervenção a grupos e comunidade, onde se integrarão as ECCI e

ECSCP.

Estas duas últimas equipas serão constituídas por profissionais do CS das várias

áreas científicas da saúde, nomeadamente enfermeiros, médicos, fisioterapeutas,

terapeutas ocupacionais e da fala, psicólogos, entre outros, e da área social, os quais,

de acordo com o seu perfil técnico e competências, bem como à especificidade de

cada área de intervenção, organizar-se-ão, em geometria variável, consoante as

necessidades e recursos disponíveis.

No entanto, para a sua constituição deverão ser observados os rácios de dotação de

pessoal e competências que garantam a prestação de cuidados seguros e de

qualidade. Reúnem recursos multiprofissionais, especializados e/ou diferenciados,

organizados por área geográfica, permitindo que sejam referência, neste âmbito, para

equipas das outras unidades funcionais do CS e de pessoas não abrangidas pelas

USF.


As equipas multiprofissionais das USF e outras unidades funcionais homólogas1,

enquanto “gestoras” da saúde da população aí inscrita e prestadoras de cuidados

desde a concepção até à morte, deverão ter parte activa e imprescindível nestas

actividades interdisciplinares de apoio domiciliário. Estas actividades pretendem

responder cabalmente às necessidades dos doentes e/ou dependentes e suas

famílias, devendo constituir-se como alternativa credível e eficaz ao sistemático

recurso destes aos serviços de urgência e internamentos hospitalares.

Esgotada a capacidade instalada do CS para a resposta às necessidades da

população, deverá ser contratualizado com os mesmos profissionais uma prestação

adicional e/ou, em último recurso, a entidades externas.

No que se refere às situações do âmbito dos cuidados paliativos, considera-se que

deverão ser, maioritariamente, atribuídas à responsabilidade das ECCI dos CS2. Para

que tal desiderato seja atingido, deverão ser contempladas não só todas as acções

inerentes ao perfil quer do médico quer do enfermeiro de família, mas também as

acções paliativas3, com recurso criterioso, e em circunstâncias tipificadas, às ECSCP4.

Prevenir-se-ão assim, a duplicação de intervenções, garantindo uma economia de

escala, através da racionalização da utilização de recursos humanos e outros.

A complexidade das situações, a formação e a disponibilidade dos profissionais de

saúde na primeira linha de cuidados, constituem os factores decisivos para a escolha

do tipo de apoio técnico que o doente e família receberão. A pessoa em situação de

dependência nunca deverá ser prejudicada por falta de articulação dos diferentes

níveis e equipas prestadoras de cuidados, contribuindo, por outro lado, para que o

sofrimento de todos diminua e para que os ganhos em saúde sejam cada vez mais

significativos.

Equipa Coordenadora Local

A Equipa Coordenadora Local (ECL), estrutura de coordenação a integrar o CS, na

dependência funcional da coordenação regional da RNCCI, é constituída por

1 Considera-se unidades funcionais homólogas as unidades multiprofissionais de cuidados familiares ainda não

organizadas em USF. 2 Cf. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3862. 3 Cf. Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa n.º 14/DGCG, de 13 de Julho. 4 Cf. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3862.


representantes dos CSP (médico e enfermeiro), da segurança social e da autarquia

(este opcional).

O coordenador desta equipa deverá ser, preferencialmente, um profissional da UCC,

que articulará com as equipas domiciliárias existentes no CS.

A ECL assume assim, um papel essencial na gestão dos recursos (humanos e

institucionais), nas actividades e no circuito da pessoa em situação de dependência na

Rede, sendo especialmente responsável pela avaliação das situações de saúde e

sociais, pela verificação do cumprimento dos critérios de referenciação (Anexo I),

implementação do plano individual de cuidados e respectiva monitorização.


3. Conceitos, Princípios e Organização Geral

Os cuidados de saúde domiciliários são cuidados prestados de forma continuada,

orientados para a resolução dos problemas de saúde das pessoas e cuja

complexidade não requer a sua institucionalização mas que, pela sua situação de

dependência global, transitória ou crónica, as impede de se deslocarem ao CS. Este

conceito distingue-se do de hospitalização domiciliária.

Estão subjacentes à prestação de cuidados de saúde domiciliários os seguintes

pressupostos:

a. É um processo de apoio longitudinal, transversal e continuado aos diferentes

níveis de cuidados;

b. Realiza-se no domicílio5 do cidadão;

c. Realiza-se com base numa concepção holística;

d. O “alvo de cuidados” é a pessoa doente/dependente e a sua família, ou outros

cuidadores informais;

e. O enquadramento das necessidades e as respostas devem ser olhadas na

perspectiva da intervenção interdisciplinar e em rede;

f. Os recursos necessários para a resolução dos problemas detectados são

facilmente mobilizáveis para e no domicílio.

Os cuidados de saúde domiciliários concretizam-se através da realização de Visitas

Domiciliárias. Enquanto consultas que são, estas devem conter actividades de

avaliação e detecção de necessidades/problemas do doente, da família, bem como

contemplar a resposta às mesmas através de um plano integrado de intervenção.

Poderão ser programadas ou desencadeadas por intercorrências relacionadas

directamente com o problema de base ou outros.

A periodicidade das visitas programadas varia em função das necessidades de

cuidados do doente e deverá ser estabelecida, consensualmente na e em equipa,

onde necessariamente se inclui o doente, a família e/ou cuidador, com base nos

resultados que se pretendem atingir.

5 Para a USF, domicílio é entendido como a habitação permanente do doente, dentro da sua área geográfica de

influência, excluindo-se os lares, casas de repouso, entre outras instituições.


O recurso às tecnologias de informação e comunicação, designadamente telefone fixo

e móvel, fax, e-mail, entre outros, é imprescindível e deve facilitar a comunicação

directa entre o cidadão e as equipas prestadoras de cuidados e entre os profissionais

que as constituem, sendo seguramente uma boa ajuda no seguimento das situações

crónicas no domicílio, permitindo a rápida e cómoda orientação e resolução de

situações, tranquilizando familiares e doentes.

A utilização destes recursos deverá estar claramente integrada e definida nas

actividades de apoio domiciliário, sendo necessário garantir, nomeadamente, a

disponibilidade material e de equipamento para a sua operacionalização.

De acordo com o DL n.º 101/2006, o desenho da RNCCI define a tipologia das

equipas que prestam cuidados de saúde domiciliários, as quais funcionarão em

estreita articulação com as outras estruturas da Rede, designadamente as unidades

de internamento, devendo respeitar os princípios:

a. Prestação individualizada e humanizada de cuidados;

b. Continuidade dos cuidados entre os diferentes serviços, sectores e níveis de

diferenciação, mediante a articulação e coordenação em rede;

c. Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e

equipas da Rede;

d. Proximidade da prestação dos cuidados, através da potenciação de serviços

comunitários de proximidade;

e. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestação dos cuidados;

f. Avaliação integral das necessidades da pessoa em situação de dependência e

definição periódica de objectivos de funcionalidade e autonomia;

g. Promoção, recuperação contínua ou manutenção da funcionalidade e da

autonomia;

h. Participação da pessoa em situação de dependência, e dos seus familiares ou

representante legal, na elaboração do plano individual de intervenção e no

encaminhamento para as unidades e equipas da Rede;

i. Participação e co-responsabilização da família e dos cuidadores principais na

prestação dos cuidados;

j. Eficiência e qualidade na prestação dos cuidados.


O desenvolvimento dos cuidados domiciliários baseia-se na actividade de uma equipa

multidisciplinar na qual, de acordo com as necessidades avaliadas e detectadas, os

diferentes profissionais devem partilhar a responsabilidade da prestação dos cuidados

ao doente e seus familiares. Para uma melhor coordenação, monitorização e avaliação

das diferentes intervenções é necessário distribuir, claramente, tarefas e

responsabilidades a cada um, evitando desperdício de energias humanas e de

recursos, pelo que se propõe a designação de um Gestor de Caso, dependendo da

tipologia de cuidados necessários, sem prejuízo do papel fulcral do médico e do

enfermeiro de família nestas situações.

Pese embora o reconhecimento dos enfermeiros como um importante recurso

qualificado para os cuidados de proximidade a esta população, pelo desenvolvimento

de uma prática continuada, integrada e globalizante, o tipo e complexidade das

necessidades dos doentes dependentes exigem que a sua abordagem seja feita, não

isoladamente, mas, obrigatoriamente, com a participação médica contínua e o apoio

social ou de outros técnicos de saúde, sempre que a situação o justifique.

As actividades a desenvolver devem incluir as de promoção da saúde e prevenção da

doença, assim como as de tratamento da doença e reabilitação de carácter geral e as

específicas. É ainda fundamental a valorização e monitorização de sintomas, bem

como a detecção precoce de complicações.

No caso de doentes em fase terminal, e apesar de se manter e reforçar a necessidade

do trabalho interdisciplinar, o médico poderá ser chamado a intervir mais directamente

e com mais frequência, dada a maior instabilidade evolutiva deste tipo de situações.

Para as pessoas que careçam de cuidados de maior complexidade, seja pela sua

quantidade ou pela sua diferenciação/especificidade, o apoio domiciliário pode não ser

viável quer por parte da família, quer por parte dos profissionais das equipas

domiciliárias, implicando, nesse caso, a sua referenciação para os diferentes níveis de

assistência na Rede.


4. Carteira de Serviços

Os cuidados domiciliários devem ser entendidos como parte integrante na resposta às

necessidades de cuidados continuados integrados.

No sentido de melhor clarificar o conjunto de actividades inerentes a cada uma das

equipas prestadoras destes cuidados, e de acordo com o seu âmbito de actuação, as

carteiras de serviços poderão ser distintas.

Dever-se-á ter em conta que no processo de reconfiguração dos CS coexistirão

unidades prestadoras de cuidados de saúde personalizados ao indivíduo e família,

homólogas às USF em termos de missão e âmbito de intervenção, constituídas por

profissionais que, por circunstâncias diversas, ainda não adoptaram o modelo de

organização das USF, as quais obedecerão a princípios organizacionais um pouco

diferentes e a serem definidos pela nova estrutura de gestão executiva e clínica do

futuro CS.

4.1 Equipa da USF

A USF, assumida como uma das unidades funcionais do CS, é considerada a célula

organizacional elementar de prestação de cuidados de saúde aos indivíduos e

famílias aí inscritos e a carteira básica de serviços, o seu compromisso nuclear de

prestação de cuidados. Numa perspectiva de desenvolvimento de actividades em rede

com as outras unidades funcionais do CS, importa definir critérios a partir dos quais a

prestação de cuidados de saúde pela equipa da USF, no âmbito dos cuidados

continuados a pessoas com deficiência e/ou em situação de dependência, deixa de

fazer parte da carteira básica de serviços e passa para a responsabilidade da ECCI do

CS, em articulação com a equipa de saúde familiar. Esta colaboração, embora

constitua a face visível duma racional gestão dos recursos humanos do CS, não

deverá perturbar a regular concretização dos compromissos inerentes à carteira

básica de serviços assumida pela USF em questão.

Em função de critérios de distribuição geográfica da população residente e da

alocação de recursos humanos, médicos e enfermeiros de diferentes USF poderão

integrar a ECCI do CS a que pertencem, implicando, tal possibilidade, a necessária

contratualização em termos de carteira adicional de serviços.


A actividade domiciliária prestada pela equipa técnica núclear (médico e enfermeiro)

da USF, em contexo da carteira básica de serviços para esta população, deve

incorporar os princípios já enunciados para as actividades da Rede e assegurar, em

estreita articulação com a ECCI, o cumprimento das seguintes actividades:

1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde prestados no

domicílio da pessoa em situação de dependência a qual, independentemente da

causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições:

• Pessoas obrigadas a passar a maior parte do tempo acamadas e que

dependem maioritariamente de terceiros para a realização das Actividades

de Vida Diária (AVD);

• Pessoas que, por motivo de por doença, apresentem marcada

impossibilidade (transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente,

para fora dos seus domicílios (carecem obrigatoriamente da ajuda de

terceiros).

2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro,

prestado no domicílio do doente ou na USF.

Como forma de garantir condições para que os profissionais que integram as USF não

comprometam a execução da respectiva carteira básica de serviços, considera-se que

a excedem as situações a seguir apresentadas:

• Quando a frequência da prestação de cuidados de saúde é superior a 1 vez

por dia;

• Pessoas que requeiram mais de 1h e 30 minutos por dia, de prestação de

cuidados de saúde por parte dos elementos da equipa de saúde familiar,

para além de 3 dias por semana;

• Pessoas que requeiram a prestação de cuidados de saúde para além do

horário normal de funcionamento da USF, incluíndo fins de semana e

feriados;

• Pessoas que necessitem de outro tipo de cuidados de saúde

especializados (fisioterapia, psicologia, paliativos e outros) e/ou de apoio

social.


Nestas situações, a concretização dos cuidados de saúde relacionados com os

critérios de inclusão na RNCCI, deverá ser maioritariamente da responsabilidade da

ECCI ou, em casos em que existam critérios para tal, ponderar o seu internamento.

4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados

A ECCI é uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades

de apoio social, para a prestação de serviços domiciliários, decorrentes da avaliação

integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou

outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença terminal, ou em

processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer

internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma. (cf. Artigo 27.º do

DL 101/2006, de 6 de Junho).

Esta equipa apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponíveis, no âmbito

de cada CS e do serviço local da Segurança Social, conjugados com os outros

serviços comunitários, nomeadamente as autarquias. Integra os profissionais médicos,

de enfermagem, de reabilitação, de apoio social e psicológico e outros destinados à

prestação de cuidados no domicílio, recorrendo à imprescindível articulação dos

diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cf. Artigo

27º do DL 101/2006 de 6 de Junho).

Como equipa multiprofissional e interinstitucional assegura, ao longo dos 7 dias na

semana e no horário de funcionamento normal do CS, a resposta em várias áreas,

definidas no diploma que criou a RNCCI, designadamente:

• Cuidados domiciliários médicos e de enfermagem, de natureza

preventiva, curativa, reabilitadora e acções paliativas, devendo as visitas

dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as

necessidades clínicas detectadas pela equipa;

• Cuidados de fisioterapia;

• Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e

outros prestadores de cuidados;

• Educação para a saúde aos doentes, familiares e cuidadores;

• Apoio na satisfação das necessidades básicas;

• Apoio no desempenho das actividades da vida diária;


• Apoio nas actividades instrumentais da vida diária;

• Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e

sociais.

• Produção e tratamento de informação por forma a garantir a

organização de indicadores de avaliação

A actividade domiciliária6 para esta equipa incorpora os princípios definidos para as

actividades da Rede e assegura, em estreita articulação com as outras equipas de

prestadores, o cumprimento das seguintes actividades:

1. Pessoa em situação de dependência: cuidados de saúde e de apoio social e

psicológico prestados no domicílio da pessoa em situação de dependência que,

independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condições:

• População alvo das USF que, pela intensidade dos cuidados necessários e

decorrentes dos critérios atrás definidos, ultrapassam os limites da

capacidade instalada da equipa da USF, na resposta à carteira básica de

serviços;

• Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependem

maioritariamente de terceiros para a realização das AVD, não abrangidas

pelas USF ou outra unidade funcional do CS (por exemplo sem médico de

família atribuído) ou que, por doença, apresentem marcada impossibilidade

(transitória/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos

seus domicílios.

2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicológico, formativo ou outro,

prestado no domicílio do doente acima identificado.

Esta equipa assegurará ainda cuidados paliativos e/ou de reabilitação no domicílio, em

carteira adicional de serviços, aos doentes que deles necessitem e que residam

(temporária ou permanentemente) na área de influência do CS, contando, para tal,

com o apoio da ECSCP.

6 Para a ECCI, domicílio é entendido como a residência particular, o estabelecimento ou a instituição onde

habitualmente reside a pessoa em situação de dependência (alínea o) do Artigo 3º do DL 101/2006, de 6 de Junho)


4.3 Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos

A ECSCP é um núcleo especializado da UCC do CS, multidisciplinar, com formação

específica em cuidados paliativos e deve integrar, no mínimo, um médico e um

enfermeiro. Tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado em

cuidados paliativos às ECCI e às unidades de internamento de média e longa duração

e manutenção.

A ECSCP assegura, designadamente:

• Formação em cuidados paliativos dirigida às equipas de saúde familiar

do centro de saúde e aos profissionais que prestam cuidados

continuados domiciliários;

• A avaliação integral do doente;

• Tratamentos e intervenções paliativas a doentes complexos;

• A gestão e controlo dos procedimentos de articulação entre os recursos

e níveis de saúde e sociais;

• Assessoria e apoio às equipas de cuidados continuados integrados;

• Assessoria aos familiares e / ou cuidadores.

Por se tratar de uma área de actuação muito específica, estes cuidados constituirão,

para o CS, carteira adicional de serviços, entendendo-se que o aprofundamento dos

conteúdos organico-funcionais deverá fazer parte de um documento distinto.


5. Organização e Funcionamento das Equipas Domiciliárias

Independentemente da equipa prestadora de cuidados, devem ser considerados,

neste âmbito, os seguintes parâmetros:

População Alvo: área de influência do CS

Pessoas com critérios de fragilidade, em situação de dependência para

desenvolver as AVD;

Pessoas com doenças crónicas, que necessitam de vigilância e tratamento

no domicílio;

Pessoas com doença grave, em fase avançada ou terminal;

Pessoas com necessidade de continuidade de cuidados iniciados nos

hospitais ou unidades de internamento da RNCCI, impossibilitadas de se

deslocarem ao CS;

Familiares e/ou cuidadores principais.

Requisitos de Prestação

Os requisitos a seguir apresentados consideram-se essenciais para a

organização e funcionamento das equipas domiciliárias. Contudo, a sua

implementação poderá ser feita de forma progressiva (“o caminho faz-se

caminhando”).

Apoio aos Doentes Dependentes e/ou Terminais

• Existência na equipa de um registo central informatizado com os

doentes em situação de dependência e/ou terminais (obrigatoriamente

com a data de inclusão e o diagnóstico que motivou a mesma, assim

como a avaliação da dependência, através de um instrumento único7),

criado com base e a partir dos registos informáticos disponíveis no

serviço de saúde em questão;

7 Cf artigo 35.º do DL 101/2006, de 6 de Junho


• Realização de visitas domiciliárias regulares programadas em função

das necessidades dos doentes e do respectivo “plano de cuidados”;

• Possibilidade de realização de visitas domiciliárias não-programadas

e/ou orientação telefónica como resposta a intercorrências,

concretizadas, desejavelmente, nas 24h seguintes ao conhecimento da

ocorrência;

• Existência de registo clínico individual informatizado adequado e com

interface para o programa usado no CS e na RNCCI, com a avaliação

das necessidades, follow-up e plano de actividades), assim como a

identificação do(s) cuidador(es) principal(is) (cf. número 2 do Artigo 35.º

do DL 101/2006, de 6 de Junho);

• Existência de protocolos clínicos, incluídos nas normas técnicas, para a

resolução dos sintomas mais frequentes nestes doentes;

• Seguimento opcional, em função da preparação específica dos

profissionais da equipa em cuidados paliativos, e em articulação

obrigatória com a ECSCP, de doentes em situações devidamente

identificadas. Esta colaboração deverá ser objecto de contratualização

em carteira adicional de serviços (Anexo II);

• Existência de protocolos para provisão, armazenamento e transporte de

fármacos necessários ao controlo de sintomas, abrangidos por

legislação especial (opióides, benzodiazeopinas e outros) e a ter em

conta na gestão de stocks do CS;

• Existência de protocolos, bem como, de canais de articulação e de

referenciação para as outras estruturas da Rede, em função das

necessidades e evolução.

Sistemas de Informação e Registos

Deverá existir um registo central informatizado de actualização automática,

tendo em conta, não só a informação disponibilizada pelas aplicações em uso

nos CS, bem como as utilizadas pela RNCCI. Neste sentido, dever-se-á ter em

conta a integração/articulação de dados entre as diferentes aplicações.


Desse registo central deverá fazer parte, no mínimo, uma listagem de doentes

em seguimento e os respectivos dados clínicos, bem como, e de acordo com o

apresentado nos critérios mínimos de prestação, outros itens, tais como:

• Necessidades avaliadas, nomeadamente a nível dos principais

diagnósticos e sintomas, da funcionalidade nas AVD, do estado

cognitivo e do apoio sócio-familiar existente;

• Lista de problemas detectados, estabelecendo alguma hierarquia;

• Lista da medicação e tratamentos em curso;

• Lista de internamentos (e em que recursos de saúde);

• Plano de intervenção global, com os contributos, nomeadamente, de

médicos, de enfermagem, de apoio social, psicológico e de reabilitação.

Indicadores

Para garantir a monitorização e avaliação das actividades propostas deverão

ser utilizados os indicadores, desde já, propostos pela UMCCI, ou outros que

venham a ser considerados necessários, designadamente na caracterização

demográfica e epidemiológica da população alvo, na definição da capacidade

instalada, na análise de resultados, entre outros.


6. Financiamento

Os Cuidados Continuados, mais precisamente os CCI, inseridos que estão no âmbito

alargado da RNCCI e, de uma forma mais concreta no âmbito dos CS, USF e outras

unidades funcionais neles inclusas, deverão ser considerados, no que diz respeito ao

seu financiamento, em pé de igualdade com outras instituições/equipas que,

supostamente vão beneficiar de verbas mobilizadas para essa mesma Rede.

Neste contexto, sugere-se que o financiamento, ou parte do financiamento, das

equipas de CCI e/ou a carteira adicional para as USF (a contratualizar em sede

própria) venham a beneficiar de verbas oriundas da referida Rede. Naturalmente, a

entidade responsável pela gestão das referidas verbas deverá ser a respectiva

Administração Regional de Saúde.


7. Glossário

• Carteira de Serviços – conjunto de actividades desenvolvidas pelos

profissionais e que responde à procura e às necessidades de uma população,

sustentados em critérios técnico-científicos e em prioridades do Sistema de

Saúde, e que favorecem o desenvolvimento das estruturas do mesmo com

vista à obtenção de ganhos em saúde para a população, organizados

preferencialmente em função de programas. A carteira de serviços deve ser

dinâmica e flexível no tempo e âmbito geográfico, e constitui um precioso

instrumento de gestão dos profissionais e de melhoria do atendimento das

populações. Em sede de contratualização existem dois tipos de carteiras:

básica e adicional, negociadas caso a caso e tendo em conta a realidade

local.

• Continuidade de Cuidados – conjunto de intervenções de saúde que

implicam uma relação contínua entre o prestador e o destinatário dos

cuidados.

• Cuidados Continuados – conjunto de intervenções de saúde que implicam

uma relação de continuidade entre o destinatário de cuidados e uma

determinada equipa de cuidados primários ou de uma rede de serviços,

através de uma referenciação e de um sistema de feedback, assente na

comunicação entre os serviços.

• Cuidados Continuados Integrados – conjunto de intervenções sequenciais

de saúde e/ou de apoio social, decorrente da avaliação conjunta, centrada na

recuperação global e entendida como o processo terapêutico e de apoio

social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a

funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua

reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social.

• Visitas Domiciliárias – consultas realizadas por qualquer membro da equipa

de saúde (equipa de CCI ou da USF) ou apoio social, no domicílio dos

doentes. Deverá ter sempre subjacente a necessidade de se proceder a uma

avaliação global e sistemática das necessidades, com respostas concertadas

dos vários grupos profissionais envolvidos e decorrendo de um plano de


cuidados consensualizado pela equipa. Nem sempre se justificará a visitação

conjunta/simultânea por vários membros da equipa, mas tal, deverá ser

possível e desejável quando as necessidades assim o justificarem.

• Hospitalização Domiciliária – entende-se como o apoio transversal no

domicilio – num dado momento da vida do doente e relacionado com uma

situação concreta e temporária de doença – a um problema de saúde de um

nível de complexidade que requer a deslocação de recursos hospitalares ao

domicílio.

• Dependência – a situação em que se encontra a pessoa que não consegue,

por si só, realizar as actividades da vida diária, por falta ou perda de autonomia

física, psíquica ou intelectual, resultante ou agravada por doença crónica,

demência orgânica, sequelas pós-traumáticas, deficiência, doença severa e/ou

incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de

outra natureza, não conseguindo, por si só, realizar as actividades da vida

diária;

• Gestor de Caso – à luz dos modernos conceitos de Gestão da Doença

Crónica e da Dependência, este será aquele profissional que, por formação

específica e disponibilidade, está em melhores condições de fazer uma

detecção das principais necessidades do doente e da natureza das mesmas,

de planear e implementar as principais respostas específicas de que o doente

crónico carece nesse momento, e de se articular com outros profissionais que

dêem um contributo necessário na resolução dos problemas encontrados.

• Doente Terminal – pessoa doente que apresenta marcada perda de

autonomia condicionada por doença grave (oncológica ou não), avançada,

incurável e progressiva, sem resposta aos tratamentos dirigidos à doença de

base e com um prognóstico de vida estimado de meses a semanas (Nota:

esta evolução temporal poderá alongar-se no caso de situações pediátricas e

não oncológicas).

• Doente Paliativo – doente em situação de sofrimento decorrente de doença

severa e/ou incurável em fase avançada e rapidamente progressiva (mas cuja

duração pode ultrapassar meses), a carecer de cuidados de saúde e outros

cujo principal objectivo é o de promover o seu bem-estar e qualidade de vida;


• Cuidados Paliativos – referem-se a todo um conjunto de cuidados activos,

diferenciados, coordenados e globais, prestados por núcleos de profissionais,

unidades e/ou equipas específicas com formação e treino diferenciado, em

internamento ou no domicílio, a doentes em situação de sofrimento decorrente

de doença severa e ou incurável em fase avançada e rapidamente

progressiva, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e

qualidade de vida.

• Tipologia dos doentes – identificação do problema principal causador da

dependência.

Remetemos ainda para outras definições contidas no artigo 3º do Decreto-Lei n.º

101/2006, de 6 de Junho.


8. Referências Bibliográficas

Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional para a Saúde das Pessoas

Idosas. Circular Normativa n.º 13/DGCG, de 2 de Julho.

Direcção Geral da Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular

Normativa n.º 14/DGCG, de 13 de Julho.

Ministério da Saúde, 2004. Plano Nacional de Saúde 2004/2010. Volume II:

Orientações Estratégicas. Lisboa: DGS.

Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 101/2006, de 6 de Junho – Cria a Rede Nacional

de Cuidados Continuados Integrados, em Diário da República, Iª Série A (109), 3856 –

3865.

Neto, Isabel; Trindade, Nélia. 2006. Apoio Domiciliário na Rede de Cuidados

Domiciliários – Cuidados Continuados, Saúde e Apoio Social. Documento de trabalho

Quintela, Maria João -Cuidados Continuados: Uma nova relação social com a saúde

das pessoas. Pré-Textos. Lisboa. ISSN 0874-9698.Nº.9 (2002), p.4-5

Anexos

Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI

Anexo II Carteira de Cuidados Paliativos

CONTEÚDO DO PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS:

• Define objectivos de cuidados imediatos e a longo prazo e promove o

planeamento e implementação das acções necessárias;

• Optimiza o controlo dos sintomas;

• Optimiza o estado funcional;

• Promove a melhor qualidade de vida possível para o doente e família;

• Educa o doente e a família para a compreensão da doença presente e suas

consequências;

• Cria condições ambientais propiciadoras do bem-estar;

• Planeia a alta para o recurso adequado, em tempo útil;

• Apoia activamente o doente moribundo e as sua família, preparando-a para a

perda e o luto.

EQUIPA DE APOIO DOMICILIÁRIO EM CUIDADOS PALIATIVOS:

• Integra médico, enfermeiro, psicólogo com formação diferenciada em

Cuidados Paliativos;

• Funciona como formador e orientador de todos os outros profissionais

intervenientes no processo de cuidar;

• Facilita o acesso aos serviços de cuidados paliativos;

• Colabora com os profissionais de cuidados de saúde primários na definição do

plano de cuidados;

• Disponibiliza apoio físico, psicológico, social e espiritual ao doente e família;

• Facilita o planeamento de cuidados com a família, de modo a garantir resposta

para as necessidades múltiplas criadas por uma doença crónica incapacitante;

• Facilita a compreensão do doente acerca do seu diagnóstico e prognóstico, de

modo a permitir escolhas informadas;

• Apoia o doente no processo de definição de objectivos e prioridades de

tratamento.

COMO REFERENCIAR UM DOENTE PARA CUIDADOS PALIATIVOS

O processo de referenciação deve respeitar o seguinte procedimento:

• A verificação da necessidade de cuidados paliativos pode ter várias origens:

médicos, enfermeiros, familiares, doentes.

• Se a comunicação dessa necessidade à equipa de cuidados paliativos não

tiver origem no médico assistente, este deverá ser informado, e dar o seu

acordo.

Resposta à solicitação de consulta:

• A equipa de cuidados paliativos responde a todos os pedidos de consulta,

mesmo que este lhe pareça desadequado (por exemplo, controlo da dor no

pós operatório). Estas consultas são oportunidades para a criação de relações

com as outras equipas de saúde e para o seu esclarecimento de quais os

benefícios e o âmbito de aplicação dos cuidados paliativos.

• Se um elemento da equipa de cuidados paliativos decide que um doente não

tem indicação para este tipo de cuidados deverá, em conjunto com os outros

elementos da equipa, facilitar o acesso ao nível de cuidados adequado.

Funções da equipa de cuidados paliativos, após a 1ª consulta:

• Baseada nas necessidades específicas do doente, deverá ser discutido pela

equipa de cuidados paliativos e pelo médico assistente do doente, qual a

intervenção a fazer.

• As funções da equipa de cuidados paliativos poderão ser:

1. De consultoria e aconselhamento para o doente / família e / ou profissionais;

2. De consultoria e prescrição (por exemplo, prescrição para controlo da dor e

outros sintomas);

3. Assumir a responsabilidade total pelo doente.

• Uma vez decidido o papel da equipa de cuidados paliativos, o doente e familiares

(conforme indicado) são envolvidos na avaliação subsequente, planeamento e

tratamento.

RESPOSTA À REFERENCIAÇÃO

O acesso aos cuidados paliativos deve ser garantido 24 horas/dia – 7 dias na

semana.

As respostas às solicitações de cuidados paliativos devem ser priorizadas de acordo com

as necessidades emergentes, urgentes ou não urgentes dos doentes:

1. Emergente: (Imediata) no caso de uma situação aguda, emergente, em que é

necessária a intervenção da equipa de cuidados paliativos (por exemplo, dor

intensa e descontrolada), o elemento de chamada responde de imediato à

solicitação;

2. Urgente: no caso de um problema medico urgente, em que é necessária a

intervenção da equipa de cuidados paliativos, o elemento de chamada responde

logo que possível, respeitando o intervalo de 2 a 3 horas;

3. Não-urgente: todas as situações não urgentes devem ser avaliadas no prazo de

24 horas.

Anexo III Medicina Física e de Reabilitação em Cuidados

Continuados

Pretende-se, com este texto, demonstrar a adequação da especialidade de Medicina

Física e de Reabilitação às necessidades configuradas pela implementação, nos seus

diversos níveis, da rede de cuidados continuados.

Nesta perspectiva, abordar-se-ão sucessivamente os seguintes itens:

1. Deficiência, incapacidade e desvantagem.

2. Reabilitação.

3. Medicina Física.

4. Medicina Física e de Reabilitação.

5. Equipa interdisciplinar de reabilitação.

6. Formação do especialista em Medicina Física e de Reabilitação.

Deficiência, incapacidade e desvantagem.

Em 1980, foram estabelecidas pela Organização Mundial de saúde (OMS) os conceitos

de deficiência, incapacidade e desvantagem.8

Deficiência:

Perda ou anomalia funcional ou estrutural de natureza psicológica, fisiológica ou

anatómica

Incapacidade:

Efeito da deficiência na capacidade do indivíduo para desempenhar actividades da vida

diária

Desvantagem:

Impedimento ou limitação no desempenho do papel normal do indivíduo (dependente da

idade, sexo e factores sócio-culturais).

Estes conceitos foram revistos pela OMS em 20019, passando a encarar-se noutra

perspectiva os estados funcionais associados às condições de saúde do indivíduo. Desta

forma passou a referir-se actividade em vez de incapacidade e participação em vez de

desvantagem.

8 WHO: International Classification of impairment, disability and handicap (1980). 9 ICIDH-2 (WHO): International Classification of Impairment, Disability and Handicap (2001).

Reabilitação

Na sequência do que acima foi referido, a reabilitação pode ser definida como o

desenvolvimento do potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional do

indivíduo, tendo em conta as suas deficiências e limitações ambientais.

Medicina Física

Os programas de reabilitação implicam, com grande frequência, a utilização de

modalidades terapêuticas não farmacológicas designadas por agentes físicos. Estes

devem ser sempre objecto de prescrição médica, no âmbito da Medicina Física.

Medicina Física e de Reabilitação

A estreita ligação entre agentes físicos e reabilitação justifica a designação concedida à

especialidade de Medicina Física e de Reabilitação. Mais recentemente, esta

especialidade passou também a ser referida como Fisiatria. Esta designação, no entanto,

é muito redutora e não deve ser utilizada.

Equipa interdisciplinar de reabilitação

O envolvimento de vários estratos profissionais faz da reabilitação um trabalho de equipa.

A reabilitação efectuada por uma equipa adequadamente coordenada proporciona

melhores resultados que uma abordagem individual ou “fragmentada”. Encontra-se bem

estabelecido que a equipa de reabilitação atinge melhores resultados quando a sua

coordenação é atribuída a um médico. Este deverá idealmente ser um especialista em

Medicina Física e de Reabilitação, embora em âmbitos específicos se possa admitir a

participação doutros especialistas com formação adicional em reabilitação.

• Avaliação ósteo-articular, muscular, neurológica e de actividades da vida diária,

com extensa utilização de escalas diversas, entre as quais as escalas de

avaliação funcional.

• Procedimentos de medicina física, cinesiterapia, massagem, terapia ocupacional

e exercício físico adaptado.

• Reabilitação “geral” e “específica” (entendendo-se esta última por reabilitação de

doentes com patologia orto-traumatológica, reumatológica, neurológica,

pneumológica e pediátrica, entre outras).

• Prevenção e tratamento das complicações desenvolvidas no âmbito do

Sindroma de imobilização.

Cuidados continuados nos csp carteira de servicos

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