Carmen Alba Moratilla Responsable de la Unidad Funcional de Heridas

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Cuidados especiales en pie isqumico Podemos evitar la amputacin solo con cuidados?

lcera por presin La EPUAP y NPUAP define una lcera por presin como: "dao localizado en la piel y / o tejido subyacente generalmente sobre una prominencia sea, como resultado de la presin, o presin en combinacin con cizallamiento.

1 Panel Nacional de Asesoramiento de lceras por Presin, presin Ulcer Advisory Panel Europeo y Presin Pan Pacific Alliance lesin. Prevencin y tratamiento de lceras por presin: Gua de Prctica Clnica. Emily Haesler (Ed.) Cambridge medios de comunicacin; Osborne Park, Australia Occidental; 2014. 2 Soldevilla Agreda J. Javier, Torra i Bou Joan-Enric, Posnett John, Verd Soriano Jos, San Miguel Lorena, Mayan Santos Jos M.. Una aproximacin al impacto del coste econmico del tratamiento de las lceras por presin en Espaa. Gerokomos [revista en la Internet]. 2007 Dic [citado 2016 Feb 13] ; 18(4): 43-52. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000400007&lng=es.

Decepcin: Desde 1987, el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) ha servido como la voz autorizada de mejorar los resultados del paciente en la prevencin de lceras por presin y tratamiento a travs de la poltica pblica, la educacin y la investigacin

En los EE.UU1: se estima que el cuidado de lceras por presin cuesta $ 11 millones de dlares (USD) al ao, con un costo de entre $ 500 (USD) y $ 70.000 (USD) por lcera de presin individual

En Espaa2: El costo anual, es aproximadamente de 461 millones de euros, cerca del 5% del gasto sanitario anual 15% lo representan el costo de apsitos y otros materiales 19% lo representan el costo del tiempo de enfermera 45% lo representa el costo de las estancias hospitalaria

lcera por presin:

Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea, producida cuando se ejerce una presin prolongada o friccin entre dos planos duros y tiene, como consecuencia, una degeneracin rpida de los tejidos. (Protocolos de cuidados ulceras por presin H. Ramn y Cajal)

Lesin de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutneo y msculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulacin y hueso. (Unidad de Lesionados Medulares Hospitals Vall d'Hebron)

ETIOLOGIA: Accin combinada de mltiples factores intrnsecos y extrnsecos Clsicos Presin, Friccin, Traccin

Factores predisponentes: Estado general de salud: diabetes mellitus o enfermedades respiratorias o vasculares Edad

Factores desencadenantes o precipitantes Inmovilidad Movilidad inadecuada Factores agravantes Humedad de la piel Aumento de la temperatura Estado nutricional Dficit de perfusin / oxigenacin Administracin de frmacos: inotrpicos, esteroides Antecedentes de UPP

Los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos vasodilatadores (dobutamina) vasoconstrictores (noradrenalina) ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina,

adrenalina).

Qu es una superficie de soporte?: La que sostiene o mantiene, aplicada a colchones, cojines o taloneras, es la que redistribuye la presin

Por qu es importante la redistribucin de presin?: la presin reduce el flujo sanguneo, varia segn el peso del paciente y el rea de contacto, produce isquemia

Por qu Sacro y taln son mas prevalentes?: soportan el peso del cuerpo, poco tejido subcutneo entre piel y el hueso, se agrava por cizallamiento, friccin, humedad y deficiente suministro de sangre por comorbilidades

1 Gua de uso: Al seleccionar una superficie de apoyo Las lceras por presin | Liz Hornos, Servicio de Clnica la viabilidad del tejido plomo, Hillingdon Comunidad Salud y Central y el noroeste de Londres Foundation Trust

2012 MID amputado por isquemia crtica y en mayo 1 visita UFH: Paciente de 63 aos con sindrome de isquemia cronica en MII con ITB de 0,40 y UPP? (nosocomial) en taln, con costra necrtica semiseca.

Al ao 17-6-2013

8-5-2012

Prevencin? Con crepe?

Declaracin de Valencia sobre Prevencin de UPP.

Riesgo bajo de UPP (4) o E: orientado=0 o M: limitacin importante =2 o I: continente=0 o N: bien nutrido= 0 o A: siempre precisa ayuda=2

2013 cerrada al 98%

2-3 curas semanales en Primaria (114 visitas) 28 visitas a la UFH 4 visitas a la unidad de infecciosos 2 resonancia magntica 7 Cultivos microbiolgicos Varias tandas de antibiticos previos 4 Controles analticos de bioqumica

Mayo 2012

2014 Recidiva con Palpacin sea

Adquiere REPOSE TALONERA

2014 Resonancia: osteomielitis

2014 inicia pauta antibitica (6 meses) RIFAMPICINA + LEVOFLOXACINO

2015 Resuelta en agosto (38 meses)

costes de la no prevencin

Agosto 2015

Recidiva en 2014

2013

Isquemia: Disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo de una parte del cuerpo.

Isquemia grado IV de la clasificacin de Fontaine de la isquemia crnica de las extremidades inferiores, se caracteriza por lceras y necrosis que pueden o no afectar a la capacidad para caminar.

Isquemia crtica: En la literatura anglosajona existe el trmino, refirindose a la isquemia que pone en riesgo de amputacin a toda o parte de la extremidad. Equivaldra a los grados III y IV de Fontaine 1.

Causas:

Disminucin del calibre del vaso

Obstruccin del vaso

Espaa G. Enfermedad Vascular perifrica: Isquemia de miembros inferiores. [Acceso 16/6/2010] Disponible en: www.scob.intramed.net

INDUCIDA POR INOTRPOS

INDUCIDA POR DISMINUCIN DEL CALIBRE DEL VASO

TRATADA con betadine, ejercicios pasivo y electroestimulacion muscular

TRATADA con betadine, electroestimulacion muscular y prevencin con REPOSE

Cuando la revascularizacin no es una opcin, la decisin de amputar o mantener una actitud conservadora debe decidirse

segn la evolucin y teniendo en cuenta la opinin del paciente

1. Si hay riesgo quirrgico que comprometa 2. Si hay lesiones trficas demasiado extensas 3. Si no hay posibilidad de deambulacin

1. Control efectivo del dolor 2. Cuidar las lesiones MOMIFICAR 3. Estabilizar al paciente

Amputar si no se consigue

1. Si hay riesgo quirrgico que comprometa la vida 2. SI EL PACIENTE NO QUIERE 3. SI LA FAMILIA NO LO AUTORIZA

Higiene Hidratacin

Con emolientes W/O Con hidratantes O/W

Con esponja jabonosa Con Aloe Vera, Allantoin, Poloxame

Antispticos Antimicrobianos

Betadine para Momificar Poliexanida con betaina si hay biofilm Cloruro de Sodio (NaCl), cido Hipocloroso (HOCl) e Hipoclorito de Sodio si hay hongos

Cadexomero iodado, Miel, plata o Dacc

Taloneras Alivio de Taln

El nico alivio de taln aceptable es el que IMPIDE EL APOYO

Se ha registrado como recomendacin la superficie REPOSE al 6% (77) de los pacientes atendidos en la unidad y que han precisado continuidad de cuidados

Recomendacin REPOSE (Etiologa) Total

n %

Edema cardiaco 3 3,9

Esclerodermia 1 1,3

Isqumica Predominio 30 39,0

Isqumica Revascularizado 2 2,6

Lipedema 1 1,3

Neuro-Isqumica 2 2,6

Neuroptica 2 2,6

Oncolgica 2 2,6

Otra 3 3,9

Presin 15 19,5

Quirrgica 1 1,3

Traumtica 1 1,3

Vascultica 2 2,6

Venosa predominio 12 15,6 Total general 77 100,0

Recomendacin REPOSE (General) Total

n %

Repose alivio taln 1 0,08

Repose cojin 20 1,58

Repose sobrecolchn 5 0,40

Repose sobrecolchn y cojn 2 0,16

Repose sobrecolchn y talonera 1 0,08

Repose sobrecolchn, cojn y talonera 4 0,32

Repose talonera 44 3,48

Sin REPOSE 1186 93,90

Total general (Abril 2011 a Diciembre 2015) 1263 100,00

Recomendacin la superficie REPOSE al 77 pacientes, de estos el 49,3% (38) con compromiso isqumico

+Mujer de 77 aos. DM- HTA. Ingrasada en 2011 por espondilodisci=s L-4 C-5. (resuelta en reso 2014) Exploracin vascular : 1. MID (venosa): ITB=1 2. MII (mixta, predominio isqumico): ITB=0,70

Exploracin nutricional correcta VSG de 95 SECUELAS del ingreso del 2011: 1. TVP MII: localizada en vena fenoral conn y superficial de MII. 2. Ulceras Decubito NOSOCOMIALES

1. Sacro 2. MID lateral Esxterno 3. MII zq Talon y maleolo exteno (isqumico)

RESUELTO RESUELTO

RESUELTO

Herramienta

Higiene; Ambiente seco, Contencin edema

CLAVE DEL XITO

1. Diagns=co e=olgico / Educacin sanitaria 2. Implicacin familiar (exigencia en la

cumplimentacin terapuAca) 3. Exquisitos cuidados prevenAvos (colchn,

taloneras y cojn REPOSE)

Herramienta

Superficies repose Cambio postural

+ UPP? comunitaria

Al ao

Nueva lesin Taln Izq Debuta con una ampolla

Vuelven a tratar con iruxol y hay eritema

periulceral

CLAVE DEL FRACASO

Tratamiento iatrognico

Muijer de 80 aos DiabAca, con Insuficiencia cardiaca Antecedentes: 2012 By pass aortofemoral, con UPP? del taln 18-9-2013 R.M. : OSTEOMIELITIS A NIVEL DEL CALCANEO (derecho) Tratamientos previos : Trat. sistmico: sin cobertura anAbiAca (ha estado 6 meses con ant.) Trat. tpico: ciproflxacino Aco, colagenasa y apsitos de silicona Abordaje en la UFH (vascular recomienda amputar) Exp. vascular : ITB IZQ >1,4 ; D 0,7 En Abial posterior, no palpo pedio Trat. sistmico: controlado por la unidad de infecciosos Trat. tpico: AcAcoat Flex en orificio + acAsorb + alginato RECOMENDACIN: Talonera repose No aumentar la humedad (no hidrogeles o colagenasas) No apsitos de espumas o siliconas

NOOOOO UPP

Prevencin iatrognica

1. Diagns=co errneo No es UPP, es osteomieliAs 2. Prevencin errnea E. sanitaria equivocada

Taloneras de espumas con gasas dentro sujecin en anillo de palomo

3. Tratamiento errneo: Hace lo que le dice el lAmo profesional

Iruxol, fibra hidrocoloide, siliconas

Se siguen las recomendaciones de las guas clnicas para UPP, pero no es una UPP

Pacientes que (Si) desarrollan lceras

Incluidos en el estudio 1 S. 2 S. 3 S. 4 S. Total UPP

P. Intervencin 18 2 2 (11,1%)

P. Control 17 2 1 3 2 8 (47,1%)

Conclusiones. Siendo conscientes de las dificultades que se han tenido de alcanzar un n de pacientes suficientes, nos vemos en el compromiso de continuar con el ECCA para dar mayor validez a los resultados, y compararlo con otras poblaciones hospitalarias. Con los datos obtenidos, podemos concluir como hiptesis de futuros estudios, que existe la

probabilidad de disminuir la incidencia de UPP en un 25%, en pacientes con riesgo Medio y Alto si utiliza la superficie REPOSE

Menor incidencia de UPP con REPOSE

Evaluacin de una superficie de apoyo esttica para la prevencin de lceras por presin (UPP)

Ensayo Clnico Controlado Aleatorizado y Multicntrico 2013

DISMINUIR LA INCIDENCIA DE UPP EN TALONES POR QU? 1. Es una medidas con Impacto moderado y baja complejidad 2. Es mas invalidante (riesgo de amputacin) 3. La familia puede ayudar

3 Estudio en el H. Clnico de Valencia

Iatrogenia por vendajes con crepe

Iatrogenia por presin mantenida

Iatrogenia por diagnstico equivocado

No son UPP / Es EAP

Iatrogenia por deficit de

cuidados

23-febrero 2016 20 minutos CAPACITAS

Guillen de Castro 175 Universidad Catlica de Valencia

Carmen Alba Moratilla Responsable de la Unidad Funcional de Heridas

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Podemos evitar la amputacin solo con cuidados? Influye la presin?