Cuidados paliativos ao fim da vida. Finitude e morte.

Silvana de Araújo Silva

Médica Geriatra

Junho/2006

BIBLIOGRAFIA

Tratado de Geriatria e Gerontologia – segunda edição

A Velhice – Simone de Beauvoir Memória e sociedade – Eglea Bosi Ensaios - Montaigne

INTRODUÇÃO

Envelhecimento populacional como fenômeno mundial

Novas condições clínicas

Mudanças na sociedade

Mudanças na organização familiar

INTRODUÇÃO

Predomínio de doenças crônico-degenerativas

De evolução lenta, causando muito sofrimento ao paciente e à família

Levam ao comprometimento funcional causando dependência

INTRODUÇÃO

Nos idosos a morte pode ser lenta, com muito sofrimento físico, mental, social, emocional e espiritual

Presença de comorbidades em idosos Manifestação atípica das doenças Fenômeno do “iceberg” Múltipla etiologia dos problemas em idosos

INTRODUÇÃO

Novas “formas de morrer”( “medicalização” da morte)

Reconhecer o processo de morrer é tão importante quanto dar um diagnóstico

Assegurar uma morte digna (cuidados de higiene e conforto, controle de sintomas e alívio da dor)

IMPORTÂNCIA

Mesmo na fase terminal de uma doença, a qualidade de vida dos pacientes pode ser mantida em níveis satisfatórios, utilizando-se adequadamente as técnicas da paliação

CONCEITOS BÁSICOS

A medicina paliativa é a especialidade médica que objetiva proporcionar a melhor qualidade de vida possível àqueles pacientes com doença muito avançada, sem qualquer possibilidade de cura ou reversão de sua condição de saúde

CONCEITO DA OMS

A medicina paliativa é o estudo e o controle de pacientes com doença ativa, progressiva e avançada, para quem o prognóstico é limitado e a assistência é voltada para a qualidade de vida (alívio da angústia e do sofrimento).

CONCEITO DA OMS

A OMS considera como paliativos aqueles cuidados totais ativos

Fundamental: o controle da dor e de outros sintomas

Controle de problemas psicológicos, sociais e espirituais

MEDICINA PALIATIVA

Utiliza técnicas que aumentam o conforto, mas que não interferem na sobrevida

O objetivo não é de mudar o curso natural da doença

O objetivo é abordar complicações conseqüentes, intercorrências e de qualquer sintoma que cause sofrimento

MEDICINA PALIATIVA

Os cuidados paliativos não interferem no curso natural da doença

Suas ações não visam apressar ou retardar a morte

Não tem caráter curativo, mas fundamentalmente de dar conforto ao paciente

PRINCIPAL OBJETIVO

O controle adequado dos sintomas que surgem durante a evolução da doença incurável, avançada, terminal

Sintomas que causem qualquer tipo de sofrimento irão influenciar a qualidade de vida e a dignidade da morte

ABORDAGEM AO PACIENTE

È de ampla dimensão Inicia-se diagnóstico da patologia incurável Multidisciplinar Interdisciplinar Avaliações periódicas/freqüentes Priorizar sintomas que causem sofrimento Prescrição atualizada, coerente e criteriosa

CUIDADOS PALIATIVOS

Aliviam dor e outros sintomas angustiantes

Afirmam a vida Consideram a morte um processo natural Não buscam acelerar ou retardar a morte Integram os aspectos psicológicos e

espirituais da atenção ao paciente

CUIDADOS PALIATIVOS (WHO, 2002)

Oferecem sistema de apoio para os pacientes viverem ativamente até a morte

Se valem de uma abordagem multiprofissional para atender pacientes e familiares, inclusive no luto se necessário

Aumentam a qualidade de vida Podem influenciar positivamente o curso da

doença

PALIAÇÃO

Tem como foco a pessoa, e não a doença ou órgão

È indicada para qualquer paciente com doença que ameaça a vida

Indicada para o idoso com fragilidade, declínio funcional e falência orgânica

Deve ser ampliada além da Oncologia Pode ser oferecida em hospitais, asilos e

domicílios

PALIAÇÃO

Não se deve retardar seu início A intervenção deve ser rápida, intensiva,

dinâmica e resolutiva Via subcutânea se via oral não for possível Hipodermóclise: técnica simples, segura,

eficaz, indolor, com baixo risco de complicações, altamente eficaz

EQUIPE DA PALIAÇÃO

Deve ser bem treinada, capacitada Deve ter capacidade de compreender o

doente e a família Deve ter empatia e bom humor Deve se basear nas necessidades do doente

e familiares e não no prognóstico da doença

SINTOMAS MAIS PREVALENTES

Fadiga, emagrecimento Dor de forte intensidade Dispnéia, tosse Náuseas, vômitos, disfagia, constipação,

diarréia, anorexia Confusão mental, depressão, ansiedade Agitação, insônia, tristeza

FARMACOLOGIA

Analgésicos não-opióides e opióides Antinflamatórios esteróides e não esteróides Antieméticos Ántipsicóticos Antibióticos Protetores de mucosa gástrica Laxativos

PROPRIEDADES DO DOENTE TERMINAL

Tem intenso catabolismo Perda de massa muscular Tem resposta individual ao tratamento Idoso: alteração da farmacocinética

PATOLOGIAS: ONCOLOGIA

¾ das mortes por câncer ocorrem em idosos Metade deles morrem com dor de forte

intensidade Mais comuns (mulheres): mama, pulmão, cólon,

reto Homens: pulmão, próstata, colorretal Em geral, os pacientes não ficam dependentes

(apenas em fases avançadas), mas precisam de apoio psicológico e informação desde o diagnóstico

PATOLOGIAS: ICC

Mortalidade em 5 anos: 80% Dispnéia provoca muita angústia Morte gradual ou súbita Dificuldade de entendimento dos familiares

do arsenal terapêutico Desconhecimento do paciente em relação a

seu diagnóstico e prognóstico

PATOLOGIAS: DEMÊNCIA

Sintomas comuns: confusão mental, incontinência urinária, anorexia, humor deprimido, constipação, dor.

Sofrimento físico e emocional intensos Fundamental o respeito aos valores e

preferências do paciente.

TRATAMENTO DA DOR

Individualizado Via mais fisiológica (oral, retal, SC), EV Evitar a via IM Administrar analgesia regular e não de

demanda

Tratamento não-farmacológico

Tratamento fisiátrico e fisioterapia Abordagem psíquica Terapia ocupacional: reabilitação (atividades

laborativas e simulações de AVD) Cirurgias, RT, QT, bloqueios anestésicos

Tratamento farmacológico

Dor de leve intensidade: medicações não-opióides (paracetamol e AINE)

Dor leve a moderada: analgésicos opióides (codeína, propoxifeno, oxicodona, tramadol)

Dor moderada a intensa: morfina, buprenorfina, metadona ou fentanil

Pode-se associar AINE + opióide

AINE

Ibuprofeno = menor toxicidade,menos eficaz Indometacina = mais potente, mais

toxicidade Naproxeno e diclofenaco Tentar menor dose eficaz e ajustar a dose a

cada 2 a 3 dias Efeitos colaterais tipo A e tipo B Inibidores da COX-2 seletivos preferidos

OPIOIDES

Mitos e preconceitos Dependência e tolerância = inerentes ao uso Abuso pelo paciente raro Meperidina contra-indicada para longo prazo

(desenvolve tolerância mais rapidamente) Efeitos colaterais passiveis de terapêutica

adicional

OPIOIDES = PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS

Sedação Constipação Intestinal Náuseas e vômitos Prurido Retenção urinaria Mioclonia Depressão respiratória

Tratamento farmacológico

Medicações adjuvantes: fármacos cujos efeitos primários não consiste em analgesia, mas que, em conjunto com analgésicos, melhoram este efeito

Ex: AD e anticonvulsivantes na dor neuropática Outros: neurolépticos, corticóides, BZD,

antihistamínicos, psicoestimulantes, anestésicos locais

TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS

Dispnéia: causa muita angústia, pode ser aliviada com opiáceos (morfina), O2, ventilador, abrir janelas

Anorexia: respeitar o desejo do paciente, tranqüilizar a família, fracionar a dieta, preparar alimentos com cheiro e aspecto apetitoso, uso de baixas doses de corticóides e AD tricíclicos

TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS

Desconforto geral: gelo na boca, higiene bucal

Náuseas: buscar e tratar causas: constipação crônica, lentificação do esvaziamento gástrico, obstrução intestinal, efeito colateral de opióide e outros fármacos, DHE, gastrite, úlcera, etc

TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS

Constipação intestinal: muito comum, multifatorial, deve ser sempre abordada

Confusão mental: frequente e angustiante para paciente e familiares, multifatorial, abordar a causa, usar medidas não- farmacológicas e, quando necessário, farmacológicas.

TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS

Depressão: há benefício em se abordar, metilfenidato pode ser boa opção

Ansiedade, insônia e agitação: buscar possíveis causas. Usar drogas. Pode-se tentar as técnicas de relaxamento e meditação.

COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE

Dizer a verdade sempre, mas reconhecer a esperança e negação por parte do paciente e familiares

O profissional DEVE dar as más notícias, mas deve saber fazê-lo

Dar as notícias com sensibilidade, em um ambiente de apoio, no ritmo do paciente, sempre com abertura para novas perguntas

COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE

Deve-se ter tempo para abordagem sem interrupções

A privacidade é fundamental Separar a mensagem do mensageiro Ambiente físico agradável Postura do profissional Escuta do paciente

MORTE

Processo natural e inevitável Formas distintas: depende da cultura, do

meio, da assistência recebida Importante manter sua dignidade, sem

intervir no que é fisiológico A paliação deve incluir plano de cuidados

individualizado, contemplando objetivos do paciente e limites impostos pela doença

MORTE

Sensação de medo é aliviada pela atuação da equipe de paliação

Medos: de dor, de morrer só, de sufocação, de perda de controle, de perder a dignidade, de incomodar familiares

Estimular a resolução de conflitos legais, sociais, financeiros e familiares

Suporte psicológico

RECONHECIMENTO DA MORTE IMINENTE

Mudança no sensório, presença recente de confusão mental, fadiga intensa, recusa alimentar, não aceitação de via oral

Flutuação dos sinais vitais Respiração ruidosa (congestão dos

brônquios ou relaxamento do palato)= abordar com ipratrópio

Montaigne

“Seja quando for que a vossa vida se acabe, fica inteira. A utilidade da vida não está no prazo, mas no uso.Tal houve que durou muito e viveu pouco...”