CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO ... · higiene precária, depressão, distanciamento...
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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA
COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
ANDRÉIA GUIMARÃES SCATIGNO
O CRACK E A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
COMO ALIADA NO TRATAMENTO
SÃO PAULO
2013
ANDRÉIA GUIMARÃES SCATIGNO
O CRACK E A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
COMO ALIADA NO TRATAMENTO
Trabalho de conclusão de curso de especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientador: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins Coorientador: Profa. Dra. Renata Trigueirinho
Alarcon
SÃO PAULO
2013
DEDICATÓRIA
Com muito carinho, dedico a minha mãe Sueli Guimarães Scatigno, ao meu
pai, André Scatigno Filho, pelo carinho, apoio e incentivo de sempre e ao meu irmão,
Daniel Guimarães Scatigno, pela amizade e companheirismo diário.
Dedico também, a todos aqueles que acreditaram e confiaram em mim nessa
minha jornada, de que eu seria capaz de concluir o curso e a monografia.
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus, que iluminou o meu caminho durante
esta caminhada.
Agradeço também aos meus pais, pelo incentivo e motivação diária durante
esse processo, bem como aos meus amigos pelo apoio constante e compreensão
pelo meu afastamento temporário durante o trabalho de conclusão de curso.
A todos os professores do curso, que foram tão importantes para a minha
aprendizagem e no desenvolvimento desta monografia, assim como a orientadora,
prof. Eliana Melcher Martins e a coorientadora Dra. Renata Trigueirinho Alarcon pela
paciência na orientação e incentivo que tornaram possível a conclusão desta
monografia.
RESUMO
O uso do crack tornou-se um problema de saúde pública, sendo considerada a
droga mais terrível já consumida pelo ser humano, tanto pelo baixo custo, quanto
por seus efeitos, gerando danos, físicos e psicológicos, como: perda de peso,
higiene precária, depressão, distanciamento da família e amigos, problemas no
trabalho e financeiros. É importante que o usuário de crack se torne consciente de
sua doença e procure um tratamento. Baseado nisso, o presente estudo teve como
objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre as formas, métodos e técnicas de
tratamento, tendo como base a Terapia Cognitivo-Comportamental e sua eficácia, já
que levantamentos em estudos apontam que os usuários de crack são os que
menos aderem a um tratamento, seja por não se conscientizarem de sua doença,
por difícil acesso ao tratamento (custo ou distanciamento) ou por fortes crises de
abstinência, que podem levá-los a uma recaída. Os resultados desse trabalho
mostram que os dependentes de crack buscam tratamento mais precocemente se
comparados a outras drogas, sendo relacionados com a gravidade da dependência
e aos fatores psicossociais, bem como, possíveis transtornos recorrentes dessa
doença, como a depressão e o transtorno de ansiedade, muito comum nos usuários
de crack. Assim, conclui-se que, é importante levar em conta no tratamento, não
apenas sua dependência, mas também esses transtornos, bem como outras áreas
afetadas pela droga, como familiar, social e profissional, além de um tratamento e
técnicas adequadas para populações diferentes, levando em conta, sexo, idade e
gravidade da dependência.
Palavras-chave: crack, doença, tratamento, técnicas, Terapia Cognitivo-
Comportamental
ABSTRACT
The use of crack become a public health problem, being considered the most terrible
drug ever consumed by human being, because it´s a low cost and by of the effects of
the drug, generating fisical and psychological problems like: Weight loss, poor
hygiene, depression, getting away from family and friends, work and finantial
problems. It´s important that the crack user become conscient of his disease and
search for a treatment. Based on this, the present study had as its objective to make
a bibliographic revision about the ways, methods and technics of treatment, having
as its base the Behavior Cognitive Therapy and its efficacy, upon studies shows that
crack users are the ones that less request for a treatment, cause they don´t have a
conscience about his disease or because it´s hard to have an access to a treatment
(High costs or detachment) or even because abstinence crisis, which can get them to
a relapse. The results of this work show that the crack dependents search a
treatment earlier if compared with another drugs, being related with the dependency
severity and the personal-psycho facts. Just like possible nuisance appellant from
this disease, like depression and nuisance anxiety, very common on crack users. So,
the verdict is that is important during the treatment, not just his/her dependency, but
these others nuisances and others aspects affected by the drug consuming, like
familiar, social and professional, beyond the treatment and right technics for different
population, having in mind, gender, age and the dependency severity.
Key-words: crack, disease, treatment, technics, Cognitive- Behavioral Therapy
.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 7
1.1 O que é o Crack? ........................................................................................... 8
1.2 A busca pela droga ........................................................................................ 9
1.3 Seus efeitos e suas consequências ............................................................. 11
1.4 A busca pela recuperação ............................................................................ 12
2 OBJETIVOS GERAIS......................................................................................... 15
3 METODOLOGIA ................................................................................................. 16
4 RESULTADOS ................................................................................................... 17
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 22
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 27
7
1 INTRODUÇÃO
Nos tempos atuais, muito se comenta a respeito de drogas, geralmente
comentários com pouco entendimento sobre o assunto, gerando estereótipos,
rótulos e muitos questionamentos. O crack hoje é considerado a droga mais terrível
já consumida pelo ser humano, com potencial de gerar danos diversos, como:
sintomas depressivos e ansiosos, determinando menos motivação para mudanças e
alcance de metas, bem como distanciamento da família, amigos e trabalho, no auge
mais crônico de sua dependência (TIBA, 2007).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a dependência de
substâncias psicoativas como uma doença crônica, com sintomas físicos
(abstinência ou ausência da substância) e psicológicos (pensamentos e
comportamentos disfuncionais) (OMS-CID- 10, 1993).
O início do consumo de substâncias pode se dar por diversos motivos, que
provavelmente persistirão após a instalação da dependência. Ao iniciar o contato
com algum tipo de substância, a necessidade de buscar um prazer, a curiosidade,
assim como a influência do ambiente em que vive se tornam possíveis fatores para
um uso mais nocivo no futuro (TIBA, 2007). A busca pelo prazer se torna mais
incessante e, o que antes era apenas uma curiosidade, faz a droga se tornar
fundamental na vida. A utilização frequente faz com que se crie uma tolerância pela
substância usada e a busca pelo retorno do prazer e uma adrenalina mais intensa
faz com que, em algumas ocasiões, inicie-se o uso do crack. Fatores emocionais,
autoestima baixa, busca de aprovação e a ausência de resiliência são também
fatores que podem acarretar na dependência.
Cabe ressaltar que há recuperação para os usuários de crack, sendo
importante a adesão do adicto ao tratamento, conscientizando-o de sua doença,
motivando-o a mudança, minimizando suas conseqüências, modificando
comportamentos e pensamentos disfuncionais de seus dependentes, que o
conduzem ao consumo da droga.
O dependente do crack utiliza uma série de mecanismos de manipulação, tais
como: persuasão, simulação, dissimulação, tendência a vitimização, autopiedade,
chantagens, mentiras, entre outros. Esses mecanismos são extremamente eficientes
8
para lidar com as pessoas e com as situações com que o dependente se depara no
seu cotidiano, procedendo assim com o intuito de manter o seu comportamento
drogadicto (LARANJEIRA, 2004).
Em geral, o dependente tem o desejo de parar com a droga, pois percebe os
malefícios que começa a causar a si mesmo. Ao conhecer o universo do crack, os
usuários passam por muitas dificuldades, como: distanciamento da família e dos
amigos, desemprego, perda da autoestima, problemas financeiros, entre outros.
Apesar do cenário negativo, continuam dependentes e se sentem frustrados por não
conseguir largar o vício.
Este trabalho busca oferecer contribuição para o planejamento de
intervenções ao usuário de crack. O uso do crack ainda necessita ser mais
explorado, buscando uma compreensão para as causas e conseqüências do uso da
droga, sintomas e comportamentos do dependente, como a droga afeta o meio
social, familiar, profissional, física e até mesmo neurologicamente. Com o auxílio de
um tratamento e com a conscientização do dependente, a possibilidade de se
recuperar, torna-se mais possível e esperançosa.
Cabe ressaltar, que dentro dessas possibilidades de recuperação, é
necessária uma intervenção para com o dependente, motivando-o a buscar auxílio,
um tratamento, tendo a Terapia Cognitiva Comportamental como alicerce nessa
jornada.
Esse modelo tem como conceito a estrutura “Biopsicossocial” na
determinação e compreensão dos fenômenos relativos à psicologia humana e
constitui-se como uma abordagem que focaliza o trabalho sobre fatores cognitivos
da patologia.
1.1 O que é o Crack?
O crack surgiu na década de 70 nos Estados Unidos, sendo esta substância
derivada da pasta de coca, uma planta exclusivamente encontrada na América do
Sul, acrescida de bicarbonato de sódio ou amônia e água destilada. Essa droga
apareceu no país de forma progressiva, de fácil acesso e baixo custo, causando
9
dependência e danos físicos rapidamente, atingindo todas as classes sociais, bem
como, diferentes faixas etárias (LARANJEIRA, 2004).
O nome “crack” é uma referência ao barulho que a droga emite quando é
consumida, como se no momento do uso, algo estivesse quebrando. Seus usuários
consomem a droga fumando através de cachimbos ou latas.
O crack é uma substância psicoativa, estimulante do Sistema Nervoso
Central, que produz alterações de comportamento, humor e cognição. As drogas
estimulantes são substâncias capazes de aumentar a atividade cerebral, havendo
aumento da vigília, da atenção, aceleração de pensamento e euforia. Seus usuários
se tornam mais ativos, “ligados”. Em estudos realizados pela Revista da Associação
Médica Brasileira, através da SCIELO, no momento de uso do crack, o usuário é
chamado de “nóia”, exatamente pelo seu estado de vigília, onde existe uma
preocupação exacerbada, medo de estar sendo observado, de que estão seguindo-o
ou planejando algo contra ele (LARANJEIRA, 2012).
Assim que o crack é fumado, alcança rapidamente o pulmão, que é um órgão
intensivamente vascularizado e com grande superfície, levando a uma absorção
instantânea. Através do pulmão, cai quase imediatamente na circulação, chegando
rapidamente ao cérebro. Sendo este um caminho curto, os efeitos da droga ocorrem
rapidamente logo após a primeira tragada, sendo assim, uma droga muito potente
do ponto de vista dos usuários (NAPPO; SANCHES, 2010).
1.2 A busca pela droga
Muitos podem ser os motivos que levam o indivíduo a conhecer a droga,
porém em estudos realizados, percebe-se que o usuário de crack tem antecedentes
de consumo de outras substâncias (NAPPO; SANCHES, 2010). O início do uso se
dá com drogas lícitas, como o álcool e o tabaco, geralmente em idade precoce,
tendo como público alvo os adolescentes.
Em estudo onde foi feita uma pesquisa de abordagem qualitativa, observou-
se, através de alguns relatos, que o início de uso de drogas está associado à
aceitação, fácil acesso ás drogas lícitas, pressão social, bem como o desejo de fazer
parte de um grupo. Além disso, pode estar associado à carga excessiva de estudo e
10
trabalho, ao estresse e a problemas familiares. Este último, decorrendo da
inexistência de diálogos, falta de interesse e violência dentro de seu ambiente
familiar (NAPPO; SANCHES, 2010).
Além dos fatores anteriormente citados, a influência de amizades e a
curiosidade podem levar a pessoa a experimentar algum tipo de droga. A
adolescência é uma fase onde há tendência a formação de grupos, busca constante
pela identidade, por conhecimentos, há descobertas e novidades. É uma fase em
que são facilmente influenciáveis e, a busca por aprovação e aceitação, pode fazer
com que os adolescentes ajam da mesma forma que terceiros, acreditando ser a
única forma de serem aceitos, culminando assim no possível uso de substâncias
psicoativas.
Tanto o álcool quanto o tabaco influenciam o comportamento dos jovens, que
buscam obter prazer. Sentem prazer em acreditar que estão sendo aceitos, de que
estão mais “legais”, mais “adultos” ou pela mudança de comportamento, como ficar
mais alegre, extrovertido, comunicativo ou até mesmo corajoso, fazendo uso de
modo cada vez mais pesado, para aumentar essas sensações, não pensando em
suas conseqüências ou em uma possível dependência.
A busca pelo prazer se torna incansável e são usadas doses cada vez
maiores, aumentando a tolerância para determinada substância. A tolerância é um
sinal de que o cérebro já se adaptou a presença da droga no organismo. É nesse
momento, em que o uso, que antes era nocivo, começa a se tornar abusivo, até
chegar à dependência de alguma substância. O álcool já não é mais suficiente,
necessita de algo mais forte para voltar a sentir a mesma sensação de seu início,
ocasionando, em alguns casos, a mudança do álcool para a cocaína e por sua vez
ao crack, tornando-se cada vez mais dependentes e reféns dessas substâncias.
Cabe ressaltar que, neste momento, o motivo da busca pela droga se
modificou. O que antes era influência, curiosidade ou prazer, torna-se agora, uma
real necessidade. Famílias desestruturadas, decorrentes de rigidez, carentes de
comunicação entre seus membros, violência, abuso, transmissão genética ou a
exposição de consumo são fatores que podem interferir para que o uso passe de
nocivo para a dependência. Além desses, a vulnerabilidade em lidar com os fatos e
a falta de resiliência fazem com que se busque no crack, uma “válvula de escape”
11
para esquecer os problemas, quando na verdade, eles acabam por aumentar
(NAPPO; SANCHES, 2010).
1.3 Seus efeitos e suas consequências
A duração dos efeitos do crack é muito rápida, em média de 5 minutos. Essa
curta duração dos efeitos faz com que o usuário volte a utilizar a droga com mais
freqüência, causando de forma mais rápida sua dependência É muito comum os
usuários de crack, consumirem uma pedra atrás da outra. Segundo Laranjeira
(2012), em seu livro O tratamento do usuário de crack, chama-se a atenção para
esse fator, conhecida como binges, ou seja, uso repetido da mesma droga, usando
compulsivamente, inúmeras vezes, até acabar toda a droga que possui ou o dinheiro
para consegui-la. A essa compulsão dá-se o nome de “fissura”, que é uma vontade
incontrolável de sentir os efeitos de prazer que a droga provoca. Fazendo o uso, a
fissura passa, causando alívio para o dependente.
Os efeitos do crack são divididos em psíquicos e físicos, positivos e
negativos. Os primeiros episódios de consumo são marcados por euforia e sensação
de bem estar, bem como o aumento de autoestima, levando o usuário a querer
doses mais altas. Com a continuidade do consumo, o dependente apresenta
sintomas de ansiedade, hostilidade e intensa depressão, além de cansaço, insônia e
falta de apetite. Em apenas um mês, o usuário pode perder de 8 a 10 kg, perdendo
também todas as noções básicas de higiene. Em seu uso mais crônico, a droga
acaba por levar os usuários a comportamentos violentos, irritabilidade e atitudes
bizarras, devido ao aparecimento da paranóia. Esse efeito faz com que os usuários
vigiem o local onde usam a droga e passam a ter uma grande desconfiança uns dos
outros, tornando-se agressivos (NAPPO, 2008).
Além de todas essas complicações já citadas, a maior parte dos usuários de
crack acaba se envolvendo com o tráfico de drogas para manutenção de seu vício,
além de cometer alguns delitos, como roubos, tanto na rua quanto dentro de sua
própria casa. É muito comum, o dependente furtar bens dentro de sua casa para
vender, evitando assim, o sofrimento decorrente da abstinência da droga. A
prostituição é outro fator que atinge seus usuários (NAPPO, 2008).
12
A família dos usuários de crack também é atingida brutalmente. A
desestruturação é o primeiro sintoma de suas conseqüências. O usuário pode
agredir verbalmente ou até mesmo fisicamente um ente querido, se distanciando e
se isolando de toda a família. No que antes havia o prazer começa uma degradação
do dependente, onde afeta todas as áreas de sua vida (familiar, afetiva, social,
profissional), perdendo tudo, podendo levar até mesmo, a morte.
1.4 A busca pela recuperação
Os usuários de crack são os que menos buscam ajuda entre os indivíduos
que utilizam drogas ilícitas, adiando ao máximo a busca por um tratamento, ficando
em uma situação cada vez mais crônica, sendo comum neste período optarem por
ambientes de internação, porém com baixa adesão ambulatorial posterior
(EDWARDS; MARSHALL, 2005). Ainda assim, uma parte considerável dos usuários
de crack procura algum tipo de tratamento ao longo do período de consumo,
independentemente da gravidade de sua dependência.
Estudos demonstram que há melhora no padrão de consumo, havendo um
aumento dos índices de abstinência entre os usuários de crack após o tratamento,
como também boa durabilidade dos ganhos obtidos. (LARANJEIRA, 2004).
A falta de consciência da gravidade de sua dependência, a vergonha em
buscar ajuda, bem como admitir que precise de ajuda, podem dificultar sua procura
por recursos terapêuticos.
Nota-se que nos últimos anos, o número de usuário de crack vem crescendo
muito rápido e, com esse crescimento, vem também à necessidade de tratamento
para que esses usuários busquem sua recuperação. Observa-se que tratamentos
por longos períodos têm evidenciado resultados promissores. Esse tipo de
intervenção deverá oferecer inicialmente internação em ambientes protegidos, como
hospitais e instituições especializadas em adições, sendo a reintegração e
reabilitação do paciente em sua comunidade, a principal finalidade do tratamento,
além de alcançar a abstinência total da droga (KESSLER, 2008).
Durante o processo de tratamento, a ambivalência é um aspecto recorrente
do comportamento dos usuários, onde poderá haver momentos de maior
13
engajamento e outros nem tanto, requerendo abordagens motivacionais por parte da
equipe responsável pelo paciente, trazendo intervenções como da Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC), que tem como foco recuperar as habilidades
sociais do dependente químico, visando sua abstinência.
Cabe ressaltar que tanto a forma de tratamento quanto ao modelo terapêutico
utilizado, deve-se levar em conta a idade do paciente, gênero, etnia e sua cultura,
devendo ser estruturado de modo a atender as necessidades do paciente.
(LARANJEIRA, 2012).
A maioria dos usuários de crack que procura tratamento apresenta algum
grau de comprometimento cognitivo (RANGÉ, 2008). A terapia Cognitivo-
Comportamental objetiva a solução de problemas atuais, porém, é importante
investigar junto ao paciente suas crenças, que foram criadas ao longo dos anos, até
mesmo na infância, crenças negativas ou positivas, que podem interferir diretamente
na interpretação dos fatos e situações e, conseqüentemente, na reação e no
comportamento do indivíduo.
A TCC pretende estimular o aprendizado do paciente para mudar seu modo
de pensar, buscando evidências sobre a veracidade do seu pensamento, até que ele
possa sozinho, identificar e modificar seus pensamentos disfuncionais, e
automaticamente modificar suas emoções negativas, tendo por fim ações funcionais.
(LARANJEIRA, 2012).
A TCC para dependentes químicos é também focada em crenças negativas
sobre o Eu e crenças facilitadoras ou permissivas em relação ao uso de substâncias
(RANGÉ, 2008). Por exemplo: se um dependente tem a crença de que não sabe
conversar socialmente, se sentindo inadequado, ele pode ter o seguinte
pensamento: “se eu beber ficarei mais sociável, mais comunicativo e as pessoas
gostaram de mim”, o que vai minimizar sua angústia, maximizando sua
dependência. Essas crenças são desenvolvidas, acerca de si mesmo, das outras
pessoas e do mundo.
Uma das vantagens da abordagem da TCC é a aquisição de habilidades que
podem reduzir o risco de recaída. Aprender como reconhecer e mudar pensamentos
automáticos é uma das técnicas utilizadas por essa abordagem. É primordial, no
14
trabalho com dependentes químicos, motivá-los e encorajá-los a mudanças,
princípio norteador da TCC, tendo como base a Entrevista Motivacional que irá partir
desse pressuposto, aumentando a motivação para a mudança do comportamento-
problema e a exploração da ambivalência (MILLER; ROLLNICK, 2001). O objetivo
dessa técnica é que o paciente alcance, durante seu processo de tratamento, o
estágio de preparação, onde o indivíduo reconhece o problema relacionado ao
consumo e cogita a necessidade de mudar, partindo assim para o estágio da ação,
onde as mudanças começam a aparecer.
É importante ressaltar que a recaída pode fazer parte do processo de
tratamento, todavia, durante todo esse processo é trabalhada sua abstinência,
momentos de fissura, gatilhos ativadores de lembranças destrutivas, bem como suas
dificuldades em enfrentar seus problemas, utilizando na abordagem da TCC técnicas
como a prevenção a recaída, trabalhando os tópicos já citados acima.
A ambivalência do paciente pode perdurar durante todo o trajeto já citado
aqui, por isso é indispensável que o adicto seja acompanhado periodicamente por
um longo período, para que possa assim, alcançar uma abstinência duradoura ou
até mesmo total (LARANJEIRA, 2012).
15
2 OBJETIVOS GERAIS
Explorar o início do envolvimento do usuário com a droga até a sua
dependência, as conseqüências dessa dependência e apresentar formas de
recuperação para o adicto, focando na terapia cognitiva- comportamental.
Apresentar técnicas da Terapia Cognitivo-comportamental utilizadas para o
tratamento dos dependentes de crack, bem como modelos de tratamento.
16
3 METODOLOGIA
As buscas foram realizadas em 5 bancos de dados: BVS, SCIELO, LILACS,
PUBMED e PEPSIC. Foram selecionados artigos publicados entre 2007 e 2013.
Esse estudo tem como base principal de pesquisa a Terapia Cognitivo-
Comportamental e a Dependência Química, voltada para o estudo do crack, sendo
excluídos desse estudo o que se refere a outras substâncias.
Para essa revisão de literatura foram selecionados artigos de revisão,
originais, bem como referências e, livro impresso, sendo “O tratamento do Usuário
de Crack- Ronaldo Laranjeiras” como ponto de referência.
Os critérios de busca dos artigos foram artigos revisados em português e
inglês, com os termos “Treatment for crack users”, “Cognitive behavioral therapy for
drug addicts”, “crack addicts”, bem como “Dependência química e a Terapia
Cognitivo-Comportamental”, “Tratamento com a Terapia Cognitivo- Comportamental”
e suas respectivas siglas (TCC para português e CBT para inglês).
Para esse estudo, foram consideradas as revisões bibliográficas e trabalhos
com pacientes adultos, com faixa etária dos 19 anos em diante, excluindo desse
estudo outras comorbidades associadas com o uso de crack, como o transtorno
bipolar e boderline, tendo como critério de inclusão o consumo do crack e suas
graves consequências, excluindo também desse estudo, a dependência de outras
substâncias psicoativas. Foram excluídos artigos científicos que relacionavam a TCC
em grupos, incluindo apenas a TCC individual, sendo incluídas também outras
técnicas relacionadas e específicas da TCC, dando destaques para essas técnicas e
não somente a TCC.
Foram encontrados 70 artigos, sendo procurados apenas nos idiomas inglês e
português, excluindo outros idiomas, sendo esses artigos gratuitos e completos.
Desses 70 artigos encontrados, foram utilizados 20 artigos para revisão. Foram
incluídos também 6 referências de livros impressos de autores renomados.
17
4 RESULTADOS
Serão apresentados no decorrer dessa sessão os dados relevantes ao tema
selecionado por meio de análise de conteúdo.
Kessler (2008) relata que há um consenso de que a dependência de crack
exige um tratamento difícil e complexo, pois é uma doença crônica e grave que
deverá ser acompanhada por longo tempo.
Em estudo realizado, abordando fatores preditivos de abandono e adesão ao
tratamento, o usuário de crack é o que possui os maiores índices de abandono
(KESSLER; PULCHEIRO; STOLF, 2010). Evidências nesse estudo apontam como
fatores preditivos de abandono ao tratamento, a existência de problemas com a lei,
baixo nível de habilidades sociais, perda dos pais na infância, diagnóstico de
transtorno mental na família e transtorno por dependência estão a farmacoterapia,
encaminhamento a grupos de ajuda mútua e psicoterapia. Indivíduos jovens, com
grande envolvimento com o consumo do crack e com déficits cognitivos, além do
não reconhecimento do consumo como um problema, também são fatores que
contribuem para a não adesão ao tratamento. No entanto, os pacientes com famílias
estáveis ou relacionamentos afetivos de longa data têm maior probabilidade de
permanecer mais tempo em tratamento.
Em um estudo comparativo sobre a adesão ao tratamento, os usuários de
cocaína procuram tratamento por volta do 6º e 7º ano de uso, já com os
consumidores de crack, Laranjeira (2012) pontua que o tratamento é iniciado mais
precocemente. Porém, sendo estes os que menos buscam ajuda entre os que
utilizam drogas ilícitas, postergando ao máximo a busca por tratamento e
restringindo-o às situações agudas, na vigência das quais preferem abordagens em
ambientes de internação, com baixa adesão ambulatorial posterior. O mesmo autor
cita que o aumento da gravidade da dependência, faz com que o usuário busque o
tratamento de forma precoce.
Além dos fatores de adesão já citados, em um levantamento com usuários de
crack e suas comorbidades psiquiátricas, há uma prevalência maior de transtornos
mentais em usuários de crack se comparados aos usuários de outras drogas, sendo
esse achado relacionado com a gravidade da dependência e aos fatores
18
psicossociais. A depressão (26,6%) e a ansiedade (13%) são as comorbidades
psiquiátricas mais recorrentes, quase metade dos usuários, dificultando assim, a
adesão ao tratamento, bem como a continuidade do mesmo (BRUGAL; DOMINGO;
HERRERO; TORRENS, 2008). Nesse mesmo levantamento, a intensidade do
consumo do crack, parece estar diretamente relacionada com o risco de
desenvolvimento do transtorno depressivo em até 64% dos casos.
Em relação ao tratamento, Laranjeira (2012), constata que:
[...] O tratamento deve atender ás várias necessidades e não somente ao uso de drogas, pois o dependente costuma sofrer perdas importantes durante o período de consumo, os quais posteriormente atuam como fatores estressores e comprometedores de sua recuperação. As estratégias do tratamento precisam ser continuamente avaliada e modificada de acordo com as necessidades do paciente, pois suas demandas se alteram com rapidez.
Laranjeira (2012) chama a atenção também para as técnicas terapêuticas e
para a equipe profissional como fundamentais para o tratamento, onde o
dependente precisa ser atendido nas diversas áreas afetadas, como: social, familiar,
física, mental, qualidade de vida, enfocando especialmente as estratégias de
prevenção de recaída.
Atualmente, várias abordagens de tratamento para dependência de crack no
Brasil vêm sendo discutidas, porém existem muitas controvérsias sobre qual
abordagem demonstra maior efetividade na literatura científica, sendo de
fundamental importância ter claro que não existe um único tratamento que abarque
as características da adição.
Quanto ao manejo psicoterapêutico para usuários de crack, intervenções
psicossociais, como a Terapia Cognitiva- Comportamental (TCC), focando a
recuperação de habilidades sociais e visando a abstinência, têm demonstrado bons
resultados em pacientes que não apresentam graves problemas em decorrência do
uso dessa substância e mais do que a abstinência inicial, estudos vêm mostrando a
eficácia na modificação de padrões de comportamentos disfuncionais (MARLATT;
RANGÉ, 2008).
Cabe ressaltar que nos artigo analisados, é de consenso dos autores, a
importância de ter cuidado ao se definir o modelo técnico de abordagem terapêutica,
19
sendo adequadas para a idade, gênero, etnia e cultura, devendo estar estruturado,
de modo que se for necessário, possa ser reformulado de acordo com as
necessidades do paciente.
Observa-se nos artigos aqui estudados, que tratamentos por longos períodos
(6 meses a 1 ano) tem evidenciado resultados mais promissores. Esse tipo de
intervenção deverá oferecer inicialmente internação em ambientes protegidos, como
hospitais ou instituições especializadas em adição (KESSLER, 2008), sendo
importante a continuidade de seu tratamento em ambulatórios pós alta.
Outro estudo realizado citou a ambivalência como uma característica
recorrente do comportamento dos usuários de substâncias psicoativas ao longo do
processo terapêutico, momentos de maior e menor engajamento, requerendo
abordagens motivacionais dentro da Terapia Cognitivo-Comportamental,
encontrando nesses estudos, a Entrevista Motivacional (MILLER, ROLLNICK, 2007),
como auxílio ao longo do tratamento, motivando o paciente a superar essa
ambivalência inicial e mantê-lo motivado a mudança de seu comportamento adcito,
apresentando resultados interessantes.
Miller e Rollnick (2007), dizem que:
[...] A Entrevista Motivacional é particularmente útil com pessoas que relutam em mudar e que são ambivalentes a mudança. Ela pretende ajudar a resolver a ambivalência e colocar a pessoa em movimento no caminho para a mudança. Sua ênfase está na escolha pessoal e na responsabilidade pela decisão quanto ao comportamento futuro.
Resultados interessantes estão sendo comprovados através do uso da
técnica chamada de manejo de contingências (MC), baseada na teoria
comportamental, pressupondo que reforçar comportamentos desejados, bem como
punir comportamentos indesejáveis, leva respectivamente, a um aumento e
diminuição dos mesmos. Embora estudos tenham comprovado a eficácia dessa
estratégia para favorecer a abstinência de usuários de crack, o alto custo do MC por
si só acabaria por inviabilizar sua aplicação em alguns programas de tratamento
como o da rede pública.
Em outro estudo analisado, faz referência a falta de habilidade que muitos
usuários de crack têm ao lidar com o craving, ou seja, um desejo súbito e intenso de
20
usar uma determinada substância, encontrando nesse estudo, mais um dado de
dificuldade de adesão ao tratamento, principalmente a sua continuidade, devido a
possibilidade de uma recaída real (CHAVES, 2011).
No manejo do craving, umas das técnicas de enfrentamento, tendo como
base esse mesmo estudo, utilizadas na Terapia Cognitiva- Comportamental é o
Relaxamento Respiratório (RR). O RR é uma técnica que consiste no exercício de
controle da respiração através da musculatura diafragmática, com o objetivo de
amenizar a ansiedade no momento do craving (CHAVES, 2011).
Nesse mesmo estudo, foi avaliada a eficácia do RR em dependentes de crack
internados para tratamento em uma unidade de desintoxicação. A amostra foi
composta por 32 homens, onde a intervenção foi realizada em uma sala fechada,
com poucas interferências externas, sendo grupos separados, constituído de 3 a 6
participantes. Inicialmente utilizou-se de outro instrumento para avaliar a ansiedade
(BAI) e depois de realizado o relaxamento. Concluída a intervenção, esclareceu que
o relaxamento provoca sensação de bem-estar, e que, em estado de relaxamento, é
menos provável que uma pessoa haja de forma compulsiva.
A Prevenção de recaída (PR) (MARLATT; GORDON, 1993), outra técnica
baseada na TCC, aponta para bons resultados em alguns estudos, observando a
eficácia no manejo do craving.
Marlatt e Gordon (1993) relatam que:
[...] O principal objetivo da prevenção de recaída (PR) é tratar o problema
de recaída e gerar técnicas para prevenir ou manejar sua ocorrência. A PR busca identificar situações de alto risco em que um indivíduo é vulnerável á recaída e usar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais para prevenir futuras recaídas em situações similares.
Em um estudo realizado em 2 instituições de tratamento para dependência
química (Hospital Psiquiátrico e fazenda de recuperação), participaram 200
dependentes químicos em tratamento, sendo 127 internados pelo uso do crack.
Pode-se inferir que os usuários de crack dessa pesquisa apresentaram maiores
pontuações na escala de motivação pelo fato de terem vivenciado prejuízos mais
intensos nos diversos âmbitos de sua vida. Provavelmente esses prejuízos
ocorreram tanto nos aspectos psicobiológicos, em virtude dos efeitos do crack no
21
organismo, quanto nos aspectos interpessoais e sociais, posto que essa droga seja
atrelada á ilegalidade. De acordo com Kessler e Pechansky (2008), o crack é uma
droga que possui um enorme poder de devastação e causa prejuízos mais rápidos e
intensos que o álcool.
Pesquisas têm demonstrado que a aplicação de estratégias de enfrentamento
adequadas, como as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental citadas neste
trabalho, pode prevenir a recaída do uso de drogas.
22
5 DISCUSSÃO
O crack chega ao Brasil, em meados dos anos 80, onde houve o primeiro
relato de uso na cidade de São Paulo. O crescimento do consumo de crack no país
tornou-se um fenômeno de saúde pública, sendo hoje chamado de epidemia do
crack (NAPPO, 2008).
Os efeitos nocivos da substância no organismo, o aumento da criminalidade e
os custos com o tratamento, tanto ambulatorial, como hospitalar, são alguns
prejuízos que a droga causa aos dependentes e aos órgãos de saúde mental, que
com o decorrer dos anos, tem recebido um número grande de dependentes de
substâncias psicoativas, especialmente, o crack.
Com o avanço dessa substância e o seu alto poder dependógeno, há uma
preocupação dos profissionais da área da saúde e da sociedade em geral,
mobilizando-os a tomar medidas cabíveis, no que concerne ao tratamento desses
usuários. Locais de tratamento, bem como formas de se tratar um usuário de crack
foram encontrados na literatura. Centros de Atenção Psicossocial, comunidades
terapêuticas, grupos de ajuda mútua, internações rápidas para desintoxicação e
tratamentos ambulatoriais, foram achados na literatura pesquisada.
No entanto, não há um consenso entre os autores do que seria mais eficaz
para o usuário de crack, pois se leva em conta a disponibilidade do usuário em se
tratar, o número de vagas existentes, o profissionalismo da equipe técnica, bem
como ter uma abordagem multidisciplinar em que o dependente poderá ou não
aderir ao tratamento, necessitando serem, tratamentos intensivos e centrados na
resolução de problemas cotidianos dos usuários.
Na maioria das vezes, a necessidade por um tratamento é determinada pelo
envolvimento obsessivo do usuário com a droga que passa a prejudicar vários
aspectos da sua vida, como: relacionamento familiar e afetivo, social, se isolando à
medida que o consumo aumenta, afetando também a área profissional e financeira.
Há na literatura, (DUALIBI; LARANJEIRA; RIBEIRO, 2010) alguns fatores que
apontam para a adesão ao tratamento, tanto fatores positivos, quantos os negativos,
sendo eles: usuários jovens, poucos prejuízos, (tanto emocionais, quanto físicos),
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não reconhecimento da gravidade de sua dependência, outro transtorno associado à
dependência e problemas financeiros, como dificuldade para custear um tratamento
(fatores negativos). A gravidade da dependência, bem como a motivação para
cessar o uso da droga, devido aos prejuízos já ocorridos, são alguns dos fatores
positivos de adesão ao tratamento. O vínculo terapêutico, o tratamento e a
abordagem adequada para o paciente também foram citados na literatura como
fatores positivos.
Cabe ressaltar, sobre a eficácia do tratamento, que estudos de folow-up em
comunidades terapêuticas verificaram que pacientes desistentes apresentavam
índices maiores de recaída e menor tempo de abstinência quando comparados a
pacientes que completavam o programa. Nesse mesmo estudo, pacientes que
completavam o modelo de tratamento apresentavam declínio de comportamentos
em atividades ilícitas, melhores índices de qualidade de vida e maior sucesso em
parar com o uso de drogas ilícitas (MELO; MOREIRA; SOUZA, 2013).
Pesquisas têm demonstrado que estratégias de enfrentamento adequadas
podem prevenir a recaída do uso de drogas. O treinamento em estratégias de
enfrentamento parece ser promissor para pessoas adictas (MARLATT, 1993). Uma
possível recaída pode, por exemplo, levar o indivíduo a enfrentar em outro momento
de maneira mais eficaz, buscando estratégias de enfrentamento, sendo treinadas
algumas de suas habilidades sociais através da TCC.
Uma possível falha das pesquisas, é que na grande maioria dos estudos,
pouco se falou sobre a prevenção do uso de drogas nas escolas ou em
comunidades mais carentes, de difícil acesso há essas informações, sendo que,
pesquisas mostraram que o público alvo do crack ainda é em sua maioria, jovens em
idade escolar e classe social baixa, apesar de alguns estudos apontarem para o
crescimento de classes com poder aquisitivo maior.
De uma maneira geral, os estudos analisados que aborda a terapia cognitivo-
comportamental como tratamento para os Dependentes químicos, indicam que a
TCC é eficaz na modificação dos padrões de comportamentos disfuncionais dos
adictos.
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A eficácia da TCC foi mostrada apontando para a mudança de
comportamentos e atitudes, algo visto como difícil para o usuário de crack, tendo em
vista a rotina de consumo em que o mesmo se insere, criando hábitos e costumes
de difícil manejo. Apresentando essa dificuldade de mudanças nos dependentes
químicos, os estudos apontaram para a importância em identificar quais são as
crenças e pensamentos disfuncionais do sujeito, sejam essas crenças a respeito da
substância, ou relacionada aos outro e a si mesmo, respondendo e modificando
futuramente seus pensamentos disfuncionais.
Em estudos realizados, a TCC chama a atenção para o foco nos problemas,
bem como o cumprimento de metas, apresentando resultados animadores no
tratamento com o usuário de crack, já que o mesmo, ao buscar ajuda, encontra-se
sem objetivos na vida, onde se vê desmotivado e sem esperança a conquistar algo
positivo (MILLER; ROLLNICK, 2007).
Cabe acrescentar, que em outro estudo realizado com adolescentes
dependentes de crack, o resultado já não se torna tão animador, no que se refere ao
alcance de metas e a motivação para mudança, devendo isso, aos poucos prejuízos
que teve, o foco apenas na droga e na “curtição”, bem como, acreditar que o pior
não irá acontecer com eles (OLIVEIRA, 2012).
Uma das vantagens dessa abordagem é a aquisição de habilidades que
podem reduzir o risco de recaída. A TCC reúne um grupo de técnicas nas quais há
combinações de uma abordagem cognitiva e um conjunto de procedimentos
comportamentais, que tem eficácia comprovada no tratamento de dependência de
diferentes substâncias.
Outra técnica na qual mostrou eficácia nos artigos analisados foi a Prevenção
a Recaída (MARLATT; GORDON, 1993), buscando identificar armadilhas mentais ou
situacionais, que levam o sujeito a uma recaída e, ainda, fornecer subsídios e
ferramentas que auxiliem caso ocorra um retorno ao uso, técnica essa bastante
utilizada pelos profissionais da TCC com esse público, já que a fissura, bem como a
dificuldade em se manterem abstêmios é algo concreto, mostrando eficácia esse
tipos de abordagem. Ambas as abordagens propiciam uma redução do uso ou
manutenção da abstinência em longo prazo.
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O relaxamento respiratório trouxe eficácia, visando trabalhar essa técnica
diante da ansiedade, mostrando sensação de bem estar, acalmando o indivíduo
para lidar com as situações mais estressantes de seu cotidiano, porém, o estudo faz
uma observação, de que nem todos os pacientes aderem ao tratamento, devido,
justamente a forte ansiedade, encontrando dificuldades para relaxar no momento,
sendo importante também o manejo do terapeuta, para que encontre uma sala e
lugar adequados, ou seja, silenciosos, para boa eficácia dessa técnica.
Muitos foram os motivos de aderência ao tratamento citados na literatura,
como maus preditores e bons preditores, assim como, abordagens e técnicas de
tratamento. No entanto, não há consenso entre os autores sobre como atingir uma
abstinência prolongada no uso ao crack, onde a recaída é algo muito real entre
esses usuários, bem como motivos reais de não aderirem a TCC.
A maioria dos usuários de crack que procura tratamento apresenta algum
grau de comprometimento cognitivo. Isso pode aumentar a resistência aos efeitos da
TCC e o risco de abandono do tratamento, pois aqueles com déficits relacionados ao
uso crônico de crack têm mais dificuldade em aderir aos programas de tratamento
dessa natureza.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estudos evidenciam a eficácia das técnicas da TCC no tratamento com os
usuários de crack. No entanto, mais pesquisas são necessárias, com uma amostra
mais ampla, atingindo diretamente esse público, pois em muitos dos estudos
pesquisados evidenciaram e apresentaram resultados da TCC com dependentes de
outras substâncias psicoativas. Sendo assim, é importante levar-se em conta a
diferença das substâncias, tanto pelos efeitos e conseqüências que determinada
droga pode causar para o indivíduo, quanto à própria população, que difere de cada
substância consumida, influenciando também no tratamento.
Muito se fala na mídia sobre a dependência do crack, seus efeitos e
consequências, porém poucos avanços foram realizados no que diz respeito ao
tratamento e a prevenção dessa doença. Torna-se necessário mais estudos sobre
essa droga, focando em sua prevenção, principalmente com o público adolescente,
que geralmente inicia a adicção com a maconha, focando também em estratégias
mais eficazes para evitar uma recaída, tema bastante citado nos artigos analisados.
É necessário também, que a sociedade e o governo atentem para formas de
tratamento adequadas para cada tipo de público, levando em conta, a idade, gênero,
classe social e a gravidade de sua dependência.
A TCC é uma abordagem complexa e a eficácia do tratamento depende de
uma série de “fatores chave”, incluindo a qualidade da intervenção, a aliança
terapêutica e a adesão ao tratamento. Todos esses fatores são determinantes para
o resultado.
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