Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção...
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Roteiro
▪ Desafios da Atenção às Doenças Cardiovasculares na APS
▪ Identificação do Eixo Cardíaco
▪ Roteiro de Análise
▪ Sobrecargas Atrial e Ventricular – Como identificar e correlação clínica
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Doenças Cardiovasculares na APS
Doenças Crônicas não-transmissíveis: compostas por quatro grupos de doenças -cardiovasculares, câncer,doenças respiratórias crônicas e diabetes. Em 2007 foram responsáveis por 72% das mortes ocorridas(Duncan, 2012) e se desenvolvem a partir de um certo padrão de comportamento social no qual aparecemquatro fatores de risco primários, modificáveis, das quais todas compartilham: inatividade física, tabagismo,consumo excessivo de álcool e alimentação inadequada.
68% das mortes em todo o mundo.
Brasil:
Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) foi de 24,3% da população total em 2012;
Fumantes 12,1%;
Uso abusivo de álcool 18,4%
Excesso de peso 50,6% (Datasus, 2012).
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Doenças Cardiovasculares na APS
Em 2012, do total de óbitos:
28,2% do total de óbitos se deveram a doenças do Aparelho circulatório, sendo responsáveis por mais de 333 mil mortes. Destes, 31,3% se deveram a doenças isquêmicas do coração, chegando a 73,8% em estados como Pernambuco e 67,0% no Estado de São Paulo.
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Os Desafios para a APS
Ampliar resolutividade!
2015:
30,61% das internações em todo território nacional foram por condições sensíveis à Atenção Primária.
Neste mesmo ano foram registrados 1.154.726 Hipertensos e 407.739 Diabéticos em todo território nacional(Datasus,2015).
Média complexidade como ‘gargalo’ do SUS.
O MFC pode e deve acompanhar e tratar a maioria das condições discutidas anteriormente, encaminhandopara o especialista focal apenas casos selecionados, reduzindo os custos do sistema e ampliando acapacidade resolutiva da APS.
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➢ 19370 exames em Janeiro de 2011➢ 57,6% sem anormalidades➢ Médico da APS com mínimo treinamento pode analisar a maioria➢ Estratégia ideal: MFC’s treinados + Telessaúde
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• 55,2% dos pacientes sem fator de risco para o pedido• 69,6% dos ECGs normais e variantes da normalidade• 9,52% SVE / Infarto do Miocárdio 11,61% / EESSVV 7,69% / WPW – 0,68%
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Identificando o Eixo Cardíaco
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Calma! Essa é a hora de perder o medo do ECG!Um passo, firme, de cada vez!
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Passo 1 – matemática
Relembrando vetores e sua projeção
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Projeção de vetores
Simples não? Vai ser a mesma coisa Aqui!
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Passo 2- Derivações Vetocardiograma - Relembrando os planos
Horizontal, Sagital e Frontal
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Vetocardiograma
Porque os planos?
Para dar conta de uma representação tridimensional
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Vetocardiograma
O ECG é um Galvanômetro que mede a Diferença de potencial elétrico a partir de 2 eletrodos.
Derivação = Linha que une 2 eletrodos. O sentido da diferença de polaridade entre os membros.
D1 D2 D3
Derivações Bipolares = todas à mesma distância elétrica do Coração.
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Vetocardiograma
Derivações Unipolares: mede a diferença de potencial entre um eletrodo explorador e um eletrodo indiferente (de potencial elétrico zero)
aVL, aVF, aVR – unipolares amplificadas.
L = left arm
F = Foot
R = Right Arm
V1 a V6Central terminal de Wilson:
VR, VL, VF
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Triângulo de einthoven
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Central terminal de wilson
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Sistema triaxial de bayley
Desenhe a sua
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Derivações precordiais unipolares
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A projeção no papel
1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg
1 mm = 0`1 mV
1 cm = 1 mV
Definindo o Eixo Cardíaco
Projeção no papel
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A conformação das ondas
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A conformação das ondas
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Definindo o eixo elétrico
É possível definir o Eixo elétrico de cada fenômeno elétrico, isto é, de P, do QRS, T e até das ondas U.
Entretanto o mais importante, o mais definidor, é o eixo elétrico do QRS, pois é o eixo dominante, o que determina o eixo elétrico médio do coração.
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Definindo o eixo elétrico
1. D1 e aVF
2. Olhar derivações que não estejam no quadrante principal
3. Procurar a derivação mais isodifásica ou isoelétrica
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Definindo o eixo elétrico
Toda a derivação tem 180º de positividade, a partir do zero!
aVF
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Vamos treinar?
Vamos treinar?
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Exercício 1
D1
D3
aVL
aVF
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Exercício 2
-11º
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Vamos a um roteio de análise?
VAMOS A UM ROTEIRO DE ANÁLISE?
Passo a passo para não se perder na estrada
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Roteiro de Análise
Análise Básica
Ritmo
Regularidade – de QRS e P
Frequência Cardíaca – Regra dos 1500 ou regra Rápida 300-150-100-75-60-50
Eixo do QRS – Eixo do vetor médio cardíaco
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Roteiro de Análise
Analisar D2 Longo:
Ritmo
Regularidade ou irregularidade e presença de batimentos extras
Calcular Frequência cardíaca
Características da onda P
Características do Intervalo PR
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Roteiro de Análise
Derivações clássicas:
Eixo de P (já vimos do QRS) – P tem que ser positiva em D1, D2 e AVF
QRS – analisar largura, amplitude e
Morfologia.
ST – nivelamento
T – positiva em D1, D2 e AVF e
Assimétrica em todas as derivações
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Sobrecargas Atriais
Derivações clássicas:
Eixo de P (já vimos do QRS) – P tem que ser positiva em D1, D2 e AVF
QRS – analisar largura, amplitude e
Morfologia.
ST – nivelamento
T – positiva em D1, D2 e AVF e
Assimétrica em todas as derivações
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Sobrecargas
Sobrecargas atriais – análise de P
Sobrecargas ventriculares – análise QRS
Sobrecargas direitas (atrial e ventricular) tem desvio de eixo para a direita como importante elemento diagnóstico, o que não ocorre sempre nas esquerdas
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Sobrecarga Atrial Direita (SAD)
Aumento da amplitude da onda P > ou = 2,5mm (duração constante)
Formato de P ligeiramente mais pontiagudo
Verticalização do eixo da onda P (entre 60 e 90º) e para frente.
Ondas q em V1 – sinal indireto
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Sobrecarga Atrial Direita (SAD)
P Pulmonale
Decorrente do cor pulmonale crônico por Enfisema pulmonar
Eixo verticalizado (> +60º)
Negativa em aVL. Ampla em D2, D3 e aVF
P em D3>D1
O que causa?- Enfisema- Estenose ou insuficiência tricúspide- Aumento das pressões no VD ( TEP,
Hipertensão pulmonar, estenose mitral)
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P Pulmonale X P Mitrale
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Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE)
Aumento da duração da onda P > ou = 2,5mm (amplitude constante)
Formato de P mais achatado, podendo surgir entalhe na onda P (maior que 1mm)
Predomínio em V1 da porção negativa da onda P.
Se esta porção negativa tiver área >1mm² tem-se o sinal de morris – alta especificidade (94%) para o diagnóstico de SAE
Não há desvio de eixo significativo na SAE
SAE é um dos sinais eletrocardiográficos mais precoces na HAS
![Page 43: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/43.jpg)
SAE
O que causa?
Estenose / insuficiência mitral
HAS
Estenose aórtica (indireto)
Coarctação da aorta (indireto)
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SAE
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Sobrecargas ventriculares
SOBRECARGAS VENTRICULARES
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Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)
Várias Causas:• Estenose pulmonar severa• Tetralogia de Fallot• Enfisema pulmonar – Cor
pulmonale crônico• Hipertensão pulmonar• Estenose mitral• Comunicação interatrial• Embolia Pulmonar
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Sobrecarga Ventricular Direita (SVD)
![Page 48: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/48.jpg)
Sobrecarga ventricular Direita (SVD)
1º evento notado – desvio do eixo do QRS à Direita,
geralmente além de 90º (ou seja, predominantemente
negativo em D1)
Inversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 – em
V1 tende a ocorrer elevação da amplitude de R, maior que
S; e em V5 ou V6 há o aumento da onda S.
R/S em V1> 1
Atenção: os critérios de SVD podem aparecer em quadros
agudos de aumento da pressão no território pulmonar,
como nos casos de TEP.
![Page 49: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/49.jpg)
Sobrecarga ventricular Direita (SVD)
Associação importante com BRD
Ondas q em V1 e V2
Sobrecarga de átrio D como sinal indireto
Ondas S proeminentes em V5 e V6
R< S em V5 e V6
![Page 50: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/50.jpg)
Sobrecarga ventricular Direita (SVD)
![Page 51: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/51.jpg)
Atenção: Padrão Strain do VD (Conceitos de Cabrera)
Sobrecarga Sistólica do VD – sobrecarga de pressão
HP secundária a estenose mitral
Estenose pulmonar
Infra de ST com T negativa
Sobrecarga Diastólica
CIA
Associado com BRD
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Didaticamente, 3 padrões de svd
Padrão da HP:
QRS para direita e para frente + R>S em V1
Padrão do DPOC
QRS para direita sem R em V1 = DPOC não necessariamente hipertrofia as câmaras direitas. No longo prazo sim.
Padrão de dilatação do VD:
QRS para direita com rsR’ em V1 - Strain
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![Page 54: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/54.jpg)
Sobrecarga Ventricular Esquerda
![Page 55: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/55.jpg)
SVE Mecanismo de defesa
Sobrecargas de PressãoHAS
Estenose Aórtica
Coarctação da Aorta
Sobrecargas de VolumeInsuficiência Aórtica
Insuficiência Mitral
CIV
Persistência do Canal Arterial
Instalação de pequenas zonasnecróticas
• Insuficiência coronariana
Outros processos que levam àFibrose de regiões do miocárdio
• Miocardiopatias
Hipertrofia -> Hiperfunção –> Insuficiência Cardíaca
![Page 56: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/56.jpg)
SVE e remodelamento
![Page 57: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/57.jpg)
SVE – Critérios eletrocardiográficos
Maior parte dos critérios não é sensível ou especifico
Critérios de Romhilt – pontos aos achados mais significativos de SVE.
Escore de Romhilt:
Amplitude > (Sokolow etc.) 3 pontos
Alterações de ST-T (strain) 3 pontos
Sobrecarga do AE (Morris) 3 pontos
Desvio para a esquerda (BDAS) 2 pontos
QRS alargado sem padrão de BRE 1 ponto
Alterações de ST-T com digital 1 ponto5 Pontos = SVE4 Pontos = SVE provável
![Page 58: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/58.jpg)
SVE – Critérios eletrocardiográficos
Sokolow e Lyon
S (V1 ou V2) + R (V5 ou V6) > 35 mm = SVE
Cornell
R (aVL) + S (V3) > 28 mm (♂) ou > 20 mm (♀)
R em aVL > 11 mm
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SVE
Critério Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Sokolow (SV1 + RV5 > 35 mm) 22 100
Cornell(R em aVL + S em V3 > 28 mm)
42 96
R aVL > 11 mm 11 100
Romhilt > 4 pts 54 85
Romhilt > 5 pts 33 94
Romhilt acaba por se destacar por não levar em conta apenas critérios de amplitude
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SVE – padrões de Strain
Sobrecarga Diastólica
Sobrecarga de volume (IAo, CIV, PCA)
Onda T alta, simétrica e pontiaguda
Pode apresentar supradesnivelamento
Sobrecarga Sistólica• Sobrecarga de pressão (HAS, EAo,
Coarctação)
• Inversão de T em V5 e V6
• Pode apresentar infradesnivelamento
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SVE
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SVE
A presença de critérios eletrocardiográficos de SVE é forte preditor independente de eventos cardiovasculares – arritmias, morte cardíaca súbita, DAC sintomática e insuficiência cardíaca
No adulto, a causa mais frequente de SVE é a HAS
No Hipertenso, encontrar SVE é fator de risco independente, associado a maior morbimortalidade, pois caracteriza o comprometimento do coração como órgão-alvo
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Finalizando Sobrecargas
SAE + SVD = específico de estenose mitral
No paciente jovem, sem sopros, sem HAS, com ausculta cardíaca normal, o achado de SVE faz o diagnóstico de Cardiomiopatia Hipertrófica
Em adultos a SVD é comumente consequência da HP. Em crianças de cardiopatias congênitas
No adulto jovem, sem antecedentes de doença pulmonar, a presença de SVD é o sinal mais importante para diagnóstico de HP primária.
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![Page 65: Curso ECG e cardiologia aplicada à Atenção Primáriatelessaude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/10/Webpalestra-16.10.2018.pdfInversão do padrão normal do QRS em V1, V5 e V6 –em](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022053108/6077caf2f1d3c8525e68432f/html5/thumbnails/65.jpg)