Antimicrobianos

Profa. Dra. Jaqueline Dário Capobiango

Universidade Estadual de Londrina

Célula animal

Estruturas bacterianas

1) Parede celular

2) Membrana citoplasmática

3) Citoplasma – ribossomos e grânuloscitoplasmáticos

4) Área do núcleo – fita dupla única de DNA

5) Outros: flagelo, pili ou fímbria, biofilme ou slime

Célula bacteriana

2008 Marcia Regina Eches Perugini

LPS

Antimicrobianos - Mecanismos de ação:1) Parede celular –

penicilinas, cefalosporinas, glicopeptídeos, aztreonam

2) Membrana citoplasmática –anfotericina B, fluconazol, polimixina B

3) Replicação cromossômica –quinolonas, metronidazol, antivirais

4) Síntese proteica –cloranfenicol, clindamicina, macrolídeos, rifamicina

5) Via metabólica –sulfametoxazol, trimetoprim, pirimetamina

Antimicrobianos - Mecanismos de ação:1) Parede celular –

penicilinas, cefalosporinas, glicopeptídeos, aztreonam

2) Membrana citoplasmática –anfotericina B, fluconazol, polimixina B

3) Replicação cromossômica –quinolonas, metronidazol, antivirais

4) Síntese proteica –aminoglicosídeos, cloranfenicol, clindamicina, macrolídeos,

rifampicina

5) Via metabólica –sulfametoxazol, trimetoprim, pirimetamina

Antimicrobianos

Mecanismos de resistência:

1) Inativação enzimática

2) Alteração do sítio de ação

3) Inibição do transporte por mecanismo de efluxo ativo

4) Inibição do transporte por diminuição de permeabilidade

PENICILINASIntrodução

Dr. Alexander Fleming, 1928 – Fungo (Penicillium notatum) produzia substância, que inibia o crescimento dos estafilococos Penicilina

Dr. Howard et col, 1941 –uso clínico

EUA, década de 40 –ensaios clínicos para

infecções estreptocócicase gonocócicas

PENICILINAS - Estrutura química

1 + 2 = Núcleo central das penicilinas (6 - APA)

PENICILINASClassificação

1) Penicilinas naturais:

Penicilina G natural ou cristalina (Benzilpenicilina)

Ésteres da penicilina G (Penicilina G procaína e Penicilina G benzatina)

Penicilina V

2) Penicilinas semi-sintéticas:

2) Penicilinas semi-sintéticas:

2a) Isoxazolilpenicilinas (Penicilinaspenicilinase-resistentes): Oxacilina (Cloxacilina, Dicloxacilina, Meticilina,

Naficilina)

2b) Aminopenicilinas: Ampicilina, Amoxicilina

2c) Penicilinas de espectro ampliado:Carboxipenicilinas (Carbenicilina,

Ticarcilina), Ureidopenicilinas (Meslocilina, Aslocilina, Piperacilina)

NAG

NAG

NAMNAM

NAMNAM

NAG

NAG

NAMNAM

NAG

NAG

NAG

NAG

NAMNAM

NAG

NAG

NAMNAM

NAMNAM

NAG

NAG

NAG

NAG

NAMNAM

Membrana plasmática

Parede celular

PBP

Penta-peptídeo

Ponte Pentaglicina

Lactâmicos se ligam à enzima transpeptidase( )

N-acetil murâmico (NA M) + N-acetil glucosamina (NA G)

L-alanina

D-alaninaD-alanina

L-alanina

PENICILINAS

Mecanismo de ação

Liga-se às transpeptidases (PBP)

Inibe síntese da parede celular

Entrada de água na célula

Aumenta pressão osmótica intracelular

Lise celular

PENICILINASMecanismo de resistência

PENICILINASMecanismo de resistência

Bacilos gram negativos – penicilina não consegueultrapassar a membrana externa bacteriana, nãoalcança o receptor (PBP) ou Bactéria produze -lactamases (penicilinases)

Resistência intrínseca:Não há proteínas especiais (porinas): canais pelos quaisas substâncias passam para o espaço periplasmáticoe após para o interior da célula.

PENICILINAS

Mecanismo de resistência

Pneumococo e enterococo –modificação do alvo (PBP2a ou PBP2´) ou

ausência de PBP

Estafilococos e E. faecalis–também produção de lactamases (plasmidial)

Streptococcus viridans, C e G, enterococos –fenômeno de tolerância

PENICILINASEspectro de ação:

Cocos gram-positivos, bacilos gram- positivos, cocos gram-negativos, espiroquetas e

actinomicetos

MIC: variável conforme o microrganismo

Estreptococo do grupo A = 0,01Meningococo e estafilococo s/ penicilinase < 0,1

Pneucococo sensível < 0,06

PENICILINASMicrorganismos para os quais a penicilina G é a escolha:

Estreptococos dos grupos A,B,C,D,GEstreptococo do grupo viridans

Streptococcus pneumoniae (cepas s/ alteração PBP)Neisseria meningitidisTreponema pallidum

Leptospira interrogansCorynebacterium diphteriaeCorynebacterium diphteriae

Actinomyces israelliPasteurella multocida

Neisseria gonorrhoeae (cepas s/ betalactamase)Bacillus anthracis

Clostridium spp, Spirillum minusStreptobacillus moniliformis

Streptococcus pneumoniae

Brasil - SIREVA II - 2013

Grupo de idade

n Sensível

N %

Intermediário

N %

Resistente

N %

< 12 meses

35 32 91,4 2 5,7 0 0

12 – 23 meses

21 18 85,7 3 14,3 0 0

24 – 59 meses

36 31 86,1 5 13,9 0 0

5 -14 anos 29 27 93,1 2 6,9 0 0

Total 121 108 89,2 12 9,9 0 0

PNEUMOCOCO - CEPAS NÃO MENÍNGEAS

MIC = Sensível < 2,0 g/ml Intermediário < 4,0 g/ml Resistente > 8,0 g/ml (CLSI, 2013)

> 15 anos = 413 pacientes = 95,6% Sensíveis a Penicilina18 Resistência Intermediária (4,3%)0 % Resistência Plena

Brasil - SIREVA II - 2013

Grupo de idade

n Sensível

N %

Resistente (Interm + plena)N %

< 12 meses 47 34 72,3 13 27,7

12 – 23 meses 6 1 16,7 5 83,3

24 – 59 meses 9 7 77,8 2 22,2

5 -14 anos 35 25 71,4 10 28,6

Total 97 67 69,8 30 30,9

PNEUMOCOCO - CEPAS MENÍNGEAS

MIC = Sensível < 0,5 g/ml Intermediário = 1,0 g/ml Resistente > 2,0 g/ml (CLSI, 2013)

> 15 anos = 287 pacientes= 268 Sensíveis a Penicilina (93,3%) 11 Resistência Intermediária (3,8%)8 Resistência Plena (2,8%)

Ceftriaxona

SMT

Cloranfenicol

Eritromicina

Sorotipos em < 5 ANOS

%

Sorotipos de pneumococo nas vacinas

Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:

•Uso recente de antibiótico (últimos 30 dias)•Uso freqüente de antibiótico•Uso profilático de antibiótico•Baixa idade (< 2 anos)•Hospitalização recente•Freqüência a creches, escolas e berçários•Imunodeprimidos

Pacientes com algum dos fatores acima citados têm indicação de dose dobrada de amoxicilina e dose

máxima de penicilina cristalina.

Haemophilus influenzae (2013)

Haemophilus influenzae (2013)

Haemophilus influenzae (2013)

Haemophilus influenzae (2013)

Haemophilus influenzae (2013)

Rifampicina = 100% sensibilidade, em todas as faixas etárias

Neisseria meningitidis (2013)

Neisseria meningitidis (2013)

Neisseria meningitidis (2013)

Neisseria meningitidis (2013)

PENICILINAS

Farmacocinética e metabolismo

Boa distribuição* pelos tecidos e líquidos orgânicos.Nos ossos, cérebro, líquor, seios da face, próstata,

olhos, leite, saliva, líquido peritoneal

Dependente* da inflamação local.

Ligação proteica: 60%, transporta o antibióticopara os tecidos inflamados; mas a ação somente

ocorre pela forma livre.

PENICILINAS

Farmacocinética e metabolismo

Metabolização hepática.

Eliminação renal após 4 horas de 75 a 90% da dose

Interações: Sinergismo com aminoglicosídeos e antagonismo com

cloranfenicol e tetraciclina.

PENICILINASFarmacocinética e metabolismo

Penicilina cristalina:

via endovenosa,infecções graves

(mantém níveis elevados e constantes), atinge pico sérico em 30 a 60 minutos,

eliminação renal em 3 a 6 horas

PENICILINASFarmacocinética e metabolismo

Penicilina procainada:

via intramuscular, infecções leves a moderadas, absorvida e eliminada

lentamente, pico sérico em 2 a 4 horas e mantém níveis séricos 12 a 24 horas.

Concentração bactericida menor (10 a 30% do pico de concentração da forma aquosa)

e é mais alergênica que a forma aquosa

PENICILINASPenicilina G benzatina:

via intramuscular, infecções por microrganismos altamente sensíveis e em tecidos bem

vascularizados(atinge 1 a 2% do pico de concentração da

forma aquosa).

Absorção lenta, pico sérico em 8 horas e se mantém por 3, 7, 15, 21 ou 30 dias conforme a dose/paciente. Após 1.200.000 U IM só 36 % dos pacientes mantém

concentração de 0,02 mcg/ml no 28º. dia

PENICILINAS

Recém nascidos:

maior tempo de eliminaçãoda droga pela imaturidade renal, portanto

maior intervalo entre as doses

PENICILINAS

Indicações clínicas

Penicilina G benzatina: Faringoamigdalite, impetigo estreptocócico,

sífilis, profilaxia da febre reumática

S. pyogenes

PENICILINAS

Penicilina G procaína:

Erisipela, escarlatina, pneumonia, difteria, leptospirose, actinomicose

PENICILINAS

Indicações clínicas

Penicilina G cristalina:

Meningoencefalite, sepse, endocardite bacteriana (associada a aminoglicosíseo),

erisipela bolhosa grave, infecções puerperais, sífilis congênita e neurosífilis, leptospirose,

pneumonia, celulitee fasceíte necrotizantes, difteria grave

Pesquisa de 1980 -20081.220 referências60 foram incluídas na meta-análise

Amoxicilina 90 mg/kg/dia 8/8 h(máx 4g/dia) Amoxicilina 90 mg/kg/dia 12/12 h

90% de cura clínica e microbiológica 65% de cura clínica e microbiológica

Pneumococo c/ MIC = 2,0 µ/ml X concentração pulmonar(sens)

Pneumococo c/ MIC = 4 µ/ml:Doses de penicilina elevadas EV podem atingir

concentração pulmonar adequada

in: Bradley el al. Clinical Infectious Diseases. 2011

PNEUMONIA por S. pneumoniae

MIC ≤ 2,0 µ/ml

Penicilina (200.000 – 250.000 U/Kg/dia de 4/4 h ou 6/6 h) ou Ampicilina (150 – 200 mg/kd/dia)

MIC ≥ 4,0 µ/ml

Ceftriaxona (100 mg/kg/dia de 12/12 ou 1x/dia)ouAmpicilina (300- 400 mg/kg/dia de 6/6 h) ou Penicilina (250.000 – 300.000 U/Kg/dia de 4/4 h )ouAlternativas: clindamicina, cloranfenicol, vancomicina, linezolida

Bradley el al. Clinical Infectious Diseases. 2011

PENICILINASEfeitos colaterais

IrritativosDor, induração, abscesso estéril, flebite

Tóxicos• Doses elevadas e insuficiência renal associada

ou doença cerebral prévia• Mioclonias, parestesias, convulsões,

hiperrreflexia, coma•As convulsões são refratárias aos anticonvulsivantes e cessam

apenas com a retirada do antimicrobiano.

PENICILINASEfeitos colaterais

Superinfecção• Destruição da microbiota gram-

positiva normal e substituição por germes resistentes

•Infecções do trato respiratório, intestinal e genital

PENICILINASEfeitos colaterais

Alérgicos

• Própria penicilina, produtos de sua degradação, impurezas ou à procaína/benzatina associada.

•Pode alergia a penicilina semi-sintética e não à penicilina cristalina (determinantes antigênicos

são diferentes)

PENICILINAS

Efeitos colaterais

Alérgicos: •Reações de hipersensibilidade: 0,7 a 10%

• Choque anafilático: 0,004 a 0,4%(1 óbito/100.000adm)

• Hipersensibilidade cruzada com outras penicilinas e cefalosporinas (5 a 10%)

PENICILINAS

Efeitos colaterais

Alérgicos

• Leves: Urticária e outras erupções cutâneas,febre, eosinofilia, edema de Quincke, eritema

nodoso, asma, rinite, prurido

• Graves: choque anafilático e edema de glote (imediatas), vasculite generalizada, hemólise,

doença do soro, dermatite esfoliativa, púrpura, S. Stevens-Johnson

Urticária

S. Stevens-Johnson

Edema de Quincke

Classificação de reações de hipersensibilidade à penicilina

Tipo de reação Descrição Mecanismos efetores primários

Reações clínicas

I Hipersensibilidadeimediata

(anafilactóide)

IgE, basófilos, mastócitos

Urticária, anafilaxia, edema angioneurótico, broncoespasmo

II Dano citotóxico IgG, IgM, complemento,

sistema retículo-endotelial

Anemia hemolítica, leucopenia,

agranulocitose, nefriteinduzida por drogas

III Doenças por imunocomplexos

Ag-Ac, complemento

Doença do soro, febre por drogas, vasculites

(glomerulonefrite focal, por exemplo), plaquetopenia,

leucopeniaIV Hipersensibilidade

tardia (ou mediada por células)

Linfócitos T sensibilizados

Dermatite de contato

Outras Idiopáticas e não definidas

Erupções máculo-papulares, eosinofilia, Síndrome de Stevens-

Johnson, dermatiteesfoliativa

Modificado da referência WEISS ME & ADKINSON NF Jr, 1988.

As reações de hipersensibilidade às penicilinas podem também ser classificadas em relaçãoao tempo de aparecimento da sintomatologia (classificação de Levine):

Reações imediatas• quando os sintomas aparecem em até 20 min após a administração de penicilina por via parenteral

ou em até duas horas após uso oral;• incluem as manifestações de urticária, prurido difuso, rubor cutâneo,

edema laríngeo, arritmia cardíaca e choque;• em geral, são reações do tipo I, mediadas por IgE e freqüentemente dirigidas

contra antígenos determinantes menores da penicilina.

Reações aceleradas• ocorrem entre 30 minutos e 72 horas após a administração;

• também indicam sensibilização prévia;• urticária, angioedema, edema laríngeo, hipotensão e morte;

• aparecem devido a anticorpos IgE contra determinantes haptênicos maiores da penicilina.

Reações tardias• são as reações mais comuns;

• ocorrem após 72 horas;• erupções cutâneas benignas, morbiliformes e de boa evolução;

• alterações não cutâneas: febre, doença do soro, anemia hemolítica imune, trombocitopenia, granulocitopenia,

nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade.• a patogênese parece ocorrer devido a anticorpos IgM específicos

contra o peniciloil, anticorpos citotóxicos ou imunocomplexos.

Os determinantes antigênicos das penicilinas são:

• Determinante antigênico maior –corresponde a 95% dos antígenos penicilínicos e é constituído pelo grupo

benzilpeniciloil (BPO), resultante da rotura do anel beta-lactâmico.

Os anticorpos contra o grupo BPO podem ser detectados por teste cutâneo e por testes in vitro.

Geralmente estão envolvidos nas reações aceleradas ou tardias, como a asma e urticária, raramente causando reação anafilática.

• Determinantes antigênicos menores –correspondem a 5% dos antígenos derivados da benzilpenicilina

e incluem a própria penicilina e mais de 10 metabólitos.

Os determinantes menores ligados às células são os responsáveis pela reação dehipersensibilidade imediata (tipo I) e acelerada.

Uma combinação de determinantes menores –mistura de determinantes menores (MDM),

tem sido utilizada para o teste cutâneo.

Reação alérgica

A meia vida dos anticorpos IgE para um beta-lactâmico varia de 10 dias a >1000 dias.

Quanto maior o tempo de duração da IgE específica para o beta lactâmico, maior o risco de reação alérgica.

História de atopia (rinite, asma, dermatite atópica) não é um fator de risco para o desenvolvimento de alergia ao β-

lactâmico.

PENICILINAS

Outros Efeitos colaterais...

Outros: hiperpotassemia, hipernatremia, arritimia (infusão rápida), tromboembolismo (infusão procaína ou benzatina ev)

Toxicidade Renal: nefrite intersticial alérgica –mais freqüente com a oxacilina.

Associada a febre, “rash”, eosinofilia e hematúria.

A reversão do quadro renal ocorre com a suspensão domedicamento, mas o seu uso mantido pode levar

à insuficiência renal irreversível

Dessensibilização (SC, ID ou oral)

Necessidade absoluta da droga:

Endocardite, sífilis em gestante, profilaxia da FR

Exceto em pacientes com históriaprévia de S. Stevens-Johnson e dermatite

esfoliativa

Dessensibilização

Leito de UTI – acesso vascular, oxímetro emonitor cardíaco

Adm VO* ou EV, intervalo entre as dosesde 15 minutos. Aguardar 30 min. após a última

dose e adm 1g

Dessensibilização oral:Passo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Droga (mg/ml)

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 5,0 5,0 5,0 50 50 50 50

Quanti-dade(ml)

0,1 0,2 0,4 0,8 1,6 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1 2 4 8

Reações alérgicas X testes cutâneos

Em pacientes com história de alergia a penicilina, se testes cutâneos são negativos confirmam que

65% a 93% dos pacientes podem receberum β-lactâmico com segurança.

Em pacientes com uma história negativa de alergia a penicilina, a taxa de teste cutâneo positivo é de 2%.

Portanto, o teste só deve ser realizado se há história positiva de alergia a

penicilina.

Reações alérgicas X testes cutâneosSe o paciente tem um teste cutâneo positivo:

o risco de uma reação imediata ou acelerada varia de 10% (se o paciente tem uma história negativa) até 50% a 70% (se historia prévia é positiva).

Portanto, se o teste cutâneo é positivo deve-se trocar o antibiótico.

Reações alérgicas X testes cutâneosPacientes com história de dermatite esfoliativa,

Stevens-Johnson ou S. de Lyell – está contra-indicado o uso da penicilina e o teste cutâneo não deve ser realizado.

Os testes cutâneos não tem valor preditivo em reações não mediadas por IgE: febre por droga, doença do soro, citopenias,

nefrite intersticial, dermatite de contato ou exantema maculopapular.

PENICILINAS

• O teste cutâneo não impede a ocorrência

do choque anafilático,uma vez que este não é dose dependente.

• A penicilina e os testes cutâneos devem ser administrados em

instituições de saúde, pela possibilidade de

reação grave.

PENICILINA V (Fenoximetilpenicilina)

Derivado biossintético: adição do ácido fenoxiacético ao meio de cultura do P. chrysogenum

Espectro de ação: semelhante à penicilina G

Administração: oral (resistente à acidez), pico sérico em 30 a 60 minutos, eliminado em 4 a 6 horas, > nível sérico se administrado em jejum, mas a

absorção tem variação individual

PENICILINA V (Fenoximetilpenicilina)

Indicações: faringoamigdalite, piodermites, pneumonias, profilaxia da febre reumática

Efeitos colaterais: digestivos (5%), hipersensibilidade (raro anafilaxia)

PENICILINAS SEMI-SINTÉTICAS

Parte do antibiótico obtido por fermentação doP. chrysogenum (ÁCIDO 6-AMINOPENICILÂNICO/

6-APA) e parte por interação química, introduzindo radicais sobre o núcleo 6-APA

AMINOPENICILINAS

Ampicilina (Aminobenzilpenicilina) Grupo aminado na cadeia lateral do 6-APA

Amoxicilina (Amino-hidroxibenzilpenicilina)Hidroxilação da cadeia fenólica lateral da ampicilina

AMPICILINAEspectro de ação:

Semelhante à penicilina G e alguns bacilos gram -Estreptococo do grupo A

PneumococoEnterococo

MeningococoGonococo

Bacilos gram-positivosAnaeróbios (exceto B. fragilis)

Listeria monocytogenes Leptospira spp.

Estafilococo não produtor de penicilinaseH. Influenzae

Shigella sp, Salmonella sp, E. coli, P. mirabilis

AMPICILINA

Farmacocinética e metabolismo:

Absorção: oral, IM e EV em 20 a 30% com a dieta ou até 2 horas após

Eliminação: renal e biliar (1-5%)

AMPICILINA

Indicações:

Sepse, endocardite, meningoencefalite,

infecção biliar, peritonite, infecções respiratórias altas e baixas, infecção

urinária

AMPICILINA

Efeitos colaterais:

Digestivos, superinfecções, hepatite, nefrite, trombocitopenia

Penicilina G: tem > potência para o mesmo espectro, é + barata e altera menos a microbiota

endógena

AMOXICILINA

Espectro de ação, metabolismo e eliminação: semelhantes à ampicilina

Indicações: Otite, sinusite, traqueobronquite, pneumonia, profilaxia de endocardite pré

procedimento dentário

Absorção: oral, EV• Absorção de 90% via oral, com níveis séricos

2 a 3 vezes > que a ampicilina• Alimentação não interfere na absorção

AMOXICILINA

•Produz concentração em secreções respiratórias e ouvido médio > que ampicilina

• Mantém níveis séricos com concentração terapêutica por 8 a 12 horas

Efeitos colaterais:

Diarréia é mais freqüente com ampicilina

Ampicilina EV é + barata

OTITES E SINUSITES AGUDAS

Amoxicilina

1ª. opção: pelo espectro, concentração eficaz em ouvido médio; persiste maior tempo acima MIC,

principalmente com doses maiores (em comparação com as cefalosporinas e macrolídeos)

Dose: 40 – 50 mg/kg/dia de 8/8 horas

Fator de risco para Pen- R: 80 a 100 mg/kg/dia

OTITES E SINUSITES AGUDAS

Falha terapêutica (após 72 horas de amoxicilina)

Amoxicilina – clavulanato (associada ou não à amoxicilina para dose de penicilina)

Cefuroxima – axetilCefprozil

Falha terapêutica (pneumo Pen – R)

CeftriaxonaCloranfenicolClindamicina

Paracentese (cultura)

Azitromicina

Não é um antibiótico de primeira linha para ITRS

Não concentra bem em ouvido médio

Cobertura inadequada para os agentes patogênicos mais comuns que causam OMA e sinusite

OXACILINA

Cadeia lateral isoxazolil + radical fenil + 6-APA = Isoxazolilpenicilina

Mecanismo de ação

O radical fenilisoxazolil se liga à penicilinase bloqueando-a, oxacilina se

liga então às PBPs

Penicilina resistente às penicilinases

Oxacilina

Mecanismo de ação

Oxacilina não é degradada por outras -lactamases, e até pode inibi-las.

Exceto -lactamases do grupo V –Enterobactérias e

Pseudomonas formam -lactamases quedegradam a oxacilina

Oxacilina

Mecanismo de resistência

Estafilococos –• menor afinidade pelas PBPs,• ausência de algumas PBPs,

• alteração de permeabilidade no envoltório bacteriano,

• superprodução de -lactamases

Oxacilina

Staphylococcus aureus e estafilococo coagulase negativa resistentes à oxacilina adquiriram o gene cromossômico mecA e produzem uma proteína de

ligação da penicilina (PBP ou PLP) resistente aosβ-lactâmicos, denominada 2a ou 2'

O uso da Cef 3º. Ger produz mudança na PBP2e3 para PBP 2' onde a oxacilina não age

OXACILINA

Espectro de ação:

Cocos e bacilos gram positivos,

exceto os enterococos

S. aureus e S. coagulase negativo

(produtores ou não de penicilinase)

OXACILINA

Menos potente que penicilina G contra bactérias gram-positivas não produtoras de penicilinase

Absorção:EV, oral (variável, < com dieta e não

disponível no Brasil)

OXACILINA

Atinge concentrações liquóricas satisfatóriasquando na presença de processos inflamatórios

Interação:

Sinergismo com os aminoglicosídeoscontra os estafilococos

Sepse e endocardite: associação de gentamicina ouamicacina nos primeiros 3 a 5 dias

OXACILINA

Indicações:

pneumonias, osteomielite, artrite séptica,

meningite, sepse, endocardite,

Síndrome da pele escaldada

PN Hemorrágica, CA-MRSA (PVL) Fonte: Mandell, 2012.

Síndrome da pele escaldada

Osteomielite de clavícula

S. aureus

OXACILINA

Indicações:

Impetigo bolhoso, furunculose, abscessos,celulite flegmosa

Infecções Estafilocócicas

Oxacilina é superior a vancomicina parainfecções graves por S. aureus sensível a oxacilina

Oxacilina + vancomicina (+ gentamicina) é indicadono tratamento inicial empírico de pacientescom infecções com risco de vida (suspeita S. aureus)

Associar clindamicina a oxacilina ou vancomicina,pois há redução da produção de toxinas

Gonzalez C . et al. Clin. Infect. Dis. 1999; 29:1171-1177Stevens D.L. et al. J. Infect. Dis. 2007; 195:202-211Feigin and Cherry, 2012

CLASSE:

Penicilina Inibidor de b-lactamase

• Sulbactam• Ácido clavulânico

• Tazobactam

EXEMPLOS:

• Amoxicilina + ácido clavulânico;• Amoxicilina + sulbactam• Ampicilina + sulbactam;• Piperacilina + tazobactam;

MECANISMOS DE AÇÃO:• Competem pelo sítio ativo

das betalactamases;• “Suicidas” = se ligam as

beta-lactamase;• Dessa forma, evitam a

hidrólise do anel ß–lactâmico e potencializamsua atividade;

• Os inibidores sãoantimicrobianos de poucarelevância;

• Sulbactam ação contra acinetobacter

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA:

• Produção de enzima que não serve de substrato para o inibidor:– ESBL emergentes;– AmpC (cromossômica);– Carbapenemases;– Metalobetalactamases;– Outras…

ESPECTRO DE AÇÃO:Ampi/sulbAmoxi/clavul

• Gram-positivos– Exceto MRSA, VRE

• Gram-negativos– Exceto pseudomonas– Exceto produtores de AmpC,

KPC, algumas ESBLs…

• Anaeróbios

Pipe/tazo

• Gram-positivos;– Exceto MRSA, VRE

• Gram-negativos– Exceto produtores de AmpC,

KPC, algumas ESBLs…

• Anaeróbios

INDICAÇÕES CLÍNICAS:

• Infecções respiratórias;• Infecções de pele e partes moles;• Infecções intra-abdominais;• Pneumonias hospitalares associadas a

ventilação mecânica;• Infecções do trato urinário por patógenos

resistentes

Amoxicilina - ácido clavulânico

• absorvidos rapidamente pelo trato digestivo.

• meia-vida de aproximadamente uma hora

• ligação protéica baixa (18 e 25%)

• rápida penetração na maioria dos tecidos e líquidos extravasculares, incluindo líquidos pleural, peritoneal e secreções pulmonares

Amoxicilina - ácido clavulânico

• excelente atividade contra S. aureus e anaeróbios

produtores da ß-lactamases

• ativo contra H. influenzae e Moraxella catarrhalis

produtoras de ß-lactamases.

• ativo contra cepas de E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Ampicilina – sulbactam• relação é de 2:1• dose total de sulbactam não deve ultrapassar a 4g/dia • meia-vida de uma hora para ambas as drogas. • mais de 75% desta associação é eliminada por via renal• penetram bem tanto nos tecidos como nos líquidos

extravasculares

Ampicilina – sulbactam

• no líquido peritoneal atinge 90% da concentração sérica

• atinge bom nível liquórico na presença de meninges inflamadas, porém a correlação clínica precisa ser melhor avaliada

Ampicilina – sulbactam

• é ativa contra cepas produtoras de ß-lactamases: S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Proteusspp., Providencia spp., Klebsiella spp. e anaeróbios

• não tem atividade contra P. aeruginosa ou cepas de enterobacteriaceas indutoras de ß-lactamases.

• já existem relatos de cepas de E. coli resistentes a esta associação.

Piperacilina – tazobactam• a proporção da associação é de 8:1• após 30 minutos da infusão a meia-vida é de 0,7 a

1,2 horas• boa distribuição tecidual e em líquidos orgânicos,

incluíndo pulmões, pele, mucosa intestinal, vesícula e líquidos biliares

• atinge baixos níveis no LCR na ausência de inflamação

Piperacilina – tazobactam

• ativa contra cepas de S. aureus oxacilina sensível, Estreptococos e Enterococos

• tazobactam aumenta a atividade da piperacilina contra enterobacteriaceas produtoras de ß-lactamases, H. influenzae, N. gonorrhoeae, e M. catarrhalis

• a maioria das P. aeruginosa é resistente • todos os anaeróbios gram-positivos e negativos são suscetíveis à

combinação de piperacilina e tazobactam, “In vitro” e “in vivo”,porém para os anaeróbios não há vantagem em relação às outras associações

Bacteremia oculta Idade mais frequente: 3 – 36 meses

T > 41◦ C = 25 % das crianças têm bacteremia

Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A, Salmonella spp. e Neisseria meningitidis

Hospitalização para antibiótico EV = criança “toxemiada” ou tem outros sinais sugestivos de infecção séria (meningite…)

Infecções por S. pneumoniae intermediário ou resistente à penicilina ou intermediário à ceftriaxona também resolvem com qualquer uma das opções anteriores em ensaios clínicos.

Kaplan S.L. et al Pediatr. Infect. Dis. J. 2001; 20:392-396.

Tratamento:Amoxicilina ou

Amoxicilina-clavulanato* ou Ceftriaxona ou

Ampicilina + Gentamicina

3a. ed, 2016

Referências:

OPA-OMS, ANVISA. Uso racional de antimicrobianos –ATM racional, 2008.

OPA-OMS, ANVISA. Medidas de prevenção e controle da resistênciaMicrobiana e programa de uso racional de antimicrobianos em serviços de saúde – RM controle, 2007.

TAVARES, W. Antibióticos e Quimioterápicospara o Clínico. 3a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2014.

TAVARES, W. Manual de Antibióticos e Quimioterápicose Antiinfecciosos. 3a ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.

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