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INQUÉRITO SOROEPEPIDEMIOLÓGICO COM O TESTE ML- FLOW NOS CONTATOS DE
PACIENTES DE HANSENIASE NO PERÍODO DE 2006 A 2016 NOS MUNICÍPIOS DO
OESTE PAULISTA, ESTADO DE SÃO PAULO.
Autora:
Angela Marques Barbosa
Orientadora:
Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
Programa de Pós-Graduação da Universidade do Oeste Paulista
Mestrado em Ciências da Saúde
Presidente Prudente
2017
INTRODUÇÃO:
A hanseníase é uma moléstia infectocontagiosa, crônica, granulomatosa,
causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, que acomete principalmente a pele e o
sistema nervoso periférico. Pode acometer outros órgãos e sistemas, exceto o
sistema nervoso central, e causar deformidades. É curável e se for diagnosticada e
tratada precocemente, não deixa sequelas (Lastoria, Morgado de Abreu, 2014).
A introdução da multidrogaterapia (MDT) no tratamento da hanseníase em
meados da década de 1980, resultou numa redução significativa na prevalência da
doença, de 5,4 milhões de casos naquela época a algumas centenas de milhares
atualmente. A Organização Mundial de Saúde (OMS), desde 1991, busca atingir a
meta de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, estabelecida
como a prevalência de um doente para cada 10.000 habitantes. Estratégias globais
foram construídas em torno deste objetivo e este foi alcançado em 2000, a nível
mundial e, posteriormente, a nível nacional pela maioria dos países em 2005, mas,
isto ainda não ocorreu no Brasil. As estratégias globais da hanseníase para 5 anos,
desde então, têm-se centrado na redução da carga da doença, medida em termos de
novos casos com deformidades físicas visíveis ou grau 2 de deformidades
(Global leprosy update, 2015).
A prevalência da hanseníase em 136 países ou territórios, registrada pela
OMS no primeiro trimestre de 2015, foi 174.608 (0.29/10.000 habitantes) e o
coeficiente de detecção de 3.2/100.000 habitantes. O número absoluto de novos
casos detectados no mundo durante os últimos 10 anos (2006-2015) mostram
tendência ao declínio gradual, de 265.661 em 2006 para 210.758 em 2015
(Global leprosy update, 2015). O número de casos novos indica que a transmissão da
infecção continua.
No Brasil, em 2015, havia 20.702 doentes em registro ativo e foram
detectados 28.761 casos novos de hanseníase, dos quais 2.113 eram em menores de
15 anos. A maior proporção era para casos MB (68%), 44,2% afetava o gênero
feminino e 0,92/100.00 habitantes apresentava grau 2 de incapacidade física. Ainda
que se registre no país, decréscimos contínuos no coeficiente de prevalência (de 1,48
em 2005 para 1,01 em 2015) e no coeficiente de detecção (de 26,86 em 2005 para
14,07 em 201% - o que denota ainda alta endemicidade), a situação nas regiões
Centro-Oeste, Norte e Nordeste ainda é preocupante e demandam intensificação
das ações para eliminação da doença (Brasil. Portal da Saúde. 2016).
No estado de São Paulo, em 31 de dezembro de 2015, haviam registrados
1.688 casos de hanseníase, correspondendo ao coeficiente de prevalência de
0,38/10.000 habitantes, sendo que das 28 GVEs (Grupo Técnico de Vigilância
Epidemiológica Estadual), apenas 4 não alcançaram a meta de eliminação: GVE de
Jales (2,92/10.000 hab.); GVE de Ribeirão Preto (1,17/10.000 hab.); GVE de
Presidente Venceslau (1,09/10.000 hab.) e GVE de Caraguatatuba (1,08/10.000
hab.). Na GVE de Presidente Prudente (XXI GVE), que compreende 24 municípios da
região, em uma população estimada de 457.635, haviam 33 casos em registro ativo e
um coeficiente de prevalência de 0,72/10.000 habitantes (Marziliac, 2015).
As manifestações clínicas da hanseníase dependem da resposta imune celular
do indivíduo ao M. leprae. O diagnóstico da doença é clínico, sendo característico a
presença de lesão na pele com perda de sensibilidade (Lastoria, Morgado de Abreu,
2014). Os pacientes podem ser classificados, conforme a classificação operacional da
OMS, em paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB), segundo o número de lesões
na pele e/ou número de nervos acometidos, onde pacientes com até 5 lesões e/ou
apenas um tronco nervoso acometido são considerados PB e aqueles com 6 ou mais
lesões e/ou mais de um tronco nervoso acometido, MB. A baciloscopia é um exame
auxiliar importante e, quando disponível, no caso de ser positiva, classifica o caso
como MB, independentemente do número de lesões na pele (Brasil, Ministério da
Saúde, 2016).
Pacientes MB são a principal fonte de infecção pelo M. leprae, sendo a
infecção pelo bacilo mais prevalente que a doença, ou seja, a hanseníase é de alta
infectividade, mas de baixa patogenicidade; há uma estimativa de que 90% da
população tenha resistência natural ao M. leprae (Lastoria, Morgado de Abreu,
2014).
A principal via de eliminação e de entrada dos bacilos no organismo são as
vias aéreas superiores, sendo o contato íntimo e prolongado de indivíduo suscetível
com doente de hanseníase sem tratamento, apontado como o principal fator de
risco para a transmissão da doença, especialmente se o caso for MB leprae (Sarno et
al, 2012). Esse risco é cerca de 5 a 10 vezes maior se um membro da família já
apresentou a doença (Santos et al, 2008). Entretanto, boa parte dos pacientes
diagnosticados nega contato prévio com hanseníase (Fine et al., 1997).
Deste modo, o exame dermatoneurológico de todos os contatos
intradomiciliares é de grande importância para a detecção precoce da hanseníase,
princípio fundamental para a interrupção da cadeia de transmissão e que evita o
surgimento de deformidades e incapacidades, aspecto inerente à evolução da
doença não tratada e que contribui para a estigmatização dos pacientes.
O exame dos contatos é uma atividade desenvolvida na Estratégia Saúde da
Família – ESF, por meio de ações de Vigilância em Saúde, os quais devem ser
avaliados, independente do tempo de convívio, prevendo a possível existência de
outros casos de hanseníase. Se nada for detectado, o indivíduo recebe a vacina BCG
e orientações quanto ao período de incubação, formas de transmissão e sinais e
sintomas da hanseníase, pois a doença pode se manifestar mais tardiamente, visto
que o seu período de incubação é longo, variando entre 2 a 7 anos. O ideal é que
todos os contatos, não doentes, quer sejam familiares ou sociais, posteriormente,
sejam avaliados anualmente, durante cinco anos (Lastoria, Morgado de Abreu, 2014;
Brasil. Ministério da Saúde, 2016).
A ausência de investigação de contatos pressupõe a perda de diagnóstico
precoce, consequentemente mantendo a cadeia de transmissão do bacilo. Porisso,
problemas relacionados a questões operacionais de cobertura e baixa resolutividade
dos serviços de saúde interferem de forma significativa na incidência da hanseníase.
Em 2015, 78,2% dos contatos foram examinados no Brasil, o que é considerado um
parâmetro bom (acima de 75%) (Brasil. Portal da Saúde, 2016).
A ultraestrutura do M. leprae é comum ao gênero Mycobacterium, possuindo
citoplasma, membrana plasmática, parede celular e cápsula. Esses componentes
contém elementos semelhantes ao de outras micobactérias. A cápsula, estrutura
mais externa, apresenta lipídios, principalmente o dimicocerosato de ftiocerol e o
glicolipídio fenólico (PGL-1). O PGL-1 possui um trissacarídeo ligado por uma
molécula de fenol aos lipídios e é específico do M. leprae (Draper, 1983; Hirata,
1985). Após a elucidação da sua estrutura química, verificou-se antigenicidade e,
devido à natureza glicolipídica, a resposta imune humoral induz à produção de
anticorpos independentes de linfócitos T, sendo o isotipo formado
predominantemente IgM (Drapper,1983; Brennan, 1986; Brennan et al., 1994).
A descoberta do PGL-1 contribuiu para inovações na pesquisa em hanseníase.
Estudos sorológicos para a detecção de anticorpos IgM contra o antígeno PGL-1 têm
sido empregados para o diagnóstico da doença, primeiramente por Payne et al., em
1982. Vários antígenos sintéticos foram posteriormente desenvolvidos
proporcionando resultados semelhantes aos obtidos com o antígeno native
(Fujiwara et al., 1984; Chanteau et al., 1988; Brasil et al., 1998).
O teste mais usado é o ensyme linked immunosorbent assay-ELISA no soro.
Buhrer-Sékula et al., em 1998, desenvolveram um teste imunocromatográfico de
aplicação rápida, o teste de fluxo lateral (ML-flow), que utiliza soro ou sangue total e
não necessita de laboratório, equipamentos especiais ou refrigeração, pois os
reagentes são altamente estáveis e podem ser armazenados em temperatura
ambiente. O resultado é visto em 5 a 10 minutos. A concordância entre ELISA no
soro e o teste rápido no sangue total foi 94.1% e a concordância entre o teste rápido
no soro e no sangue total foi 85,9% (Buhrer-Sekula et al., em 2003). Analisando a
baciloscopia de esfregaço, observou-se concordância de 70% com o teste rápido
(Lyon et al., 2008). A sensibilidade do teste rápido é de 97,4% para hanseníase MB e
40% para PB, e a especificidade é 90,2% (Buhrer-Sekula et al., em 2003). Devido à
fácil execução, o Ml-flow é um teste viável de ser empregado pelos profissionais da
saúde em pesquisas de campo.
A positividade da sorologia para o PGL-1 é reflexo da carga bacilar, portanto
auxilia na classificação dos pacientes, sendo elevada nos MB (80-100%) e baixa ou
ausente (30-60%) nos PB (Barreto et al, 2011). Entretanto, como o PGL-1 é um
antígeno inssolúvel na água, pode permanecer nos tecidos por tempo prolongado,
estimulando a produção de anticorpos IgM na ausência de bacilos viáveis (Meeker et
al., 1990) e, apesar de os anticorpos IgM classicamente representarem uma resposta
a neoantígenos - a sua presença indica infecção recente – o encontro de anticorpos
IgM para o PGL-1 indica infecção presente ou passada pelo M. leprae e não significa
doença ativa (Barreto et al, 2011).
A pesquisa de anticorpos anti-PGL-1 em países endêmicos pode auxiliar na
identificação de indivíduos com infecção subclínica, capazes de disseminar M. leprae
entre a população e com maior risco de desenvolver a doença no future (Araujo et
al., 2012). Entretanto, não há um ponto de corte para discernir entre infecção
subclínica e doença. Desta forma, testes sorológicos para detectar anticorpos contra
PGL-1, não podem ser usados como única ferramenta para screening de hanseníase
na população (Fine et al., 1988; Moura et al, 2008).
Estudos em contatos de pacientes com hanseníase mostram soropositividade
de até 18,4%, sendo que os maiores valores são encontrados entre os contatos de
pacientes MB (Moura et al., 2008). O acompanhamento desses contatos por 6 anos,
demonstrou risco 7,2 vezes maior de desenvolvimento de hanseníase nos
soropositivos para o PGL-I em comparação aos soronegativos, sendo o risco 24 vezes
maior de desenvolver formas MB nos soropositivos (Douglas et al., 2004). A vacina
BCG parece ter um efeito protetor, pois a maioria dos contatos soropositivos
vacinados desenvolve hanseníase PB (Duppre et al, 2008).
Diante do exposto, verifica-se que a detecção de anticorpos contra o PGL-1,
identificando contatos infectados pelo M. leprae, sem sinais clínicos aparentes de
hanseníase, pode ser uma ferramenta auxiliar nos programas de controle, podendo
proporcionar o diagnóstico precoce e permitir o seguimento de populações de alto
risco, visto que a presença destes anticorpos é sugestiva de uma infecção MB
corrente.
JUSTIFICATIVA
A “Global Leprosy Strategy 2016–2020”: "Acelerar para um mundo livre de
hanseníase", lançada em abril de 2016, tem como alvos (i) zero de deformidades
grau 2 entre crianças com hanseníase; (ii) redução de novos casos de hanseníase
com grau 2 de deformidades para <1 caso por milhão da população; (iii) zero países
com legislação permitindo discriminação na hanseníase (Global leprosy update,
2015).
A detecção precoce e o tratamento completo com MDT continuam a ser os
princípios fundamentais do controle da hanseníase. Os processos-chave na
implementação da estratégia global incluem: a cobertura de bolsões altamente
endêmicos de hanseníase com os métodos inovadores e ativos de detecção de casos;
a integração da estratégia em outros programas de controle de doenças; a melhoria
da monitorização do programa de hanseníase, particularmente a nível subnacional; a
inclusão de pessoas afetadas pela hanseníase; e medidas para eliminar a
discriminação contra as pessoas afetadas pela hanseníase e seus familiares
(Global leprosy update, 2015).
A busca ativa de novos casos entre os contatos de pacientes de hanseníase,
especialmente se incrementada com o emprego do teste ML-flow, pode trazer à
tona uma endemia oculta que precisa ser diagnosticada e tratada precocemente
(Pinto et al, 2000). Isto contempla direta ou indiretamente todos os processos-chave
da implementação da estratégia global, contribuindo, sobremaneira, com a
eliminação da hanseníase como problema de saúde pública no Brasil de forma mais
efetiva.
Convém ressaltar que estudo semelhante não foi ainda realizado na região do
Oeste Paulista, SP e que os resultados subsidiarão ao município informações
relevantes que poderão contribuir para a formulação e implementação de
estratégias de controle da hanseníase.
OBJETIVOS
Objetivo geral:
Analisar a ocorrência de hanseníase entre contatos aparentemente saudáveis
de indivíduos tratados ou em tratamento de hanseníase, nos municípios do Oeste
Paulista, SP, no período de 2006 a 2016, através do exame clínico e emprego do
teste ML-flow, como método auxiliar de diagnóstico.
Objetivos específicos:
1. Verificar a frequência de indivíduos com lesões clínicas de hanseníase entre
os contatos.
2. Verificar a frequência de indivíduos com infecção subclínica pelo M. leprae,
detectada pelo teste ML-flow, entre os contatos.
3. Comparar os índices de positividade do teste ML-flow entre contatos com e
sem sinais e sintomas clínicos de hanseníase.
4. Verificar a concordância entre o resultado do teste ML-flow e a classificação
da hanseníase pelo número de lesões cutâneas nos doentes identificados.
5. Verificar a relação entre o resultado do teste ML-flow e os dados
demográficos (idade e gênero), tipo de contato (domiciliar, peridomiciliar e
social), grau de parentesco, tempo de convivência com o caso índice e
vacinação com BCG.
6. Selecionar indivíduos com risco de adoecer para seguimento clínico.
MATERIAIS, MÉTODOS E CASUÍSTICA
Este é um estudo transversal para estimar a prevalência da soropositividade nos
contatos de pacientes de hanseníase, tratados ou em tratamento vigente, no
período de 2006 a 2016, nos municípios do Oeste Paulista, SP. Trata-se de um
inquérito soroepidemiológico, onde será utilizado um teste sorológico rápido, o teste
de fluxo lateral (ML-flow).
Cenário do estudo
Presidente Prudente é um município do estado de São Paulo, localizado na
região do Oeste Paulista, a 558 km da capital. A população estimada para 2016 é de
223.749 habitantes (IBGE, 2016) e área territorial de 560.637km². Segundo
parâmetro oficial no estado de São Paulo, em 2015, a GVE XXI - Presidente Prudente,
teve a população estimada de 457.635, com 33 casos de hanseníase em registro
ativo e taxa de prevalência de 0,72/10.000 habitantes (Marzliak, 2016).
Definições
Caso índice: caso primário de hanseníase, notificado ao SINAN do município
(Brasil. Ministério da Saúde, 2016). Se coexistir mais de um caso no mesmo
domicilio, será considerado “caso índice” o primeiro doente diagnosticado e
notificado no SINAN.
Contato domiciliar: todos indivíduos da mesma família ou não familiares que
residam ou tenham residido no domicílio, independente do tempo de convívio, até
os últimos 5 anos antes do diagnóstico de hanseníase do caso índice (Brasil.
Ministério da Saúde, 2016).
Contato peridomiciliar: : indivíduos que habitaram no mesmo terreno no período
de tempo citado acima.
Contanto social: indivíduos que frequentavam o domicílio do caso índice, mas
que não habitavam no domicílio ou peridomicílio ou aqueles que com ele
mantinham relação profissional ou de amizade fora do domicílio ou peridomicílio.
Caso novo: um caso de hanseníase que ainda não recebeu qualquer tratamento
específico (Brasil. Ministério da Saúde, 2016).
Relações de parentesco: parentesco de primeiro grau (pai, mãe, filho, irmão); de
segundo grau (tios, sobrinhos, avós); cônjuge; não consanguíneos (enteados,
cunhados, esposa do tio, amigo, etc.) (Durães e cols., 2010).
Tempo de convívio: o tempo de convívio do contato com o caso índice será
considerado como o número de meses de convivência, anteriores ao tratamento do
caso índice, e estabelecido como: 06 a 12 meses; 13 a 24 meses; 25 a 36 meses; 37 a
48 meses; 49 a 60 meses; ≥ 61 meses.
Procedimentos e aspectos éticos
O estudo terá início após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE).
Inicialmente, serão obtidos dados a partir do setor de informática e informação
em saúde, localizado na Secretaria Municipal de Saúde de Presidente Prudente, SP.
As informações serão extraídas do SINAN, correspondendo às fichas de notificação
dos casos de hanseníase no município, no período de janeiro de 2006 a dezembro de
2016. Após a identificação dos casos, será verificado nos prontuários os contatos
examinados e se algum apresentou manifestação da doença.
Posteriormente, será feito contato telefônico ou uma visita no endereço
constante no prontuário (caso não haja número de telefone) ao caso índice
selecionado e agendamento de uma consulta para o fornecimento das explicações
sobre a pesquisa. Se concordar em participar, o caso índice indicará os contatos a
serem examinados. Estes serão agendados em uma determinada data na Clínica
Particular da autora desta pesquisa ou, caso seja preferência de algum participante,
a pesquisadora fará uma visita ao(s) domicílio(s) para realização dos exames clínico e
sorológico.
Todos os pacientes e contatos serão informados dos objetivos da pesquisa e
darão autorização prévia para a realização do exame clínico e sorológico por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (para maiores de
18 anos ou para representantes legais para menores de 18 anos) e do Termo de
Assentimento (para maiores de 14 anos e menores de 18 anos) (anexos A, B e C).
O sigilo sobre a condição do caso índice será mantido sempre que solicitado.
Para isso, será confeccionado outro termo de consentimento direcionado ao contato
peridomiciliar, que fornecerá explicações sobre o trabalho sem referências à doença
do caso índice (anexo D).
Recursos humanos
O trabalho contará com uma equipe, compostas por um dermatologista e sua
orientadora. A coordenação do projeto será da professora Marilda Aparecida
Milanez Morgado de Abreu (linha de pesquisa de Doenças Infecciosas do Curso de
Mestrado em Saúde da UNOESTE).
Critérios de Inclusão: para inclusão no estudo, os indivíduos precisarão ser
contato de um caso índice, residir em Presidente Prudente ou na região do Oeste
Paulista, ter idade igual ou superior a um ano e residir ou ter residido com o caso
índice de hanseníase.
Recursos materiais
Teste sorológico de fluxo lateral (ML-flow)
Os testes ML-flow serão produzidos sob a supervisão da Dra. Samira Buhrer-
Sékula (Goiânia, GO). Utilizará o antígeno semi-sintético, um trissacarídeo, ligado à
albumina de soro bovino (NT-P-BSA). Apresenta-se como dispositivo que contém
uma fita porosa marcada em uma de suas extremidades com o anticorpo
(representado pelo reagente de detecção, formado de partículas móveis de ouro
coloidal). No centro, há uma linha em que está inserido o antígeno semi-sintético e
uma linha de controle marcada com IgM humana.
Execução e interpretação do teste ML-flow
Após a assepsia, será coletado amostra de 5 ul de sangue do dedo indicador de
cada contato com uma micropipeta. O sangue será colocado no receptáculo redondo
do dispositivo e acrescido de 130 ul de solução de tamponamento, para diluir a
amostra. O reagente de detecção se ligará aos Ac IgM na amostra e juntos se
moverão através da membrana porosa até a zona de teste.
A leitura do teste será realizada em cinco minutos. Nos casos positivos o Ac se
ligará ao Ag, e uma segunda linha aparecerá na zona de teste. Se a amostra for
negativa, isto é, não tiver nenhum Ac IgM específico ao M. leprae, a amostra e o
reagente passarão sobre a zona de teste, e não aparecerá a segunda linha. A
interpretação será considerada negativo ou positivo (1+ a 4+) (Buhrer-Sékula cols.,
2003)6.
Exame dermatoneurológico dos contatos
Após a realização do teste ML-flow, todos os contatos serão avaliados para a
busca de sinais e sintomas de hanseníase, com base na anamnese e exame
dermatoneurológico. O diagnóstico se baseará no encontro de pelo menos um dos
seguintes sinais e sintomas: a) lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de
sensibilidade; b) acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento,
associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.
Avaliação dos resultados
O contato que apresentar sinais ou sintomas de hanseníase no exame
dermatoneurológico, independentemente do resultado do teste ML-flow, será
considerado “caso novo de hanseníase”. O indivíduo será classificado segundo a
classificação operacional da OMS em PB ou MB (WHO, 1982) e encaminhado para
tratamento.
O contato com diagnóstico duvidoso no exame dermatoneurologico e que
necessite de exames complementares para firmar o diagnóstico,
independentemente do resultado do teste ML-flow, será considerado “caso
suspeito de hanseníase”. O indivíduo será encaminhado ao Hospital Regional de
Presidente Prudente para a conclusão da investigação.
O contato sem sinais ou sintomas de hanseníase no exame dermatoneurológico
e com teste ML-flow negativo, será considerado “Contato normal”.
O contato sem sinais ou sintomas de hanseníase no exame dermatoneurológico
e com teste ML-flow positivo será considerado “portador de infecção subclínica”.
Análise estatística
Os dados do caso índice referentes à identificação, gênero, idade no
diagnóstico da hanseníase, ano do diagnóstico, tipo da hanseníase (PB ou MB),
número de contatos avaliados na época, número de casos diagnosticados entre os
contatos e número de contatos a serem examinados serão colocados na ficha clínica
1 elaborada para esta pesquisa.
Os dados de cada contato de cada caso índice referentes à identificação,
idade, gênero, grau de parentesco, tipo de contato, tempo de convívio, vacinação
com BCG, resultados do teste ML-flow e exame dermatoneurológico serão colocados
na ficha clínica 2.
Posteriormente, os dados do caso índice e dos contatos serão digitados em
planilha Excel e correlacionados. A análise estatística será realizada nas informações
qualitativas e quantitativas constantes no trabalho. Para medir a associação entre
variáveis discretas ou de classificação será utilizado o teste Qui-quadrado ou o Teste
Exato de Fisher, de acordo com a natureza dos dados. Para verificar se houve
diferenças significativas entre os grupos, será utilizada a análise de variância ou o
teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras independentes. O nível mínimo
de significância considerado para esta análise será de 5%. Os resultados serão
ilustrados através de tabelas e gráficos.
Estudo longitudinal para verificar o desenvolvimento de hanseníase nos
indivíduos soropositivos
Os indivíduos com infecção subclínica serão acompanhados por esta
pesquisadora, anualmente, por um período de 5 anos, para exame
dermatoneurológico a fim de verificar o possível desenvolvimento da doença.
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No. 35, 2016, 91, 405–420
Ficha clínica 1: Dados do caso índiceNome do caso índice No Gênero Forma
ClínicaIdade
no diagnóstico
(anos)
Ano do
diagnóstico
No decontatos
examinados na época
No de casos de hanseníase
diagnosticados entre os contatos
No decontatos a serem
examinados
M F PB MB CD CP CS
CD: contatos domiciliares; CP: contatos peridomiciliares; CS: contatos sociais
Ficha clínica 2: Dados dos contatos
Nom
e
No d
o CI
Tipo
de
cont
ato
Gêne
ro
Idad
e (a
nos)
Grau
de
pare
ntes
co
Tem
po d
e co
nvív
io
(mes
es)
Aval
iado
na
époc
a?
BCG
na
époc
a?
Cica
triz
de
BCG
ML-
flow
Exam
e De
rmat
o
C
D
C
P
C
S
M F Sim Não sim Não 0 1 2 - + CN
CI: Caso índice; Contato Domiciliar: CD; Contato Peridomiciliar: CP; Contato Social: CS; Masculino: M; Feminino: F; CN: Caso
novo; CS: caso suspeito; N: normal: IC: infecção subclínica