DA CARACTERIZAÇÃO DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAUDE
84
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ - UFC FACULDADE DE DIREITO Anna Karolina Viana Pires Matr.: 0269654 DA CARACTERIZAÇÃO DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE Fortaleza-CE 2009
Transcript of DA CARACTERIZAÇÃO DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAUDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ - UFC
FACULDADE DE DIREITO
Anna Karolina Viana Pires
Matr.: 0269654
DA CARACTERIZAÇÃO DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS
DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
Fortaleza-CE
2009
Anna Karolina Viana Pires
DA CARACTERIZAÇÃO DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS
DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
Monografia apresentada como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel(a) em Direito, sob a orientação de conteúdo do Professor Regnoberto Marques de Melo Júnior e orientação metodológica do Professor Maurício Benevides.
Fortaleza–Ceará
2009
DA CARACTERIZAÇÃO DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS
DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
Monografia apresentada à banca examinadora Faculdade de Direito da Universidade Federal do Ceará, adequada e aprovada para suprir exigência parcial inerente à obtenção do grau de bacharel(a) em Direito, em conformidade com os normativos do MEC.
Fortaleza (CE), 16 de novembro de 2009.
Regnoberto Marques de Melo Júnior, Doutor Professor Orientador da Universidade Federal do Ceará Maria José Fontenelle Barreira Araújo Professora Examinadora da Universidade Federal do Ceará Gustavo César Machado Cabral Mestrando em Direito Constitucional da Universidade Federal do Ceará Maurício Benevides, Mestre Professor Orientador de Metodologia
AGRADECIMENTOS
Ao professor Regnoberto Marques de Melo Júnior, por ter se esforçado diligentemente na orientação deste trabalho.
Ao professor Maurício Benevides, pela disposição em orientar o desenvolvimento metodológico que deu forma a este trabalho.
À professora Maria José Fontenelle Barreira Araújo e ao mestrando Gustavo César Machado Cabral por prontamente aceitarem participar da banca examinadora deste trabalho.
DEDICATÓRIA
Ao meu Senhor e Salvador Jesus Cristo pelo Seu amor incondicional. A Ele que me conduziu soberanamente na realização deste trabalho, fortalecendo-me, guiando-me, renovando-me, dispondo-me a ir mais adiante, mesmo quando não havia mais esperança. A Ele seja a glória, o louvor, a força e o poder para todo o sempre! Aos meus pais, Maria de Fátima Viana M. Pires e José Pires de Souza, que amorosamente sacrificaram as suas vidas para que eu vivesse a provisão, o sustento, a aceitação e a vitória em todos os momentos. A eles seja o reconhecimento e a gratidão por tudo o que são. As minhas irmãs, Alanna Viana Pires e Karla Renata Elias Viana, que zelaram pelo meu descanso, pela minha integridade física e emocional, compartilhando forças e ajudas inimagináveis, a fim que eu pudesse galgar esta vitória. Aos meus queridos amigos, com ênfase aos amigos Marcelo Campêlo Noronha e José Cláudio Diógenes Porto, e às amigas Eunice Honorato Ribeiro, Tatiana Nunes Mascarenhas, Ana Laryssa Ferreira Gomes, Poliana Fontenele Arraes, a minha eterna gratidão pelas orações, pelo consolo, pela torcida e pela ajuda sacrificial que empreenderam para que eu vencesse.
RESUMO
A importância da pesquisa sobre o tema “Da Caracterização das Cláusulas Abusivas nos Contratos de Planos e Seguros Privados de Saúde” está em poder denunciar esta realidade desvirtuada dos parâmetros da boa-fé, do equilíbrio e da justiça contratual. Os pontos relevantes sobre o assunto, dentro de uma interpretação sistemática do ordenamento jurídico, foram evidenciados ao longo de toda a abordagem. O que se pretende com este trabalho, em sentido amplo, é reconhecer a precariedade na execução de políticas de saúde preventiva e igualitária, sendo necessária a atuação da iniciativa privada sob a fiscalização de uma agência reguladora, e, em sentido restrito, demonstrar a real necessidade de atuação mais diligente dos órgãos de defesa do consumidor frente às estipulações abusivas, bem como estimular o consumidor ao conhecimento prévio e preciso do instrumento contratual respectivo. Finalmente, tenta-se demonstrar como tais fatos expõem o consumidor de planos e seguros de saúde privados a situações vexatórias e até irremediáveis, prejudiciais ao exercício de seus direitos. Diante deste quadro, entende-se ser necessário efetivar a tutela proposta pelo ordenamento jurídico através da Constituição Federal, do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ao consumidor como forma de tentar erradicar a elaboração de cláusulas abusivas, que o oneram e o deixam em desvantagem exagerada.
Palavras-chave: Planos de saúde. Consumidor. Operadora. Contratos de Adesão. Cláusula Abusiva.
ABSTRACT
The importance of this search, about “The characterization of abusive clauses in health insurance plans” is founded in the possibility to confront this unjust reality which wholly detracts the juridical principles of bona fide and equilibrium of economic basis. The cornerstones of the subject were announced throughout the essay accordig to a systematic interpretation of the current Civil Law. What is aimed in the dissertation, in broader sense, is to reveal the carrying out’s precariousness of health politics goals of equality and prevetion, in which context is needed a federal agency to rule private entrepreneurs. In specific sense, the paper purposes to display the real need of a more careful support of these federal agencies of consumer protection in the demands involving abusive clauses in health plan contracts, as well as encouraging the contractors to know fully and in advance the complete content of the contracts offered by these health plan firms. Finally, the essay deals with the Case Law, exposing judicial decisions about the matter, emphasizing the citizenship effort to get rid of the abusiveness denounced.
KEYWORDS: Health plans. Consumer Law. Preformed Contracts. Abusive Clause.
SUMÁRIO
1. BASE CONSTITUCIONAL DO DIREITO À SAÚDE............................................13 2. BREVE HISTÓRICO SOBRE OS CONTRATOS DE SEGUROS E PLANOS DE
SAÚDE PRIVADOS......................................................................................................16
2.1 Consumidores de Seguros e Planos de Saúde...........................................................20
3. DO CONCEITO DE CLÁUSULA ABUSIVA.........................................................25
3.1 Da Nulidade das Cláusulas Abusivas........................................................................27
4. DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS DE SEGUROS E PLANOS
DE SAÚDE.....................................................................................................................29
4.1 Subtrair do Consumidor o Direito de Reembolso – Art. 51, II, CDC...................... 32
4.2 Estabelecer Obrigações Iníquas e Abusivas – Art. 51, IV, CDC..............................34
4.3 Permitir Variação Unilateral do Preço – Art.51, X. CDC.........................................37
4.4 Autorizar o Cancelamento Unilateral do Contrato sem Igual Direito ao Consumidor
– Art.51, XI, CDC...........................................................................................................38
CONCLUSÃO................................................................................................................41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................43 BIBLIOGRAFIA COM FONTE EM SITE.....................................................................44 ANEXO A – LEGISLAÇÃO......................................................................................... 46 ANEXO B – JURISPRUDÊNCIA................................................................................. 69 ANEXO C – AÇÕES CIVIS PÚBLICAS...................................................................... 79 ANEXO D – PLANILHA: ÍNDICE DE RECLAMAÇÃO DE OPERADORAS DE
PLANOS DE SAÚDE ....................................................................................................81
ANEXO E – ARTIGO 51 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR...............85
De acordo com essa lei, os contratos de saúde podem ser fornecidos por
empresas de autogestão, cooperativas médicas, seguros e operadoras de planos. O
consumidor pessoa-física costuma contratar mediante a modalidade de planos e seguros
privados de saúde.
Diante dessas considerações, buscou-se desenvolver pesquisa monográfica para
responder aos seguintes questionamentos: Qual a solução para restabelecer o equilíbrio
entre as partes contratantes frente à abusividade das cláusulas nos contratos de saúde? O
que fazer para coibir a aceitação de cláusulas abusivas pelos consumidores de planos e
seguros privados de saúde? A iniciativa privada tem conseguido superar as demandas na
prestação de serviços de saúde, já que a sua atuação concomitante a do Estado foi
permitida com esse escopo?
A desigualdade fática entre fornecedor e consumidor pode ser tratada sem
prejuízos para nenhum dos contratantes. Mesmo diante da possibilidade do
cometimento de práticas iníquas à custa dos direitos dos consumidores, os fornecedores
podem ser mais fortemente compelidos a atuarem de boa-fé. Não significa criar mais
regras de condutas, mas, apenas, estimulá-los a cumprirem o que já está suficientemente
disciplinado. Esse estímulo pode ser canalizado pela ação mais incisiva dos órgãos
públicos de defesa do consumidor (DECONs E PROCONs), os quais estão designados a
combater condutas ilegais.
Ainda que seja legítimo acionar administrativa ou judicialmente esses órgãos, o
consumidor deve se atentar para conhecer livremente o instrumento contratual proposto.
Não há como opinar na feitura das cláusulas, mas há como discernir se elas cumpriram
as exigências legais.
Ultimamente, os veículos de comunicação em massa têm denunciado as ações
abusivas mais recorrentes pelas operadoras de planos/seguros de saúde, mostrando
como fugir das armadilhas, realizando uma contratação clara, transparente e moralmente
aceita (conforme notícias carreadas nos capítulos vindouros).
Não basta querer ler o instrumento contratual. A redação das estipulações nem
sempre é precisa, pelo contrário, revela muitas nuanças indecifráveis aos olhos de
qualquer um. Outrossim, é de se buscar a ajuda dos fornecedores, questionando sobre
determinada cláusula obscura ou contraditória. E por que não pedir o auxílio de
profissionais advogados acerca dos direitos e deveres de contratantes e contratados?
A atuação da iniciativa privada no âmbito da saúde não tem sido agradável aos
olhos de muitos consumidores. O fato de os serviços não estarem funcionando
eficazmente demonstra a necessidade de maior diligência na fiscalização das operadoras
de planos/seguros de saúde.
Ao passo que esta livre iniciativa, a princípio, pareceu representar um avanço
moderado na condução desses serviços, a autonomia contratual do fornecedor, por outro
lado, foi exorbitando os seus limites nos contratos de massa.
A justificativa para esta pesquisa monográfica tem assento na pertinência sócio-
jurídica do tema. Muitos dissabores, até irremediáveis, têm sucumbido as expectativas
dos usuários quanto ao acesso à saúde. Na busca pela satisfação de um serviço tão
relevante, a dignidade do povo brasileiro tem sido defraudada, enquanto as operadoras
avultam lucros exorbitantes através de mensalidades onerosas e reajustes ilegais.
Tem-se como objetivo geral reafirmar a necessidade de proteção jurídica aos
valores contratuais invioláveis à sociedade, autonomia privada, boa-fé e justiça
contratual, incentivando o repúdio a qualquer tipo de exploração do homem pelo
homem na elaboração dos contratos em geral.
Em relação aos aspectos metodológicos, as hipóteses são estudadas através de
pesquisa bibliográfica, reunindo livros, artigos científicos e trabalhos acadêmicos,
primando também por leituras que adotem uma abordagem interdisciplinar. Ademais,
será realizada pesquisa legislativa, através da análise da Constituição Federal de 1988,
do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), da Lei nº 9656/1998 e de
Resoluções Normativas da ANS, buscando fundamentos jurídicos sobre o tema.
Deverá, ainda, ser efetuado o fichamento dos principais dados obtidos, visando a
facilitar sua posterior análise crítica. Finalmente, será esculpida a redação final do texto
com base na realidade concreta e atual dos planos e seguros privados de saúde,
buscando que o resultado da pesquisa possa ser publicado em periódico de ampla
divulgação nacional.
Para fins didáticos, a presente monografia divide-se em quatro capítulos,
distribuídos na forma explicitada a seguir:
O primeiro capítulo aborda a base constitucional do direito à saúde,
perscrutando a eficácia da saúde como um direito fundamental que deve ser garantido a
todos por meio de políticas públicas empreendidas pelo Estado. Nesse sentido, não se
pode olvidar que a prestação dos serviços de saúde é matéria de conteúdo social e
político, pois se trata de atividade essencial ao regular funcionamento do Estado.
Nesse capítulo, fala-se, ainda, da abertura à iniciativa privada para suplementar
essa assistência. É uma forma alternativa para aqueles que querem garantir determinada
contraprestação, caso necessitem.
Segundo o princípio da reserva do possível o Estado encontra-se limitado a
previsões orçamentárias, inclusive quanto à implementação de uma política de saúde
igualitária e preventiva. A Constituição Federal, a começar no artigo 167, trata das
dotações e restrições orçamentárias, estabelecendo vedações ao início de programas ou
projetos não incluídos na lei orçamentária anual do Estado. Ainda assim, a iniciativa
privada não pode suceder o Estado na execução de serviços de saúde, pois é dever do
Poder Público direcionar melhor a aplicação de seus recursos na garantia do mínimo
existencial à sobrevivência digna do cidadão.
Prossegue o segundo capítulo com uma breve retrospectiva histórica dos
contratos de planos e seguros de saúde privados no Brasil. Nesse capítulo, procurou-se
evidenciar que a ascensão da celebração de contratos privados de saúde se deu em razão
da sucumbência dessa prestação pelo Estado. Em contrapartida, pelas vicissitudes das
relações de consumo na atual sociedade, a utilização do contrato, sobretudo os de
adesão, tem instrumentalizado práticas por demais ofensivas a moral, aos bons costumes
e à boa-fé.
Ainda nesse capítulo, buscou-se reconhecer os contratantes dos planos e seguros
de planos de saúde, a sua realidade, e, por fim, o descompasso fático entre eles, mesmo
na fase pré-contratual. E, a título de embasamento, colacionou-se algumas notícias
recentes acerca do tratamento a que é submetido o usuário desses serviços.
O terceiro capítulo traça o conceito de cláusulas abusivas e o reconhecimento de
sua nulidade por ofensa à ordem pública. Interessante notar que todas as estipulações
iníquas malferem o princípio da boa-fé, traduzindo a insuficiente vigilância dos órgãos
públicos, o desconhecimento da proteção ao consumidor e a avidez desleal dos
fornecedores na elaboração dos instrumentos contratuais.
Por fim, o quarto capítulo, dedicado exclusivamente ao tratamento das cláusulas
abusivas, traz aquelas que reincidentemente têm desvirtuado as relações contratuais
entre as operadoras de planos e seguros de saúde e os respectivos beneficiários.
Ao final, expõem-se as derradeiras considerações deste estudo, refletindo sobre a
importância de se resgatar a boa-fé na celebração de contratos de serviços privados de
saúde.
1. BASE CONSTITUCIONAL DO DIREITO À SAÚDE NO BRASIL
A saúde, conceitualmente focando, não se define simplesmente pela ausência de
afecções ou doenças, sobretudo porque está associada à dignidade da pessoa humana.
Segundo Bullos1, acompanha a idéia de saúde a nutrição, ou seja, o complexo
processo que vai da produção de alimentos até a absorção qualitativa e quantitativa
indispensáveis à vida.
Embora seja um direito crucial para o bem-estar de todos, a saúde só foi
reconhecida como direito fundamental através da Constituição Federal de 1988, dando
margem a um extenso serviço público. Preleciona Luiz Roberto Ribeiro Bueno:
Esta positivação remonta, no aspecto do direito à vida - do qual é indissociável o direito à saúde – à Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, ditada na França revolucionária de 1789, entre outros sentidos, no de que todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direito.2
Como registra Bullos3, este reconhecimento foi-se dilatando alhures. A Carta
italiana de 1948 (art. 32) e o Texto português de 1976 (art. 64) são referenciais para a
Constituição brasileira. As Constituições da Espanha (art. 43) e da Guatemala (art. 93 a
100) também acompanharam esta evolução social.
E, no que concerne ao tema, a Carta Magna de 1988 é considerada uma
constituição social, programática, seguindo também esta mesma linha nitidamente
social e protetiva o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
A questão da saúde no Brasil, todavia, tem se complicado demasiadamente em
face das muitas demandas sociais, políticas e econômicas. Lamentavelmente, o modelo
constitucional programático proposto pelo constituinte tem se deparado com inúmeros
“parasitas” que dificultam a sua efetiva aplicabilidade.
Disse o professor Mauro Cappelletti, em conferência proferida no Rio Grande do
Sul, para esboçar essa realidade: 1BULLOS, 2007, p. 1338 2BUENO, Luiz Roberto Ribeiro. Direito à saúde na Constituição Federal de 1988 e seus desdobramentos políticos e judiciais: o caso do combate à AIDS. Disponível em: <http:// mx.mackenzie.com.br/tede/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=711>. Acesso em: 07 Set. 2009. 3BULLOS, 2007, loc. cit.
O Estado de Bem Estar Social é uma tendência, não é uma realidade no mundo; sua forma típica é a criação de novos direitos (...) são direitos muito diferentes dos direitos tradicionais, pois exigem uma intervenção ativa, não somente uma negação, um impedimento de violação, mas exigem uma realidade para se realizarem. É essa a dificuldade dos direitos sociais; necessitam de uma atividade. O que o grande filósofo italiano do direito contemporâneo, Noberto Bobbio, chama de Estado promocional. Exigem uma atividade, uma promoção do Estado, para serem realizados (1995 apud MARQUES, 1999b, p.15).
Na mesma esteira, preceitua Canotilho, considerando a necessidade de novos
arrimos jurídico-sistemáticos para a constituição social directora:
As normas consagradoras dos direitos sociais, económicos e culturais consagram o direito à saúde, à segurança social, ao ensino; logo, todos temos direito por via da Constituição a todas as prestações da saúde, da segurança social e do ensino; logo, a política do direito constitucionalmente conforme no campo destes direitos é a que consagra a gratuidade de todas as prestações reclamadas pela necessidade de realização destes direitos (2008, p. 260).
Na previsão hodierna, a saúde é consagrada como direito de todos e dever do
Estado, devendo ser garantido, basicamente, através de políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e do acesso universitário e
igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação4.
Antes de sua positivação, a assistência à saúde era demasiadamente restrita,
tendo se estendido apenas aos trabalhadores com carteira assinada e suas respectivas
famílias. Os demais cidadãos tinham acesso a estes serviços, mas não como uma
obrigação que deveria ser necessariamente prestada pelo Estado5.
Diante de um Estado historicamente deficiente em financiar uma cobertura
qualitativa e gratuita à saúde, percebe-se a necessidade premente de socializá-la através
de seguros e planos particulares, envolvendo ações de iniciativa privada.
Isso denota uma preocupação consideravelmente universal e garantista na busca
de soluções alternativas, visando à correção das distorções na prestação dos serviços de
saúde.
4Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Constituição da república Federativa do Brasil. Disponível em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituiçao.htm>. Acesso em 07 set. 2009. 5IDEC. Direito à saúde. Como fazer valer os seus direitos? Disponível em: <http://nev.incubadora.fapesp.br/portal/saude/direitosaude>. Acesso em 14 Ago. 2009.
Na Constituição Federal, esta perspectiva socializadora se faz amiúde nos artigos
6º, 7º, inc. XXII, 23, inc. II, 24, inc. XII, 30, inc. VII, 194, 196, 197, 198, 199 e 200,
inc. I a VIII, 227, § 1º, inc. I, 212, § 4º, bem como em regulamentações esparsas que,
em momento oportuno, caberá referir-se a elas.
Contudo, na expressão do ex-ministro do Supremo Tribunal Federal, Maurício
Corrêa, em julgamento proferido em sede de Recurso Extraordinário: “a assistência à
saúde não é um ônus da sociedade isoladamente e sim um dever do Estado. A iniciativa
privada não pode ser compelida a assistir à saúde ou a complementar a previdência
social sem a devida contraprestação” 6.
O dever de assistência à saúde pelo Estado é, sem dúvida, questão pertinente,
sobretudo diante das demandas sociais que acometem os brasileiros.
O presente trabalho, entretanto, pretende analisar as formas privadas de
assistência à saúde e a legislação brasileira sobre esse segmento. Nesse contexto, a
atenção concentrar-se-á sobre a caracterização das cláusulas abusivas nos contratos de
saúde.
6RE 202.700, Relator: Min. Maurício Corrêa, Órgão Julgador: Tribunal Pleno, Julgamento: 8.Nov.2001,p. 52, DJ: 1º.Mar.2002. Disponível em: <http://www.stf.jus.br/portal/jurisprudencia/listarJurisprudencia.asp?s1=(202700.NUME.%20OU%20202700.ACMS.)&base=baseAcordaos>. Acesso em: 16 Out. 2009.
2. BREVE HISTÓRICO SOBRE OS CONTRATOS DE SEGUROS E
PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS
Observa-se ser o contrato instrumento historicamente utilizado pelos indivíduos
na circulação de riquezas, tendo o seu nascedouro na realidade social e, portanto,
revelando a própria evolução da civilização humana.
Nas linhas tradicionais, “o contrato se define como a manifestação de duas ou
mais vontades, objetivando criar, regulamentar, alterar e extinguir uma relação jurídica
(direitos e obrigações) de caráter patrimonial, existindo, ainda, aqueles sem cogitação
econômica”.7
Essa declaração ainda se apropria aos dias atuais, contudo restringe-se aos casos
em que os interesses dos contratantes são manifestamente convergentes, como ocorre
nos contratos de compra e venda.
Mais especificamente quanto à prestação de serviços de saúde, a celebração de
contratos faz-se imprescindível no Brasil.
As pioneiras nesse mercado foram as empresas de medicina de grupo nos
Estados Unidos por volta de 1920. Algumas décadas empós, à semelhança dos EUA,
surgiram aqui as primeiras empresas de medicina de grupo trazidas por empresários de
multinacionais que se instalavam no ABC paulista. Esta prática passou a ser recorrente
entre as empresas brasileiras, as quais criaram diferentes planos colimando a defesa da
saúde.8
Todavia, pode-se dizer que os serviços privados de assistência à saúde no Brasil
surgiram mesmo no final da década de 1960, sob a forma de planos de assistência
7AZEVEDO, 2002, p.21 8PEREIRA, Luis Tavares. Iniciativa Privada e Saúde. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-40141999000100011&script=sci_arttext>. Acesso em 16 Set. 2009
médica. Mais recentemente, na década de 1970, houve a sedimentação dos chamados
seguros-saúde.9
Reconhecendo as muitas demandas na área da saúde, a Constituição Federal
facultou à iniciativa privada a sua participação de forma suplementar (art. 199, “caput”
e § 1º), através da atuação de um órgão regulador, a Agência Nacional de Saúde (ANS).
A ANS desempenha função pública ao regulamentar e fiscalizar a prestação
privada de serviços de saúde, sendo possível, inclusive, a sua intervenção nas
operadoras para sanar eventuais problemas.
Depois da animadora proteção genericamente estabelecida na Constituição
Federal, na década de 1990, os consumidores foram prestigiados com um Código de
Defesa (Lei Federal nº 8.078/90).
Na lição de Cláudia Lima Marques:
O CDC traduz-se como um conjunto de normas cogentes, que trouxe máxima contribuição à exegese das relações contratuais no Brasil, bem como positivou o princípio da boa-fé objetiva, como linha teleológica de interpretação, em seu art. 4, inc. III, e como cláusula geral, em seu artigo 51, IV (1999 a, p. 110).
De um lado, não fugazes demandas rodeiam os brasileiros, fazendo nascer
legítimo interesse pela redução de doenças e outros gravames relacionados à saúde. De
outro, fornecedores de planos/seguros de saúde ávidos por lucros, atraindo milhares de
indivíduos aos seus bancos de usuários.
Daí urge ao consumidor a necessidade de associar-se a empresas e operadoras de
convênios médicos através dos contratos de adesão (art. 54, CDC), o que pressupõe uma
autonomia de vontade mitigada para o consumidor. E, assim, vai-se reduzindo a
liberdade de contratar por que quer, com quem quer e da forma que quer o consumidor,
não havendo eventuais contrapropostas. Ou se adere ao que está preestabelecido ou não
se contrata.
Diante desse antagonismo de força e poder, questões pertinentes como forma,
apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, estipulação de cláusulas abusivas e de
9Planos Privados de Assistência à Saúde. Guia prático de orientação ao consumidor. Disponível em: <http://www.soleis.com.br/base_plano_saude2.htm>. Acesso em 17 Set. 2009
reajustes exorbitantes foram instigando os consumidores a clamarem por uma legislação
específica para coibir tais práticas nos respectivos contratos.
Foi então que, em meados de 1988, editou-se legislação básica dos planos de
assistência à saúde. Trata-se da Lei nº 9.656/1998, além de algumas Medidas
Provisórias (1.665/1998, l.685/1998, 1.730-7/1999, 1.976-44/2000 e nº 2.177-44/2001)
e Resoluções Normativas (DC/ANS nº 171/2008, dentre outras).
A Lei nº 9.656/98 – dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à
saúde privada – designa cooperativas médicas, entidades de autogestão, empresas de
medicina/odontologia de grupo e seguradoras a operarem planos privados de saúde.
Sucintamente, tratando-se das fornecedoras destes serviços, tem-se que as
cooperativas médicas são regulamentadas pelas leis do cooperativismo, prestando
assistência aos respectivos beneficiários por meio de contratos coletivos, individuais e
familiares.
Se for empresa de autogestão, os grandes empregadores se encarregam de
gerenciar planos peculiares de saúde para seus funcionários mediante contratação ou
credenciamento de médicos e serviços, bem como de convênios com hospitais.
Já as empresas de medicina de grupo são pessoas jurídicas de direito privado que
buscam assegurar a assistência médica/odontológica ou hospitalar e ambulatorial
mediante uma contraprestação pecuniária preestabelecida, vedada a essas empresas a
garantia de um só evento.
Tem-se também o seguro de saúde. Trata-se de empresas seguradoras que atuam
na área da saúde suplementar garantindo aos segurados a livre escolha de médicos e
hospitais por meio de reembolso de despesas, trabalhando, também, com hospitais,
médicos e laboratórios referenciados. Nessa modalidade, o segurado paga uma
mensalidade para o caso de um imprevisto acontecer.
O plano de saúde, por sua vez, é um contrato entre consumidor e operadora
fornecedora, que pagará uma parte dos gastos médicos daquele em casos de necessidade
de serviços médicos, hospitalares ou ambulatoriais. Todavia, a cobertura - o valor da
conta que a empresa pagará sob quais circunstâncias, irá variar muito de apólice para
apólice.
Planos e seguros de saúde possuem tênues diferenças. Os seguros deixam ao
alvedrio do segurado a escolha de profissionais, estabelecimentos hospitalares e
ambulatoriais e se submetem à fiscalização da SUSEP – Superintendência de Seguros
Privados. Nos planos, não há essa fiscalização, e a escolha do usuário se restringe a
profissionais e estabelecimentos credenciados pela entidade administrativa. A acelerada
celebração de contratos de saúde reflete a alternativa alcançada pelo universo de pessoas
que busca um seguro/plano eficaz para o socorro de todos os males da saúde, quer seja
para prestar atendimento médico, hospitalar ou laboratorial.10
Interessa saber que os contratos de saúde, assim como quaisquer outros, passam
por uma nova fase de conformação à evolução social, moral e econômica. De forma
que, mesmo sendo um ato de autonomia privada, devem ser realizados nas condições
permitidas pelo Direito, a fim de terem eficácia jurídica.
Diuturnamente, tem acontecido a despersonalização do comércio jurídico por
um conjunto de fatores ligados à economia capitalista e à própria sociedade de
consumo, sendo visível a preponderância de métodos de contratação em massa, ou
estandardizados nas relações contratuais entre fornecedores e consumidores
(PASQUALOTTO; ROOPO apud MARQUES, 1999 a, p. 55).
A realidade demonstra que a celebração de contratos paritários11 tem retrocedido
e que, velozmente, os consumidores estão sendo praticamente obrigados a aderirem a
contratos previamente aprontados. À guisa de exemplo, tem-se os contratos de planos
de saúde, os de compra e venda, os de seguro de vida, dentre outros mais, os quais,
geralmente, utilizam-se da modalidade de adesão.12
As contratações de seguros e planos privados de saúde são feitas nos moldes dos
contratos de adesão. Envolvem, pois, uma relação duradoura – denominada de trato
sucessivo - entre consumidor e fornecedor, revelando um débito constante entre os
contratantes. Nesse percurso, condutas reprováveis de ambos podem surgir, quer seja na
10REIS, Nelson Santiago. O consumidor e os seguros ou planos de saúde. Anotações acerca dos contratos; cláusulas e práticas abusivas. Disponível em: < http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=698&p=2>. Acesso em 15 Ago. 2009. 11Contratos paritários são aqueles que permitiam a discussão livre das cláusulas em condições de igualdade. 12Contratos de adesão são aqueles elaborados homogênea e unilateralmente por um fornecedor de produtos ou serviços sem a possibilidade de prévia negociação das cláusulas contratuais.
estipulação de cláusulas abusivas, quer na má-formação do vínculo na fase pré-
contratual.
Daí urge a necessidade premente de administrar esse novo perfil contratual que,
por vezes, revolta o consumidor. Mesmo que se tenha vislumbrado a solução legislativa
para atenuar os infortúnios a que é submetido o contratante, estatísticas desanimadoras
continuam a preocupar o consumidor.
Um levantamento feito no Tribunal de Justiça de São Paulo, em 2005, constatou
que os planos de saúde representavam o segundo assunto com maior número de ações
judiciais.13
Diante desses dados concretos, é inegável que há uma ineficiente assistência
pública à saúde dos brasileiros, somando-se a essa deficiência mais fatores
complicadores, como número reduzido de médicos e demais profissionais da saúde,
recursos hospitalares escassos, desperdícios, oportunismo dos próprios pacientes,
desfaçatez etc. É um problema terrificante para num país de tamanhas proporções como
o Brasil, que faz a máquina arrecadatória funcionar tão bem, estando no ranking dos
mais cotados na cobrança de tributos.
O consumidor tem sofrido abusos para conseguir uma tutela efetiva de sua
saúde. Tem sido uma batalha sem fim, com algumas vitórias e alguns retrocessos. As
reclamações nos órgãos de defesa do consumidor e as ações judiciais são persistentes e,
cabalmente, expressam essa dolorosa realidade.
2.1 Consumidores de Seguros e de Planos Privados de Saúde
Somente com a Constituição de 1988, o consumidor foi reconhecido como um
agente econômico e social, cujos direitos devem ser garantidos na forma da lei (art.5º,
inc. XXXII - CF). Essa lei é o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que
vigora desde 11 de março de 1991.
O CDC intervém em favor da proteção e da defesa do consumidor, uma vez ser
este parte destacadamente débil nas relações de consumo. Essa fragilidade se expressa
13SALAZAR, Andréa Lazzarini. SCHEFFER, Mário. Guia de Planos de Saúde: Seu plano de saúde: conheça os abusos e armadilhas. Disponível em: http://www.idec.org.br/biblioteca.asp. Acesso em 30 Set. 2009.
em todo o itinerário contratual, inclusive na fase primeira em que o consumidor contrata
um serviço ou adquire um produto desconhecendo as formas de planejamento, de
fabricação, de eficácia ou mesmo as implicações jurídicas de uma eventual contratação.
A ordem jurídica reflete, como é sabido, os valores sociais dominantes,
espelhando o sistema econômico vigente. Os códigos oitocentista, e os que se
sucederam no século atual, talhados à sombra da ideologia liberal, consagraram o
modelo produtivo baseado na propriedade privada e na liberdade de iniciativa. Esta,
através do princípio da autonomia de vontade, permeia toda a matéria negocial e
obrigacional; aquela assume o papel ao mesmo tempo de limite ao risco da iniciativa
privada e de garantia das obrigações que dela derivam (WALD, 2007,p.258).
A definição legal de consumidor dispõe ser ele pessoa física ou jurídica que
adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, equiparando-se, ainda, à
figura do consumidor a coletividade de pessoas que haja intervindo nas relações de
consumo (art. 2º, “caput” e parágrafo único do CDC).
Interessante que a lei brasileira, ao definir o consumidor (art. 2º, caput), não
estabelece a distinção entre consumidor e usuário (WALD, 2007, p.268).
Assim, tem-se, acerca da assistência privada à saúde, que os usuários de tais
serviços encaixam-se perfeitamente no conceito legal acima elencado, vez que não
contratam os serviços com finalidade produtiva ou comercial, mas sim para uso pessoal
e de seus respectivos dependentes.
Cabe frisar que, embora haja configurada uma relação de consumo, a saúde se
distingue dos bens de consumo. É indisponível, não se configura como um bem
descartável, nem tampouco pode se separar do corpo e da vida das pessoas (MARQUES,
1999a, p. 25).
Assim, essa relação é regida, prevalentemente, pelas normas do Código de
Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e interesse social (Art. 1º) e
inderrogáveis pela vontade das partes.
O reconhecimento da aplicação do CDC nas relações entre as partes contratantes
implica subordinar os contratos, qualquer que seja o tipo adotado, aos direitos básicos
do consumidor, previstos no art. 6º, merecendo destacar os do inciso IV - proteção
contra a publicidade enganosa, e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais,
bem como contra cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e
serviços. (MOREIRA, 1994, p. 314).
Tanto nos seguros quanto nos planos, trata-se de uma prestação de serviços,
securitários ou assemelhados, que configura a relação de consumo formada, de um lado,
por um fornecedor de serviços, que é a empresa seguradora ou administradora, nos
exatos termos do Art. 3º, § 2º do Código de Defesa do Consumidor, e, de outro, por um
consumidor destinatário final de tais serviços, de acordo com o art. 2º do mesmo Codex.
O vínculo jurídico entre consumidor e empresa pode-se perfazer através de um
plano ou de um seguro de saúde. Como já explanado, ambos, com as devidas distinções,
devem proporcionar cobertura financeira ao tratamento das enfermidades e acidentes
físicos aos usuários, que, em contrapartida, se comprometem ao pagamento de uma
certa quantia.
Segundo pesquisa realizada em 2005 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística - IBGE, há três anos existiam cerca de 34 milhões de vínculos de
beneficiários a planos privados de assistência médica, um crescimento de 11% em
relação a 2000. Outros 6 milhões ainda possuem planos exclusivamente odontológicos.
Dentre as regiões, a maior parte de cobertura foi registrada em São Paulo, com 35,7%
da população com plano de saúde privado; a menor, em Roraima, com 2,3%. Ainda de
acordo com o IBGE, entre 2000 e 2005, a receita dessas operadoras privadas médico-
hospitalares, apurada pela ANS, passou de R$ 21,8 bilhões para R$ 36,4 bilhões.14
O professor Nelson Santiago Reis (2009, [s.p.]) relata que revistas de circulação
nacional divulgaram que o faturamento dessas empresas supera o da Ford e Volkswagen
juntas, com índices de lucratividade superiores a qualquer outra atividade lícita. Muitas
são tidas como "entidades filantrópicas", usufruindo de isenções tributárias, e os
associados gozam do direito de abatimento do valor das mensalidades nas declarações
14 Pesquisa realizada pelo IBGE. Disponível em: <http://mais.uol.com.br/view/1575mnadmj5c/ibge-185-dos-brasileiros-tem-plano-de-saude-privado-04023264C8B10326?types=A&>. Acesso em: 27 set. 2009.
anuais do Imposto de Renda, o que, se por um lado beneficia individualmente os
usuários, por outro representa um forte chamariz a favor delas.15
Em razão da progressiva deterioração dos serviços públicos de saúde no Brasil, o
número dessas empresas, incluindo sociedades cooperadas, operadoras de planos de
saúde e entidades de autogestão, fornecedoras desses serviços no âmbito privado, tem
mesmo se elevado sobremaneira pelas constantes adesões de novos consumidores.
Este universo crescente de usuários de planos e seguros de saúde é formado, em
sua grande maioria, por indivíduos que acreditam na falência dos serviços públicos,
porque foram mal assistidos ou mesmo porque querem adiar prováveis situações
vexatórias e atentatórias à própria dignidade humana.
Nas áreas urbanas, os planos atingem 28% da população; nas áreas rurais, o
percentual é de 6%. As mulheres têm um percentual levemente superior (25,9%) de
cobertura por plano de saúde do que os homens (23,1%). A faixa etária de homens e
mulheres de 40 a 64 anos tem o maior percentual de cobertura: 29,7%. Há uma relação
direta entre renda familiar e cobertura do plano. Entre as pessoas que ganham mais de
20 salários mínimos, 83,8% contam com os serviços de um plano de saúde. Entre os que
ganham até um salário mínimo, apenas 2,9% podem dispor de plano de saúde, o que
marca o perfil de desigualdade social no acesso à saúde suplementar16.
Espera-se que o Estado possa efetivamente intervir na relação consumerista, a
fim podar os desequilíbrios contratuais, através de ações fiscalizatórias e garantidoras
do cumprimento das obrigações assumidas contratualmente, escoimando as cláusulas
abusivas e resguardando a transparência, a lealdade e a clareza das informações ao
consumidor.
15 REIS, Nelson Santiago. O consumidor e os seguros ou planos de saúde. Anotações acerca dos contratos; cláusulas e práticas abusivas. Jus Navigandi. Disponível em: <http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=698>. Acesso em: 15 ago. 2009 16 Folha Online: Planos de saúde atendem principalmente os mais saudáveis: pesquisa do IBGE. Disponível em: <http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u109371.shtml>. Acesso em: 16 Out. 2009.
3. DO CONCEITO DE CLÁUSULA ABUSIVA
As cláusulas abusivas, mormente a sua disciplina, hoje concentrada no Código
de Defesa do Consumidor, são parasitas antigos que contaminam os instrumentos
contratuais.
O Poder Judiciário, à época, recorria às regras gerais elencadas na Lei de
Introdução ao Código Civil, valendo-se da analogia e do direito comparado para atender
às exigências de proteção nas relações contratuais.
Outros diplomas legislativos também subsidiavam o controle das cláusulas
contratuais, tais como o Decreto n. 24.038/1934, o Decreto-Lei n. 857/1969, o Decreto
n. 59.195/1966 e outros. No Código Civil de 1916, o uso dessas cláusulas leoninas era
defeso pelas disposições dos artigos 115 e 1.372.
Ao elaborar o Código de Defesa do Consumidor, o legislador cuidou de inserir
uma lista exemplificativa das cláusulas denominadas de abusivas (artigo 51), sendo o
Secretário Nacional de Direito Econômico autorizado, pelo artigo 58 do Decreto nº
2.181/1997, a editá-las anualmente.
Contudo o que é uma cláusula abusiva? Na lição de Cláudia Lima Marques:
É a unilateralidade excessiva, é a previsão que impede a realização total do objetivo contratual, que frustra os interesses básicos das partes presentes naquele tipo de relação, é, igualmente, a autorização de atuação futura contrária à boa-fé, arbitrária ou lesionária aos interesses do outro contratante, é a autorização de abuso no exercício da posição contratual preponderante. A abusividade de uma cláusula, portanto, consiste em detectar o desequilíbrio ou descompasso de direitos e obrigações entre as partes, desequilíbrios de direitos e obrigações típicos àquele contrato específico (1999 a, p. 82).
Trazendo à baila demais acepções de mesma essência conceitual, tem-se que
abusivas são aquelas notoriamente desfavoráveis à parte mais fraca na relação
contratual de consumo. “Sendo sinônimas de cláusulas abusivas as expressões cláusulas
opressivas, onerosas, vexatórias ou, ainda, excessivas” (MALINVAUD apud NERY,
1993, p. 334).
Segundo Hélio Zagheto Gama (apud CAVALCANTE, 2009, [s.p.]), elas são
aquelas que, inseridas num contrato, contaminam o necessário equilíbrio, ou, se
utilizadas, causam uma lesão contratual à parte a quem desfavoreçam.
Ainda sobre o tema, preconiza o jurista Paulo Luiz Netto Lôbo:
Que se consideram abusivas, nas relações de consumo, as condições contratuais que atribuem vantagens excessivas ao predisponente fornecedor e demasiada onerosidade ao consumidor, gerando um injusto desequilíbrio contratual. As cláusulas abusivas são instrumento de abuso do poder contratual dominante, do fornecedor, em face da debilidade jurídica potencial do consumidor. Estabelecem conteúdo contratual iníquo, com sacrifício do razoável equilíbrio das prestações (LOBO apud ZANELLATO, 2009, [s.p.])17
O antídoto para a estipulação de cláusulas opressivas é a atuação pautada na boa-
fé. Agir de boa-fé é ter a consciência de não estar prejudicando a outrem em seus
direitos, é se importar em conservar a lealdade e a honestidade diante dos compromissos
avençados.
Dada a relevância do tema, convencionou-se, no ordenamento jurídico pátrio,
denominar de boa-fé objetiva uma cláusula geral que permite ao julgador a realização
do justo concreto, sem deixar de aplicar a lei (AZEVEDO, 1986 apud ZANELLATO,
2009, [s.p.]). É padrão mínimo e objetivo de cuidados, de respeito e de tratamento leal
com o consumidor e seus dependentes.18
A boa-fé é norma de comportamento positivada nos artigos 4º, inciso III, e 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que cria três deveres principais: um de
lealdade e dois de colaboração, que são, basicamente, o de bem informar (caveat
venditor) o candidato a contratante sobre o conteúdo do contrato e o de não abusar ou,
até mesmo, de se preocupar com a outra parte - dever de proteção.19
A boa-fé, atualmente, não se limita apenas à boa-fé subjetiva - aquela que aponta
que as partes/sujeitos devem agir com transparência, mas alcança a boa-fé objetiva -
aquela que preconiza que uma parte deve zelar pela outra ao realizar um contrato e 17ZANELLATO, Marco Antônio. Cláusulas abusivas em contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: <https://www.mpes.gov.br/.../12_21281426561862008_Plano%20de%20saúde%20-%20cláusulas%20abusivas.doc>. Acesso em 10. Set 2009. 18MARQUES, Cláudia Lima. Expectativas legítimas dos consumidores nos planos e seguros privados de saúde e os atuais projetos de lei, in Revista de Direito do Consumidor, São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais, vol. 20, outubro-dezembro de 1996. 19 ZANELLATO, 2009, loc. cit.
durante a execução deste – Código Civil, art. 422.20 Nos contratos de consumo, a boa-fé
é requisito mutuamente exigido, que permite a revisão contratual para conservar o
equilíbrio entre os pactuantes.
Acerca da aplicação da cláusula geral da boa-fé, Rui Rosado de Aguiar Júnior,
ex-ministro do Superior Tribunal de Justiça, pontifica que:
As pessoas devem comportar-se segundo a boa-fé, antes e durante o desenvolvimento das relações contratuais. Esse dever, para ele, projeta-se na direção em que se diversificam todas as relações jurídicas: direitos e deveres. Os direitos devem exercitar-se de boa-fé; as obrigações têm de cumprir-se de boa-fé. (AGUIAR, 1994, apud ZANELLATO, 2009, [s.p.]).
Serviços e ações de saúde são de relevância pública, quer prestados através do
Estado, quer através de terceiros. Embora a prestação de serviços de saúde pelo setor
privado tenha se associado à prestação pública desses serviços, há necessidade urgente
de se estabelecerem limites à confecção das cláusulas nos contratos de massa. Caso
assim não aconteça, o estipulante de má-fé pode continuar a redigir cláusulas obscuras e
ambíguas, de efeitos prejudiciais ao aderente.
3.1 Da Nulidade das Cláusulas Abusivas
O sistema de nulidades do Código de Defesa do Consumidor é peculiar se
comparado aos demais inscritos no Código Civil, no Código Comercial, no Código de
Processo Civil e em outras leis extravagantes.
Abandonou-se, no microssistema do CDC, a dicotomia existente entre as
nulidades absolutas e relativas do Direito Civil, pois o Código só reconheceu as
nulidades de pleno direito na enumeração das cláusulas abusivas, por ofenderem a
ordem pública de proteção ao consumidor (NERY, 1993, p 335).
Conforme a disciplina legal do artigo 51, caput, do CDC, se reconhecidamente
abusivas, essas cláusulas não operam efeitos, sendo nulas de pleno direito, não sendo
causa para a invalidação integral do contrato, a não ser que a sua mantença onere
excessivamente a uma das partes (§2º do mesmo artigo).
20SALOMÃO, Lídia. Considerações sobre o art. 51 do CDC – Cláusulas Abusivas. Disponível em: <http://www.jurisway.org.br/v2/cursoonline.asp?id_curso=829&id_titulo=10490&pagina=2>. Acesso em: 10 Out. 2009.
Interessante que, embora possam parecer inerentes apenas aos contratos de
adesão, as cláusulas opressivas também podem ser utilizadas em quaisquer contratos de
consumo, inclusive nos paritários. Se tratar-se de relação de consumo, o negócio
jurídico receberá, necessariamente, proteção contra as cláusulas abusivas.
Outrossim, o artigo 6º do CDC institui a possibilidade de o consumidor pleitear a
modificação de cláusulas contratuais para restabelecer o equilíbrio contratual. O pleito
de nulidade é obrigatório, conquanto o consumidor concorde com o conteúdo, devendo
ser requerido judicialmente através de ação direita (ou reconvenção), de exceção
substancial alegada em defesa (contestação) ou mesmo por ato ex officio do juiz.
Há, ainda, o controle administrativo das cláusulas contratuais gerais pelo
Ministério Público viabilizado pela instauração do inquérito civil. Segundo o artigo 129,
inc. III, da CF/88, é incumbência do Ministério Público promover o inquérito civil e a
ação civil pública, para a proteção do patrimônio público e social, do meio ambiente e
de outros interesses difusos e coletivos. Com o inquérito civil, o parquet poderá
efetivamente descobrir a real lesão, por meio de ampla coleta de provas (CORREIA,
2007, p 44).
Não havendo acordo, após o termo do inquérito civil, resta ao Ministério Público
o ajuizamento de ação civil pública para pleitear o controle judicial das cláusulas
abusivas. A título de fundamentação, colacionaram-se recentes Ações Civis Públicas
ajuizadas pelo Ministério Público do Ceará no combate aos abusos ao consumidor de
planos e seguros de saúde (ver APÊNDICE C).
Para alguns doutrinadores, a natureza jurídica da sentença que reconhece a
nulidade não é declaratória, mas constitutiva negativa (MIRANDA apud NERY, 1993,
p. 336), com efeito ex tunc, pois, desde a conclusão do negócio jurídico de consumo, já
preexistia essa situação de invalidade, de sorte que o magistrado somente faz reconhecer
essa circunstância fática anterior à propositura da ação (NERY, 1993, p. 336).
Por tratar-se de direito difuso, a coisa julgada nas ações envolvendo a saúde se
estende a um número indeterminado de pessoas, que circunstancialmente se encontram
ligadas, com feito erga omnes (CORREIA, 2007,p.60).
A onerosidade excessiva pode ocasionar o direito do consumidor à modificação
da cláusula contratual, a revisão do contrato em virtude de fatos supervenientes não
previstos pelas partes quando da conclusão do negócio ou, ainda, a nulidade da cláusula
por trazer desvantagem exagerada ao consumidor.
Não há prazo pré-fixado pelo Código de Defesa do Consumidor para exercer o
direito de pleitear a nulidade das cláusulas abusivas, e, sendo matéria de ordem pública
(art. 1º, CDC), não é atingida pela preclusão, podendo ser alegada a qualquer tempo e
grau de jurisdição, a semelhança do que ocorre no §3º, art. 267, do Código de Processo
Civil.
O direito à vida, à saúde, ao trabalho, à liberdade, como tantos outros arrolados
na Constituição Federal, merecem tutela especialmente coletiva. O tratamento coletivo,
para a tutela dos direitos humanos, revela o próprio cuidado que se tem com os mais
caros interesses a serem resguardados pela ordem jurídica (CORREIA, 2007, p.46).
4. DAS CLÁUSULAS ABUSIVAS NOS CONTRATOS DE SEGUROS
E PLANOS DE SAÚDE
É perceptível que as cláusulas abusivas costumam restringir direitos legítimos
decorrentes de contrato firmado entre os pactuantes ou, até mesmo, impor-lhes riscos
que deveriam ser arcados pelo fornecedor dos serviços.
A caracterização da cláusula, se abusiva, se inofensiva, deverá ter como
parâmetro os comandos decorrentes do princípio da boa-fé. Uma vez infringidas tais
determinações, estar-se-á diante de uma cláusula terminantemente abusiva, opressora,
aniquilante da eqüidade entre as partes.
De bom alvitre salientar que, ao elaborar prévia e unilateralmente as cláusulas
contratuais, os fornecedores detêm o monopólio do conteúdo de suas futuras relações
contratuais. Certo é que “(...) as cláusulas contratuais assim elaboradas não têm,
portanto, como objetivo realizar o justo equilíbrio nas obrigações das partes, ao
contrário, destinam-se a reforçar a posição econômica e jurídica do fornecedor que as
elabora” (MARQUES, 1999a p. 80).
Com a quebra desse equilíbrio contratual, a posição contratual do consumidor é
enfraquecida. E, neste compasso, é que se configura o surgimento de cláusulas por
demais abusivas, que minimizam os deveres do fornecedor, e, em contrapartida,
maximizam os riscos e os custos dos serviços prestados ao aderente.
Como adverte Fernando Noronha:
Costumeiramente, nos contratos de adesão é que se verificam as cláusulas abusivas, tendo em vista a impossibilidade de o aderente rejeitar as condições impostas pelo proponente, normalmente, detentor de poder econômico, tudo isso, em conseqüência do progresso das sociedades capitalistas (1994, p. 299).
As estipulações abusivas revelam que o tipo de tratamento a que é submetido o
consumidor é degradante e humilhante. Conquanto tenha que se despojar de quantia
mensal, por vezes exorbitante, sente-se atado às artimanhas dos fornecedores quando da
utilização do plano/seguro.
Segundo o art. 422, do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar,
assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e
boa-fé. Essa previsão ainda dista da realidade, vez que os fornecedores estão a se
utilizar do contrato, fonte legítima de obrigações e direitos, para escudar interesses
abomináveis e contrários a moral, aos costumes e à boa-fé.
É odiento pensar que tais práticas estão se articulando através de instrumento
jurídico aceitável e necessário à circulação de riquezas, serviços e bens na sociedade.
Afinal, quando contrata com um plano/seguro de saúde, o consumidor está alimentando
a expectativa de que lhe serão proporcionados meios seguros para recuperar sua saúde
em momento oportuno.
Ao que parece, as denominadas cláusulas abusivas continuamente ganham
espaço nos contratos de adesão ou em condições gerais de contratos, o que, não
necessariamente, denota a confiabilidade do consumidor ao contratar os serviços.
Todavia, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias,
dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423, CC/02).
Na verdade, há tremendo jogo de marketing preestabelecido minuciosamente
quando da feitura das cláusulas contratuais, podendo-se destacar a disponibilidade das
cláusulas em letras minúsculas, a excessiva extensão do contrato, a utilização de uma
linguagem técnica redigida para dificultar a compreensão e o alcance das condições
impostas, dentre outras mais, que acabam por produzir certo desinteresse na consulta
diligente do instrumento contratual pelo consumidor.
E assim, aumentam-se as insatisfações, à medida que o fornecedor não se propõe
a cumprir, pelo menos, o que normalmente se espera. A desigualdade fática entre as
partes contratantes é tão flagrante que até um estudante intelectualizado poderá se
confundir e ser envolvido pela dinâmica dos fornecedores, tendo em vista que, muitas
vezes, o consumidor se sente atraído pela oferta, nem sempre verídica, do produto ou
serviço para satisfazer uma necessidade sua. Necessidade esta motivada por uma atitude
irracional, emocional e até intuitiva.
Quando manifestamente abusiva determinada cláusula contratual, a finalidade do
contrato é esvaziada, tendo em vista que o consumidor não poderá gozar plenamente
dos direitos advindos da contratação dos serviços, a não ser que recorra ao Judiciário.
As demandas apresentadas ao Poder Judiciário, todavia, são sobremodo
elevadas, e, por isso, não podem ser solucionadas no mesmo estado fático em que se
encontram quando postas em juízo. Nesse caso, o tempo poderá ser um tremendo vilão
do usuário, representando um mal em razão de eventual demora na entrega da prestação
jurisdicional.
O consumidor tem que se manter atento às contratações de serviços de saúde.
Não deve primar pelo atendimento imediato de suas necessidades, pondo em risco os
seus direitos essenciais pela má análise do conteúdo do instrumento contratual.
Deve, pois, buscar conhecer minuciosamente cada cláusula, procurando ajuda,
das mais diversas formas, para concluir uma contratação tendo entendido o real alcance
dos serviços que lhe serão prestados. E não somente dos serviços, mas de todas as
garantias que lhe decorrem, predominantemente, da Constituição Federal/1988, do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998.
Da lista constante do rol exemplificativo do artigo 51, do Código de Defesa do
Consumidor, foram destacadas algumas cláusulas abusivas pertinentes para serem
discutidas no presente trabalho à luz da jurisprudência e de alguns casos práticos, dada a
escassez de estudos pormenorizados acerca das cláusulas abusivas . As demais se
encontram anexadas ao final (Anexo E).
4.1 Subtrair do consumidor o direito de reembolso – art. 51, II, CDC.
Em situações específicas, estabelece o Código de Defesa do Consumidor que há
prerrogativa de reembolso, parcial ou total, de quantias pagas pelo consumidor. Trata-se
das disposições contidas nos artigos 18, §1º, II, 19, IV, 20, II, e 49, parágrafo único do
Código.
Perceba-se, o Código vincula algumas ocorrências – desistência, desfazimento,
arrependimento, para o exercício desse direito, não sendo de todo ilimitado. Tem-se, à
guisa de exemplo, o parágrafo único do art. 49, que prevê a desistência do contrato no
ínterim de 7 (sete) dias a contar de sua assinatura ou do ato de recebimento do produto
ou serviço, devendo a contratação ter-se realizado para além do estabelecimento
comercial.
A conseqüência imediata do reembolso é a devolução ao contratante dos valores
pagos, a qualquer título, monetariamente atualizados de acordo com os índices oficiais.
Frise-se que a lei nº 9.656/98 também reconhece o direito de reembolso ao
beneficiário de plano/seguro, em casos de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados
pelas operadoras, em relação a todos os tipos de produtos expressos no inciso I e o § 1o
do art. 1o desta Lei (art.12, inc. VI).21
21Lei nº 9.656/98 - Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001): VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm>. Acesso em 21 Out. 2009.
Não pode o consumidor dispor do direito de reembolso que lhe é conferido,
sendo nulas quaisquer cláusulas que, explícita ou implicitamente, estabeleçam
contrariamente.
Aliás, colimando pela proteção contratual do consumidor, o legislador
preconizou que deve ser-lhe aberta oportunidade de conhecimento prévio do conteúdo
do contrato, devendo ser a redação dos respectivos instrumentos compreensível,
permitindo ao consumidor enxergar o alcance e o sentido imiscuídos, sob pena de não
lhe gerar obrigações o contrato (art. 46, CDC).22
O que se visualiza, curricularmente, é que os contratos ou, pelo menos, algumas
cláusulas, são propositalmente indecifráveis, ao ponto de ludibriar o consumidor, sugar-
lhe o direito de arrependimento e até impor-lhe multa “ilegal” no caso de rescisão
contratual.
O consumidor precisa saber que não está vinculado a tais moldes de instrumento
contratual, e, se estiver atento, não precisará se submeter às leoninas, não tendo de pagar
multa pela desistência, ainda restando-lhe o direito de reembolsar quantia
indevidamente paga.
Se surgir obscuridade, contradição ou qualquer dúvida na interpretação das
disposições contratuais, levar-se-á a cabo a tradução mais favorável ao consumidor,
parte reconhecidamente débil nas relações contratuais (art. 47, CDC).23 É uma forma de
compelir os fornecedores a elaborarem cláusulas verdadeiramente claras, precisas e
inofensivas ao consumidor.
O reembolso também pode ocorrer por determinação judicial. Em recente edição
do Jornal Bom Dia Brasil, da TV Globo, noticiou-se que a Justiça paulista considerou
abusivos os reajustes em planos de saúde decorrentes de mudança de faixa etária. O
Estatuto do Idoso estabelece que é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde
pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, §3º da Lei nº 22Código de Defesa do Consumidor. Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8078.htm>. Acesso em 21 Out. 2009. 23 Código de Defesa do Consumidor. Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8078.htm>. Acesso em 21 Out. 2009.
10.741/03). O registro é de que a justiça já se prontificou a favor do consumidor,
determinando que a empresa devolva os valores excedentes pagos pela usuária.24
4.2 Estabelecer Obrigações Iníquas e Abusivas – Art. 51, IV, CDC
Mesmo através de inúmeras exigências legais – descrição pormenorizada dos
serviços de saúde a serem prestados, especificação dos recursos humanos qualificados e
habilitados, demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços
ofertados, dentre outros (art. 8º, Lei nº 9.656/98), e da vigilância da ANS, obrigações
iníquas e abusivas continuam a ser praxe dos fornecedores de serviços de cobertura da
saúde.
Há certo rigor previsto na legislação quando detectada alguma irregularidade
contratual, econômico-financeira ou assistencial, podendo a ANS determinar a
suspensão temporária da comercialização de plano ou produto da operadora respectiva
(art. 9º, §4º, Lei nº 9.656/98)25.
Uma obrigação flagrantemente abusiva imposta ao consumidor e que,
corriqueiramente, vem acontecendo nos últimos tempos é a cobrança de taxas ou
valores no ato da renovação dos contratos com as operadoras.
Ora, a renovação de contratos de saúde é automática, não cabendo a estipulação
de plus para viabilizá-la (art. 13, Lei nº 9.656/98)26. Os usuários devem manter-se
atentos, até porque essa cobrança pode ser feita sob uma nova roupagem, a fim de forjar
despesa indevida para o consumidor, configurando ofensa à boa-fé contratual.
Outra obrigação iníqua instrumentalizada pelos fornecedores refere-se ao limite
do tempo de internação dos beneficiários, quando estes estão submetidos a tratamentos
24JUSTIÇA considera abusivos reajustes por faixa etária de planos de saúde. Disponível em: <http://g1.globo.com/bomdiabrasil/0,,MUL1335381-16020,00 JUSTICA+CONSIDERA+ABUSIVOS+REAJUSTES+POR+FAIXA+ETARIA+DE+PLANOS+DE+SAUDE.html>. Acesso em 09 Out. 2009. 25Lei nº 9.656/98- Art. 9º, § 4º: A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm.>. Acesso em 21. Out. 2009. 26Lei nº 9.656/98 - Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm.>. Acesso em 21 Out. 2009.
ou a procedimentos que exigem a sua presença constante nos leitos dos hospitais. Como
pode haver previsibilidade acerca do lapso temporal necessário para a sua recuperação?
O fornecedor não é senhor do tempo, ademais nem os profissionais da área conseguem
estimar com precisão o termo de determinada internação. A lei nº 9.656/98 veda a
interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia
intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente (art. 35-E, inc. IV).27
Ainda assim, continua a ser procedimento comum dos fornecedores a
manipulação desse tempo, visando, sobretudo, reduzir os custos à custa dos riscos a que
se submete o beneficiário.
Enxergando a necessidade de um amparo efetivo ao consumidor, e após
reiterados casos de ofensa aos direitos dos consumidores nesse âmbito, o Superior
Tribunal de Justiça sumulou ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que
ouse limitar o tempo de internação do segurado (Súmula nº 302 – STJ).28 Sendo,
portanto, reconhecidamente abusiva, deve ser ignorada, não produzindo nenhum efeito
no plano fático-jurídico a cláusula que restrinja o tempo do internado.
Insere-se nesse rol de “taxações leoninas” a cláusula limitativa de valor de
despesas anuais. Não há como idealizar determinada estatística de gastos e restringir os
custos anuais pelo uso dos serviços ofertados.
Como pode o fornecedor enxergar o que reside no campo da incerteza? É que até
o próprio consumidor pode ser surpreendido com necessidades futuras, no trato de sua
saúde, que não decorram de situações presentes. Não há como inferir se necessitará de
cobertura a maior ou a menor, mesmo que o contrato não seja recente.
Ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, prevendo cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos
realizados exclusivamente no Brasil, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 apresentou um rol
27Lei nº 9.656/98 – Art. 35-E, inc.IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo à critério do médico assistente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm.>. Acesso em 21 Out. 2009. 28STJ. Súmula nº 302. 18/10/2004. DJ 22/11/2004: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Disponível em <http://www.dji.com.br/normas_inferiores/regimento_interno_e_sumula_stj/stj__0302.htm>. Acesso em: 21 Out. 2009.
de procedimentos não inseridos nessa espécie de plano. Dentre as exceções, está o
fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (inc.V)29.
Ora, a jurisprudência predominante do STJ deu margem à utilização de material
importado, quando este for necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto
pelo plano de saúde, desde que não haja similar nacional, considerando abusiva a
cláusula que exclui tal possibilidade30. O equilíbrio na relação fornecedor-consumidor
não consiste em centralizar o consumidor, albergando-lhe toda sorte de direitos, à custa
da marginalização do fornecedor pela imposição de obrigações penosas.
Na verdade, quando determinado gozo de direitos não expressamente destinados
ao consumidor é reconhecido, o interesse do fornecedor ainda é respeitado. Neste caso
específico do fornecimento de material importado, trata-se de situação peculiar cujo
procedimento cirúrgico deverá estar previsto no plano de saúde, bem como não poderá
haver material nacional similar. É medida equânime, pois demonstra zelo com a vida do
beneficiário e moderação na exigência desta prestação pelo fornecedor.
Outrossim, merece destaque a cláusula que estabelece o tipo de tratamento para
cada doença acobertada pelo plano de saúde. Diante de tantas inovações no campo das
ciências médicas, esse controle torna-se abusivo e obsoleto.
São tantas anomalias complicadoras do estado de saúde que a fixação de
determinado procedimento médico chega a ser medida prejudicial ao usuário. O livre
arbítrio do fornecedor, nesse caso, restringe-se à escolha das doenças a que se prestará
cobertura, deixando ao alvedrio dos médicos a decisão pelo tratamento adequado para a
cura. Nesse sentido, tem-se posicionado os Ministros do STJ.31
29Lei nº 9.656/98 – Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm.>. Acesso em 21 Out. 2009. 30Acórdãos inseridos no Anexo B: REsp 952.144/SP, Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros, Terceira Turma, julgado em 17/03/2008, DJe 13/05/2008. 31Acórdão neste sentido no Anexo B: REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes de Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265.
Essas são apenas algumas das muitas situações absurdas e ofensivas à boa-fé e
ao justo equilíbrio contratual no contexto de contratação de serviços privados de saúde.
Ainda é corriqueira a feitura de cláusulas que propõem à recusa para a
internação de urgência fundamentada no prazo de carência32, bem como à suspensão de
atendimento do beneficiário pelo atraso de uma única parcela; sendo reconhecidamente
nulos os efeitos de tais estipulações.33
4.3 Permitir Variação Unilateral do Preço – Art.51, X. CDC
As variações pecuniárias apavoram o consumidor quando são feitas por decisão
unilateral do fornecedor. Afinal, o monopólio dos serviços e da elaboração contratual
está no poderio deste e, portanto, poderá agir propositalmente em desfavor do
consumidor. Qualquer alteração contratual, inclusive as alterações no preço, deverá ser
discutida entre os participantes da relação jurídica de consumo, em igualdade de
condições. Cláusula que, direta ou indiretamente, permita essa variação unilateralmente
é abusiva e não produz efeitos.
O fornecedor, todavia, tem se utilizado de subterfúgios para conseguir legalizar
as variações nos preços, até porque se traduzem, em geral, em aumentos excessivos nas
parcelas mensais devidas às operadoras de planos de saúde.
Os reajustes decorrentes de mudança de faixa etária não são sempre abusivos.
Existem índices inflacionários e mudanças tecnológicas crescentes que, de certa forma,
justificam o aumento na mensalidade dos planos e seguros de saúde. Para tanto, as
operadoras de saúde devem necessariamente se ater à Resolução Normativa nº 171, de
29 de abril de 2008.
Essa Resolução elaborada pela ANS estabelece critérios para a aplicação de
reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde,
médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas
físicas ou jurídicas. Deve haver prévia autorização da ANS para que o usuário conheça
a autorização e os índices aplicáveis no reajuste.
32Acórdão neste sentido no Anexo B: REsp 259.263/SP, Rel. Ministro Castro Filho, Terceira Turma, julgado em 02/08/2005, DJ 20/02/2006 p. 330. 33Acórdão neste sentido no Anexo B: REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005 p. 374.
Antes do Estatuto do Idoso, a ANS estabelecia sete faixas etárias (0-18-30-40-
50-60-70 ou mais), sendo que a última faixa etária não poderia ter valor superior a seis
vezes o valor da primeira. Em observância ao Estatuto, os contratos assinados a partir de
1º de janeiro de 2004, devem prever 10 faixas etárias (0-19-24-29-34-39-44-49-54-59
ou mais), sendo que a última não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira, e a
variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixas (Resolução Normativa nº 63/03).
O artigo 15, §1º da Lei nº 9.656/98 já previa que, para os contratos firmados
depois de 2 de janeiro de 1999, os segurados com 60 anos ou mais não podem sofrer
aumento por mudança de faixa etária, desde que seja contribuintes há mais de 10 anos34.
Uma das estratégicas desses operadores é a variação no preço em decorrência da
mudança de faixa etária. Os tribunais, sobretudo o STJ, têm bloqueado esta
possibilidade quando os reajustes violam as normas tuitivas do consumidor.35
4.4 Autorizar o Cancelamento Unilateral do Contrato sem Igual Direito ao
Consumidor – Art.51, XI, CDC
Fica também proibida a possibilidade de cancelamento unilateral do contrato de
consumo pelo fornecedor. A contrário sensu, o CDC permite a inclusão de cláusula que
permita o cancelamento do contrato por qualquer das partes, uma vez que o dispositivo
visa colocar o fornecedor e o consumidor em posição contratual de igualdade e
equilíbrio.
34Lei nº 9.656/98 - Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm.>. Acesso em 21 Out. 2009. 35Acórdãos inseridos no Anexo B: REsp 989380/RN, Rel. Ministra Nancy Andrighi, terceira turma TURMA, julgado em 06/11/2008, DJe 20/11/2008, EDcl no REsp 809.329/RJ, Rel. Ministro ARI PARGENDLER, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2008, DJe 11/11/2008).
O Código Civil prevê que, nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que
estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio
(art. 424, CC/02).
Acontece que muitas operadoras têm abusado do cancelamento de contratos
baseadas em razões inquestionavelmente discriminatórias. É o caso de seguradora que
exclui idoso sem tentativa de negociação.
Numa reportagem prestada à Revista Istoé, em 11. Nov.2006, certo Senhor, de
66 anos, foi expulso do plano de saúde, sem conseguir ser aceito por nenhum outro. A
seguradora alega que optou por não renovar automaticamente os contratos dos
segurados (Circula nº 303 – Susep), determinando que os contratos terão vigência de 1
(um) ano, podendo ser renovados ou não pela companhia. Assim, facilmente as
seguradoras livram-se de todos os contratos que não mais lhe interessam.
Os órgãos de defesa do consumidor, contudo, têm entendimento diferenciado
acerca da questão. Para eles, a regulamentação da Susep deixou o segurado à mercê das
companhias. “As seguradoras estão promovendo uma migração forçada dos
consumidores que detinham antigos seguros de vida para os novos produtos, e quem
está sendo mais prejudicado nessa história são os idosos”, afirma Marli Aparecida
Sampaio, diretora executiva da Fundação Procon-SP. “As normas impostas pela Susep
ferem o direito adquirido, promovendo, na prática, uma quebra de contrato.” Depois de
esgotadas as tentativas de negociação com as seguradoras, o Procon-SP e o Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) ajuizaram, no último dia 18, ação civil
pública pedindo a anulação dos normativos da Susep36.
Como se pode depreender, pesarosa realidade atenta contra a dignidade do
consumidor, não bastasse o desequilíbrio intrínseco existente nas relações de consumo.
Por isso, é fundamental que o consumidor, em caso de suspeita cláusula abusiva, busque
informações junto à operadora contratada ou mesmo acione os órgãos de defesa que lhe
estão disponibilizados.
36Reportagem prestada à Revista Istoé. Disponível em<: http://www.terra.com.br/istoedinheiro/476/seudinheiro/a_armadilha_do_seguro.htm.> Acesso em 15 Out.2009.
CONCLUSÃO
À luz do exposto, chega-se às seguintes conclusões:
1 - A saúde é um direito essencialmente anelado por todos, dada a sua estreita
ligação com a busca por uma expectativa de vida longa pelas pessoas. A sua inserção no
rol dos direitos fundamentais só evidenciou uma importância que já existia. Na prática,
todavia, a prestação pública desses serviços é deficiente.
2 - O Estado, não conseguindo saciar as demandas sociais, sobretudo nessa área,
viu-se obrigado a socializar esses serviços com a iniciativa privada. As operadoras de
contratos de saúde, no entanto, têm aproveitado a situação para obter lucros, conquanto
tenham roubado do consumidor as expectativas de uma contraprestação satisfatória em
caso de necessidade.
3 - Diante da despersonalização do comércio jurídico, os contratos de adesão
surgiram como sendo um encaixe apropriado para a realização de contratações céleres.
Pela considerável fração de liberdade concedida aos fornecedores na elaboração das
cláusulas, muitas desvantagens impregnaram os instrumentos contratuais, avacalhando
o natural desequilíbrio fático existente entre os pactuantes.
4 - As práticas abusivas, quando presentes nos contratos privados de saúde,
podem comprometer a própria vida do usuário nas situações de urgência. Não é à toa
que elas são nulas de pleno direito, podendo ser decretadas a requerimento do
Ministério Público, da parte interessada ou ex officio pelo juiz.
5 - Pelo extenso volume de reclamações nos órgãos públicos de defesa do
consumidor e pelas muitas ações propostas na Justiça, bem como pela exposição de más
notícias sobre as operadoras de saúde, percebe-se haver uma quebra no dever: a) do
Estado, diante de sua incumbência de garantir a defesa do consumidor; b) do fornecedor
dos serviços, por se importar demasiadamente com a sua promoção, relegando os
direitos assegurados ao consumidor; c) do consumidor, por contratar serviços
indispensáveis sem buscar conhecimento prévio acerca das informações, do
planejamento e dos efeitos jurídicos advindos de eventual contratação.
6 - Destarte, algumas providências precisam ser tomadas, direta ou indiretamente,
por cada interessado na prestação de serviços de saúde, para saturar os abusos. A
proteção ao consumidor pelo Estado deve-se consagrar ao máximo pela acurada atuação
de órgãos de defesa, de forma a intimidar a desleal participação das operadoras nesses
serviços. Paralelamente, os usuários devem seriamente se comprometer com o
conhecimento preliminar dos direitos que lhes assistem, a fim de combaterem as
iniqüidades que lhes ofendem, sobretudo por ser a saúde um direito indisponível.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AZEVEDO, Álvaro Villaça. Teoria Geral dos Contratos Típicos e Atípicos. São Paulo: Atlas, 2002. AZEVEDO, Antônio Junqueira de. Responsabilidade pré-contratual no Código de Defesa do Consumidor: estudo comparativo com a responsabilidade pré-contratual no direito comum, em Revista de Direito do Consumidor, n. 18, abril/junho 1986, São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais. BULLOS, Uadi Lammêgo. Constituição Federal Anotada, 7ª Ed. rev. e atual. São Paulo: Saraiva, 2007. CANOTILHO, José Joaquim Gomes. Estudos sobre direitos fundamentais. 2ª ed. Coimbra, 2008.
CORREIA, Marcus Orione Gonçalves. Direito Processual Constitucional. 3ª ed.rev. atual.e ampl. São Paulo: Saraiva, 2007.
GRINOUVER. Ada Pellegrini. BENJAMIM, Antônio Hermam de Vasconcelos e. FINK, Daniel Roberto. FILOMENO, José Gerardo Brito. WATANABE, Kazuo. JUNIOR, Nelson Nery. Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Forense Universitária, 1993. MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 3ª Ed., ver. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999a. MARQUES, Cláudia Lima; LOPES, José Reinaldo de Lima; PFEIFFER, Roberto Augusto Castellanos. Saúde e responsabilidade: Seguros e planos de assistência privada à saúde. São Paulo: Revista dos tribunais, 1999b. MARQUES, Cláudia Lima. Expectativas legítimas dos consumidores nos planos e seguros privados de saúde e os atuais projetos de lei, in Revista de Direito do Consumidor, São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais, vol. 20, outubro-dezembro de 1996. MOREIRA, José Carlos Barbosa. O consumidor e os planos privados de saúde. Rio de Janeiro: Revista Forense, 1994. NORONHA, Fernando. O direito dos contratos e seus princípios fundamentais: autonomia privada, boa-fé e justiça contratual. São Paulo: Editora Saraiva, 1994, p. 299. WALD, Arnoldo. Aspectos polêmicos da Ação Civil Público. 2ª ed. São Paulo: Saraiva, 2007.
BIBLIOGRAFIA COM FONTE EM SITE
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: 1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/>. Acesso em 07 de Set.2009.
BUENO, Luiz Roberto Ribeiro. Direito à saúde na Constituição Federal de 1988 e seus desdobramentos políticos e judiciais: o caso do combate à AIDS. Disponível em: <http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=3387. >. Acesso em 3 de Out.2009.
CAVALCANTE, Karla Karênina Andrade Carlos. As cláusulas abusivas à luz da doutrina e da jurisprudência. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/>. Acesso em 07 Set.2009.
Código de Defesa do Consumidor. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8078.htm>. Acesso em 21 Out. 2009.
CORRÊA, Maurício. RE 202.700, Relator: Min. Maurício Corrêa, Órgão Julgador: Tribunal Pleno, Julgamento: 8.Nov.2001,p. 52, DJ: 1º.Mar.2002. Disponível em: <http://www.stf.jus.br/portal/jurisprudencia/listarJurisprudencia.asp?s1=(202700.NUME.%20OU%20202700.ACMS.)&base=baseAcordaos>. Acesso em: 16 Out. 2009.
IDEC. Direito à saúde. Como fazer valer os seus direitos? Disponível em: <http://nev.incubadora.fapesp.br/portal/saude/direitosaude>. Acesso em 14 Ago. 2009. JUSTIÇA considera abusivos reajustes por faixa etária de planos de saúde. Disponível em: <http://g1.globo.com/bomdiabrasil/0,,MUL1335381-16020,00 JUSTICA+CONSIDERA+ABUSIVOS+REAJUSTES+POR+FAIXA+ETARIA+DE+PLANOS+DE+SAUDE.html>. Acesso em 09 Out. 2009. Lei nº 9.656/98- Art. 9º, § 4º: A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001). Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm.>. Acesso em 21. Out. 2009.
Pesquisa realizada pelo IBGE. Disponível em: <http://mais.uol.com.br/view/1575mnadmj5c/ibge-185-dos-brasileiros-tem-plano-de-saude-privado-04023264C8B10326?types=A&>. Acesso em: 27 set. 2009.
Atuação do Ministério Público no Ceará na defesa do consumidor. Disponível em: www.pgj.ce.gov.br/noticias. Acesso em12 Nov.2009.
PEREIRA, Luis Tavares. Iniciativa Privada e Saúde. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-40141999000100011&script=sci_arttext>. Acesso em 16 Set. 2009 Planos Privados de Assistência à Saúde. Guia prático de orientação ao consumidor. Disponível em: <http://www.soleis.com.br/base_plano_saude2.htm>. Acesso em 17 Set. 2009.
REIS, Nelson Santiago. O consumidor e os seguros ou planos de saúde. Anotações acerca dos contratos; cláusulas e práticas abusivas. Jus Navigandi, Teresina, ano 2, n. 22, dez. 1997. Disponível em: <http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=698>. Acesso em: 15/08/2009.
Reportagem prestada à Revista Istoé. Disponível em<: http://www.terra.com.br/istoedinheiro/476/seudinheiro/a_armadilha_do_seguro.htm.> Acesso em 15 Out.2009.
STJ. Súmula nº 302. 18/10/2004. DJ 22/11/2004: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Disponível em <http://www.dji.com.br/normas_inferiores/regimento_interno_e_sumula_stj/stj__0302.htm>. Acesso em: 21 Out. 2009. SALAZAR, Andréa Lazzarini. SCHEFFER, Mário. Guia de Planos de Saúde: Seu plano de saúde: conheça os abusos e armadilhas. Disponível em: http://www.idec.org.br/biblioteca.asp. Acesso em 30 Set. 2009. SALOMÃO, Lídia. Considerações sobre o art. 51 do CDC – Cláusulas Abusivas. Disponível em: <http://www.jurisway.org.br/v2/cursoonline.asp?id_curso=829&id_titulo=10490&pagina=2>. Acesso em: 10 Out. 2009. ZANELLATO, Marco Antônio. Cláusulas abusivas em contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: <https://www.mpes.gov.br/.../12_21281426561862008_Plano%20de%20saúde%20-%20cláusulas%20abusivas.doc>. Acesso em 10. Set 2009.
ANEXO A - LEGISLAÇÃO
Presidência da RepúblicaCasa CivilSubchefia para Assuntos Jurídicos
LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.
Texto compilado Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.
Art. 8o Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.
§ 1o São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas nos incisos VI e VII deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, citadas no § 2o do art. 1o. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o A autorização de funcionamento será cancelada caso a operadora não comercialize os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, no prazo máximo de cento e
oitenta dias a contar do seu registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua responsabilidade; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 9o Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei, para as operadoras, e duzentos e quarenta dias, para as administradoras de planos de assistência à saúde, e até que sejam definidas pela ANS, as normas gerais de registro, as pessoas jurídicas que operam os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, e observado o que dispõe o art. 19, só poderão comercializar estes produtos se: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - as operadoras e administradoras estiverem provisoriamente cadastradas na ANS; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - os produtos a serem comercializados estiverem registrados na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O descumprimento das formalidades previstas neste artigo, além de configurar infração, constitui agravante na aplicação de penalidades por infração das demais normas previstas nesta Lei. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o A ANS poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o A autorização de comercialização será cancelada caso a operadora não comercialize os planos ou os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, no prazo máximo de cento e oitenta dias a contar do seu registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados
exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Incluído pela Lei nº 10.223, de 2001)
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o
ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário
com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1o Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a
cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - a recontagem de carências; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) individual ou familiar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) coletivo empresarial; ou (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) coletivo por adesão; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
XII - número de registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1o ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o Excetuam-se do previsto no § 2o os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - nome da entidade a ser excluída; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 19. Para requerer a autorização definitiva de funcionamento, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, terão prazo de cento e oitenta dias, a partir da publicação da regulamentação específica pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Até que sejam expedidas as normas de registro, serão mantidos registros provisórios das pessoas jurídicas e dos produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a comercialização ou operação dos produtos a que alude o caput, a partir de 2 de janeiro de 1999. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras dos produtos a que alude o caput deverão apresentar à ANS as informações requeridas e os seguintes documentos, independentemente de outros que venham a ser exigidos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - registro do instrumento de constituição da pessoa jurídica; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - nome fantasia; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - CNPJ; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - endereço; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - telefone, fax e e-mail; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - principais dirigentes da pessoa jurídica e nome dos cargos que ocupam. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados à ANS os seguintes dados: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - razão social da operadora ou da administradora; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - CNPJ da operadora ou da administradora; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - nome do produto; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - segmentação da assistência (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obtetrícia, odontológica e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - tipo de contratação (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VI - âmbito geográfico de cobertura; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VII - faixas etárias e respectivos preços; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - rede hospitalar própria por Município (para segmentações hospitalar e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - rede hospitalar contratada ou referenciada por Município (para segmentações hospitalar e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
X - outros documentos e informações que venham a ser solicitados pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em norma específica da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o O não-cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 7o As pessoas jurídicas que forem iniciar operação de comercialização de planos privados de assistência à saúde, a partir de 8 de dezembro de 1998, estão sujeitas aos registros de que trata o § 1o deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício das atividades de fiscalização e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei. (Renumerado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Caracteriza-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, a imposição de qualquer dificuldade à consecução dos objetivos da fiscalização, de que trata o § 1o deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso I, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladoras da empresa. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976.
§ 1o A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo diretrizes gerais definidas pelo CONSU. (Renumerado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o As operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil usuários ficam dispensadas da publicação do parecer do auditor e das demonstrações financeiras, devendo, a ANS, dar-lhes publicidade. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência ou insolvência civil, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o As operadoras sujeitar-se-ão ao regime de falência ou insolvência civil quando, no curso da liquidação extrajudicial, forem verificadas uma das seguintes hipóteses: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - o ativo da massa liquidanda não for suficiente para o pagamento de pelo menos a metade dos créditos quirografários; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - o ativo realizável da massa liquidanda não for suficiente, sequer, para o pagamento das despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da liquidação extrajudicial; ou (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - nas hipóteses de fundados indícios de condutas previstas nos arts. 186 a 189 do Decreto-Lei no 7.661, de 21 de junho de 1945. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Para efeito desta Lei, define-se ativo realizável como sendo todo ativo que possa ser convertido em moeda corrente em prazo compatível para o pagamento das despesas administrativas e operacionais da massa liquidanda. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o À vista do relatório do liquidante extrajudicial, e em se verificando qualquer uma das hipóteses previstas nos incisos I, II ou III do § 1o deste artigo, a ANS poderá autorizá-lo a requerer a falência ou insolvência civil da operadora. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o A distribuição do requerimento produzirá imediatamente os seguintes efeitos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - a manutenção da suspensão dos prazos judiciais em relação à massa liquidanda; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - a suspensão dos procedimentos administrativos de liquidação extrajudicial, salvo os relativos à guarda e à proteção dos bens e imóveis da massa; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - a manutenção da indisponibilidade dos bens dos administradores, gerentes, conselheiros e assemelhados, até posterior determinação judicial; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - prevenção do juízo que emitir o primeiro despacho em relação ao pedido de conversão do regime. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o A ANS, no caso previsto no inciso II do § 1o deste artigo, poderá, no período compreendido entre a distribuição do requerimento e a decretação da falência ou insolvência civil, apoiar a proteção dos bens móveis e imóveis da massa liquidanda. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o O liquidante enviará ao juízo prevento o rol das ações judiciais em curso cujo andamento ficará suspenso até que o juiz competente nomeie o síndico da massa falida ou o liquidante da massa insolvente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24. Sempre que detectadas nas operadoras sujeitas à disciplina desta Lei insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, a ANS poderá determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou técnica, por prazo não superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O descumprimento das determinações do diretor-fiscal ou técnico, e do liquidante, por dirigentes, administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, por decisão da ANS, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem que isto implique efeito suspensivo da decisão administrativa que determinou o afastamento. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor técnico ou fiscal ou do liquidante, poderá, em ato administrativo devidamente motivado, determinar o afastamento dos diretores, administradores, gerentes e membros do conselho fiscal da operadora sob regime de direção ou em liquidação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal ou técnico procederá à análise da organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora, bem assim da qualidade do atendimento aos consumidores, e proporá à ANS as medidas cabíveis. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o O diretor-fiscal ou técnico poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação extrajudicial. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o A ANS promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação da carteira das operadoras de planos privados de assistência à saúde, no caso de não surtirem efeito as medidas por ela determinadas para sanar as irregularidades ou nas situações que impliquem risco para os consumidores participantes da carteira. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-A. Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde em regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial, independentemente da natureza jurídica da operadora, ficarão com todos os seus bens indisponíveis, não podendo, por qualquer forma, direta ou indireta, aliená-los ou onerá-los, até apuração e liquidação final de suas responsabilidades. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o A indisponibilidade prevista neste artigo decorre do ato que decretar a direção fiscal ou a liquidação extrajudicial e atinge a todos aqueles que tenham estado no exercício das funções nos doze meses anteriores ao mesmo ato. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Na hipótese de regime de direção fiscal, a indisponibilidade de bens a que se refere o caput deste artigo poderá não alcançar os bens dos administradores, por deliberação expressa da Diretoria Colegiada da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor fiscal ou do liquidante, poderá estender a indisponibilidade prevista neste artigo: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - aos bens de gerentes, conselheiros e aos de todos aqueles que tenham concorrido, no período previsto no § 1o, para a decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - aos bens adquiridos, a qualquer título, por terceiros, no período previsto no § 1o, das pessoas referidas no inciso I, desde que configurada fraude na transferência. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o Não se incluem nas disposições deste artigo os bens considerados inalienáveis ou impenhoráveis pela legislação em vigor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o A indisponibilidade também não alcança os bens objeto de contrato de alienação, de promessa de compra e venda, de cessão ou promessa de cessão de direitos, desde que os respectivos instrumentos tenham sido levados ao competente registro público, anteriormente à data da decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde respondem solidariamente pelas obrigações por eles assumidas durante sua gestão até o montante dos prejuízos causados, independentemente do nexo de causalidade. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-B. A Diretoria Colegiada definirá as atribuições e competências do diretor técnico, diretor fiscal e do responsável pela alienação de carteira, podendo ampliá-las, se necessário. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-C. Os créditos decorrentes da prestação de serviços de assistência privada à saúde preferem a todos os demais, exceto os de natureza trabalhista e tributários. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 24-D. Aplica-se à liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e ao disposto nos arts. 24-A e 35-I, no que couber com os preceitos desta Lei, o disposto na Lei no 6.024, de 13 de março de 1974, no Decreto-Lei no 7.661, de 21 de junho de 1945, no Decreto-Lei no 41, de 18 de novembro de 1966, e no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966, conforme o que dispuser a ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.
VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistência à saúde, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 27. A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de suas atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou prestadora de serviço e a gravidade da infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo à ANS dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias e prazos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade, poderá, a título excepcional, ser suspenso, pela ANS, se a operadora ou prestadora de serviço assinar termo de compromisso de ajuste de conduta, perante a diretoria colegiada, que terá eficácia de título executivo extrajudicial, obrigando-se a: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - cessar a prática de atividades ou atos objetos da apuração; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o O termo de compromisso de ajuste de conduta conterá, necessariamente, as seguintes cláusulas: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - obrigações do compromissário de fazer cessar a prática objeto da apuração, no prazo estabelecido; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - valor da multa a ser imposta no caso de descumprimento, não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou da prestadora de serviço. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o A assinatura do termo de compromisso de ajuste de conduta não importa confissão do compromissário quanto à matéria de fato, nem reconhecimento de ilicitude da conduta em apuração. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o O descumprimento do termo de compromisso de ajuste de conduta, sem prejuízo da aplicação da multa a que se refere o inciso II do § 2o, acarreta a revogação da suspensão do processo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o Cumpridas as obrigações assumidas no termo de compromisso de ajuste de conduta, será extinto o processo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o Suspende-se a prescrição durante a vigência do termo de compromisso de ajuste de conduta. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 7o Não poderá ser firmado termo de compromisso de ajuste de conduta quando tiver havido descumprimento de outro termo de compromisso de ajuste de conduta nos termos desta Lei, dentro do prazo de dois anos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 8o O termo de compromisso de ajuste de conduta deverá ser publicado no Diário Oficial da União. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 9o A ANS regulamentará a aplicação do disposto nos §§ 1o a 7o deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de direitos do usuário. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na aplicação da penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o, do art. 29 desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
§ 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
§ 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30.
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação da cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3o será cobrado com os seguintes acréscimos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - multa de mora de dez por cento. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 7o A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.
Art. 34. As pessoas jurídicas que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei deverão, na forma e no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos privados de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de que trata este artigo deverá ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Quando a adaptação dos contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, e ficará disponível para verificação pela ANS, que poderá determinar sua alteração quando o novo valor não estiver devidamente justificado. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados, quanto aos últimos, os limites de cobertura previstos no contrato original. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua
titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o Os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, contratados até 1o de janeiro de 1999, deverão permanecer em operação, por tempo indeterminado, apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para fim de comercialização. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 7o Às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não-optantes pela adaptação prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos contratos originais, nas coberturas assistenciais neles pactuadas. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 8o A ANS definirá em norma própria os procedimentos formais que deverão ser adotados pelas empresas para a adatação dos contratos de que trata este artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para: (Vigência) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - aprovar o contrato de gestão da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) aspectos econômico-financeiros; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem assim quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes Ministros de Estado: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência) (composiçaõ: vide Dec.4.044, de 6.12.2001)
I - Chefe da Casa Civil da Presidência da República, na qualidade de Presidente; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - da Saúde; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - da Fazenda; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - da Justiça; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - do Planejamento, Orçamento e Gestão. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O Conselho deliberará mediante resoluções, por maioria de votos, cabendo ao Presidente a prerrogativa de deliberar nos casos de urgência e relevante interesse, ad referendum dos demais membros. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Quando deliberar ad referendum do Conselho, o Presidente submeterá a decisão ao Colegiado na primeira reunião que se seguir àquela deliberação. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o O Presidente do Conselho poderá convidar Ministros de Estado, bem assim outros representantes de órgãos públicos, para participar das reuniões, não lhes sendo permitido o direito de voto. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o O Conselho reunir-se-á sempre que for convocado por seu Presidente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o O regimento interno do CONSU será aprovado por decreto do Presidente da República. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o As atividades de apoio administrativo ao CONSU serão prestadas pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 7o O Presidente da ANS participará, na qualidade de Secretário, das reuniões do CONSU. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-D. As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrência da competência fiscalizadora e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos serão recolhidas à conta daquela Agência, até o limite de R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19 desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)
Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-H. Os expedientes que até esta data foram protocolizados na SUSEP pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei e que forem encaminhados à ANS em conseqüência desta Lei, deverão estar acompanhados de parecer conclusivo daquela Autarquia. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-I. Responderão subsidiariamente pelos direitos contratuais e legais dos consumidores, prestadores de serviço e fornecedores, além dos débitos fiscais e trabalhistas, os bens pessoais dos diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos da operadora de plano privado de assistência à saúde, independentemente da sua natureza jurídica. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-J. O diretor técnico ou fiscal ou o liquidante são obrigados a manter sigilo relativo às informações da operadora às quais tiverem acesso em razão do exercício do encargo, sob pena de incorrer em improbidade administrativa, sem prejuízo das responsabilidades civis e penais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-L. Os bens garantidores das provisões técnicas, fundos e provisões deverão ser registrados na ANS e não poderão ser alienados, prometidos a alienar ou, de qualquer forma, gravados sem prévia e expressa autorização, sendo nulas, de pleno direito, as alienações realizadas ou os gravames constituídos com violação deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. Quando a garantia recair em bem imóvel, será obrigatoriamente inscrita no competente Cartório do Registro Geral de Imóveis, mediante requerimento firmado pela operadora de plano de assistência à saúde e pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-M. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei poderão celebrar contratos de resseguro junto às empresas devidamente autorizadas a operar em tal atividade, conforme estabelecido na Lei no 9.932, de 20 de dezembro de 1999, e regulamentações posteriores. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação.
Brasília, 3 de junho de 1998; 177o da Independência e 110o da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Renan Calheiros Pedro Malan Waldeck Ornélas José Serra
ANEXO B - JURISPRUDÊNCIA
1. EMENTAS DE ACÓRDÃOS DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ:
1.1 CLÁUSULA LIMITATIVA DO VALOR DE DESPESAS ANUAIS
CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. OMISSÕES NÃO CONFIGURADAS. SEGURO-SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE VALOR DE DESPESAS ANUAIS. ABUSIVIDADE. ESVAZIAMENTO DA FINALIDADE DO CONTRATO. NULIDADE I. Não padece do vício da omissão o acórdão estadual que enfrenta suficientemente as questões relevantes suscitadas, apenas que trazendo conclusões adversas à parte irresignada. II. A finalidade essencial do seguro-saúde reside em proporcionar adequados meios de recuperação ao segurado, sob pena de esvaziamento da sua própria ratio, o que não se coaduna com a presença de cláusula limitativa do valor indenizatório de tratamento que as instâncias ordinárias consideraram coberto pelo contrato. III. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 326.147/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 21/05/2009, DJe 08/06/2009 ).
1.2 CLÁUSULA EXCLUDENTE DE REEMBOLSO DE DESPESAS
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA" 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n.434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido. (REsp 183.719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008).
1.3 CLÁUSULA ACERCA DA RENOVAÇÃO AUTOMÁRICA RECURSO ESPECIAL - SEGURO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - NÃO OCORRÊNCIA - ACÓRDÃO QUE ANALISOU FUNDAMENTADAMENTE TODA A CONTROVÉRSIA - CONTRATO FIRMADO ANTES DE VIGÊNCIA DA LEI N. 9656/98 - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AUFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA -
DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL - IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA CORTE SUPERIOR - RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Inexiste negativa de prestação jurisdicional em acórdão que, de forma fundamentada, decide todas as questões relevantes à compreensão da controvérsia. 2. A Lei n. 9656/98 não se aplica aos contratos celebrados antes de sua vigência, especialmente se o segurado não optou por adequá-lo ao novo regramento legal. 3. O contrato de seguro, entretanto, por refletir obrigações de trato sucessivo, admite que suas renovações se submetam aos ditames do CDC, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de sua vigência. 4. A argüição de violação à dispositivo constitucional não dá ensejo a abertura da instância especial neste Superior Tribunal de Justiça. 5. Recurso não conhecido. (REsp 1047993/RN, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/08/2008, DJe 28/04/2009).
1.4 CLÁUSULA LIMITADORA DO TEMPO DE INTERNAÇÃO
Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula nº 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.- A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido. (AgRg no REsp 505.970/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2008, DJe 29/04/2008). Direito Civil. Agravo no recurso especial. Plano de saúde. Limite de internação. Abusividade da cláusula. Nulidade de pleno direito. Art. 51, inc. IV, do CDC. Precedentes. - É nula de pleno direito a cláusula, inserida em contratos de plano ou de seguro-saúde, que limita o tempo de cobertura para internação em UTI. - Matéria pacificada na Corte. Agravo não provido. (AgRg no REsp 609.372/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 01/02/2006 p. 531). Internação hospitalar. Limitação temporal. Plano de saúde. Precedentes da Segunda Seção. 1. Já assentou a Segunda Seção que a limitação do tempo de internação, coberta a doença pelo plano, é abusiva. 2. Pertinente a indenização por dano moral quando em situação de abalo nos cuidados com a mãe internada sofre a parte constrangimento para encerrar a internação, no curso de patologia severa. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 601.287/RS, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/12/2004, DJ 11/04/2005 p. 291 – Grifou-se).
PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE. – "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." (Súmula n. 302-STJ) Recurso especial conhecido e provido
parcialmente. (REsp 345.848/RJ, Rel. Ministro BARROS MONTEIRO, QUARTA TURMA, julgado em 04/11/2004, DJ 04/04/2005 p. 314).
PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – HOSPITAL NÃO CONVENIADO – LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO – CLÁUSULA ABUSIVA. I- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Se tais situações não foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada encontra óbice no enunciado 7 da Súmula desta Corte. II – Consoante jurisprudência sedimentada na Segunda Seção deste Tribunal, é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 402.727/SP, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2003, DJ 02/02/2004 p. 333 – Grifou-se). Plano de saúde. Limite temporal da internação. Cláusula abusiva. 1. É abusiva a cláusula que limita no tempo a internação do segurado, o qual prorroga a sua presença em unidade de tratamento intensivo ou é novamente internado em decorrência do mesmo fato médico, fruto de complicações da doença, coberto pelo plano de saúde. 2. O consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 158.728/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/1999, DJ 17/05/1999 p. 197 – Grifou-se). Plano de saúde. Limite temporal da internação. Cláusula abusiva. 1. É abusiva a cláusula que limita no tempo a internação do segurado, o qual prorroga a sua presença em unidade de tratamento intensivo ou é novamente internado em decorrência do mesmo fato médico, fruto de complicações da doença, coberto pelo plano de saúde. 2. O consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 158.728/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/1999, DJ 17/05/1999 p. 197).
1.5 CLÁUSULA DE RECUSA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA Consumidor. Recurso especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para a internação de urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral. - Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. - Conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 657.717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2005, DJ 12/12/2005 p. 374).
1.6 CLÁUSULA EXCLUDENTE DE UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar nacional. (REsp 952.144/SP, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2008, DJe 13/05/2008 – Grifou-se). RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DA COBERTURA O CUSTEIO OU O RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I - Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, pemitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado; II - Recurso provido. (REsp 1046355/RJ, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2008, DJe 05/08/2008). RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DA COBERTURA O CUSTEIO OU O RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPORTADA IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I - Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, pemitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado;
II - Recurso provido. (REsp 1046355/RJ, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2008, DJe 05/08/2008).
1.7 CLÁUSULA QUE DETERMINA O TRATAMENTO DA DOENÇA
Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265 – Grifou-se).
1.8 CLÁUSULA SUSPENSIVA DO ATENDIMENTO EM RAZÃO DE ATRASO NA MENSALIDADE
PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA. SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO.ATRASO DE ÚNICA PARCELA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO I - É abusiva a cláusula prevista em contrato de plano-de-saúde que suspende o atendimento em razão do atraso de pagamento de uma única parcela. Precedente da Terceira Turma. Na hipótese, a própria empresa seguradora contribuiu para a mora pois, em razão de problemas internos, não enviou ao segurado o boleto para pagamento. II - É ilegal, também, a estipulação que prevê a submissão do segurado a novo período de carência, de duração equivalente ao prazo pelo qual perdurou a mora, após o adimplemento do débito em atraso. III - Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral. Recurso provido (REsp 259.263/SP, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/08/2005, DJ 20/02/2006 p. 330 – Grifou-se).
1.9 CLÁUSULA PERMISSIVA DA RESCISÃO UNILATERAL
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98. É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença. Recurso provido. (REsp 602.397/RS, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2005, DJ 01/08/2005 p. 443). CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98. É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença. Recurso provido. (REsp 602397/RS, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2005, DJ 01/08/2005 p. 443).
SEGURO – SAÚDE – CONTRATO DE ADESÃO – COBERTURA DOS RISCOS ASSUMIDOS - RECURSO ESPECIAL – MATÉRIA DE PROVA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS – INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ – AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I - A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão ou má-fé nas informações do segurado. II – Contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor. III – Análise de matéria de prova e interpretação de cláusulas contratuais refogem ao âmbito do recurso especial, por expressa vedação dos enunciados 5 e 7 das Súmulas desta Corte. Agravo improvido. (AgRg no Ag 311.830/SP, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/02/2002, DJ 01/04/2002 p. 182).
1.10 CLÁUSULA QUE REAJUSTA MENSALIDADE EM FUNÇÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
Direito civil e processual civil. Estatuto do Idoso. Planos de Saúde. Reajuste de mensalidades em razão de mudança de faixa etária.Vedação. - O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso de despesas. – Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou continuada, por se tratar de contrato de fazer longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente. Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a cobertura nos termos em contratada. - O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso, exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto Protetivo.- Deve ser declarada a abusividade e conseqüente nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde calcada exclusivamente na mudança de faixa etária – de 60 e 70 anos respectivamente, no percentual de 100% e 200%, ambas inseridas no âmbito de proteção do Estatuto do Idoso.- Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária; tal vedação não envolve, portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.Recurso especial conhecido e provido.(REsp 989380/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2008, DJe 20/11/2008 – Grifou-se).
PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. É nula a cláusula que prevê o aumento de 164,91% na mensalidade do plano de saúde tão logo o contratante complete a idade de 60 anos – sem prejuízo de que incidam os reajustes gerais decorrentes do custo dos
serviços. Recurso especial conhecido, mas desprovido. (EDcl no REsp 809.329/RJ, Rel. Ministro ARI PARGENDLER, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2008, DJe 11/11/2008).
1.12 CLÁUSULAS QUE EXCLUEM DOENÇAS
Plano de Saúde. Cláusula de exclusão. AIDS I - A cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infecto-contagiosas, caso da AIDS, é nula porque abusiva. II - Nos contratos de trato sucessivo aplicam-se as disposições do CDC, ainda mais quando a adesão da consumidora ocorreu já em sua vigência. III - Recurso especial conhecido e provido. (REsp 244.847/SP, Rel. Ministro ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2005, DJ 20/06/2005 p. 263).
1.11 EXEMPLO DE CLÁUSULA NÃO ABUSIVA
PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. POSSIBILIDADE. I - Em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui da cobertura contratual o transplante de órgãos. II - A clareza dos termos contratuais não está necessariamente vinculada ao modo como foram grafados. (AgRg no REsp 378.863/SP, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2006, DJ 08/05/2006 p. 194). PROCESSO CIVIL. LEGITIMIDADE AD CAUSAM. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE. O beneficiário de plano de saúde, seja por contratação direta, seja por meio de estipulação por terceiros, tem legitimidade para exigir a prestação dos serviços contratados; se o ajuste contiver cláusula abusiva, poderá também contrastá-la, como resultado da premissa de que os contratos não podem contrariar a lei, no caso o Código de Defesa do Consumidor. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg no Ag 431.464/GO, Rel. Ministro ARI PARGENDLER, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2005, DJ 21/11/2005 p. 225).
Ementas de Acórdão de Tribunais Estaduais Tribunal de Justiça do Acre
A) DIREITO DO CONSUMIDOR: CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICO-HOSPITALARES; EXCLUSÃO DA COBERTURA DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA; PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA DO CONSUMIDOR; EXCLUSÃO QUE AMEAÇA O OBJETO DO NEGÓCIO E RESTRINGE DIREITO OU OBRIGAÇÃO FUNDAMENTAL INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO; NULIDADE DA CLÁUSULA ABUSIVA RECONHECIDA POR VIA JUDICIAL. É lícito presumir o exagero e, ipso facto, a nulidade da vantagem conferida à UNIMED, que exclui, em contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, a cobertura de procedimento imprescindível à preservação da vida do consumidor, como, por exemplo, o transplante de medula óssea, cuja recusa ameaça o próprio objeto do negócio e restringe direito ou obrigação fundamental inerente à natureza do contrato, violando o art. 51, § 1º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor. Vistos, relatados e discutidos estes Autos, acordam os Membros que compõem a
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Acre, à unanimidade de votos, em negar provimento à Apelação, tudo nos termos do voto da Relatora, que integra o presente Julgado. Custas pela Recorrente (APELAÇÃO CÍVEL n. 2005.002085-6, de RIO BRANCO, Relatora: Desembargadora Miracele Lopes, Revisor: Desembargador Ciro Facundo, Apelante: UNIMED RIO BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Advogado: Mirna Lúcia Léo Pereira Badaró
Apelado: MARCOS AURÉLIO DOS SANTOS Advogado: Francisco Maciel Cardozo Filho. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul
B) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. AÇÃO
REVISIONAL DE CONTRATO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, POSSIBILIDADE DE REVISÃO DO CONTRATO E DECLARAÇÃO "EX OFFICIO" DA NULIDADE DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que autoriza a revisão contratual e a declaração de nulidade de pleno direito de cláusulas contratuais abusivas, o que pode ser feito até mesmo de ofício pelo Poder Judiciário. JUROS REMUNERATÓRIOS. Sendo inadmissível a excessiva onerosidade do contrato, a cobrança de juros abusivos é nula, especialmente em período de estabilidade econômica. Juros reduzidos para 12% ao ano. Aplicação do art. 51, IV, do CDC. Disposição de ofício. CAPITALIZAÇÃO DOS JUROS. O anatocismo é vedado em contratos da espécie, por ausência de permissão legal, ainda que expressamente convencionado. Disposição de ofício. ENCARGOS MORATÓRIOS. - Comissão de Permanência. É vedada a cumulação de comissão de permanência com correção monetária, juros remuneratórios, juros de mora e multa contratual. Também proibida a cobrança de comissão de permanência sem prévia estipulação de índice, em especial quando a sua apuração é contratualmente franqueada à instituição financeira. Disposição de ofício. - Juros de mora. Reduzidos a 1% ao ano sobre a prestação em atraso, nos termos do art. 5º do Decreto 22.626/33. Disposição de ofício. - Base de cálculo da multa. A multa contratual de 2% deve ser calculada sobre o valor da prestação efetivamente em atraso. - Inocorrência de Mora ¿Debendi¿. Em virtude da não configuração da mora do devedor, são inexigíveis os ônus a título de mora. CORREÇÃO MONETÁRIA. O IGP-M é o índice que melhor recompõe as perdas ocasionadas pela inflação. Disposição de ofício. COMPENSAÇÃO E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. Diante da excessiva onerosidade e abusividade do contrato, é cabível a repetição simples de indébito ainda que não haja prova de que os pagamentos a maior tenham sido ocasionados por erro. Disposição de ofício. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO. Sendo o contrato abusivo e estando ele eivado de nulidades decorrentes de cláusulas ilegais e abusivas, não se constituiu validamente a mora debendi, já que os valores cobrados não são os efetivamente devidos. Em conseqüência, improcede o pedido de busca e apreensão. Preliminar contra-recursal rejeitada e apelação provida, com disposições de ofício. (Apelação Cível Nº 70018757567, Décima Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sejalmo Sebastião de Paula Nery, Julgado em 28/06/2007).
Tribunal de Justiça do Estado do Ceará
C) DJCE 23.set.2009, pp. 48-49
• Apelante: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
• Rep. Jurídico: 9801 - CE MARCOS PIMENTEL DE VIVEIROS • Rep. Jurídico: 13461 - CE GILMARA MARIA DE OLIVEIRA BARBOSA • Rep. Jurídico: 13463 - CE JULIANA DE ABREU TEIXEIRA • Rep. Jurídico: 13717 - CE MARTHA SALVADOR DOMINGUEZ • Rep. Jurídico: 13830 - CE JANINE DE CARVALHO FERREIRA BRAGA • Rep. Jurídico: 15423 - CE ERLON CHARLES COSTA BARBOSA • Rep. Jurídico: 16047 - CE RAFAELA FRANCO ABREU • Rep. Jurídico: 16070 - CE TARSO RODRIGUES PROENCA • Rep. Jurídico: 16380 - CE CAMILLE HOLANDA TAVARES LIRES • Rep. Jurídico: 17215 - CE CLAUDIO FEITOSA FROTA GUIMARAES • Rep. Jurídico: 17551 - CE ANA VLADIA MARTINS FEITOSA • Rep. Jurídico: 17602 - CE CLAUDIA DANIELE LIMA ARRUDA • Rep. Jurídico: 18406 - CE MARIA VANDA FONTENELE ALBUQUERQUE • ESTAGIÁRIO - TAINAH SIMÕES SALES • Apelado: MARIA ALZIRA VIANA DEMETRIO • Rep. Jurídico: 10250 - CE FRANCISCO WELTON LINHARES DEMETRIO DE SOUZA • Relator(a).: Desa. GIZELA NUNES DA COSTA Acorda(m): ACORDA a 2a Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em julgamento de Turma, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora. Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. LEI DOS PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE (LEI N. 9.659/98). CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PDT - TERAPIA FOTODINÂMICA. CONTRATO PARTICULAR QUE PREVÊ EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO “ROL DE PROCEDIMENTOS”. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA FALTA DE PREVISÃO EM LISTA OFICIAL. CLÁUSULA QUE SE MOSTRA ABUSIVA. A SAÚDE É UM BEM PERSONALÍSSIMO, INDIVISÍVEL E INDISPONÍVEL. RECURSO CONHECIDO, MAS NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. I - O art. 51, IV, e § 1º do CDC preconiza serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. II - A exclusão da cobertura de um dado procedimento, sob a alegativa de que o mesmo é experimental, fere o art. 51, IV e § 1° do CDC e viola o cidadão em sua dignidade, desrespeitando seu direito fundamental à saúde e à vida digna. III - Ora, se comprovado nos autos que o PDT - Terapia Fotodinâmica consiste no único meio efetivo de tratamento da doença que acometeu a apelada, e se o não tratamento coloca em risco sua visão, abusiva a cláusula contratual que prevê a exclusão do mencionado procedimento. IV - Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida.
ANEXO C – AÇÕES CIVIS PÚBLICAS Ação Civil Pública Proc:2000.0114.9000-5 3° vara cível Autor: MP Estadual - 2001 Réu: Hap Vida
Ação Civil Pública Proc:2000.0114.9000-5 3° vara cível Autor: MP Estadual - 2001 Réu: Hap Vida (suspensão unilateral de assistência aos usuários por preexistência/ imposição de limitação de tempo em internações hospitalares)
Ação Civil Pública Proc:2005.0018.5078-6 29º cível Autor: MP estadual Réu: CASSI(acerca da suspensão do atendimento domiciliar em plano de saúde) Situação:remessa dos autos em 24.10.08 Agravo de Instrumento Proc. n. 2005.0016.4551-1 1ª CÂMARA CÍVEL NOTÍCIAS RECENTES – ATUAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO
07/04/2009 - Liminar obriga planos de saúde a atender doenças pré-existentes
O juiz titular da 3ª Vara Cível, Jucid Peixoto do Amaral, determinou, no dia 27 de março, que qualquer empresa prestadora de serviços de saúde seja obrigada a não suspender a assistência aos seus usuários que apresentem doenças pré-existentes à contratação do plano, como por exemplo, um câncer ou uma hepatite crônica. O magistrado atendeu a uma Ação Civil Pública proposta pelo coordenador do Programa Estadual de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon/CE) do Ministério Público do Estado do Ceará, promotor de Justiça João Gualberto, contra o plano de saúde “Hap Vida”. O juiz estabeleceu a multa diária no valor de R$ 5.000,00 por cada caso descumprido a ser aplicada à empresa descumpridora da decisão, desde que transcorridos 30 dias para a adoção das medidas administrativas necessárias. O artigo 5º, da Constituição Federal, assegura o direito a vida. Baseando-se pela legislação brasileira, não seria aceitável que os convênios voltem-se apenas às doenças simples e que requerem baixo custo.
Para atuar de forma global e eficaz no trato da saúde, o juiz entendeu que qualquer doença deve contar com igual atenção do plano de saúde contratado. Conforme consta no processo, a ação civil foi motivada por reclamações no Procon contra a operadora acima citada.
A sentença abrange, ainda, os casos anteriores ao ajuizamento da ação e as que estão em trâmite no Fórum Clóvis Beviláqua e Juizados Especiais. O argumento de que a patologia já existia no momento da formalização do contrato com a operadora não poderá mais ser considerado. Como é em primeira instância, a decisão ainda cabe recurso contrário. As prestadoras de serviço estão proibidas de limitarem o tempo e a qualidade de internações hospitalares necessárias e indispensáveis a critério do médico ou suspendê-las de qualquer que seja o usuário que lhe tenha contratado esse serviço.
28/10/2009 - Justiça ordena planos de saúde a não elevar mensalidade sem previsão contratual
O juiz da 12ª Vara Cível, Josias Menescal Lima de Oliveira, concedeu liminar a uma Ação Civil Pública proposta pelo Programa Estadual de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon-Ce) do Ministério Público do Estado do Ceará, contra os planos de saúde Unimed e HapVida para que se abstenham de elevar o valor de suas mensalidades por mudança de faixa etária sem que haja uma previsão expressa no contrato dos percentuais a serem aplicados.
Segundo o secretário executivo do DECON/Procon e promotor de Justiça, João Gualberto Feitosa Soares, há registros significativos de reclamações acerca do aumento por faixa etária nos planos de saúde sem previsão contratual. A ação, cuja decisão final abrangerá todos os planos de saúde que atuam no mercado cearense (efeito erga omnes), visa coibir as cláusulas que possibilitam a referida majoração. Os contratantes dos serviços de planos de saúde disponibilizados pelas operadoras no mercado de consumo não estão obrigados, face à lacuna contratual, a assumir qualquer majoração de preço relacionada à mudança de faixa-etária em razão da decisão liminar.
Os maiores prejudicados com estes aumentos são os idosos que vêem sua fatura elevada em até 300% em um momento que a necessidade do plano de saúde torna-se mais veemente em razões das complicações naturais da saúde. A questão envolve, portanto, os princípios da dignidade da pessoa humana e da defesa do consumidor, inseridos na Constituição Federal. Mais informações com o promotor de Justiça, João Gualberto Soares: 9614.3005/9609.5344/3226.8651/3454.1195/3251.1691.
ANEXO D - PLANILHA: ÍNDICE DE RECLAMAÇÃO DE OPERADORAS DE
PLANOS DE SAÚDE
Índice de Reclamações - junho/2009 Operadoras de Grande porte
Índice de Reclamações Razão Social (Registro ANS) Classificação
Mês
Jun Mai Abr Mar Fev Jan Acumulado
no ano
Reclamações Mês
Beneficiários Mês
Média do Setor 0,23 0,29 0,21 0,26 0,27 0,24 1,51 772 34.089.045
SEMEG SAÚDE LTDA (414280) 1 1,21 0,97 0,65 0,66 1,42 0,67 5,57 15 124.011 AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA S/C LTDA (394734) 2 1,08 2,94 0,97 1,88 2,18 1,25 10,29 18 166.092 SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (006246) 3 0,97 0,86 0,75 1,01 0,87 1,02 5,47 28 289.932 GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA (309222) 4 0,94 0,89 0,69 0,56 1,37 0,60 5,06 22 233.610 UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO (393321) 5 0,93 0,54 0,70 0,61 0,67 0,53 3,98 59 635.725 GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE LTDA. (325074) 6 0,88 2,24 0,95 0,77 0,84 0,45 6,14 24 272.533 PRÓ-SAÚDE PLANOS DE SAÚDE LTDA. (379697) 7 0,88 2,10 1,45 1,76 2,69 2,05 11,10 37 421.184 SAMETRADE OPERADORA DE SAÚDE LTDA (302147) 8 0,87 0,78 0,59 0,69 0,51 0,72 4,18 9 102.863 GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA (403911) 9 0,61 0,43 0,47 0,58 0,40 0,53 3,03 55 903.857 UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (303976) 10 0,58 0,51 0,58 0,46 0,47 0,26 2,86 17 295.031 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (368253) 11 0,57 0,55 0,39 0,58 0,26 0,34 2,70 31 545.162 UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. (317144) 12 0,53 0,57 0,38 0,51 0,58 0,35 2,91 17 319.363 UNIMED PAULISTANA - SOCIEDADE COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO (301337) 13 0,52 0,44 0,35 0,33 0,29 0,48 2,42 39 754.254 SANTAMALIA SAÚDE S/A (339245) 14 0,48 0,00 0,10 0,10 0,00 0,20 0,90 5 104.446 GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL (323080) 15 0,45 0,36 0,36 0,64 0,44 0,27 2,51 33 729.761 EXCELSIOR MED LTDA. (411051) 16 0,43 0,85 0,74 0,83 1,08 0,58 4,52 5 116.618 UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (342084) 17 0,42 0,74 1,07 0,66 0,66 0,00 3,56 5 119.912 CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (346659) 18 0,36 0,25 0,22 0,22 0,25 0,28 1,56 25 690.595 UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (304701) 19 0,35 0,53 0,32 0,56 0,47 0,28 2,50 15 434.372
MEDIAL SAÚDE S/A. (302872) 20 0,33 0,83 0,59 0,82 0,91 0,82 4,27 57 1.739.538 UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (382876) 21 0,33 0,33 0,05 0,09 0,19 0,28 1,27 7 213.835 AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA. (326305) 22 0,33 0,40 0,27 0,26 0,29 0,29 1,82 49 1.507.299
AMICO SAÚDE LTDA (306622) 23 0,31 0,35 0,23 0,37 0,27 0,34 1,86 32 1.041.856
UNIMED JUNDIAI - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (303267) 24 0,30 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,41 3 101.387 UNIMED SAO JOSÉ DO RIO PRETO - COOP. DE TRABALHO MÉDICO (335100) 25 0,29 0,10 0,10 0,29 0,10 0,19 1,07 3 102.420 UNIMED DE SAO JOSE DOS CAMPOS-COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (331872) 26 0,28 0,22 0,22 0,07 0,30 0,15 1,24 4 140.893 UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (343269) 27 0,27 0,00 0,00 0,07 0,00 0,07 0,41 4 147.593 FUNDAÇÃO WALDEMAR BARNSLEY PESSOA (319147) 28 0,25 0,41 0,49 0,49 0,41 0,16 2,20 3 122.145 UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP.DE TRAB.MÉDICO LTDA (352501) 29 0,24 0,30 0,09 0,26 0,09 0,17 1,14 6 247.202 UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (344885) 30 0,24 0,32 0,25 0,08 0,34 0,34 1,57 3 127.507 CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (339679) 31 0,22 0,15 0,11 0,14 0,18 0,04 0,84 15 687.066 UNIMED JOAO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (321044) 32 0,20 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,30 2 100.016 PROMED ASSISTENCIA MEDICA LTDA (348805) 33 0,19 0,00 0,00 0,09 0,19 0,00 0,48 2 102.762 UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (357391) 34 0,17 0,29 0,21 0,17 0,21 0,21 1,25 4 236.617 UNIMED DO ESTADO DE SP - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS (319996) 35 0,17 0,25 0,11 0,04 0,42 0,22 1,20 5 299.908 UNIBANCO SAÚDE SEGURADORA S/A (000361) 36 0,16 0,16 0,08 0,24 0,08 0,16 0,87 2 123.615 UNIMED UBERLÂNDIA COOPERATIVA REGIONAL TRABALHO MÉDICO LTDA (384577) 37 0,16 0,24 0,08 0,16 0,00 0,16 0,80 2 125.046 BRADESCO SAÚDE S/A (005711) 38 0,16 0,16 0,09 0,13 0,12 0,13 0,80 38 2.407.743 NOTRE DAME SEGURADORA S/A (006980) 39 0,16 0,64 0,17 0,25 0,43 0,18 1,82 2 127.552 SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A (000043) 40 0,14 0,20 0,09 0,24 0,11 0,21 1,00 14 975.728 UNIMED-SÃO GONÇALO - NITERÓI - SOC.COOP.SERV.MED E HOSP LTDA (343731) 41 0,14 0,28 0,21 0,07 0,36 0,29 1,36 2 143.230 UNIMED FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (360449) 42 0,13 0,07 0,13 0,33 0,32 0,26 1,24 2 150.927 MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S/A (000477) 43 0,13 0,07 0,19 0,06 0,06 0,06 0,57 2 153.430 UNIMED BH COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (343889) 44 0,13 0,17 0,11 0,11 0,08 0,12 0,71 10 769.610 UNIMED NORDESTE RS SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS LTDA. (325571) 45 0,11 0,07 0,00 0,04 0,08 0,04 0,34 3 276.422 CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE - CAPESESP (324477) 46 0,11 0,00 0,11 0,00 0,11 0,11 0,43 2 185.011 IRMANDADE DA SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE SANTOS (316491) 47 0,10 0,20 0,30 0,00 0,10 0,10 0,79 1 101.846 PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A (000582) 48 0,10 0,12 0,09 0,16 0,09 0,08 0,64 4 416.038 CAIXA ECONÔMICA FEDERAL (312924) 49 0,09 0,00 0,04 0,09 0,00 0,04 0,26 2 234.941 UNIMED REGIONAL MARINGÁ COOP.DE 50 0,08 0,08 0,09 0,43 0,17 0,17 1,02 1 120.996
TRABALHO MÉDICO (371254) PETRÓLEO BRASILEIRO S.A.-PETROBRAS (366871) 51 0,08 0,04 0,08 0,08 0,08 0,08 0,45 2 244.150 PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA. (360244) 52 0,08 0,25 0,17 0,08 0,17 0,00 0,75 1 122.498 MEDISERVICE ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE S/A (333689) 53 0,07 0,00 0,00 0,04 0,00 0,00 0,11 2 270.352 UNIMED DE MANAUS COOP. DO TRABALHO MÉDICO LTDA (311961) 54 0,07 0,00 0,07 0,00 0,14 0,14 0,43 1 137.873 UNIMED CAMPINAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (335690) 55 0,07 0,22 0,07 0,05 0,02 0,07 0,50 3 413.920 SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A. (355097) 56 0,07 0,20 0,07 0,20 0,07 0,07 0,68 1 148.007 ODONTO EMPRESA CONVENIOS DENTARIOS S.A. (310981) 57 0,07 0,05 0,00 0,07 0,05 0,00 0,24 3 454.296
GAMA ODONTO S/A. (409197) 58 0,06 0,00 0,00 0,00 0,07 0,07 0,20 1 157.683 PRODENT - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA. (380041) 59 0,05 0,03 0,00 0,00 0,16 0,00 0,25 2 367.471 SEISA SERVIÇOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA. (338362) 60 0,05 0,11 0,11 0,05 0,05 0,11 0,48 1 188.271 INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A (359017) 61 0,04 0,16 0,14 0,08 0,12 0,12 0,65 7 1.891.278 SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. (416428) 62 0,04 0,07 0,00 0,04 0,00 0,00 0,15 1 276.762 ODONTO SYSTEM PLANOS ODONTOLOGICOS LTDA (334588) 63 0,02 0,00 0,02 0,04 0,04 0,00 0,13 1 476.953
ODONTOPREV S/A (301949) 64 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 1 2.055.828
ALLIANZ SAÚDE S/A (000515) 65 0,00 0,15 0,22 0,15 0,00 0,00 0,51 0 135.940 ASSOC. BENEF. PROFESSORES PUB. AT. E INAT. RJ - APPAI (382540) 65 0,00 0,00 0,05 0,09 0,05 0,09 0,27 0 220.733 BRADESCO DENTAL S.A. (000051) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 1.202.485 BRASILSAUDE COMPANHIA DE SEGUROS (005622) 65 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 0,00 0,08 0 112.696 CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL (385697) 65 0,00 0,08 0,08 0,42 0,34 0,60 1,50 0 125.345 CENTRO CLÍNICO GAÚCHO LTDA (392804) 65 0,00 0,15 0,07 0,08 0,00 0,00 0,30 0 136.024 CIA. VALE DO RIO DOCE S/A (345695) 65 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00 0,00 0,07 0 140.679 COOPERATIVA DE TRABALHO ODONTOLOGICO (368555) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 119.676 DENTAL PLAN SOCIEDADE SIMPLES LTDA. (321991) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,16 0,00 0,16 0 119.044 EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELÉGRAFOS (353761) 65 0,00 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0 342.436
FUNDAÇÃO CESP (315478) 65 0,00 0,00 0,09 0,00 0,00 0,00 0,09 0 111.589 FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ (312126) 65 0,00 0,18 0,28 0,00 0,19 0,00 0,65 0 108.759 FUNDAÇÃO SÃO FRANCISCO XAVIER (339954) 65 0,00 0,17 0,08 0,08 0,00 0,00 0,34 0 117.276
GAMA SAUDE LTDA. (407011) 65 0,00 0,09 0,09 0,00 0,00 0,00 0,19 0 109.292 INSTIT DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA ODONTOLOGICA LTDA (389358) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 146.034 INTERODONTO - SISTEMA DE SAÚDE ODONTOLÓGICA S/C LTDA. (317501) 65 0,00 0,02 0,00 0,02 0,00 0,01 0,06 0 882.107
METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA. (406481) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 146.679 PLANO DE ASSISTENCIA ODONTOLOGICA UNIDONTO LTDA-EPP. (357294) 65 0,00 0,00 0,07 0,07 0,07 0,07 0,27 0 151.651 SAUDE MED ODONTOLOGIA LTDA (351563) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 131.893 SOBAM CENTRO MÉDICO HOSPITALAR LTDA (326500) 65 0,00 0,00 0,00 0,10 0,10 0,00 0,19 0 102.704 UNIMED DE SANTOS COOP DE TRAB MEDICO (355721) 65 0,00 0,09 0,10 0,29 0,20 0,21 0,87 0 109.611 UNIMED DE ARARAQUARA - COOP. DE TRAB. MÉDICO (364312) 65 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,10 0,20 0 103.001 UNIMED DE RIBEIRAO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (351202) 65 0,00 0,09 0,00 0,09 0,18 0,36 0,73 0 111.116 UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FED. EST. DAS COOP. MÉD. (355691) 65 0,00 0,00 0,03 0,00 0,03 0,00 0,07 0 290.839 UNIMED MACEIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA (327689) 65 0,00 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,50 0 100.660 UNIMED NATAL SOC. COOP. DE TRAB. MÉDICO (335592) 65 0,00 0,19 0,09 0,00 0,00 0,09 0,37 0 107.987 UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A (000701) 65 0,00 0,18 0,04 0,11 0,00 0,04 0,37 0 280.383 UNIODONTO DE CAMPINAS COOPERATIVA ODONTOLÓGICA (350494) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 188.545 UNIODONTO DE CURITIBA - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA (304484) 65 0,00 0,00 0,05 0,00 0,00 0,00 0,05 0 189.481 UNIODONTO DE SÃO PAULO COOPERATIVA ODONTOLÓGICA (310042) 65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 102.349
VITALLIS SAÚDE S/A (413038) 65 0,00 0,07 0,00 0,07 0,14 0,00 0,27 0 147.189
ANEXO E – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
SEÇÃO II Das Cláusulas Abusivas
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código;
III - transfiram responsabilidades a terceiros;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
V - (Vetado);
VI - estabeleçam inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor;
VII - determinem a utilização compulsória de arbitragem;
VIII - imponham representante para concluir ou realizar outro negócio jurídico pelo consumidor;
IX - deixem ao fornecedor a opção de concluir ou não o contrato, embora obrigando o consumidor;
X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral;
XI - autorizem o fornecedor a cancelar o contrato unilateralmente, sem que igual direito seja conferido ao consumidor;
XII - obriguem o consumidor a ressarcir os custos de cobrança de sua obrigação, sem que igual direito lhe seja conferido contra o fornecedor;
XIII - autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração;
XIV - infrinjam ou possibilitem a violação de normas ambientais;
XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
XVI - possibilitem a renúncia do direito de indenização por benfeitorias necessárias.
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
§ 2° A nulidade de uma cláusula contratual abusiva não invalida o contrato, exceto quando de sua ausência, apesar dos esforços de integração, decorrer ônus excessivo a qualquer das partes.
§ 3° (Vetado).
§ 4° É facultado a qualquer consumidor ou entidade que o represente requerer ao Ministério Público que ajuíze a competente ação para ser declarada a nulidade de cláusula contratual que contrarie o disposto neste código ou de qualquer forma não assegure o justo equilíbrio entre direitos e obrigações das partes.
