�PROBLEMA:

� “Não se preocupe, às vezes eu ficarei ausente...”

�Objetivo único: prescrever o medicamento agora!

T.C.J, 6 anos, masculino, branco, procedente de Porto Alegre. O paciente foi trazido à consulta pela mãe, que

informou ter ele frequentes e súbitas crises, caracterizadas por olhar vago, desligamento do

ambiente, cessação da atividade motora e relaxamento muscular, as quais se seguiam, às vezes, por abalos

clônicos da cabeça e dos membros. Frente ao diagnóstico clínico de crises generalizadas de ausência

típica (pequeno mal), foi solicitado um EEG que demonstrou complexos onda e ponta, três por segundo,

confirmando o diagnóstico. Instituiu-se valproato de sódio para controle das crises.

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

vigabatrinapregabalina

rufinamidadivalproato

lacosamidavalproato

zonisamidagabapentina

pregabalinalamotrigina

levetiracetamtopiramato

tiagabinaoxcarbazepina

gabapentinacarbamazepina

Usados em associaçãoUsados em dor crônica

Tolerância Farmacocinética

CYP 450

� Indutores enzimáticos:

– Fenitoína: CYP2C9, CYP3A4, CYP1A2

– Fenobarbital: CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19

– Carbamazepina: CYP3A4, CYP2C9

– Oxcarbazepina: CYP3A4, CYP3A5 (inibe CYP2C19)

– Primidona: CYP3A4, CYP2C

Goodman & Gilman 11a.ed, pag.454

Katzung 10a. Ed. Farmacologia Clínica

Tolerância Farmacocinética

CYP 450

� Não indutores (ou são fracos indutores):

– Etossuximida Gabapentina

– Lamotrigina Tiagabina

– Valproato (inibidor da CYP2C9) Felbamato

– Clonazepam Vigabatrina

– Topiramato: induz CYP3A4 de forma dose-dependente

e inibe CYP2C19)

– Topiramato (única referência que aponta para a não indução enzimática:

Goodman & Gilman, 11a.ed)

Goodman & Gilman 11a.ed, pag.454

Katzung 10a. Ed. Farmacologia Clínica

Mecanismos de AMecanismos de AMecanismos de AMecanismos de Aççççãoãoãoão

Mecanismo desconhecidoInibe a anidrase carbônicaBloqueio canal Ca

Bloqueio canal Na (?)

Inibe anidrase carbônica do SNC

rufinamida

acetazolamida

pregabalina

trimetadiona

etossuximida

Bloqueio canal Ca T (corrente de limiar baixo)

Bloqueio canal Na

Bloqueio RR AMPA, NMDA

Bloqueio canal Na

levetiracetamzonisamida

lacosamida

oxcarbazepina pró-fármaco

carbamazepina

lamotrigina

topiramatofenitoína

tiagabina

Inibe a recaptaçãogabaérgica: (inibe o transportador pré-sináptico de GABA, chamado GAT-1)

bromazepam

lorazepam

clorazepato

diazepam

clonazepam

Agonista RR GABA-A

(BENZODIAZEPÍNICOS)

Agonista RR GABA-A

Aumento liberação de GABA

Agonista RR GABA-A

(BARBITÚRICOS)

divalproato

valproatovigabatrina

Bloqueio canal Ca T

Bloqueio canal Na

Inibe GABA-Transaminase

Agonista RR GABA-A

Inibe GABA-Transaminase

primidona

barbexaclona

gabapentinafenobarbital

Crise parcial simples (tem consciência)Crise parcial simples (tem consciência)Crise parcial simples (tem consciência)Crise parcial simples (tem consciência)

tiagabina

lamotrigina

levetiracetam

lacosamida

zonisamida, rufinamida

pregabalinaoxcarbazepina

vigabatrinavalproato

primidonafenitoína

fenobarbitalcarbamazepina

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

Crise parcial complexa (Crise parcial complexa (Crise parcial complexa (Crise parcial complexa (alteraalteraalteraalteraçççção da consciênciaão da consciênciaão da consciênciaão da consciência))))

tiagabina

rufinamida

lacosamida

zonisamida

pregabalinaoxcarbazepina

vigabatrinavalproato

primidonafenitoína

fenobarbitalcarbamazepina

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

Crise generalizada (Crise generalizada (Crise generalizada (Crise generalizada (tônicotônicotônicotônico----clônicaclônicaclônicaclônica, grande mal, grande mal, grande mal, grande mal))))

levetiracetam

tiagabina

topiramato

lamotrigina

oxcarbazepina

primidona

fenobarbital

carbamazepina

fenitoínavalproato

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

Crise AtônicaCrise AtônicaCrise AtônicaCrise Atônica

valproato

lamotrigina

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

Crise generalizada (Crise generalizada (Crise generalizada (Crise generalizada (mioclônicamioclônicamioclônicamioclônica))))

levetiracetam

clobazam

nitrazepam

clonazepam

primidona

lamotrigina

topiramatovalproato

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

Crise generalizada (Crise generalizada (Crise generalizada (Crise generalizada (ausência, pequeno malausência, pequeno malausência, pequeno malausência, pequeno mal))))

acetazolamida

clonazepam

trimetadiona

topiramato

lamotrigina

etossuximidavalproato

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

Estado de Mal EpilEstado de Mal EpilEstado de Mal EpilEstado de Mal Epiléééépticopticopticoptico

fenobarbital i.v.

fenitoína i.v.

diazepam i.v.

lorazepam i.v.

Outras opOutras opOutras opOutras opççççõesõesõesões1111ªªªª opopopopççççãoãoãoão

DemaisDemaisDemaisDemais

prednisona

nitrazepam

clonazepam

diazepam via retalvigabatrina

Convulsão FebrilConvulsão FebrilConvulsão FebrilConvulsão FebrilEspasmos InfantisEspasmos InfantisEspasmos InfantisEspasmos Infantis

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

valproato, divalproato

etossuximida

topiramato

gabapentina

diazepam

lamotrigina

trimetadiona

fenobarbital, primidona, barbexaclonafenobarbital, primidona, barbexaclona

carbamazepina, oxcarbazepinacarbamazepina, oxcarbazepina

fenitoínafenitoína

TeratogênicosIndutores enzimáticos

Anticonvulsivantes teratogênicos

Oxcarbazepina++ (poucos casos em monoterapia)

Carbamazepina ++++++++

Trimetadiona++

Valproato++++++ (espinha bífida, defeitos no tubo neural)

Fenitoína++++++

Fenobarbital++++++ (parece ser mais segura)

Topiramato+ (hipospadia: malformação na uretra em animais)

Lamotrigina+++ (faz síndrome de Steven-Johnson, lábio leporino)

Gabapentina (faz em roedores)

Etossuximida (parece ser mais segura)

Topiramato (inibe a diidrofolato redutase, reduz ácido fólico,

aumenta defeitos do tubo neural)