Londrina 2014

DANIELA MARTINS CUSTÓDIO FELIX

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE DÉFICIT COGNITIVO, DESEPENHO FÍSICO FUNCIONAL E QUEDAS EM IDOSOS

Londrina 2014

ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE DÉFICIT COGNITIVO, DESEPENHO FÍSICO FUNCIONAL E QUEDAS EM IDOSOS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientadora: Profª Drª Deise A. A. Pires Oliveira.

DANIELA MARTINS CUSTÓDIO FELIX

DANIELA MARTINS CUSTÓDIO FELIX

BANCA EXAMINADORA

___________________________________ Profa Dra Deise A. A. Pires Oliveira

(Orientadora) Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profa Dra Deise A. A. Pires Oliveira.

(Orientadora) Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profa Dra Karen B.Parron Fernandes

(Membro interno) Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Prof. Dr. Denilson C. Teixeira

(Membro externo) Universidade Estadual de Londrina

Londrina, _____de ___________de _____.

ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE DÉFICIT COGNITIVO, DESEPENHO FÍSICO FUNCIONAL E QUEDAS EM IDOSOS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.

Dedico este trabalho à minha família e todos

aqueles que me incentivaram e me apoiaram

até a concretização deste sonho.

AGRADECIMENTOS

“A TUDO DAI GLÓRIA AO SENHOR”. Obrigado meu Deus porque

nunca me abandonou e sempre esteve ao meu lado. Nos momentos em que não

suportei a correria, o stress, a falta da família, os trabalhos, provas foi o Senhor que

me sustentou. Obrigada meu Pai porque nas horas em que não estive com meus

filhos e minha família foi o Senhor quem cuidou deles por mim. Minha Nossa

Senhora obrigada por ter cuidado da minha família e dos meus filhos, a Senhora foi

meus olhos, meus braços, ouvidos e meu coração durante todo esse período para

meus filhos, meu marido e minha família.

Aos meus pais Elisa e Custódio só posso dizer mais uma vez que

vocês são o exemplo que sigo todos os dias da minha vida. Por ter vocês ao meu

lado que aprendi que o caminho do estudo, da dedicação, da honestidade é o

caminho do sucesso. Por vocês serem a minha fortaleza e meu porto seguro e que

realizo tudo que sonho para minha vida. Lembro-me do dia que sai de casa e fui

morar em Sidney e vocês me disseram que me criaram para voar, mas que eu

sempre teria para onde voltar. Até hoje faço isso! Vou atrás dos meus sonhos e fui

atrás desse sonho de mestrado mesmo muitos achando loucura, afinal dois filhos

pequenos, como eu faria isso? Sempre tive a certeza que daria certo porque olhava

para trás e via vocês e isso me bastava para ter certeza que eu conseguiria.

Portanto meu muito obrigada não só para terem me apoiado mas por serem exemplo

de homem e mulher por terem me dado uma família digna, honesta, companheira,

solidaria, generosa.

Aos meus irmãos Pat e Pancinha que cuidaram dos meus filhos com

amor e carinho, que estiveram ao meu lado entendendo minha ausência, vocês são

mais que tios, vocês foram pais dos meus filhos. Por isso e tudo que representam na

minha vida amo vocês demais

Ao meu lindo, atencioso, generoso, marido Marcello que nunca

deixou de me apoiar em nenhuma das minhas decisões. Você é o exemplo de

doação, um homem que jamais impediu que eu realizasse meus sonhos mesmo

muitos dizendo que seria loucura. Você foi minha certeza que eu poderia concluir o

mestrado, suportou minha ausência calado, cuidou dos nossos filhos, digitou, fez

tabelas, corrigiu, ouviu minhas apresentações. Só posso dizer que te amo muito e

que estou e sempre estrei ao seu lado e que agradeço a Deus pelo homem que ele

preparou para mim porque você é tudo que sempre desejei e pedi.

Pedro e Lucas vocês ainda são muito pequenos para entender a

minha ausência, meu stress, minhas horas de estudo. Como vocês sempre me

perguntam o que estou fazendo, e eu sempre respondo, estudando filhos e vocês

me perguntam porque eu estudo aqui está a resposta meus anjos: ‘ESSE É O

ÚNICO CAMINHO PARA A BUSCA DO SONHO DE VOCÊS”. Espero que tudo isso

mostre para vocês o quanto é importante estudar, que ser perseverante é um dos

caminhos do sucesso e tenham certeza que tudo isso é para vocês. Todos ás vezes

em que pensei em desistir porque não podia descer com vocês me lembrava que eu

precisava ser forte para um dia vocês olharem para mim de e poder sentir orgulho.

Espero de coração que vocês sintam isso. Perdão por não estar ao lado de vocês

fisicamente mas vocês jamais saíram dos meus pensamentos e coração.

A minha aluna Carolina Sarmiento que me incentivou e me fez

acreditar que era possível e que até me mostrou o caminho da matricula desse

mestrado. Aos alunos Felipe e Camila que jamais negaram a boa vontade nas

coletas e que estiveram ao meu lado me dizendo para ir em frente, pois eles

estariam ao meu lado me apoiando nas coletas. A vocês meus amores meu muito

obrigada e só posso desejar que o caminho de vocês seja um caminho abençoado e

de muito sucesso.

A minha amiga Natália que nos primeiros passos do meu projeto foi

quem me ajudou deixando a sua dissertação de lado para me ajudar na busca de

artigos, na metodologia adequada, e me mostrou que era difícil, mas não era

impossível. E como não lembrar de você Mayara...amiga que a todo momento me

acalmou, incentivou e agora terá todo meu apoio na sua jornada. Vocês são amigas

para a vida toda e se todas fossem iguais a vocês....ahh como seria bom esse

mundo

As minhas amigas e companheiras desta louca jornada, Helô e

Valeria. O que seria deste primeiro ano se vocês não estivessem ao meu lado. Todo

o stress teria virado uma verdadeira loucura, mas vocês transformaram as longas

horas de dedicação em momentos de prazer. Sim prazer porque estar ao lado de

vocês ouvindo palavras de conforto foi um alivio em muitos momentos. Quero deixar

escrito que vocês foram o presente que pedi a Deus neste mestrado. Amigas

solidárias, companheiras, generosas. Obrigada por tudo!

A minha orientadora Deise que teve a coragem de aceitar o que

muitos jamais aceitariam: uma mulher com dois filhos pequenos, que trabalha de

manhã, tarde e noite, mas que tinha um desejo enorme de fazer mestrado. Só posso

dizer que você é demais, somente quem convive com você sabe o quanto generosa,

amorosa, compreensiva você pode ser. Obrigada por entender as minhas limitações

e por ter me apoiado em todos os momentos. Desculpa por muitas vezes não ter

cumprido prazos, não ter entregue tudo da melhor maneira, mas saiba que você

sempre fará parte da minha vida, pois jamais poderei agradecer o que fez por mim.

Deus preparou esse mestrado assim como preparou você para mim. Ele sabia

exatamente o que eu precisava e me deu uma mulher guerreira, forte, mãe, esposa,

professora porque SOMENTE alguém como você poderia assumir uma aluna como

eu! Obrigada por ter me deixado realizar este sonho.

Obrigada por tudo !!!

“Todas as vitórias ocultam uma abdicação.”

Simone de Beauvoir

CUSTÓDIO, Daniela, Martins Felix. Analise do desempenho físico funcional em idosos e a relação com quedas. 2013. 65 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2013.

RESUMO

INTRODUÇÃO: O desempenho funcional de idosos com e sem déficit cognitivo em relação a testes físicos vem sendo investigados na literatura para estabelecer a predisposição desta população a sofrerem eventos de quedas. OBJETIVOS: analisar as influências do déficit cognitivo, do gênero e da idade sobre o desempenho físico funcional de idosos fisicamente independentes e, também, relacionando o mesmo com o histórico de quedas. MÉTODO: Participaram do estudo 253 idosos fisicamente independentes integrantes do projeto EELO (Estudo sobre o Envelhecimento e Longevidade). O déficit cognitivo foi avaliado utilizando o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), tendo sido estabelecido o ponto de corte 19 pontos para estratificação dos grupos (sem déficit (G1) ou com déficit cognitivo (G2), segundo recomendações do Ministério da Saúde. Para análise do desempenho funcional, foram usados os testes: teste de habilidade manual, força lombar, força de membro superior, flexibilidade e equilíbrio estático. RESULTADOS: As mulheres apresentaram maior incidência de déficit cognitivo (p=0,002), entretanto, a idade não foi fator determinante (p> 0,337). Os idosos do grupo G2 apresentaram um pior desempenho funcional em todas as variáveis dependentes com exceção da flexibilidade. Tanto no grupo G1 e G2 os idosos com mais de 76 anos apresentaram pior desempenho no equilíbrio, agilidade e força de membro superior. No grupo G1 homens e mulheres apresentaram diferença no desempenho físico nas variáveis de força lombar (p=0,001) e membro superior (p=0,00), porém as mulheres nas variáveis de habilidade manual (p=0,02) e flexibilidade (p=0,005); não houve associação do déficit cognitivo e quedas prévias (p>0,33) e quedas no último ano (p>0,57).CONCLUSÃO: A idade avançada (maior que 76 anos) e o déficit cognitivo são fatores determinantes para o declínio da capacidade funcional em idosos de ambos os sexos predispondo esta população a quedas.

Palavras-chave: Déficit cognitivo. Idoso. Atividade física funcional. Queda. Equilíbrio. Atividade diária.

CUSTÓDIO, Daniela, Martins Felix. Analysis of physical functional performance in older adults and relationship to falls. 2013. 65 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2013.

ABSTRACT

BACKGROUND: The functional performance in older adults with and without cognitive impairment in relation to physical tests has been investigated in the literature to establish the predisposition of this population to suffer falling events. OBJECTIVES: To assess the influence of cognitive impairment , gender and age on physical functional performance in elderly physically independent and also relating the same with history of falls.METHODS: The study included 253 physically independent elderly members of the project EELO ( Study on Ageing and Longevity ) Cognitive impairment was assessed using the Mini Mental State Examination ( MMSE), 19 the cutoff points for the stratification of groups (no deficit (G1) or cognitive impairment (G2) having been established in accordance with recommendations of the Ministry of Health. handicraft test , lumbar strength, upper limb strength , flexibility and static balance RESULTS: women showed a higher incidence of cognitive impairment (p = 0.002) , however, the age to analyze the functional performance tests were used was not a determining factor (p > 0.337) . Elderly group G2 showed a worse functional performance in all dependent variables except flexibility both the G1 and G2 with the elderly over 76 years old had worse performance in balance , agility , upper limb strength . G1 in men and women show differences in performance variables in lumbar strength (p = 0.001 ) and upper limb (p = 0.00) while women in the variables of manual dexterity (p = 0.02) and flexibility (p = 0.005), no association between cognitive impairment and previous falls ( p > 0.33 ) and falls in the last year (p > 0.57). CONCLUSION: advanced age (greater than 76 years) and cognitive deficits are decisive for the decline of functional ability in the elderly of both sexes factors predisposing elderly falls.

Key-words: Cognitive impairment. Elderly. Physical activity. Functional decline. Balance. Daily activity.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 12

2 OBJETIVOS ............................................................................................... 15

2.1 OBJETIVO GERAL ..................................................................................... 15

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 15

3 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................... 16

3.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO E ENVELHECIMENTO ............. 16

3.2 EQUILÍBRIO ............................................................................................... 17

3.3 QUEDAS .................................................................................................... 18

3.3.1 Fatores de Riscos de Quedas .................................................................... 20

3.3.2 Fatores Intrínsecos ..................................................................................... 20

3.3.3 Fatores Extrínsecos .................................................................................... 21

3.4 DEMÊNCIA E FATORES DE RISCO COGNITIVO .................................... 21

3.5 TESTES FÍSICOS FUNCIONAIS ............................................................... 23

3.5.1 Força de Preensão Manual ........................................................................ 23

3.5.2 Sentar e Alcançar ....................................................................................... 24

3.5.3 Agilidade e Equilíbrio Dinâmico da AAHPERD ........................................... 24

3.5.4 Equilíbrio..................................................................................................... 25

3.5.5 Habilidades Manuais .................................................................................. 26

3.5.6 Teste de Levantar da Cadeira em 30 Segundos ........................................ 27

3.5.7 Teste de Tração de Força Lombar ............................................................. 28

4 ARTIGO...................................................................................................... 29

5 CONCLUSÃO GERAL ............................................................................... 48

REFERÊNCIAS .......................................................................................... 49

ANEXOS .................................................................................................... 53

Anexo A - Termo de consentimento livre e esclarecido .............................. 54

Anexo B - Aspectos cognitivos - Mini-Exame do Estado Mental ................ 56

Anexo C - Questionário da OMS para o estudo das quedas ...................... 58

Anexo D – Parecer Consustanciado ........................................................... 63

Anexo E - Forma e apresentação do manuscrito da Revista Brasileira

de Fisioterapia ......................................................................... 64

1

12

1 INTRODUÇÃO

A mudança na estrutura da pirâmide populacional nas últimas

décadas tem demonstrado as características populacionais que se encontram

atualmente. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em

2001 a participação da população até 24 anos era de 48,2% passando para 40,2%

em 2011, e a população de 45 anos e mais de idade passou de 22,4% em 2001 para

29,1%, em 2011. Essa mudança etária ocorreu principalmente pela diminuição nas

taxas de fecundidade e mortalidade.1

Junto a essa transição demográfica houve a substituição de doenças

infectocontagiosas para as doenças crônicas2 desta forma os idosos tendem a

apresentar múltiplas comorbidades que potencializam grandes síndromes geriátricas

como quedas, iatrogenias, demência e imobilismo, que comprometem a

independência e a autonomia destes pacientes, gerando grandes incapacidades

físicas e fragilidade.3

O envelhecimento é um processo dinâmico, progressivo e fisiológico,

acompanhado por modificações morfológicas e funcionais, assim como modificações

bioquímicas e psicológicas, resultando na diminuição da reserva funcional dos

órgãos e sistemas.4

Entre as mudanças fisiológicas estão à lentidão das capacidades

motoras, diminuição da velocidade de VO2 máximo, redução da força muscular,

diminuição da flexibilidade, o que leva à ocorrência de quedas no idoso, em função

da perda da mobilidade do quadril, joelhos, tornozelos e coluna vertebral, gerando

alterações no padrão de marcha e dificuldade no desempenho das tarefas

cotidianas, como utilizar transportes públicos, transpor desníveis no solo (calçadas,

escadas, etc) e também dificultando a manutenção de um estilo de vida saudável.5,6

Além das alterações motoras as aptidões cognitivas também sofrem

declínio. A diminuição da comunicação, da habilidade de raciocínio, da memória, da

atenção e capacidade viso-espacial são alguns domínios que sofrem diminuição da

funcionalidade com o processo de envelhecimento.4

Diante destas alterações o idoso com déficit cognitivo apresenta

distúrbios de equilíbrio, pois o mesmo depende da integridade de funcionamento dos

domínios da cognição impedindo que qualquer distúrbio no equilíbrio leve o idoso a

eventos de quedas e suas consequências como as fraturas.6,7,8 Além das

13

consequências diretas da queda, os idosos restringem suas atividades devido a

dores, incapacidades, medo de cair, atitudes protetoras de familiares e cuidadores

ou até mesmo por aconselhamento de profissionais de saúde.8

Devido o processo de envelhecimento, a capacidade de manter o

equilíbrio torna-se diminuída; com isso, a queda pode ser o primeiro indicador de

falha dos sistemas nervoso e músculo-esquelético, o que pode representar processo

de deterioração física com instalação da fragilidade e predisposição a evento fatal, o

que pode ser resultado das mudanças inerentes ao processo.9

Dentro desse contexto as quedas aparecem como um desfecho

preocupante e limitador na vida do idoso10. A manutenção da função física em

idades mais avançadas é importante, para proporcionar ao idoso, independência,

autonomia, inserção social, melhores condições de saúde e melhor auto percepção

de bem-estar.11

A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa afirma que

“envelhecer mantendo a capacidade funcional e a autonomia é reconhecidamente a

meta de toda ação de saúde”, e que o envelhecimento bem sucedido apresenta

componentes essenciais: menor probabilidade de doença; alta capacidade física e

mental; e engajamento social ativo com a vida.12

Segundo Franchi et al.13, Lyra et al.14 determinar o nível da

capacidade funcional é um instrumento imprescindível na avaliação do idoso pois

assim pode-se estabelecer melhor protocolo para manutenção da funcionalidade

proporcionando melhor qualidade de vida e diminuindo o risco de quedas no

individuo idoso.15

Entre os problemas que podem levar o idoso a perder a autonomia e

independência estão: instabilidade postural, uso inadequado de medicamentos,

incontinência dupla, imobilidade e insuficiência cognitiva. A queda para o idoso pode

levar à perda da autonomia e da independência e está relacionada com

essesfatores.16

Sabendo-se que o déficit cognitivo e a limitação da capacidade

funcional são fatores de risco para quedas, que homens e mulheres apresentam

diferentes desempenhos funcionais e que quanto maior a idade, pior a capacidade

funcional; entende-se que novos estudos sejam realizados na população brasileira

uma vez que a maioria dos estudos que evidenciam esta relação demonstram a

realidade europeia e americana.

14

O presente estudo diferencia-se dos estudos encontrados na

literatura, pois apresenta evidencias que afirmam a necessidade de estabelecer a

relação entre quedas, déficit cognitivo e perda funcional em idosos com alteração

cognitiva em uma população brasileira tendo em vista que os programas de

prevenção de quedas em sua maioria são destinados a população sem perda

cognitiva tornando os programas de prevenção inadequadas para a população

referido no trabalho. Outro ponto importante do estudo é que utilizou-se uma bateria

de testes funcionais que abrange não somente variáveis de equilíbrio e força mas

que também reproduzem atividades básicas da vida do idoso demonstrando

portanto a importância da relação da perda da funcionalidade com as quedas. O

presente estudo analisou diferentes instrumentos para determinar a capacidade

funcional em idosos com e sem alteração cognitiva e relacionar a capacidade

funcional com as quedas em uma população brasileira.

15

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a influência do déficit cognitivo sobre o desempenho físico

funcional em idosos fisicamente independentes e relacionar com o histórico de

quedas

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Analisar a relação do déficit cognitivo e desempenho funcional

com o gênero e idade.

- Verificar a correlação do déficit cognitivo com eventos de

quedas prévias e quedas do último ano.

16

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

Desde a metade do século XX tanto a população mundial quanto a

brasileira está envelhecendo. Este envelhecimento se deve graças aos avanços

tecnológicos na área da medicina, como a descoberta dos antibióticos e a criação do

Rx possibilitando o diagnóstico e o tratamento das patologias, a diminuição da

fecundidade e mortalidade.2,17

No caso do Brasil o envelhecimento populacional e as mudanças

ocorrem de forma acelerada e radical, o que acaba por configurar esse crescimento

como um dos grandes desafios da Saúde Pública contemporânea.18 O número de

idosos passou de três milhões em 1960, para sete milhões em 1975, e 20 milhões

em 2008 - um aumento de quase 700% em menos de 50 anos.19

Em 2050, o grupo etário de 65 anos e mais deverá responder por

cerca de 19% da população brasileira. Estes fatos levarão a uma drástica mudança

de padrão na pirâmide populacional brasileira.17

Porém no Brasil a transição demográfica está ocorrendo de forma

rápida, não sendo acompanhada por uma política favorável do sistema de saúde;

levando os idosos ao aumento das doenças crônicas e limitações funcionais.2

Entretanto Ciosak et al.20, relatam que os fatores de exposição como o estresse,

tabagismo, sexo e aptidões para vida (aptidão física e capacidade funcional)

determinam a qualidade do envelhecimento.

Segundo Garrido e Menezes21, o que iniciou essa transição, foram

os aspectos relacionados ao âmbito de vida dessa população; saíram de cena as

doenças infectocontagiosas, a ação médica sanitária passou a existir, o avanço na

medicina proporcionou outro ponto de grande mudança. No Brasil, os idosos são

portadores de, pelo menos, uma doença crônica e utilizam pelo menos um

medicamento regularmente.

O envelhecimento populacional e o aumento da ocorrência de

doenças crônico-degenerativas provocam a necessidade da preparação e

adequação dos serviços de saúde, incluindo a formação e capacitação de

profissionais para o atendimento desta nova demanda. Nesta perspectiva, o

17

aumento da farmacologia e as quedas de idosos são uma das preocupações, pela

frequência e pelas consequências em relação à qualidade de vida.19

O processo de envelhecimento é dinâmico e se deve principalmente

a redução do número de nascimentos (taxa de fecundidade) e diminuição das taxas

de mortalidade provocando assim um declínio da população adolescente e aumento

da proporção da população que atinge as idades mais avançadas.1

Segundo a OMS o envelhecer é um “processo sequencial, individual,

cumulativo, irreversível, universal, não patológico e próprio a todos os membros de

uma espécie, de maneira que o tempo o faz menos ativo fisicamente tornando-o

mais vulnerável frente ao estresse do meio ambiente e, portanto aumentando sua

possibilidade de morte”.22

O declínio das funções não ocorre somente no aspecto orgânico,

mas também no psicológico e social. Desta forma as alterações morfológicas estão

relacionadas à estética, as fisiológicas às funções orgânicas, as psicológicas a

adaptação às novas situações e por fim as sociais que estão relacionadas à

produtividade e aspecto econômico do idoso.23

O processo de envelhecimento é marcado por uma lentidão das

capacidades motoras, diminuição da velocidade de VO2 máximo, redução da força

muscular, diminuição da flexibilidade, o que leva à ocorrência de quedas no idoso,

em função da perda da mobilidade do quadril, joelhos, tornozelos e coluna vertebral,

gerando alterações no padrão de marcha e dificuldade no desempenho das tarefas

cotidianas, como utilizar transportes públicos, transpor desníveis no solo (calçadas,

escadas, etc) e também dificultando a manutenção de um estilo de vida

saudável.6,21.

A busca do envelhecer saudável deve ser uma prática utilizada por

todos os profissionais que estão relacionados a assistir o idoso. Capacitar o idoso no

aspecto funcional, social, psicológico e econômico é com certeza a maneira mais

digna, e econômica para toda a sociedade.8,20.

3.2 EQUILÍBRIO

Uma das alterações fisiológicas do processo natural de

envelhecimento é o equilíbrio no idoso que depende do relacionamento complexo e

dinâmico do sistema sensorial composto pelos sistemas visual, vestibular e

18

somatossensorial, dos comandos centrais e respostas neuromusculares, e forças

musculares.24

O principal fator que limita o idoso a realizar suas atividades de vida

diária é a instabilidade postural, que nestes casos há uma grande probabilidade de

ocorrer quedas em idosos na faixa etária entre 65 a 75 anos, onde o medo de cair,

dificuldade de locomoção e as fraturas são consequências comuns que faz com que

o idoso reduza sua autonomia social e suas atividades de vida diária.24

Instabilidade ou diminuição do equilíbrio ocorre por meio de uma

combinação variada de perdas nos componentes do mecanismo do controle

postural. A falta de equilíbrio pode resultar não só em quedas, mas também em

inatividade e consequentemente descondicionamento físico, medo de cair,

diminuição da autoconfiança e da dependência.3

Durante o processo de envelhecimento o indivíduo fica mais

suscetível ao desequilíbrio, pois vários são os sistemas alterados pela senescência.

A falha no sistema sensorial de fornecer informações ao Sistema Nervoso Central

(SNC), a diminuição na velocidade no tempo de resposta fornecida pelo SNC e uma

resposta motora deficitária são fatores que predispõem o idoso a perder o equilíbrio

e consequentemente levá-los à queda.6,24

Com todas as alterações somatossensoriais, motoras e visuais que

o idoso sofre ao longo do envelhecimento, situações naturais como andar em um

corredor cheio de obstáculos, subir em um ônibus lotado ou tentar andar mais rápido

para desviar de um carro são tarefas extremamente complexas que demandam

adaptações musculares, tempo de ação e reação e agilidade, tornando a

manutenção e recuperação do equilíbrio uma tarefa cada vez mais difícil.25

3.3 QUEDAS

As quedas consistem em, “um deslocamento não intencional do

corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em

tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a

estabilidade”.26 Já Nicolussi et al.27 relatam que queda é um evento não intencional

cujo resultado é a mudança da posição do individuo para um nível mais baixo em

relação a sua posição inicial.

A queda pode ser considerada um evento sentinela na vida de uma

19

pessoa idosa, um marcador potencial do inicio de um importante declínio da função

ou um sintoma de uma nova patologia, aumentando progressivamente com a idade

em ambos os sexos em todos os grupos étnico e racial.28

Uma das grandes consequências do envelhecimento populacional é

o aumento do número de quedas em idosos. Tendo em vista que os episódios de

queda podem acontecer a qualquer momento na vida, mas é na senescência o

período em que mais ocorre e os prejuízos relacionados às quedas, sendo as

mesmas de alto custo para o governo tornando esse um problema de saúde

pública.29,30

No idoso a capacidade de manter o controle postural está diminuída,

uma vez que o processo de envelhecimento afeta todos os sistemas que se inter

relacionam para manter o equilíbrio. A principal consequência pela perturbação do

equilíbrio nesta população são as quedas, que podem levar o idoso a inatividade e a

dependência; as quedas têm sido consideradas uma das principais causas de

morbimortalidade nesta população.29

As quedas no idoso podem estar relacionadas à diminuição da

capacidade de identificar as informações sensoriais, interpretar informações e

produzir ação motora adequada para manutenção do controle postural. O ambiente

em que se encontra e a tarefa na qual está envolvido, são fatores de perturbação

que o levam a tomar decisões que não são eficientes o suficiente para evitar a

queda.25

Devido estas alterações o idoso torna-se mais predisposto a quedas.

Para Novaes et al.31, o surgimento de doenças que ocasionem redução da

capacidade física pode acarretar efeitos sobre o controle postural do indivíduo ou ter

ação negativa sobre o equilíbrio.

O Ministério da Saúde32 informa que 30% dos idosos caem uma vez

por ano e segundo Nicolussi et al.27 relatam que esta estimativa aumenta para 50%

se comparado a idosos institucionalizados sendo que 5% dos idosos que caíram

precisarão de cuidados hospitalares, neste caso um em cada 3 idosos que cairam

virão a falecer no prazo de um ano.

O mecanismo de queda favorece o tipo de fratura. Sendo as fraturas

de punho mais comuns entre os idosos, por exercer reação de proteção quando em

virtude das quedas, já as fraturas de quadril afetam idades mais avançadas

possivelmente por terem retardo dos reflexos33.

20

A queda traz desfechos graves ao idoso tais como, declínio da

capacidade funcional e qualidade de vida, institucionalização, perda da autonomia,

morbidade, mortalidade, fraturas, medo de cair, depressão, isolamento social são as

complicações mais prevalentes. Além destas complicações há uma grande chance

dos familiares sofrerem mudanças na sua vida por serem obrigados a assistir esse

idoso no período pós queda.27,33,34

3.3.1 Fatores de Riscos de Quedas

Os fatores de risco de quedas tem sido um assunto abordado por

toda equipe que assiste o idoso na tentativa de estabelecer as principais causas e

assim identificar as melhores condutas de prevenção. Alguns fatores mais

prevalentes tanto intrínseco quanto extrínseco para a ocorrência de quedas são

decorrentes do uso de polimedicamentos, alterações visuais, riscos ambientais e

hipotensão postural33,34,35.

Segundo Santos et al.23 os riscos são divididos em ambientais,

cognitivos, riscos fisiológicos e riscos por medicamentos ou em intrínsecos e

extrínsecos onde estes estão relacionados com as alterações inerentes ao

envelhecimento e ao meio ambiente, respectivamente.27

3.3.2 Fatores Intrínsecos

Estão relacionados com o processo de envelhecimento: idade,

polimorbidades, polifarmácia, depressão, diminuição da cognição, redução da

capacidade funcional, diminuição de força muscular, hipotensão ortostática,

incontinência, dificuldades auditivas e visuais.36

Para Alvares et al.37, as doenças articulares são frequentes na

população idosa e contribuem para redução da capacidade física ocasionando dor,

influenciando no equilíbrio ou controle postural, favorecendo a ocorrência de quedas.

Os medicamentos são utilizados para tratar e reduzir a morbidade

associada a diversas doenças, o uso sistematizado destes medicamentos predispõe

o idoso aos riscos de seus efeitos colaterais38. Idosos que utilizam mais

medicamentos normalmente são aqueles que realmente mais necessitam e,

consequentemente, estão mais propensos a quedas.39

21

Para Diogo40, as medicações podem ser causadores de quedas por

trazerem algumas reações como, tontura, fraqueza, fadiga muscular, e hipotensão

postural, deixando os idosos muitos fragilidades e incapacitados.

3.3.3 Fatores Extrínsecos

Entre os fatores intrínsecos e extrínsecos, os fatores extrínsecos se

fazem mais presentes nas incidências das quedas, como barreiras arquitetônicas,

ausência de corrimãos e calçados inadequados entre outros. As alterações das

manobras de equilíbrio e marcha indicam limitações funcionais para estes idosos,

como sentar e levantar do vaso sanitário, tomar banho, sair da cama, alcançar

objetos em prateleiras altas, subir e descer escadas.41

Diogo40 cita também, lugares menos planejados, como falta de

iluminação, chão escorregadio, tapetes do banheiro, são fatores que aumentam o

risco de quedas. O uso de roupas inadequadas, de salto alto, objetos jogados,

crianças e animais de pequeno porte pode contribuir para que aconteçam acidentes.

Piso escorregadio proveniente de condições climáticas, pouca

iluminação e objetos e móveis espalhados pelo chão formam um conjunto de fatores

de risco comumente citados. Tais fatores não só dificultam a mobilidade do idoso

como também afeta a retomada do equilíbrio quando se depara com tais objetos.23

3.4 DEMÊNCIA E FATORES DE RISCO COGNITIVO

As alterações cognitivas e a demência apresentam um grande risco

para quedas. Devido ao declínio cognitivo levam a diminuição funcional e ao declínio

ou perda das habilidades cotidianas, gerando assim alterações posturais, déficits de

locomoção que aumentam significativamente os riscos de quedas e perda da

independência.35

As alterações no processo de envelhecimento são globais e afetam

todos os sistemas do corpo diminuindo a funcionalidade do idoso. A função cognitiva

na maioria das pessoas quando alterada não causa grandes transtornos, mas isso

não ocorre com idoso. Demência, dificuldades de memória são alguns dos sinais de

diminuição da função cognitiva que aumentam a predisposição do idoso à queda.23

Entende-se por cognição a capacidade dos idosos em entender e

22

solucionar problemas corriqueiros. As funções que estão relacionadas ao córtex

cerebral como memória, função executiva, linguagem, praxia e função visuoespacial

são domínios que devem ser avaliados para determinar a função cognitiva no

idoso.42,43

O declínio destas funções tem sido considerado a causa de duas

importantes síndromes geriátricas: déficit cognitivo e limitação de mobilidade que

resultam em demências e quedas respectivamente.44

As alterações e os déficits causados pelo declínio cognitivo levam ao

declínio funcional, com diminuição e/ou perdas das habilidades para o

desenvolvimento das atividades cotidianas, interferindo de forma significativa na

realização das atividades de vida diária. Com a progressão do caso pode ocorrer

dificuldade no seu autocuidado, comprometimento da linguagem, incapacidade de

orientar-se e reconhecer fisionomias, alterações no sono e déficits de locomoção.45

O risco de quedas em idosos é 65,5% maior quando apresentam

déficit cognitivo7. Idosos com diminuição da cognição sofrem consequências mais

graves dos que idosos saudáveis e o risco de admissão em instituição é de 5 vezes

maior para esta população. Fraturas, lesões na cabeça são algumas das

consequências que aumentam a mortalidade.46

Memória, função executiva e atenção são alguns dos domínios que

estão relacionados com a alteração da marcha em idosos com maior predisposição

à queda. As alterações nas funções cognitivas provocam diminuição na velocidade

da marcha tanto em situação habitual quanto em situações em que o idoso tenha

que desenvolver uma segunda tarefa.8,44

Uma outra hipótese que prejudica a marcha e consequentemente o

equilíbrio no idoso com déficit cognitivo é que ocorre uma alteração da resposta à

estímulos sensoriais provenientes do meio ambiente aumentando assim a exigência

de um maior controle postura.l8

Outros achados que levam o idoso com prejuízo cognitivo a cair são

a redução do tempo de reação em membros superiores, diminuição da força dos

extensores de joelho, propriocepção e oscilação postural.10 Fatores estes que estão

diretamente relacionados com a manutenção do bom equilibro no idoso.

23

3.5 TESTES FÍSICOS FUNCIONAIS

A capacidade funcional é considerada a habilidade do individuo em

realizar tanto as atividades de vida diária (AVD’S) quanto às atividades instrumentais

de vida diária (AIVD’S) de forma independente, de modo que o individuo melhore

sua qualidade de vida.13,45

Atividades instrumentais são consideradas atividades mais

complexas da vida cotidiana tais como, fazer compras, jardinagem, cozinhar e limpar

a casa, já tomar banho, vestir-se, sentar-se, caminhar, levantar-se são consideradas

atividades diárias que estão relacionadas com os cuidados básicos do indivíduo.13

Segundo Lyra, et al. 14 a autonomia funcional é classificada em 3

aspectos: autonomia de vontade, referindo-se a autoestima, achar que é capaz de

realizar; autonomia de pensamento, permitindo julgar e determinar o que fazer; e

autonomia de ação, onde realizará a tarefa ou o gesto proposto.14

Segundo Franchi et al.13 a avaliação da funcionalidade é um

instrumento imprescindível na avaliação do individuo idoso, pois mesmo que o idoso

apresente uma doença crônica se ele mantiver sua capacidade funcional o mesmo

não gera problemas para si ou para a sociedade.

Há uma variação de instrumentos e de testes físicos, com objetivos

diversos; podendo ser utilizados como parâmetros de saúde geral ou específica;

servindo como instrumentos de pesquisa, triagem ou avaliação clínica; medir graus

de dependência mais grave e até incapacidade para funções físicas e sociais.45,46

3.5.1 Força de Preensão Manual

A força muscular dos membros superiores é determinada

indiretamente utilizando o teste de preensão manual ou dinamometria manual

conforme a padronização citada por Soares e Sessa.47

O material utilizado foi o dinamômetro ajustável e calibrado com

escala de 0 a 100 quilogramas. O avaliado colocava-se na posição ortostática e

após o ajuste para o tamanho da mão e com os ponteiros na escala zero, o aparelho

era segurado confortavelmente na linha do antebraço, ficando paralelo ao eixo

longitudinal do corpo. A articulação inter-falangeana proximal da mão deve ser

ajustada sob a barra que é então apertada entre os dedos e a região tênar. Durante

24

a preensão manual, o braço permanece imóvel, havendo somente a flexão das

articulações inter-falangeanas e metacarpo-falangeano.

Anotar a mão dominante do avaliado; verificar se os ponteiros estão

no ponto zero da escala antes da execução; verificar se a pegada está de acordo

com a padronização e quando necessário ajustá-la, não permitindo movimentação

do cotovelo ou punho durante o ato de preensão; verificar se os ponteiros realizam

um movimento contínuo e observar a calibração do aparelho antes de iniciar as

medidas, foram algumas das precauções observadas durante o teste.

O resultado final do teste se deu através da realização de duas

medidas em cada mão, de forma alternada, considerando a melhor execução de

cada uma das mãos como resultado efetivo do teste.

3.5.2 Sentar e Alcançar

Este teste consiste em medir a flexibilidade geral utilizando um

banco de madeira de 48 cm com uma fita métrica de 55 cm fixado, iniciando em 0 na

parte mais próxima ao avaliado. O indivíduo deveria sentar-se no chão com as

pernas estendidas no banco de madeira e afastadas, seguindo a linha do quadril e

os braços estendidos um sobre o outro. Ao comando de “Atenção! Já!”, o avaliado foi

orientado a flexionar o tronco e ir lentamente para frente durante a expiração,

deslizando as suas mãos (uma sobre a outra) ao longo da fita métrica até atingir o

ponto mais distante, sem flexionar os joelhos mantendo esta posição por 2

segundos. O avaliador permaneceu próximo da fita métrica para impedir que os

joelhos flexionassem.

Foram realizadas três tentativas, considerando para cálculo o melhor

valor obtido. O valor foi anotado em centímetros considerando o ponto mais distante

atingido com o dedo.48

3.5.3 Agilidade e Equilíbrio Dinâmico da AAHPERD

Este teste é proposto quando a intenção e avaliar agilidade e

equilíbrio dinâmico. Utiliza-se uma cadeira, cones e cronômetros e o participante

inicia o teste sentado numa cadeira com os calcanhares apoiados no solo. Ao sinal

de “Pronto! Já!” move-se para a direita e circula o cone que está posicionado a

25

1,50m para trás e 1,80m para o lado da cadeira (Figura 1), retorna para a cadeira e

senta-se. Imediatamente, o participante se levanta, move-se para a esquerda e

circula o segundo cone, retornando para a cadeira e sentando-se novamente.

Completando o circuito. O avaliado deve concluir dois circuitos completos. Deve-se

ter como precaução durante o teste que no momento que o indivíduo retornar da

primeira volta do cone o avaliado deve retirar ambos os pés do solo.47

O resultado do teste é anotado após 2 tentativas e o menos tempo

foi o considerado final do teste.

Figura 1 – Ilustração do teste de agilidade e equilíbrio dinâmico

Fonte: Adaptada de Osness et al.16

3.5.4 Equilíbrio

No teste de equilíbrio estático o avaliado fica em pé com as mãos na

cintura e ao ouvir as palavras de “Atenção! Já!” é orientado a olhar a um ponto fixo

(a uma distância de aproximadamente 2 m da parede) e a flexionar na altura do

joelho uma das pernas, escolhida a vontade pelo próprio avaliado, sendo que o

mesmo deve tentar manter-se nessa posição por pelo menos trinta segundos. O

avaliador permanece ao lado do avaliado, acionando o cronômetro no momento das

palavras de comando e parando no primeiro contato com o pé no chão mesmo que

seja antes do término de 30 segundos. Se o avaliado conseguir manter a posição

por 30 segundos, o cronômetro é parado ao término deste e é permitido o descanso

do avaliado. Se o individuo não conseguir manter a posição inicial no inicio do teste

e permitido que sejam feitas tentativas até o avaliado ser capaz de manter a posição

estabelecida.48

26

São realizadas três tentativas e calculada a média em segundos.

3.5.5 Habilidades Manuais

Medir a precisão com que o idoso realiza atividades de coordenação

motora fina do cotidiano é o objetivo deste teste. O idoso deve realizar as tarefas

dispostas em um painel retangular (60 cm de comprimento e 15 cm de altura), com 5

cm de bordas inferior e laterais, contendo uma fechadura, uma tomada, um soquete

para encaixar a lâmpada e um disco de telefone, dispostos horizontalmente, com

uma distância de 10cm entre cada objeto possuindo uma base perpendicular

medindo 10cm de largura: cronômetro, chave, plug e lâmpada.

O avaliado foi instruído a ficar em pé painel deve ser pendurado em

uma parede de superfície plana, a uma altura de 1,5m do solo (considerar a altura a

partir da borda inferior do painel). Em pé, com os membros superiores ao longo do

corpo, e posicionando-se ao centro do painel, ao sinal “Atenção! Já!”, o indivíduo

deve realizar as seguintes tarefas: encaixar a chave na fechadura, encaixar o plug

na tomada, desencaixar a lâmpada do soquete e discar o número 9 do telefone. Os

objetos a serem encaixados no painel devem ficar na base do instrumento

(localizada perpendicularmente a parede). O cronômetro deve ser parado quando o

indivíduo terminar de discar o número 9 do telefone.50

O avaliado deve ser instruído a realizar o teste com a mão

dominante; e se necessário pode fazer uso de lentes corretivas para os olhos.

Durante o teste, o avaliador deve dar instruções verbais para a discagem dos

números de telefone.

O resultado final do teste se dá após duas tentativas seguidas,

sendo o menos tempo de realização considerado.

27

Figura 2 – Ilustração do painel

3.5.6 Teste de Levantar da Cadeira em 30 Segundos

Este teste tem sido recomendado como uma alternativa prática para

medir indiretamente a força de membros inferiores devido a correlação

moderadamente alta com o teste de 1 RM no “leg press” em homens (0,78) e

mulheres (0,71).

Utiliza-se um cronômetro, cadeira com encosto reto ou de

dobradiças (sem braços) com altura de aproximadamente 43 cm. Por razões de

segurança, a cadeira deverá ser colocada apoiada à parede ou estabiliza-la de

alguma forma para impedir que se mova durante o teste. Durante o teste o avaliado

começa sentado no meio da cadeira, com as costas retas e os pés apoiados no

chão. Os braços ficam cruzados contra o tórax. Ao sinal “Atenção! Já!” o avaliado se

levanta ficando totalmente em pé e então retorna a uma posição completamente

sentada. O avaliado é encorajado a sentar-se completamente o maior número

possível de vezes em 30 segundos.51

Recomenda-se antes de iniciar o teste que seja realizada uma

tentativa com três repetições para verificar a maneira de execução do teste e

somente após a tentativa é efetuada a tentativa final do teste em 30 segundos.

O resultado consiste no maior numero de repetições realizadas no

intervalo de tempo de 30 segundos. Se o avaliado estiver perto de finalizar os 30

segundos e estiver na metade da execução do movimento, conta-se como um

movimento completo.

28

3.5.7 Teste de Tração de Força Lombar

Este teste tem sido utilizado para avaliar a ação muscular de tração

lombar. O idoso posiciona-se sobre a plataforma do dinamômetro com os pés

afastados na largura dos ombros, com joelhos fletidos a aproximadamente 135º, o

tronco levemente inclinado à frente e a cabeça acompanhando o prolongamento do

tronco. O cabo do dinamômetro foi ajustado próximo à altura dos joelhos do idoso

onde deviam segurá-lo com ambas as mãos exercendo força para cima durante

cinco segundos. Durante o teste o idoso não pode inclinar-se para trás ou qualquer

movimento adicional com as pernas e os braços, como flexão de joelhos e/ou dos

cotovelos, durante a realização das ações musculares de tração lombar.52

Foram realizadas três tentativas, utilizando a melhor medida como

resultado do teste.

Os testes funcionais utilizados demonstram tanto a força, agilidade,

equilíbrio e coordenação como atividades que reproduzem ações executadas pelos

idosos em sua rotina de vida. Estas diferentes variáveis são importantes na

determinação da relação do desempenho físico funcional com as quedas.

29

4 ARTIGO FOI FORMATADO NAS NORMAS DA REVISTA BRASILEIRA DE

FISIOTERAPIA

ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE DÉFICIT COGNITIVO,

DESEPENHO FÍSICO FUNCIONAL E QUEDAS EM IDOSOS.

Custódio, Daniela M* 1,2; Pires-Oliveira, Deise A.A2,3,4 ; Fernandes,Karen B.P2,3,

Bispo, NNC2; Teixeira, Denilson C.2,4

ABSTRACT

BACKGROUND: The functional performance in older adults with and without cognitive impairment in relation to physical tests has been investigated in the literature to establish the predisposition of this population to suffer falling events. OBJECTIVES: To assess the influence of cognitive impairment, gender and age on physical functional performance in elderly physically independent and also relating the same with history of falls. METHODS: The study included 253 physically independent elderly members of the project EELO ( Study on Ageing and Longevity ) Cognitive impairment was assessed using the Mini Mental State Examination ( MMSE ), 19 the cutoff points for the stratification of groups (no deficit ( G1 ) or cognitive impairment ( G2 ) having been established in accordance with recommendations of the Ministry of Health . handicraft test , lumbar strength, upper limb strength , flexibility and static balance RESULTS: Women showed a higher incidence of cognitive impairment ( p = 0.002 ) , however, the age to analyze the functional performance tests were used was not a determining factor ( p > 0.337 ). Elderly group G2 showed a worse functional performance in all dependent variables except flexibility. both the G1 and G2 with the elderly over 76 years old had worse performance in balance , agility , upper limb strength . G1 in men and women show differences in performance variables in lumbar strength (p = 0.001 ) and upper limb ( p = 0.00 ) while women in the variables of manual dexterity ( p = 0.02 ) and flexibility ( p = 0.005), no association between cognitive impairment and previous falls ( p > 0.33 ) and falls in the last year ( p > 0.57 ) CONCLUSION : advanced age ( greater than 76 years) and . cognitive deficits are decisive for the decline of functional ability in the elderly of both sexes factors predisposing elderly falls.

Key-words: Cognitive impairment. Elderly. Physical activity. Functional decline. Balance. Daily activity.

1. Student, Associate Master in Rehabilitation Sciences, State University of

Londrina/University of Northern Paraná (UEL/UNOPAR), Londrina, PR,

Brazil

30

2. Center for Research in Health Sciences, University of Northern Paraná,

UNOPAR, Londrina, PR, Brazil

3. Full professor, Associate Master in Rehabilitation Sciences, UEL/UNOPAR,

Londrina, PR, Brazil

4. Full professor, Professional Master in Physical Exercise in Health

Promotion, UNOPAR, Londrina, PR, Brazil

Study location

Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Laboratório de Avaliação Funcional e

Desempenho Motor Humano, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Av. Paris

675, Londrina-PR, Brazil, CEP 86041-120.

*Autor para Correspondência: Daniela Martins Custódio, Rua Ernani Lacerda de Athayde, 188 apt 504, Londrina-Paraná, Brasil ; telefone: 55-43 3351-0177.

E-mail: danicustodio@hotmail.com

31

RESUMO

INTRODUÇÃO: O desempenho funcional de idosos com e sem déficit cognitivo em relação a testes físicos vem sendo investigados na literatura para estabelecer a predisposição desta população a sofrer eventos de quedas. OBJETIVOS: analisar a influência do déficit cognitivo, do gênero e da idade sobre o desempenho físico funcional de idosos fisicamente independentes e relacionar com o histórico de quedas. MÉTODO: Participaram do estudo, 253 idosos fisicamente independentes integrantes do projeto EELO (Estudo sobre o Envelhecimento e Longevidade). O déficit cognitivo foi avaliado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), tendo sido estabelecido o ponto de corte 19 pontos para estratificação dos grupos (sem déficit (G1) ou com déficit cognitivo (G2), segundo recomendações do Ministério da Saude. Para análise do desempenho funcional, foram usados os testes: teste de habilidade manual, força lombar, força de membro superior, flexibilidade e equilíbrio estático. RESULTADOS: As mulheres apresentaram maior incidência de déficit cognitivo (p=0,002), entretanto, a idade não foi fator determinante (p> 0,337). Os idosos do grupo G2 apresentaram um pior desempenho funcional em todas as variáveis dependentes com exceção da flexibilidade. Tanto no grupo G1 e G2 os idosos com mais de 76 anos apresentaram pior desempenho no equilíbrio, agilidade, força de membro superior. No grupo G1 homens e mulheres apresentaram diferença no desempenho nas variáveis de força lombar (p=0,001) e membro superior (p=0,00) já as mulheres nas variáveis de habilidade manual (p=0,02) e flexibilidade (p=0,005); não há associação do déficit cognitivo e quedas prévias (p>0,33) e quedas no último ano (p>0,57).CONCLUSÃO: A idade avançada ( maior que 76 anos) e o déficit cognitivo são fatores determinantes para o declínio da capacidade funcional em idosos de ambos os sexos predispondo a população a quedas.

Palavras-Chave: déficit cognitivo idoso; atividade física funcional; queda, equilíbrio; atividade diária.

32

Introdução

A consequência da transição demográfica é o envelhecimento populacional

mundial, no caso do Brasil esta alteração populacional tem provocado

principlamente mudanças não só econômicas e sociais bem como a transição

epidemiologica.1O envelhecimento populacional tem ganhado reconhecimento

universal, e espera-se que, em 2025 o Brasil ocupe a sexta colocação mundial em

número de idosos com isso importantes estudos têm sido desenvolvidos a fim de

compreender melhor essa população e garantir uma melhor qualidade de vida,

reduzindo os impactos deletérios do envelhecimento.2

Segundo Santos et al, 20113 uma das características do envelhecimento

populacional é o acúmulo de incapacidades progressivas nas atividades funcionais

onde o risco de mortalidade é substituído por comorbidades e a manutenção da

capacidade funcional torna-se um importante instrumento para a avaliação da saúde

e qualidade de vida desta população.

Diante deste fato, as modificações mais presente no processo de

envelhecimento estão sobre a capacidade funcional e aptidão fisica, associados ou

separadas estas alterações podem levar o idoso à queda.3,4

No idoso a capacidade de manter o controle postural encontra-se diminuído,

neste caso, o processo de envelhecimento afeta todos os sistemas que se interagem

para manter o equilíbrio, consequentemente a este fato, as quedas nesta população

podem levá-los a dependência, inatividade física, institucionalização e a morte,

sendo as quedas consideradas uma das principais causas de morbimortalidade em

idosos.4-6

Outros fatores que podem aumentar o risco de quedas nesta população é a

perda da capacidade funcional e o declínio cognitivo sendo ambos considerados

preditores de dependência e consequentemente risco de quedas em idosos. O risco

de quedas em idosos com déficit cognitivo é de 65,5% maior quando comparados a

idosos saudáveis7. Além disso, as consequências como fraturas, lesões cranianos, e

admissão em instituição de longa permanência aumentam a o risco de mortalidade.8

O declínio cognitivo e a funcionalidade se inter-relacionam. Idosos que

perdem as funções cognitivas como memória, praxia, gnosia, função executiva e

visuoespacial apresentam maior dependência, diminuição do convívio social, da

habilidade de realizar as atividades básicas e instrumentais de vida diária

33

(capacidade funcional). Assim sendo, o déficit cognitivo pode influenciar

negativamente na funcionalidade do individuo, aumentando consequentemente o

risco de quedas.5,7

A avaliação da perda das funções cognitivas são imprescindíveis para se

determinar o quanto a perda de tais funções influenciam na vida do idoso. O teste do

Mini Exame do Estado Mental é um teste clinico adaptada para a população

brasileira que avalia os domínios da função espacial e temporal, memória, cálculo,

praxia, linguagem e função visuespacial sendo este teste suficiente para se rastrear

a perda cognitiva mas não para diagnosticar a demência.9

Os instrumentos que avaliam a capacidade funcional apresentam objetivos

diversos podendo ser utilizados como parâmetros de saúde geral ou específica;

servir como instrumentos de pesquisa, triagem ou avaliação clínica; medir graus de

dependência mais grave e até incapacidade para funções físicas e sociais.6,10

A relação entre déficit cognitivo, capacidade funcional e quedas tem sido

relatado na literatura, mas poucos são os estudos de caráter nacional. Estudos como

os de Nunes et al, 200911 e Fiedler et al, 200812, que apresentaram amostra

populacional brasileira avaliaram a relação da capacidade funcional e quedas em

idosos sem alteração cognitiva.

Sendo assim surge a necessidade de que estudos com características

populacionais brasileiras sejam realizados para melhor estabelecer a relação entre

importantes preditores de quedas tais como; capacidade funcional e alteração

cognitiva. Entende-se que idosos com déficit cognitivo apresentam maior risco de

quedas e piores consequências a estes eventos fazendo-se necessário

compreender esta relação para então determinar programas efetivos de prevenção

de quedas em idosos brasileiros com alteração cognitiva.

O presente estudo utilizou diferentes instrumentos para avaliação da

capacidade funcional que não só determinam a relação de força, equilíbrio e

agilidade mas também reproduzem atividades diárias importantes para a vida do

idosos. O presente estudo teve como objetivo demonstrar a relação da perda da

capacidade funcional em idosos fisicamente independentes com déficit cognitivo e

relacionar com as quedas.

Materiais e Métodos

34

Estudo de caráter descritivo observacional o qual, idosos foram recrutados

aleatoriamente dos cadastros do programa Saúde da Família das Unidades Básicas

de Saúde de todas as regiões do município de Londrina- PR. Os idosos

representavam uma amostra do Projeto EELO (Estudo sobre o Envelhecimento e

Longevidade), desenvolvido pela Universidade Norte do Paraná.

Com exceção da avaliação da AFH, avaliada pelo pedômetro, os dados foram

coletados às segundas-feiras, no período da tarde na clínica de fi sioterapia do

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Norte do Paraná na

seguinte ordem: massa e estatura corporal, força de membros inferiores (FMI),

equilibrio unipodal, sentar e alcançar, habilidades manuais, força de membros

superiores (FMS), força de membros inferiores (sentar e levantar), agilidade e

Tração Lombar (TRL). Todas as avaliações foram realizadas pelos pesquisadores

deste estudo com os testes realizados sempre pelo mesmo avaliador. Todos os

participantes, após serem informados sobre as características do estudo e dos

procedimentos aos quais seriam submetidos, assinaram termo de consentimento

livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com

Seres Humanos da Universidade Norte do Paraná, parecer nº PP 070/09.

Amostra

Foram selecionados 253 idosos participantes do projeto EELO de ambos os

sexos (68 homens e 185 mulheres) que apresentassem escore de 19 pontos no Mini

Exame do Estado Mental, escore este sugerido pelo Ministério da Saúde onde

aponta alteração cognitiva destes idosos. Todos os idosos preencheram ao critério

de inclusão que deveriam ter idade igual ou superior a 60 anos e serem fisicamente

independentes.

Os idosos foram estratificados por grupos etários comparáveis (60-74 e 75 ou

mais anos), segundo o estado mental (sem déficit cognitivo - G1 com déficit cognitivo

- G2) e presença de evento de quedas (quedas prévias e quedas no último ano.

Instrumentação e Procedimentos

Para a avaliação da capacidade física funcional foram utilizados os seguintes

testes:

35

Para determinar a habilidade manual utilizou-se o teste proposto por

Andreotti,199913: Utilizou-se um painel que foi fixado em uma parede de superfície

plana, a uma altura de 1,5m do solo, em pé, com os membros superiores ao longo

do corpo, e posicionado ao centro do painel; ao sinal, o idoso realizou as seguintes

tarefas: encaixar a chave na fechadura, encaixar o plug na tomada, desencaixar a

lâmpada do soquete e discar o número 9 do telefone. O cronômetro foi parado

quando o idoso terminou de discar o número 9 do telefone. O idoso realizou duas

tentativas seguidas, sendo o menor tempo de realização da tarefa considerado.

No teste de sentar e alcançar o objetivo foi verificar a flexibilidade. Foi

solicitado ao idoso sentar-se no chão com as pernas estendidas no banco de

madeira a frente e afastados, seguindo a linha do quadril e os braços estendidos um

sobre o outro. O idoso foi orientado a flexionar o tronco e ir lentamente para frente

durante a expiração, deslizando as suas mãos (uma sobre a outra) ao longo da fita

métrica até atingir o ponto mais distante, sem flexionar os joelhos mantendo essa

posição por pelo menos 2 segundos. Eram realizadas três tentativas, considerando a

maior distância em centímetros.14

O Teste de equilíbrio estático e agilidade e equilíbrio dinâmico da

AAHPERD15,16 , foi realizado com o idoso inicialmente sentado numa cadeira com os

calcanhares apoiados no solo. Ao sinal deveria mover-se para a direita e circundar o

cone que estava posicionado a 1,50m para trás e 1,80m para o lado da cadeira,

retornar para a cadeira e sentar-se. Imediatamente, o idoso deveria levantar-e e

repetir o circuito para o lado esquerdo. O idoso deveria concluir dois circuitos

completos e considerado o menor tempo após as duas tentativas, sendo anotado em

segundos como resultado final.

O equilíbrio estático foi medido através do teste de apoio unipodal. Foi medido

em segundos com idoso em apoio unipodal permanecendo nesta posição por no

máximo 30 segundos. O tempo que o idoso permaneceu nesta posição sem tocar o

chão foi registrado, foi utilizado a média de 3 tentativas em segundos.15 Determinou

a força de membro inferior através do teste de “Sentar e Levantar em 30

segundos”.17 O teste consiste em sentar e levantar de uma cadeira o mais rápido

possível durante 30 segundos, com as mãos cruzadas sobre o tórax. Teste para

determinar força de membro superior seguido a proposta feita por Soares e Sessa.

Foi avaliada por dinamometria manual (Takei, Kiki, Kogyo, Japão) utilizando-se o

teste de preensão palmar com o protocolo proposto por Soares e Sessa (1995).16

36

Após ajustar o aparelho o idoso realizou o teste na posição ortostática, com o braço

estendido e o aparelho posicionado na linha do antebraço, foi requisitado que

“apertasse” o aparelho somente com as articulações interfalageanas. Foram

realizadas duas tentativas alternadamente em cada mão sendo a melhor execução

considerada como resultado final do teste.

A força de tração lombar pelo dinamômetro analógico marca Takei, modelo

Back Strenght Dynamometer T.K.K. 5002 18 e o dinamômetro marca Takei, Kiki,

Kogyo, Japão. Foi medida através do dinamômetro lombar. O idoso posicionou-se

sobre a plataforma do dinamômetro com os pés afastados na largura dos ombros,

com joelhos fletidos a aproximadamente 135º, o tronco levemente inclinado à frente

e a cabeça acompanhando o prolongamento do tronco. O cabo do dinamômetro foi

ajustado próximo a altura dos joelhos do idoso onde deviam segurá-lo com ambas

as mãos exercendo força para cima durante cinco segundos. Três tentativas foram

realizadas, utilizando a melhor medida como resultado do teste.

Foi utilizado o questionário da OMS proposto por Vidán et al.19 para

determinar eventos de quedas em idosos. Para a realização dos testes físicos

funcionais foi requisitado que o idoso viesse com roupas confortáveis e sapatos não

escorregadios.

Análise estatística

A análise dos dados foi realizada através do programa Statistical Package for

the Social Science (SPSS), versão IBM20. Para verificar a normalidade dos dados,

utilizou-se o teste Shapiro-Wilk. Como o pressuposto de normalidade não foi

atendido (p<0,05), os dados estão descritos em valores de medianas e quartis.

Para a comparação do desempenho físico funcional entre os grupos,

estratificados segundo o estado cognitivo, o gênero e a idade, foi utilizado o teste

não paramétrico de Mann Whitney. E, por fim, utilizou-se o teste de correlação de

Spearman para verificar a existência de correlação entre idade e número de quedas

prévias no último ano, e o teste de Qui quadrado para verificar se houve associação

entre o estado cognitivo e o número de quedas prévias no último ano.

Adotou-se o nível de significância de 5% (p<0,05).

37

Resultados

A tabela 1 apresenta as características dos participantes.

Tabela 1 Características antropométricas do grupo sem déficit cognitivo ( G1)

e com déficit cognitivo (G2)

Tabela 1 - Características antropométricas do grupo sem déficit cognitivo (G1) e com déficit (G2)

IDADE (anos) PESO (kg) ESTATURA (m) IMC (kg/m2)

G1 HOMEM (64) MULHER (143)

69 ( 65;74)

67,40 (58,32;77,12)

1,56 (1,50;1,64)

26,80( 24,20; 30,40)

G2 HOMEM (4) MULHER (42)

70(66;78) 66,55 (58,40;74,40) 1,53 (1,48; 1,57) 28,95 (26,10;31,80)

Nota: valores mostrados em mediana [1º quartil; 3º quartil].

Tabela 2 - Apresenta a relação ao desempenho físico funcional entre os

grupos G1 e G2, permitindo observar diferença estatística entre os grupos; porém o

G2 demonstra pior desempenho funcional quando comparado com o grupo G1 para

as variáveis de equilíbrio, agilidade, habilidade manual e força de membro inferior.

38

Tabela 2 - Comparação do desempenho funcional entre o grupo sem déficit cognitivo (G1) e o com

déficit cognitivo (G2)

G1 (n=207)

G2 (n=46)

Mediana

25% 75% Mediana 25% 75% P

EQUI

13,65

5,53

25,37

5,62

2,24

11,75

0,001

AGI

25,41 22,39 29,11 29,94 24,38 34,58 0,005

FLOMBAR

60,00 48,00 78,00 49,50 35,75 57,25 0,001

HABMAN

11,06 9,51 13,72 14,66 11,17 18,60 0,001

FMI

11,00 9,00 13,00 10,00 9,00 11,00 0,001

FMS

25,00 21,60 31,50 22,20 18,57 26,45 0,151

FLEX

21,00 13,10 28,30 21,95 13,65 28,75 0,801

Nota: valores mostrados em mediana [1º quartil; 3º quartil]. Grau de significância < 0,05

Tabela 3: Observa-se a diferença do desempenho físico nos testes funcionais

entre os gêneros, tanto para o G1 quanto para o G2. Verifica-se que somente no

grupo G1 houve diferença estatística para o teste de habilidade manual (p<0,021) e

flexibilidade (p<0,005). As mulheres apresentaram melhor desempenho quando

comparado aos homens. Já para as variáveis de força de tração lombar (p<0,001) e

força de membro superior ( p<0,001) os homens obtiveram melhor desempenho.

39 Tabela 3 - Comparação entre os gêneros em relação ao desempenho físico funcional no G1 (sem

alteração) e G2 (com alteração)

G1

MULHERES n= 143

HOMENS

n= 64 P

EQUILÍBRIO 13,03 [5,12; 25,30] 14,38 [6,16; 27,29] 0,844 AGILIDADE 26,02 [ 22,91;29,49] 24,40 [21,45; 28,08] 0,191 FORÇA LOMBAR 48,50 [43,00; 65.00] 75,50 [71,50; 106,75] 0,001

HABILIDADE MANUAL 10,62 [9,51; 13,61] 11,52 [ 9,56;14,18] 0,021

FMI 11,00 [9,00; 11,00] 11,50 [8,00; 12,75] 0,718 FMS 23,00 [20,40; 25,40] 34,35 [30,42; 39’67] 0,001

FLEXIBILIDADE 23,20 [14,50; 30,00] 17,00 [9,55; 23,45] 0,005

G2

MULHERES

n=42

HOMENS

n=4

P

EQUILÍBRIO 5,57 [2,21; 9,68] 8,87 [2,76; 19,31] 0,601 AGILIDADE 30,78 [24,90; 35,14] 25,23 [22,64; 29,08] 0,116 FORÇA LOMBAR 48,50 [34,75; 56,00] 75,50 [62,25; 88,00] 0,501 HABILIDADE MANUAL 14,27 [11,17; 18,98] 16,58 [11,32; 18,33] 0,116 FMI 10,00 [9,00; 11; 00] 11,50 [8,00; 12,75] 0,479 FMS 21,35 [18,42; 26,02] 29,55 [26,10; 37,20] 0,116 FLEXIBILIDADE 22,75 [14,82; 29,15] 15,70 [11,89; 26,42] 0,601

Nota: valores mostrados em mediana [1º quartil; 3º quartil]. Grau de significância < 0,05

Em relação ao déficit cognitivo e comparação entre faixas etárias na tabela

4,observa-se que idosos com idade maior que ou 76 anos e mais apresentam pior

desempenho nas variáveis equilíbrio, agilidade, habilidade manual e força de

membro inferior em ambos os grupos ( p< 0,001).

40 Tabela 4: Comparação entre a idade em relação ao desempenho físico funcional no G1 (sem alteração) e G2 (com alteração)

G1

60-75 anos

76 anos e mais

P

EQUILÍBRIO

8,60 [8,60; 27,97] 6,59 [3,71; 14,55] 0,001

AGILIDADE

23,88 [21,71; 26,76] 28,16 [24,48; 36,42] 0,001

FORÇA LOMBAR 64,00 [50,00; 81,00] 60,00 [44,50; 77,50] 0,493

HABILIDADE MANUAL

10,59 [9,90; 12,05] 13,00 [10,44; 13,00] 0,001

FMI

12,00 [10,00; 13,00] 11,50 [8,00; 12,00] 0,001

FMS

24,70 [21,70; 31,90] 25,25 [20,75; 31,10] 0,630

FLEXIBILIDADE

14,45 [14,40; 29,50] 19,00 [11,55; 27,50] 0,520

G2

60-75 anos

Maiores de 76 anos

P

EQUILÍBRIO 8,92 [5,60; 18,56] 2,90 [1,67; 5,60] 0,001 AGILIDADE 26,53 [23,66; 30,92] 33,40 [29,93; 38,41] 0,001 FORÇA LOMBAR 50,00 [45,00; 65,00] 41,00 [32,00; 54,00] 0,493 HABILIDADE MANUAL 12,86 [10,65; 17,67] 15,79 [2,85; 19,18] 0,001 FMI 11,00 [9,00; 12,50] 9,50 [7,00; 11,00] 0,001 FMS 25,10 [20,75; 30,45] 19,95 [16,90; 23,00] 0,630 FLEXIBILIDADE 23,90 [14,45; 31,00] 21,45 [13,50; 24,90] 0,520 Nota: valores mostrados em mediana [1º quartil; 3º quartil]. Grau de significância < 0,05

Na tabela 5 observa-se que não há relação do déficit cognitivo com eventos

de quedas prévias e no último ano.

41 Tabela 5 - Relação do estado cognitivo com quedas

Mini Mental

P

G1

G2

VARIÁVEIS

N %

N %

QUEDAS PRÉVIAS

NÃO

49 (77,8) 14 (22,2)

0,337

SIM

158 (83,2) 32 (16,8)

QUEDAS

ÚLTIMO ANO

NÃO

46 (79,3) 12 (20,7)

0,573

SIM

161 (82,6) 34 (17,4)

Discussão

Este estudo objetivou analisar a influência do déficit cognitivo em relação ao

desempenho físico funcional na predisposição das quedas em idosos. Essas

variáveis merecem destaque na clínica desta população, contribuindo para a

elaboração de medidas preventivas em idosos com alteração cognitiva.

O presente estudo comparou idosos de ambos os sexos com e sem alteração

cognitiva utilizando vários instrumentos para determinar o desempenho funcional nos

idosos, observou que idosos de ambos os sexos com alteração cognitiva

apresentaram pior desempenho nas variáveis de equilíbrio, força muscular lombar,

força de membro inferior, agilidade e habilidade manual, sendo estas importantes

indicadores para analisar o risco de queda da população envolvida no estudo.

O déficit cognitivo é um dos fatores de risco de quedas mais citados pela

literatura.8,9 Estes autores8,9 relatam que durante o processo de envelhecimento, o

idoso apresenta alteração no equilíbrio devido o declínio no sistema sensório motor

predispondo o idoso à quedas. Este fato se agrava em pacientes com déficit

cognitivo devido ao comprometimento da função executiva, visuoespacial, praxia e

gnosia o que dificulta ainda mais a capacidade do idoso em recuperar o equilíbrio

quando o mesmo se depara com uma situação de risco.

As quedas em consequência da alteração cognitiva tem se tornado um fator

de risco elucidado pela literatura.7,8Em contrário a literatura7,8 no estudo apresentado

não houve relação das quedas e déficit cognitivo. Atribui-se este resultado a

42

característica da amostra que foi composta de idosos independentes. Segundo

Alvares et al, 201019 idosos com alteração cognitiva são mais sedentários e

dependente devido a restrição cognitiva e os respectivos cuidadores limitam os

idosos a cadeiras ou camas diminuindo a capacidade funcional e assim diminuindo o

risco de quedas nesta população.

Apesar de idosos com alteração cognitiva do presente estudo terem

demonstrado pior desempenho funcional o déficit cognitivo não apresentou-se como

fator determinante quando comparou grupos de idosos na faixa etária de 60-75

anos) e idosos mais velhos ( acima de 76 anos). Nos resultados apresentados neste

estudo verificou-se que idosos com idades acima de 76 anos apresentaram pior

desempenho físico em ambas as condições cognitivas.

Os resultados colaboram com os estudo de Martin et al.21, no qual avaliaram 386

idosos com idade entre 60-86 anos a fim de verificar se o estado cognitivo modificaria a

função fisiológica na tentativa de explicar o risco de eventos únicos e múltiplos de quedas.

O desfecho observado por esses autores demonstrou que o déficit cognitivo não determina

o risco de quedas, sugerindo que a interação da idade com o déficit cognitivo altera as

funções fisiológicas e que são essas alterações fisiológicas que levam o idoso a sofrer

eventos múltiplos de quedas.

O presente estudo diferencia-se dos trabalhos realizados por Smee et al.22 e Daly et

al.23 pois os resultados apresentados neste estudo demonstram a diferença entre idosos

com diferentes condições cognitivas (com e sem alteração) enquanto nos estudos de Smee

et al22 e Daly et al23 somente idosos sem alteração cognitiva foram avaliados. O desfecho

apresentado por tais autores demonstra que a perda da funcionalidade, força muscular de

membro superior e inferior, endurance e velocidade de marcha encontrada em idosos

acima de 75 anos é o que determina o maior risco de quedas em idosos quando

comparados a idosos mais jovens, entretanto com o presente estudo é possível inferir que

a idade é determinante na piora do desempenho funcional em ambas as condições

cognitivas e que o déficit cognitivo é fator agravante na piora do estado funcional em idosos

predispondo esta população a quedas..

Dessa forma estes resultados são confirmados por outros autores24,25, os

quais apontam para um aumento na expectativa de vida, possivelmente influenciado

por um melhor controle dos fatores intrínsecos específicos dessa faixa etária que

levam os idosos a viverem mais, porém, apresentando como consequência uma

maior exposição a este tipo de agravo.

43

O estado cognitivo não apresenta influencia quando comparam homens e mulheres

em relação ao desempenho funcional. Portanto, observou-se que idosos homens com

estado cognitivo preservados apresentaram melhor desempenho nos testes de preensão

manual e força de tração lombar enquanto as mulheres apresentaram melhor desempenho

nos testes de habilidade manual e flexibilidade.

Esta diferença no desempenho funcional entre os gêneros se explica através

da presença de diferentes hormônios nos homens e nas mulheres Desta forma,. nos

homens a presença do hormônio testosterona é responsável em realizar o turnover

proteico determinando a maior massa e força muscular.26,27 Hipótese essa para a

diferença no desempenho funcional entre os gêneros, em algumas variáveis.

Em contrapartida a partir da 3º e 4º década de vida da mulher principalmente

período pós menopausa, ocorre a queda do estrógeno, no qual provoca maior

reabsorção progressiva com consequente perda de massa óssea favorecendo o

aparecimento da osteoporose diminuindo consequentemente não só a massa

muscular e óssea mas também a força muscular; além disso as mulheres

apresentam menos tecido denso favorecendo maior flexibilidade.28

Alexandre et al.26 2008, Oliveira et al.27 2001 confirmam os resultados do

presente estudo onde homens idosos apresentam maior força de preensão manual

que mulheres idosas. Os autores avaliaram e compararam homens e mulheres

idosas independentes e dependentes nas atividades básicas de vida diária

verificando que homens idosos apresentavam maior força de preensão palmar

quando comparado a mulheres tanto do grupo independente quanto no dependente.

De acordo com Mazo et al.29 os mesmos relatam que existe diferença entre

homens e mulheres em relação ao estilo de vida, os autores analisaram e

compararam o nível de atividade física em idosos em ambos os sexos e verificaram

que mulheres idosas apresentam menor adesão a prática esportiva e dedicam mais

horas as atividades domésticas; enquanto os homens iniciam mais cedo a atividade

física e a duração na atividade laboral é maior que as mulheres. Os autores sugerem

que o estilo de vida e a intensidade da atividade física determinam esta diferença na

capacidade funcional em idosos.

Uma outra hipótese sugerida para esta diferença entre os gêneros se da pela

alteração na composição corporal em idosos, que apresentam uma diminuição do

gasto calórico predispondo a obesidade. No estudo realizado por Tavares e

Anjos,199930 demonstrou a prevalência de obesidade de 30,4% em homens e 50,2%

44

em mulheres na população brasileira. A combinação da obesidade com a perda de

massa muscular são fatores de piora do desempenho funcional em idosos.29

Vale ressaltar que algumas limitações foram encontradas ao longo do estudo,

como a não determinação do grau de escolaridade para categorizar o déficit

cognitivo segundo o MEEM, não se determinou o grau de comprometimento da

amostra, e a amostra foi composta somente por idosos independentes da

comunidade.

A importância deste trabalho apresenta evidências que afirmam a

necessidade de estabelecer a relação entre quedas, déficit cognitivo e perda

funcional em idosos com alteração cognitiva em uma população brasileira, tendo em

vista que os programas de prevenção de quedas em sua maioria não são destinados

a população com perda cognitiva tornando os programas de prevenção inadequados

para a população referida no trabalho. O estudo utilizou diferentes instrumentos para

determinar tanto o equilíbrio, agilidade mas também testes que reproduzem as

atividades diárias de idosos demonstrando portanto a importância da perda funcional

de idosos predispondo esta população a quedas.

Conclusão

Este estudo não apresentou relação do déficit cognitivo com histórico de

quedas prévias e no último ano podendo inferir com os resultados apresentados que

o déficit cognitivo é fator agravante na piora do desempenho funcional e que as

alterações fisiológicas que afetam a força lombar e de membro inferior, agilidade,

equilíbrio e habilidade manual são determinantes para predispor idosos com

alteração cognitiva às quedas.

45

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48

5 CONCLUSÃO GERAL

O estudo demonstrou que idosos com alteração cognitiva

apresentam pior desempenho funcional nas variáveis de força muscular de membro

inferior e lombar, agilidade, equilíbrio, habilidade manual quando comparados a

idosos sem alteração da cognição e que idosos com idades acima de 76 anos

apresentam pior desempenho funcional nas mesmas variáveis com exceção da força

lombar. Pode-se determinar que homens e mulheres idosas com preservação do

estado cognitivo apresentam diferença em relação à capacidade funcional nas

variáveis de força, habilidade manual e flexibilidade, respectivamente.

A diferença deste estudo com os anteriores é que pode-se verificar a

relação do desempenho funcional, déficit cognitivo e histórico de quedas em dois

grupos com diferentes condições cognitivas ( com e sem alteração ) de uma

população brasileira e assim inferir que a perda da funcionalidade determina a

predisposição de quedas sendo déficit cognitivo fator agravante na piora do

desempenho funcional em ambos os sexos aumentando o risco de quedas em

idosos.

49

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24. Ruwer SL, Rossi AG, Simon LF. Equilíbrio no idoso. Rev Bras. Otorrinolaringol. 2005 ;71(3): 298-303

25.Huxham EF, GoldieP, Patla EA. Theoretical considerations in balance assessment Aust. J. Physiother 2001;47:89-100.

26.Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (Brasil), Projeto Diretrizes. Quedas em Idosos: prevenção. 2008 out 26 [citado em 2013 Out 28]. Disponível em

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28. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (Brasil), Projeto Diretrizes. Associacao Medica Brasileira,e Conselho Federal de Medicina. Quedas em idosos:prevenção.. Sociedade de Geriatria e Gerontologia; 2001

29. Cavalcante ALP, Aguair JB, Gurgel LA. Fatores associados a quedas em idosos residentes em um bairro de Fortaleza. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2012; 14(1):137-

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30. Cruz DT, Ribeiro LC, Vieira MT, Teixeira MTB, Basto RR, Leite ICG. Prevalência de quedas e fatores associados em idosos. Rev Saúde Pública. 2012 fev;46(1):138-4

31. Novaes RD et al. Causas e consequências de quedas em idosos como indicadores para implementação de programas de exercício físico. Rev Dig EFDesportes. 2009;14 (131

32. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

33. Rubenstein LZ. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention.Age Ageing [periódico na internet]. 2006 Sep [acesso em 2 jul. 2013];35 (2 suppl):ii37-ii41

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35. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ [periodico na internet] 2004 Mar.[acesso em 2 jul. 2013];328:680-3

36. Johana KO, Diogo MJD. Quedas em idosos: principais causas e consequências. Saúde Coletiva. 2007;4(17):148-53

37. Alvares LM, Lima RC, Silva RA.. Ocorrência de quedas em idosos residentes em instituições de longa permanência em Pelotas. Cad. Saúde Pública 2010 jan;26(1):31-40

38. Nobrega O, Melo GF, Karnikowski MGO. Padrão de medicamentos prescritos para indivíduos de meia-idade e idosos de uma comunidade residente na periferia de Brasília. Rev. Bras. Cienc. Farm. 2005; 41(2):271-738.

39. Siqueira F V, Facchini LA,Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Vieira V, HallalPC.,et al . Prevalência de quedas em idosos e fatores associados. Rev. Saúde Pública. 2007 out; 41(5):749-56

40. Diogo MJD, Neri AL,Cachioni M. (org). Saúde e qualidade de vida na velhice. Campinas:Alínea;2009

41. Menezes RL, Bachion MM. Estudo da presença de fatores de riscos intrínsecos para quedas, em idosos institucionalizados. Ciênc. saúde coletiva, 2008 ago;13(4):1209-18

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52

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45. Garber CE, Greaney ML, Riebe D, Nigg CR, Burbank PA, Clark PG. Physical and mental health-related correlates of physical function in community dwelling older adults: a cross sectional study. BMC Geriatr,2010;10(6):1-10.

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48. Lemmink KA, Kemper HC, Greef MH, Rispens P, Stevens M. The validity of the sit-and-reach test and the modified sit-and-reach test in middle-aged to older men and women.Res Q Exerc Sport. 2003;74(3):331-6 J Aging Health May 1993 5: 163-178

49. Greene LS, Williams HG, MaceraCA.,Carter J.S. Identifying dimensions of physical (motor) capacity in healthy older adults. J Aging Health May.1993;5:163-78.

50. Andreotti RA, Okuma SS. Validação de uma bateria de testes de atividades da vida diária para idosos fisicamente independentes. Rev Paul Educ Fís. 1999 jan/jun; 13(1):46-66.

51. Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in community-residing older adults. Res Q Exerc Sport. 1999 Jun;70(2):113-7.

52. Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin G, Fried LP: Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc. 2002,50(8):1329-35.

53

ANEXOS

54

Anexo A - Termo de consentimento livre e esclarecido

Termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa intitulada “PROJETO ELLO: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS FATORES SÓCIO-DEMOGRÁFICOS E

INDICADORES DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE IDOSOS DO MUNICÍPIO DE LONDRINA-PR” (de acordo com a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde). Eu,_______________________________________________________________________, RG nº __________________________ livremente, consinto em participar da pesquisa “PROJETO ELLO: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS FATORES SÓCIO-DEMOGRÁFICOS E INDICADORES DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE IDOSOS DO MUNICÍPIO DE

LONDRINA-PR” sob responsabilidade da professora Audrey Marquez de Souza, diretora do Centro de Pesquisa em Saúde da Universidade do Paraná, localizada à Av. Paris, 675, Jardim Piza, Londrina/PR. Objetivo da pesquisa: Este estudo pretende avaliar os fatores sócio-demográficos e os indicadores das condições de saúde de idosos independentes do munícipio de Londrina/PR,. Procedimentos que serão necessários: A pesquisa será conduzida da seguinte maneira: a) inicialmente será realizada uma entrevista estruturada com o objetivo de obter

informações sobre perfil sociodemográfico, capacidade cognitiva, uso de medicamentos, consumo alimentar entre outros;

b) será necessário coletar uma pequena quantidade de sangue em jejum para realizar exames de sangue e extração de DNA; Esclarecemos que o risco decorrente da sua participação é o mesmo de procedimentos rotineiros de coleta de sangue, ou seja, não haverá nenhum risco porque será utilizado material descartável e as pessoas são totalmente treinadas para realizar esta tarefa.

c) será realizado um exame físico, denominado de bioimpedância, que tem por objetivo medir a massa gorda e magra. Será necessário estar de jejum por pelo menos 5 horas. E também não há nenhum risco a sua saúde.

d) será necessário coletar urina de 24 horas. O recipiente será fornecido pelos pesquisadores e esses orientarão o procedimento de coleta que será realizado em sua residência. Não há nenhum risco a sua saúde durante a coleta.

e) serão necessários aferir o peso, a altura, circunferências do braço, panturrilha, cintura. Estes procedimentos não causam nenhum dano físico e nem mental.

f) Será necessário submeter-se a alguns testes físicos para avaliar a capacidade funcional, de exercício e atividade físcia diária. Estes procedimentos não causam nenhum dano físico e nem mental.

g) será necessário fazer um bochecho durante um minuto para a coleta da saliva. Obs. Serão solicitadas duas autorizações aos doadores de sangue. A primeira é uma autorização específica para o estudo discutido acima, a segunda é uma permissão para usar o DNA, extraído das células do sangue, e as alíquotas de soro que serão guardadas para o uso em outros estudos que porventura a UNOPAR venha a desenvolver no futuro, sempre com a aprovação das comissões de ética da instituição. O DNA e o soro estocados poderão ser guardados por mais de 10 anos desde que em condições ideais de preservação. Caso o doador concorde em participar somente do primeiro estudo, ao final deste todo o material colhido do participante será descartado e não mais será usado em outras pesquisas.

55

____________________________ Autorização para participar somente no primeiro estudo _____________________________ Autorização para usar a doação em futuros estudos da UNOPAR.

Privacidade: Os dados individualizados serão confidenciais. Os resultados coletivos serão divulgados apenas em eventos e revistas meios científicos e não é possível a sua identificação. Benefícios: As informações obtidas nesta pesquisa poderão ser úteis cientificamente e de ajuda para todos, porém não receberei nenhuma compensação financeira por participar deste estudo. Riscos: Não haverá nenhum risco para a minha integridade física, mental ou moral por participar desta pesquisa. Desistência: Poderei desistir a qualquer momento deste estudo, sem qualquer conseqüência para mim. O(a) senhor(a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. Contato com os pesquisadores: Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações ligue para o Centro de Pesquisa em Saúde da UNOPAR, (43) 3371-7990, nos seguintes horários: 8h:00min. às 12h:00min. e das 14h:00min às 17h:00min. Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa.

________________________________ Assinatura do entrevistado

_______________________________

Assinatura do(a) Pesquisador(a)

56

Anexo B - Aspectos cognitivos - Mini-Exame do Estado Mental

(Folstein and Folstein, 1975)

Anos de escolaridade________________________

ORIENTAÇÃO

Em qual dia estamos?

( ) Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da Semana

Onde nós estamos?

( ) Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar

MEMÓRIA IMEDIATA

Repita as palavras: (um segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso as

três)

( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete

ATENÇÃO E CÁLCULO

O Sr.(a). faz cálculos? ( ) Sim ( ) Não

Se a resposta for positiva, pergunte: se de 100 reais foram tirados 7, quanto resta? E

se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (total de 5 subtrações).

( ) 93 ( ) 86 ( ) 79 ( ) 72 ( ) 65

Se a resposta for não, peça lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante:

( ) O ( ) D ( ) N ( ) U ( ) M

MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO

Repita as palavras que disse há pouco:

( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete

LINGUAGEM

Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: o que é isto? Repita com uma

caneca.

( ) Relógio ( ) Caneca

Repita o seguinte: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”. ( )

Siga uma ordem de três estágios:

“Tome um papel com sua mão direita” ( )

“Dobre-o ao meio” ( )

“Ponha-o no chão” ( )

Leia e execute o seguinte: (cartão) FECHE OS OLHOS ( )

Escreva uma frase ( ) ______________________________________

OBSERVAÇÃO * Não pode ser o nome

57

Copie este desenho ( )

Total:______Pontos

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A ESCOLARIDADE:

Analfabetos: 19 pontos

1 a 3 anos de escolaridade: 23 pontos

4 a 7 anos de escolaridade: 24 pontos

Acima de 7 anos de escolaridade: 28 pontos

Valores abaixo dessa pontuação sugerem investigação tanto clinica quanto cognitiva.

Referencia da norte de corte: Caderno de Atenção Básica nº19, pg 144, 2007.

Ministério da Saude. Envelhecimento e Saude da Pessoa Idosa, Brasília, DF.

58

Anexo C - Questionário da OMS para o estudo das quedas

Vidán MT, Vellas B, Montemayor T, Romer C, Garry PJ, Ribera JM, et al. Cuestionario de la

OMS para el estudio de las caídas en el anciano. Revista Española Geriatría y

Gerontología;28(1):41-48.1993.

NOME:_________________________________________ Nº:______________

DATA:__/__/_____ EXAMINADOR_____________________

A) MEDO DE CAIR

1. O Sr./Sra tem medo de cair? ( ) Sempre ( ) Às vezes ( ) Nunca

Para respostas "sempre" e "às vezes", qual o motivo?

____________________________________________

2. Usa algum instrumento para ajudar na deambulação? ( ) Sim ( ) Não

( ) Bengala/muleta ( ) Andador ( ) Cadeira de rodas

3. Necessita apoiar em alguma coisa (parede, corrimão, barra de apoio) ou em alguém para

caminhar?

( ) Sim ( ) Não ( ) Paciente é acamado ou cadeirante

B) ATIVIDADE FÍSICA

Se "sim": qual(is):

(1) Caminhada (2) hidroginástica (3) ginástica/alongamento (4) musculação (5) bicicleta

(6) natação (7) yoga (8) Outra: qual? __________________________________

2. Quantas vezes por semana?

(1) Eventualmente, sem constância (2) 1-2 vezes/nos finais de semana

(3) 3-4 vezes/semana (4) 5 ou mais vezes/diariamente

Por quanto tempo se exercita quando inicia a atividade?

__________________________________

Há quanto tempo você faz exercícios físicos? _________________________________

C) ANÁLISE FUNCIONAL

Apresenta dificuldade para…

- -se ou levantar-se de uma cadeira

- -

59

D) A QUEDA

2. Quando?

Quantas vezes caiu nesse período?

3. Tem mudado seu modo de vida devido à queda?

1. Sim

_____________________________________________________________

4. Tem medo de voltar a cair?

5. Informação sobre as características da queda:

5.1. Lugar da queda:

Especificar:___________________________________________________________

Em lugar não frequentado habitualmente

5.2. Iluminação do lugar da queda

5.3. Momento da queda

Precisar dia e mês: ____/____

Momento do dia:

Especificar a hora:_________________

5.4. Condições metereológicas

60 5.5. Condições do piso

5.6. Tipo de calçado

5.7. Havia algum objeto que favoreceu a queda?

. Sim

5.7.1 Natureza do objeto:________________________________________________

5.7.2 Havia sido colocado recentemente?

5.8. Tipo de queda

alguém

empurrou,...)

5.9. Atividade da pessoa no momento da queda:

Especificar:_____________________________________________________

5.10 Mecânica da queda

5.11 Presenciou alguém cair?

5.12 Caiu de sua própria altura?

No caso de não, especificar:_____________________________________________

5. 13 Tropeçou em algo?

No caso de sim, especificar:______________________________________________

61 5. 14 Como era o piso?

especificar:_____________________________

5.15. Quanto tempo permaneceu no piso?

□ 1. Levantou-se imediatamente □ 2. Uns minutos □ 3. Menos de uma hora

□ 4. Mais de uma hora □ 5. Mais de 12 horas □ 6. Não lembra

5.16. Conseguiu levantar-se?

□ 0. Não □ 1. Sim com ajuda □ 2. Sim, sozinho

5.17. Consequências imediatas da queda

□ 1. Nenhuma □ 2. Lesão superficial ou contusão

□ 3. Fratura e outras consequências graves, especificar:_______________________

□ 4. Traumatismo craneano □ 5. Outro, especificar:____________________________

E) O CONTATO COM O SISTEMA DE SAÚDE

1. O alarme

a) Por quem foi dado?

□ 0. Telealarme ou televigilância □ 1. Pela própria pessoa □ 2. Por um familiar (precisar

quem)

□ 3. Por um vizinho □ 4. Por outra pessoa

b) A quem?

□ 1. Posto de saúde □ 2. Serviço de urgências (Hospital) □ 3. Bombeiros (Siate)

□ 4. Ambulância privada □ 5. Consultório médico

2. Acontecimentos imediatos

a) Recebeu algum tipo de cuidado médico? □ 0. Não □ 1. Sim

Em caso afirmativo:

□ 1. Em consulta externa □ 2. No domicílio □ 3. No hospital

No domicílio ou em consulta:

□ 1. Pelo médico do posto □ 2. Pelo clínico geral de plantão □ 3. Por um especialista

□ 4. Por uma enfermeira □ 5. Por outra pessoa (especificar)

Foi hospitalizado: □ 1. De forma urgente □ 2. Posteriormente □ Não foi hospitalizado

Em que serviços foi hospitalizado, especifique:_______________________________

62 b) Destino da pessoa após a queda:

□ 1. Domicílio sem apoio □ 2. Domicílio com algum tipo de apoio,

especificar:______________ □ 3. Ao cuidado dos familiares □ 4. Hospital

□ 5. Instituição de Longa Permanência para Idosos (Asilo) □ 6. Centro de reabilitação

□ 7. Residência com assistência

63

Anexo D – Parecer Consustanciado

64

Anexo E - Forma e apresentação do manuscrito da Revista Brasileira de Fisioterapia

O BJPT (Jornal Brasileiro de Fisioterapia) considera a submissão de manuscritos com até

3.500 palavras (excluindo-se página de título, resumo, referências, tabelas, figuras e

legendas). Informações contidas em anexo(s) serão computadas no número de palavras

permitidas.

O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em inglês. Quando a qualidade da redação

em inglês comprometer a análise e avaliação do conteúdo do manuscrito, os autores serão

informados.

Recomenda-se que os manuscritos submetidos em inglês venham acompanhados de

certificação de revisão por serviço profissional de editing and proofreading. Tal certificação

deverá ser anexada à submissão. Sugerimos os seguintes serviços abaixo, não excluindo

outros:

American Journal Experts (http://www.journalexperts.com);

Scribendi (www.scribendi.com);

Nature Publishing Groups Language Editing (https://languageediting.nature.com/login).

Antes do corpo do texto do manuscrito deve-se incluir uma página de título e identificação,

palavras-chave e o abstract/resumo. No final do manuscrito inserir as referências, tabelas,

figuras e anexos.

Título e identificação

O título do manuscrito não deve ultrapassar 25 palavras e deve apresentar o máximo de

informações sobre o trabalho. Preferencialmente, os termos utilizados no título não devem

constar na lista de palavras-chave.

A página de identificação do manuscrito deve conter os seguintes dados:

Título completo e título resumido com até 45 caracteres, para fins de legenda nas páginas

impressas;

Autores: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação, seguidos

por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação institucional/vínculo

65 (unidade/instituição/cidade/estado/país). Para mais de um autor, separar por vírgula;

Autor de correspondência: indicar o nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor de

correspondência, o qual está autorizado a aprovar as revisões editoriais e complementar

demais informações necessárias ao processo;

Palavras-chaves: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis) em português e em

inglês.

Abstract/Resumo

Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em

português (Resumo) e em inglês (Abstract), deve ser escrita e colocada logo após a página

de título. Referências, notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas

no Resumo/Abstract. O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato

estruturado.

Introdução

Deve-se informar sobre o objeto investigado devidamente problematizado, explicitar as

relações com outros estudos da área e apresentar justificativa que sustente a necessidade

do desenvolvimento do estudo, além de especificar o(s) objetivo(s) do estudo e hipótese(s),

caso se aplique.

Método

Descrição clara e detalhada dos participantes do estudo, dos procedimentos de coleta,

transformação/redução e análise dos dados de forma a possibilitar reprodutibilidade do

estudo. O processo de seleção e alocação dos participantes do estudo deverá estar

organizado em fluxograma, contendo o número de participantes em cada etapa, bem como

as características principais (ver modelo fluxograma CONSORT).

Quando pertinente ao tipo de estudo deve-se apresentar cálculo que justifique

adequadamente o tamanho do grupo amostral utilizado no estudo para investigação do(s)

efeito(s). Todas as informações necessárias para estimativa e justificativa do tamanho

amostral utilizado no estudo devem constar no texto de forma clara.

66

Resultados

Devem ser apresentados de forma breve e concisa. Resultados pertinentes devem ser

reportados utilizando texto e/ou tabelas e/ou figuras. Não se devem duplicar os dados

constantes em tabelas e figuras no texto do manuscrito.

Discussão

O objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos conhecimentos já

existentes e disponíveis na literatura, principalmente àqueles que foram indicados na

Introdução. Novas descobertas devem ser enfatizadas com a devida cautela. Os dados

apresentados nos métodos e/ou nos resultados não devem ser repetidos. Limitações do

estudo, implicações e aplicação clínica para as áreas de Fisioterapia e Reabilitação deverão

ser explicitadas.

Referências

O número recomendado é de 30 referências, exceto para estudos de revisão da literatura.

Deve-se evitar que sejam utilizadas referências que não sejam acessíveis

internacionalmente, como teses e monografias, resultados e trabalhos não publicados e

comunicação pessoal. As referências devem ser organizadas em sequência numérica de

acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, seguindo os

Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomédicos, elaborados

pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE.

Os títulos de periódicos devem ser escritos de forma abreviada, de acordo com a List of

Journals do Index Medicus. As citações das referências devem ser mencionadas no texto

em números sobrescritos (expoente), sem datas. A exatidão das informações das

referências constantes no manuscrito e sua correta citação no texto são de responsabilidade

do(s) autor(es).

Exemplos: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.

Tabelas, Figuras e Anexos.

As tabelas e figuras são limitadas a cinco (5) no total. Os anexos serão computados no

67 número de palavras permitidas no manuscrito. Em caso de tabelas, figuras e anexos já

publicados, os autores deverão apresentar documento de permissão assinado pelo autor ou

editores no momento da submissão.

Para artigos submetidos em língua portuguesa, a(s) versão (ões) em inglês da(s) tabela(s),

figura(s) e anexo(s) e suas respectivas legendas deverão ser anexados no sistema como

documento suplementar.

-Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas

(máximo permitido: uma página, tamanho A4, em espaçamento duplo), devem ser

numeradas, consecutivamente, com algarismos arábicos e apresentadas no final do texto.

Não se recomendam tabelas pequenas que possam ser descritas no texto. Alguns

resultados simples são mais bem apresentados em uma frase e não em uma tabela.

-Figuras: devem ser citadas e numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que

aparecem no texto. Informações constantes nas figuras não devem repetir dados descritos

em tabela(s) ou no texto do manuscrito. O título e a(s) legenda(s) devem tornar as tabelas e

figuras compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Todas as legendas devem

ser digitadas em espaço duplo, e todos os símbolos e abreviações devem ser explicados.

Letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) devem ser usadas para identificar as partes individuais

de figuras múltiplas.

Se possível, todos os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para

identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde

que não dificulte a análise dos dados. As figuras coloridas serão publicadas apenas na

versão online. Em relação à arte final, todas as figuras devem estar em alta resolução ou em

sua versão original. Figuras de baixa qualidade não serão aceitas e podem resultar em

atrasos no processo de revisão e publicação.

Agradecimentos: devem incluir declarações de contribuições importantes, especificando sua

natureza. Os autores são responsáveis pela obtenção da autorização das

pessoas/instituições nomeadas nos agradecimentos.