Deborah Silva Lindsay Viola para... · 2020. 12. 1. · Cognitivo, Santa Maria-RS (em curso). Aline...

Editora Sanar Ltda.Rua Alceu Amoroso Lima, 172 Caminho das Árvores,Edf. Salvador Offiace & Pool, 3º andar.CEP: 41820-770, Salvador - BA.Telefone: 0800 337 [email protected]

2020© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei no 9.610, de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou ou-tros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.

Título |Editor |

Diagramação |Capa |

Revisão ortográfica |Conselho Editorial |

Psiquiatria para GeneralistasGuilherme MeloDeborah SilvaMateus MachadoLindsay ViolaCaio Vinicius Menezes NunesPaulo Costa LimaSandra de Quadros UzêdaSheila de Quadros UzêdaSilvio José Albergaria da Silva

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)

Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846

S237p Santos, Mikkael Duarte dos.

Psiquiatria para Generalistas - Do Sintoma ao Tratamento / Mikkael Duarte dos Santos. - 1. ed. - Salvador, BA : Editora Sanar, 2020.

832 p.; 16x23 cm.

Inclui bibliografia.

ISBN 978-65-87930-48-0

1. Generalistas. 2. Psiquiatria. 3. Sintomas. 4. Tratamento. I. Título. II. Assunto. III. Santos, Mikkael Duarte dos.

CDD 616.89

CDU 616.89

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICASANTOS, Mikkael Duarte dos. Psiquiatria para Generalistas - Do Sintoma ao Tratamento. 1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2020.

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO1. Medicina: Psiquiatria.2. Psiquiatria.

Autor e Editor-Chefe

Mikkael Duarte dos Santos

Mestre em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará. Residência médica em Psiquiatria pela Secretaria de Saúde de Sobral. Graduado em medi-cina pela Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte. Preceptor no programa de Residência Médica de Psiquiatria em Sobral. Professor e coordenador de psi-quiatria e do internato de saúde mental das faculdades de medicina da UFC e UNINTA. Interconsultor de psiquiatria na Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Psiquiatra assistente da unidade de internação psiquiátrica no Hospital Dr. Es-tevam Ponte. Psiquiatra assistente no CAPS II do município de Sobral.

Alice Aguiar Teixeira

Formada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará, 2009-2014. Resi-dência médica em Psiquiatria pela Escola de Saúde Pública de Sobral-CE, 2015-2018. Especialização em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto Cognitivo, Santa Maria-RS (em curso).

Aline Taumaturgo Dias Soares

Geriatra com residência pelo Hospital Universitário Dr Walter Cantídio (HUWC)- CE. Residência em Clínica Médica pelo Hosital Geral Dr César Cals de Oliveira (HGCCO)- CE. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará- UFC. Especialização em Cuidados Paliativos pela UECE/ UNIMED.

Ana Luísa Barbosa Pordeus

Formada em medicina pela Universidade de Pernambuco em 2018

Médica residente em Psiquiatria pela Secretaria Municipal de Saúde de Sobral.

Autores

Andressa Müller da Conceição

Acadêmica de medicina no Centro Universitário UNINTA. Membro da Liga Aca-dêmica de Psiquiatria e Saúde Mental (LIAPS).

Billy Ian Silva Vaz

Acadêmico de medicina no Centro Universitário UNINTA. Membro fundador da Liga Acadêmica de Psiquiatria e Saúde Mental (LIAPS).

Cícero Arthur Borges de Carvalho

Formado em medicina pela Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte - CE (Estácio-FMJ) em 2011. Residência Médica em Psiquiatria pela Secretaria Mu-nicipal de Saúde de Sobral de 2013 a 2016. Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria da Escola de Saúde Pública do Ceará (ESA) em Iguatu-CE desde 2018.

Danilo de Sousa Rodrigues

Médico formado pelo Centro Universitário Uninovafapi. Residente em Psiquia-tria pela SES – MA.

Danilo Gonçalves Dantas

Graduado em Medicina no Centro Universitário UNINOVAFAPI em 2017. Médico residente de Psiquiatria na Escola de Saúde Pública Visconde de Saboia de So-bral/CE.

David Alves de Albuquerque Filho

Graduado em medicina pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR) em 2013. Resi-dência Médica em Psiquiatria pela Secretaria Municipal de Saúde de Sobral em 2018. Com pós-graduação em transtornos alimentares e obesidade pela UNI-FOR. Preceptor da residência de psiquiatria do Hospital Mental de Messejana e do Hospital Universitário da Universidade Federal do Ceará (UFC).

David Cássio Ribeiro Vasconcelos

Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Christus no ano de 2014. Re-sidente de Psiquiatria da Rede de Atenção Integrada a Saúde Mental de Sobral.

Diana Negreiros de Sousa

Graduada em psicologia pela Universidade Federal do Ceará - UFC campus So-bral. Residência em saúde mental pela Escola de saúde da família Visconde de Saboya.

Eline Torres Passos

Acadêmica de medicina no Centro Universitário UNINTA. Membro fundador da Liga Acadêmica de Psiquiatria e Saúde Mental (LIAPS).

Emanuella Sobreira Lacerda

Médica graduada na faculdade de Medicina Unichristus em 2015. Psiquiatra titulada pela residência médica da Escola de Saúde Visconde de Sabóia, So-bral-CE. Pós-graduanda em Terapia Cognitivo Comportamental pela Unichris-tus. Preceptora da residência de psiquiatria no Hospital Universitário Walter Cantídio.

Erica Camarço Saboia Fiuza


Igor de Albuquerque Oliveira Sousa


Isabela Cedro Farias

Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Ceará. Mestra em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará.

João Paulo Nunes Magalhaes de Oliveira

Médico pela faculdade de medicina de Juazeiro do Norte. Especialista em saú-de da família pela UFC-Ce. Residência em psiquiatria pelo Instituto Municipal Philipe Pinnel-RJ.

José Cleano Dias Arruda

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC) - Campus So-bral em 2011. Residência Médica em Psiquiatria pela Escola de Saúde Visconde de Saboia (prefeitura municipal de Sobral-CE) de 2012 a 2015. Mestre em Gestão e Saúde Coletiva pela UNICAMP. Experiência como docente do curso de Medici-na da Uninta nas disciplinas de Psiquiatria e Bioética.

José Lino Ferreira Júnior

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC-Fortaleza) em 2011, residente em Psiquiatria pela Escola de Saúde Publica do Ceará (ESP-CE).

José Nilton de Azevedo Rodrigues

Graduado em Medicina pela Universidade Estadual do Ceará, 2004 - 2009. Resi-dência médica em Psiquiatria pela Secretaria de saúde de Sobral 2015 – 2017. Preceptor da residência de psiquiatria em Sobral.

José Péricles Magalhães Vasconcelos Filho

Formado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte em 2013. Residência Médica em Psiquiatria pela Escola de Saúde Pública do Ceará em 2018. Residência Médica em Medicina do Sono pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 2019.

Juan Lucas Furtado Lopes

Acadêmico de medicina no Centro Universitário UNINTA. Membro da Liga Aca-dêmica de Psiquiatria e Saúde Mental de Sobral (LIAPS).

Júlia Caroline Peixoto Martins

Graduanda em Medicina no Centro Universitário INTA. Membro da Liga Acadê-mica de Psiquiatria e Saúde Mental de Sobral (LIAPS).

Jurema Siqueira de Oliveira

Graduanda em Medicina no Centro Universitário INTA. Membro da Liga Acadê-mica de Psiquiatria e Saúde Mental de Sobral (LIAPS).

Larissa Linhares Andrade


Larissa Maria Lino de Sousa

Graduada em Medicina em 2019 pelo Centro Universitário Inta (Uninta) - Sobral. Atua em saúde da família pelo Projeto Mais Médicos pelo Brasil e em Pronto Atendimento.

Leandro de Lyra Lemos

Médico formado pela Faculdade Pernambucana de Saúde. Residente de psi-quiatria pela secretaria de saúde de Sobral.

Leonardo Ávila Miranda

Médico formado pela UNIFOR. Residência de psiquiatria pela secretaria munici-pal de sáude de Sobral. Pós-graduação em transtornos alimentares e obesidade UNIFOR.

Leonardo Tiago Costa dos Santos

Formado em Medicina pela Faculdade Integral Diferencial - Teresina em 2016. Residência Médica em Psiquiatria pela Rede de Atenção Integral à Saúde Men-tal de Sobral – 2020. Professor de psiquiatria no Centro Universitário UNINTA. Graduação em análise e desenvolvimento de sistemas pelo Instituto Federal do Piauí, IFPI em 2008.

Marcelo Vinicius Almeida do Carmo


Mônica Sales Farias

Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Christus no ano de 2019. Re-sidente de Psiquiatria da Rede de Atenção Integrada a Saúde Mental de Sobral.

Narceli América de Alencar Azevedo

Formada em medicina pela Universidade Federal do Ceará- Campus Sobral em 2006. Residência em Psiquiatria pelo Hospital de Saúde Mental Dr Frota Pinto, em Fortaleza- CE, de 2007 a 2010. Mestrado em Ensino na Saúde pela UECE em 2019. Professora de psiquiatria no Centro Universitário UNINTA.

Pamella Ponte Mendes

Graduada em medicina pela Universidade Federal do Ceara-UFC (2012.2). Resi-dente em psiquiatria da Rede de Atenção Integrada a Saúde Mental de Sobral.

Paulo César Nobre Júnior

Médico formado pela Universidade Federal do Ceará. Residência de Psiquiatria pela Secretaria de Saúde e Ação Social de Sobral. Residência de Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo Núcleo de Atenção à Infância e Adolescência (NAIA) do Hospital de Saúde Mental Professor Frota Pinto (HSM).

Priscila Garcia Câmara Cabral Tavares

Médica formada pela Universidade Federal do Ceará, campus Sobral. Residente de clínica médica do Hospital Universitário Walter Cantídeo - Universidade Fe-deral do Ceará.

Rafael Nobre Lopes

Formado em Medicina na Universidade Federal do Ceará - Sobral em 2007. Resi-dência Médica em Psiquiatria pela Rede de Atenção Integral à Saúde Mental de Sobral, Sobral - 2012. Mestrado em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará - 2018.

Renata Leite Vasconcelos

Graduada em Enfermagem na Universidade de Fortaleza – UNIFOR em 2005. Acadêmica de medicina no Centro Universitário UNINTA. Membro da Liga Aca-dêmica de Psiquiatria e Saúde Mental de Sobral (LIAPS).

Renê Eliomar Pinheiro Diógenes


Samara Vasconcelos Alves

Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Residência Multiprofissional em Saúde da Família pela Escola de Saúde Pública Viscon-de de Saboia (ESP-VS). Especialista em Educação Permanente em Saúde pela UFRGS.

Stella Cecília Félix

Acadêmico de medicina no Centro Universitário UNINTA. Membro da Liga Aca-dêmica de Psiquiatria e Saúde Mental (LIAPS).

Vanina de Lima Monteiro

Médica pela Universidade de Pernambuco. Residência médica em Psiquiatria pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. R4 em Psi-coterapia pelo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialização em Educação na Saúde para Preceptores no SUS pelo Hos-pital Sírio Libanês/Ministério da Saúde.

Vicente Bezerra Linhares Neto

Graduação em medicina pela Universidade Federal do Ceará – campus de so-bral. Residência em Psiquiatria pelo Hospital de Saúde Mental Dr Frota Pinto, em Fortaleza- CE. Especialização em logoterapia e análise existencial pela fa-culdade católica de fortaleza. Professor do curso de medicina no centro univer-sitário UNINTA. Coordenador do programa de residência médica em psiquiatria da Rede de Atenção Integral à Saude Mental de Sobral – RAISM. Preceptor de psiquiatria do internato – UFC sobral e UNINTA.

Sumário

I. Irritabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

II. Tristeza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

III. Ansiedade/ Preocupação/ Medo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

IV. Agitação/Agressividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

V. Alucinações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

VI. Insônia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

VII. Esquecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

VIII. Queixas Comportamentais na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

IX. Queixas Somáticas Inespecíficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

FLUXOGRAMAS POR QUEIXAS-GUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

FUNDAMENTOS DA PSIQUIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

PSIQUIATRIA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Síndromes do Humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

1. Um Pouco de História: Da Loucura à Reforma Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2. Dispositivos de Atenção à Saúde Mental no Sistema Único de Saúde . . . . . . . 43

3. Diagnóstico em Psiquiatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4. Avaliação Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5. Exame Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6. Depressão Maior e Depressão Persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

7. Crise Suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

8. Transtorno Bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

9. Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

10. Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

11. Agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

12. Transtorno de Pânico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

13. Fobia Específica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

14. Transtorno de Estresse Pós-Traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

15. Transtorno de Adaptação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Síndromes Relacionados à Ansiedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Síndromes Psicóticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Síndromes Somatoformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Síndromes Neurocognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

16. Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

17. Transtorno Psicótico Breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

18. Transtorno Esquizofreniforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

19. Transtorno Delirante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

20. Transtorno Esquizoafetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

21. Psicose Relacionada ao Uso de Substâncias Psicoativas . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

22. Transtorno de Sintomas Somáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

23. Transtorno de Ansiedade de Doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

24. Transtorno Conversivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

25. Transtorno Factício . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

26. Transtornos Dissociativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

27. Demências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

28. Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

29. Deficiência Intelectual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

30. Transtorno do Espectro Autista (TEA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

31. Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

Síndromes do Neurodesenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

Síndromes Obsessivo-Compulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Síndromes Relacionadas à Personalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

Síndromes Psicomotoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Síndromes Relacionadas ao Uso de Substâncias Psicoativas . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Síndromes Relacionadas ao Comportamento Alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

32. Transtorno Obsessivo-Compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

33. Transtornos Relacionados ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) . . . 467

34. Transtorno de Personalidade do Grupo A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

35. Transtorno de Personalidade do Grupo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

36. Transtorno de Personalidade do Grupo C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

37. Agitação Psicomotora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

38. Catatonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

39. Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . 555

40. Transtornos Relacionados ao Uso de Álcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

41. Transtornos Relacionados ao Uso de Cocaína e Crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

42. Tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

43. Anorexia Nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635

44. Bulimia Nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651

45. Transtorno de Compulsão Alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665

46. Insônia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

Insônia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677

Condutas Rápidas em Psiquiatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697

TERAPÊUTICAS EM PSIQUIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

Farmacologia aplicada à psiquiatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Psicoterapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

47. Condutas Rápidas em Psiquiatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697

48. Farmacologia Aplicada à Psiquiatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

49. Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729

50. Antidepressivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

51. Estabilizadores de Humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761

52. Benzodiazepínicos e Hipnóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769

53. Psicoestimulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

54. Farmacoterapia em Situações Especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

55. Psicoterapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

Fluxogramas por Queixas-guia

23 Fluxogramas por Queixas-guia

FLUXOGRAMAS POR QUEIXAS-GUIA

I. Irritabilidade

II. Tristeza

III. Ansiedade/ Preocupação/ Medo

IV. Agitação/Agressividade

V. Alucinações

VI. Insônia

VII. Esquecimento

VIII. Queixas Comportamentais na Infância

IX. Queixas Somáticas Inespecíficas

24Fluxogramas por Queixas-guia

I. Irritabilidade

1. Funcionamento interpessoal marcado por fragilidades; Padrão de impulsividade; Distorções cognitivas na interpretação do meio e da autoimagem; Alterações não episódicas da afetividade.

Fundamentos da psiQuiatria

35

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iaCAP.

01

As profissões que estão ligadas à saúde têm em comum o compromisso com o cuidado. Entender como diferentes formas de cuidar se criaram e foram trans-formadas com o passar do tempo é importante para a manutenção das mudan-ças. Conhecer o passado dá-nos ferramentas para pensar de forma provocativa, curiosa e transformadora nos dias atuais.

Os pacientes psiquiátricos, chamados muitas vezes de loucos e alienados, carregam consigo a história dos marginalizados e esquecidos, estudar a sua história é também estudar os miseráveis e desabrigados. Com o propósito de abrigo, nasceram os hospitais – que em latim significa hospedagem, hospeda-ria – como uma instituição de caridade, dava proteção, alimentação e cuidados àqueles que necessitavam e muitos estavam também doentes.

Com o tempo, esses espaços passaram a ser institucionalizados em objetos de controle, com funções sociais e políticas. O hospital passou a isolar e segregar parte da sociedade com o juízo do Estado e dentre eles estavam os loucos, internados longe da vista das cidades. Os diretores exerciam poderes absolutos, sobre os usu-ários e sua influência se estendia também de possíveis pacientes fora dos hospitais.

Com o advento da Revolução Francesa, no século 18, observou-se uma maior projeção dos valores científicos, e os tratamentos médicos foram efetiva-mente o objetivo das antigas hospedarias. Classificar, diagnosticar e tratar de forma sistemática, por meio do modelo epistemológico, era o objetivo das ca-sas de saúde, e o hospital tornou-se o centro dos cuidados. Com isso, foi possí-vel estudar e observar com profundidade as enfermidades e produzir materiais científicos, tendo em vista a ciência positivista hegemônica. Em contrapartida, a institucionalização se deu ainda mais e os cuidados médicos foram afastados das casas para grandes hospitais, os sintomas ganharam mais importância e

Um Pouco de História: Da Loucura à Reforma Psiquiátrica

Leandro de Lyra LemosNarceli América de Alencar Azevedo

36Fundamentos da Psiquiatria

as pessoas foram classificadas em doenças. A prática da medicina se tornava especialística, verticalizada e hierarquizada.

Diante desse contexto e influenciado pelos pensamentos de John Locke, Phi-lippe Pinel, médico francês, considerado o pai da psiquiatria, incluiu o termo alienista (estrangeiro, alienígena) no dicionário médico e classificou as doenças mentais. Pinel acreditava que os loucos tinham direito de maior liberdade, pelo afastamento das enfermidades. O isolamento do mundo exterior seria, assim, uma terapêutica para dar maior autonomia aos doentes psiquiátricos. Diante disso, o hospício, lugar do exercício da sua ação terapêutica, teria o objetivo de acabar com a loucura. Pode-se pensar hoje de forma crítica, mas sua finalidade não era a de impedir, afastar ou negar, mas de recuperar o paciente. Daí a impor-tância de um espaço terapêutico, que obedecesse aos fundamentos médicos.

O internamento, segundo o alienista francês, diminuía interferências externas e aumentava as chances de um diagnóstico mais fiel, além de fazer parte do tra-tamento. Para ele, as regras invariáveis do hospital pineliano reeducavam suas mentes e afastava os delírios e ilusões, trazendo-os à consciência da realidade – essa terapêutica foi definida como tratamento moral. Apesar de ter um funda-mento teórico voltado à liberdade, com imagens de Pinel desacorrentando os internos, os loucos permaneciam nas instituições por necessidade terapêutica. Cria-se, com Pinel, o conceito de loucura enquanto doença e a necessidade de categorizar, diagnosticar, tratar, alicerçada no modelo biomédico vigente. A do-ença mental passa a ser objeto de estudos médicos. Com discurso da neutralida-de científica das ciências positivistas, a doença mental vai ganhando destaque e anulando os sujeitos e suas subjetividades no modelo psiquiátrico tradicional.

Pinel, médecin en chef de la Salpêtrière en 1795 – Tony Robert-Fleury.12

37 Um PoUco de História

O desdobramento da popularização dos hospitais pinelianos em todo o mundo acabou por trazer superlotação institucional: existia um limite difícil entre a razão e a loucura. Surgiram diversas denúncias contra violência, e as características excludentes se mantiveram. Aparecia uma necessidade de uma nova rede de cuidados aos loucos, surgindo as colônias dos alienados.

Embalados no contexto da Revolução Industrial, percebeu-se que pacientes que se mantinham funcionais, exercendo o trabalho agrícola, tinham melhora dos quadros. Foi proposto, portanto, o modelo de trabalho terapêutico, base-ado em estímulo da vontade, energia e produtividade dos alienados. Apesar das tentativas, as colônias mostraram-se semelhantes aos asilos antigos e no-vamente formas de violência foram instituídas.

O INÍCIO DAS MUDANÇAS

Entre 1914 e 1945 o mundo via acontecer as duas maiores guerras da história até os dias atuais, deixando um rastro de morte de milhares de pessoas, mas também grande desenvolvimento tecnológico e modificação da forma de pen-sar a natureza humana. Os campos de concentração apontavam a crueldade e a segregação promovidas pelo homem e, apesar de sua extinção, evidencia-ram que os loucos permaneciam enclausurados e violentados. Essas reflexões, a necessidade de reconstrução da Europa e de mão de obra para crescimento econômico, aliados à descoberta dos psicotrópicos, ao advento da psicanálise e da saúde pública criaram condições para as primeiras experiências de reforma psiquiátrica no mundo.

O pós-guerra exigia uma necessidade de reorganização para que os soldados retornassem à sua participação social. Muitos voltaram doentes, física e psiqui-camente, e o número de internamentos aumentou. A quantidade de profissio-nais era incapaz de suprir as necessidades do novo mundo. Surgia a psicotera-pia institucional, que requalificou a forma de atender os doentes com inclusão dos usuários nas decisões dos processos terapêuticos. A prática de reuniões e assembleias diárias, com os usuários, acompanhantes e funcionários tinha como finalidade evitar situações de abandono e violência.

Na França, François Tosquelles, instituiu as “comunidades terapêuticas”, que trouxeram novamente o trabalho terapêutico com corresponsabilidades por par-te dos internos e funcionários. Foi criado ainda o clube terapêutico, uma organi-zação com a finalidade de promover encontros, feiras, passeios e também sur-giram ateliês, clubes de leitura… Esse “coletivo terapêutico” institucionalizou a transversalidade com quebra nos padrões impositores e hierarquizados antigos.


A psiquiatria preventiva, nascida nos EUA, trazia consigo o conceito de que, diante do conhecimento da história natural da doença, seria possível uma in-tervenção precoce para prevenir crises ou desadaptações sociais, e as equipes passaram a ter papel de consultores comunitários, identificando e intervindo nas crises. Desejava-se que os hospitais psiquiátricos fossem desnecessários, à medida que os eventos preventivos abortassem a necessidade da hospita-lização. Apesar de ter desenvolvido várias estratégias extra-hospitalares, não questionava o modelo psiquiátrico tradicional centrado na doença e no saber biomédico. A busca pela prevenção ao adoecimento mental abriu um período de “caça” àqueles com predisposição aos desvios da normalidade, aumento da demanda e necessidade de hospitalização.

Nos anos 1950, na Inglaterra, de maneira provocativa, nasceu a antipsiquia-tria. Segundo seus pensadores, a experiência patológica não ocorria no indi-víduo enquanto corpo ou mente, mas nas experiências que existiam entre ele, a família e a sociedade. Considerava a loucura como fruto da opressão e vio-lência sociais, sendo o hospital psiquiátrico um reprodutor dessas estruturas opressoras. A interferência científica, inserida em um contexto essencialmente humano, aumentaria o poder das estruturas opressoras e adoecedoras. Dessa forma, não compreendia a doença mental enquanto objeto da psiquiatria, mas como uma forma de expressão dos sujeitos, sendo o processo terapêutico um caminho para expressão da subjetividade como forma de reorganização inte-rior. Assim, o objetivo do cuidado seria proporcionar ao usuário a vivência das suas experiências de uma forma segura.

A psiquiatria democrática teve início na cidade italiana de Gorizia, com o médico Franco Basaglia. Nessa experiência, além da desconstrução importan-te da necessidade dos hospitais psiquiátricos, a desinstitucionalização passa a compreender não apenas a lógica de desospitalização, mas a necessidade da quebra do paradigma psiquiátrico da loucura. A Reforma Italiana coloca a do-ença entre parênteses e considera impossível que o saber psiquiátrico dê conta da complexidade do fenômeno da loucura e do sofrimento psíquico, considera mais importante o sujeito e possibilita a ampliação da noção de integralidade no campo da saúde mental e da atenção psicossocial. Compreende o sofrimen-to mental enquanto fenômeno social e que deve ser cuidado no seio comunitá-rio, superando a lógica manicomial. Dessa forma, desenvolve os serviços subs-titutivos, os centros de saúde mental (CSM), responsáveis pela integralidade dos cuidados com base territorial, promove uma reformulação profunda dos dispositivos de cuidado e dos conceitos sociais de sujeitos sofrimento mental.


Diferente dos outros movimentos reformistas da Europa, a experiência ita-liana e a antipsiquiatria inglesa deram início a processos de rompimento do pa-radigma psiquiátrico tradicional. Esses dois movimentos passam a operar uma ruptura na psiquiatria, olham criticamente a construção do saber psiquiátrico legitimado como científico a partir da objetificação da loucura, que aprisiona e reduz a complexidade dos fenômenos vividos.

A REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA

O movimento italiano tem sido apontado como modelo inspirador da re-forma psiquiátrica brasileira, que foi contemporânea da Reforma Sanitária e teve sua história com influência internacional desses movimentos de mudança asilar. Inspirado pela reforma basagliana, o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) passou a denunciar os maus tratos em instituições asila-res e promover reflexão sobre a necessidade de mudança, criticando a hegemo-nia do saber psiquiátrico e do modelo hospitalocêntrico.

Em 1978, a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) passa a apoiar o proje-to político do MTSM após participação no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, criticando o modelo psiquiátrico clássico e as instituições psiquiátricas.

As primeiras iniciativas da substituição nos serviços acontecem a partir de 1987, quando surgiu o primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Brasil na cidade de São Paulo. Logo aconteceu a primeira intervenção em hospital psi-quiátrico, na Casa de Saúde Anchieta, em Santos, que teve repercussão nacional e pôde demonstrar que a retórica da reforma era possível de ser executada.

Em 1989, o deputado Paulo Delgado lançou o projeto de Lei n. 3.657/1989, que só foi aprovado doze anos depois, após muitas transformações, mas ampa-rou as discussões sobre a reforma ao longo dos anos. Foi um período de grandes mudanças no país, o Brasil havia promulgado sua nova Constituição e passava pela primeira eleição direta após o período de ditadura militar, eram tempos de abertura democrática.

Entre 1992 e 2000, vários estados conseguiram aprovar as primeiras leis que determinaram a substituição dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de cuidados em saúde mental e, finalmente, com a promulgação da Lei Paulo Delgado e a II Conferência Nacional de Saúde Mental, a Reforma Psiquiátrica Brasileira passou a ganhar sustentação e visibilidade.

Podemos caracterizar a Reforma Psiquiátrica não como um processo de mu-dança administrativa, organizacional ou como um movimento de melhoria ou aperfeiçoamento ético e científico da psiquiatria. Mas como um movimento de


transformação social e política da psiquiatria tradicional, alterando as relações de saber e poder, rompendo com a objetificação dos sujeitos e da doença e desinstitucionalizando os fenômenos, permitindo que o sofrimento humano ocupe um novo lugar social. Ela não veio com a finalidade de fechar hospitais psiquiátricos ou abandonar as pessoas às suas famílias, tampouco tirar do Esta-do o papel do cuidado (muito pelo contrário). A desinstitucionalização requer a desconstrução e a superação do modelo arcaico e segregado da doença mental enquanto entidade abstrata, para o modelo dos sujeitos que sofrem em suas existências e experiências concretas de vida.

Com a Reforma Psiquiátrica, surgem a atenção psicossocial e o campo da saúde mental. A saúde mental, enquanto campo de conhecimento plural, com-plexo e intersetorial, entrecruza uma rede de saberes sobre o estado mental dos sujeitos e das comunidades. A atenção psicossocial enquanto práticas de cuidado integral, intersetorial, multiprofissional e individualizado, orientadas para a promoção da saúde e estímulos de aspectos essenciais para a vida em sociedade e respeitando as singularidades e as subjetividades.

No modelo psicossocial, é importante perceber que o adoecimento é uma condição de um cidadão com vontades e desejos, que tem trabalho, estuda, tem parentes, vizinhos, rotinas e um cotidiano que devem ser respeitados. Compreender que não se cuida de um doente, mas de um sujeito em sofrimen-to psíquico abre opções de acolhimento, trocas sociais e medidas inclusivas.

Mais do que administração de fármacos ou psicoterapias, o usuário deve tornar-se um sujeito e não objeto de estudos da psiquiatria. O processo de cuidado deve construir possibilidades, por meio de uma prática que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. uma prática que re-conhece, inclusive, o direito de as pessoas mentalmente enfermas terem um tratamento efetivo, receberem um cuidado verdadeiro, uma terapêutica cida-dã e libertadora.

O futuro da Reforma Psiquiátrica não está apenas no sucesso terapêutico-as-sistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos serviços, tampouco nos aspectos técnico-científicos, mas na transformação social e na forma como a sociedade escolhe lidar com os diferentes, com as minorias e com os sujeitos em desvantagem social.


REFERÊNCIAS

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12. Meisterdrucke [publicação online] 23 Ago. 2020. Philippe Pinel à la Salpêtrière [aces-so em 2020 ago. 31]. Disponível em: https://www.meisterdrucke.pt /kunstwer-ke/500px/Tony_Robert_Fleury_-_Philippe_Pinel_%281745-1826%29_releasing_lu-natics_from_their_chains_at_the_Salpetrie_-_%28MeisterDrucke-263903%29.jpg. Amarante P. Saúde mental, formação e crítica. Rio de Janeiro: LAPS/Fiocruz; 2008.

13. Amarante P. A constituição de novas práticas no campo da Atenção Psicossocial: análise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquiátrica no Brasil. Saúde em Debate 2001; 25(58): 26-34.

SIGLAS

• CAPS . . . . .Centro de Atenção Psicossocial • CSM . . . . . . .Centros de Saúde Mental • MTSM . . . .Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental• ABP . . . . . . .Associação Brasileira de Psiquiatria

psiQuiatria ClíniCa

125 SíndromeS do Humor

Síndromes do Humor

Mikkael Duarte dos Santos

Nesta seção reunimos as manifestações patológicas do humor que o gene-ralista deve se habituar com o diagnóstico e manejo, seja pela importância epi-demiológica, seja pela sua importância clínica. Além das principais nosologias – depressão maior, depressão persistente (distimia) e transtorno bipolar – incluímos também a crise suicida. Essa, a crise suicida, apesar de presente nesta seção, não é provocada apenas pelas crises de humor, como veremos no capítulo que trata sobre o tema; contudo, as doenças do humor são as patolo-gias psiquiátricas mais implicadas no suicídio.

As polarizações do humor caracterizam-se pela saída do paciente do seu tô-nus afetivo basal normal (a eutimia) e a migração, de forma consistente, por vários dias, a maior parte do tempo, para os polos depressivos – distimia e hi-potimia (depressão) – ou para os polos maniformes – hipomania e mania. Há também pacientes que, de forma contra intuitiva, experimentam sintomas dos dois polos simultaneamente, condição conhecida tradicionalmente como epi-sódio misto. O DSM-5 prefere adotar a nomenclatura “características mistas”. Exemplo: um paciente que preencha critérios para um episódio maníaco com ca-racterísticas mistas deve ter os critérios para mania satisfeitos e, pelo menos três sintomas do polo oposto (depressão), devem estar presentes simultaneamente.

FIGURA 1 – POLARIZAÇÕES DO HUMOR

Fonte: Extraído de Stahl SM. Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas.4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.

127

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06

CASO CLÍNICO 1

Arabella, 26 anos, estudante de Medicina, vem para o ambulatório de psi-quiatria acompanhada de sua irmã. A paciente referiu sensação de vazio inte-rior e inutilidade, desânimo intenso com dificuldade para as atividades diárias, passando a maior parte do dia deitada. A acompanhante refere que Arabella perdeu peso e estava muito chorosa nas últimas seis semanas. Acrescentou que sua irmã não costumava ser assim. Atribui sintomas a uma queda no seu de-sempenho acadêmico, mesmo diante de seus esforços para impedir tal redução na aprendizagem.

Não há histórico nenhum de episódio depressivo ou maníaco anterior. Pa-ciente não apresenta quaisquer comorbidades, não faz uso de medicações, não é etilista e não realiza atividades físicas.

Exame mental: paciente entra na sala cabisbaixa, tem aparência ema-grecida e abatida, com olheiras bem evidentes. Apresenta latência no tempo de resposta e redução da atenção global.

DISCUTINDO O DIAGNÓSTICO

O estado melancólico é reconhecido desde os tempos de Hipócrates. O pró-prio termo “melancolia” significa “bile negra”, de acordo com a teoria humoral difundida na Grécia Antiga. Foi só durante o Iluminismo que tal estado foi carac-terizado como uma “neurose”, termo empregado de forma pioneira por William

Depressão Maior e Depressão Persistente

Andressa Müller da ConceiçãoRafael Nobre Lopes

128SíndromeS do Humor

Cullen. Apenas no século 19 o termo “depressão” surge, pela primeira vez, com um sentido mais próximo ao atual, e por volta de 1860 a palavra começa a apa-recer nos dicionários médicos. Philippe Pinel classificou a “melancolia” como doença e destacou a predisposição desses pacientes a cometerem suicídio.

O assunto que abordaremos aqui é de extrema relevância, visto que o trans-torno depressivo maior (TDM) foi considerado pela Organização Mundial da Saúde como o “mal do século” e afeta aproximadamente 264 milhões de pes-soas no mundo inteiro. Trata-se de uma doença que se comporta como um se-questrador, que além de roubar a vitalidade de sua vítima, a faz acreditar que não existe solução para seus problemas, quando, na verdade, a chave para sair do cárcere encontra-se em suas mãos. A tarefa do médico psiquiatra e do psicó-logo, ambos em ação conjunta, é fazer com que o paciente entenda que pode ser ajudado e que, com o tratamento correto, a doença pode ter sua resolução.

Para entendermos melhor com o que estamos lidando, é preciso saber que a depressão maior está dentro do conjunto de transtornos do humor unipola-res (em contraste com os transtornos de humor bipolares). É caracterizada pelo DSM-5 como a presença de humor triste, vazio ou irritável em associação com alterações somáticas e cognitivas, causando algum nível de prejuízo à pessoa afetada, com duração igual ou superior a duas semanas, não ultrapassando dois anos de forma ininterrupta (critério este que se faz presente para o diag-nóstico de depressão persistente ou distimia, explicitada mais adiante neste capítulo). Para fechar o diagnóstico de transtorno depressivo maior é preciso que o paciente apresente pelo menos 5 critérios destes listados a seguir, sendo obrigatória a presença de pelo menos um dos dois primeiros critérios:

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. Em crian-ças ou em adolescentes, além do humor deprimido, pode ocorrer irrita-bilidade.

2. Anedonia, ou seja, perda da capacidade de sentir prazer nas coisas que anteriormente eram satisfatórias e traziam alegria.

3. Aumento ou perda do peso sem que o paciente tenha feito dieta ou mu-dado de alguma forma seus hábitos alimentares.

4. Insônia ou hipersonia.5. Agitação ou retardo psicomotor.6. Fadiga ou perda de energia.7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva.8. A concentração pode estar prejudicada, podendo estar acompanhada

de lentificação da fala.9. Pensamentos de morte ou suicídio.

129 Depressão Maior e Depressão persistente

A lógica é que as alterações nas funções mentais e no comportamento do indivíduo acometido sejam compatíveis com o estado de humor rebaixado. Assim, teremos na dimensão do pensamento a desesperança, o pessimismo, ruminações de mágoas antigas, pensamentos de inutilidade e morte, autocul-pabilização excessiva, autoestima diminuída e sentimento de incapacidade. Na cognição, teremos dificuldade de concentração, de memória e na tomada de decisões (pseudodemência ou “falsa demência” do depressivo). A psicomo-tricidade também pode estar afetada, com latência no tempo de resposta, di-minuição do fluxo da fala, lentificação global e, em casos graves, pode haver sintomas psicóticos congruentes com a alteração afetiva, como delírios de ruí-na, miséria e/ou culpa e alucinações auditivas de conteúdo depreciativo ou de comando suicida.

Observemos, no entanto, que na descrição acima há dois sintomas que apa-rentemente se contradizem: insônia e hipersonia, perda e aumento de peso. As depressões que cursam com aumento de peso e hipersonia são chamadas de atípicas: essas geralmente se acompanham de uma sensação de “corpo pe-sado” (paralisia plúmbea) e possui relação com transtorno bipolar, sugerindo vigilância, quando iniciado o tratamento, em relação ao possível surgimento de sintomas ou sinais da esfera hipertímica (como aumento de energia ou hi-pomania).

Além dos aspetos qualitativos da síndrome apresentados aqui, a quantidade dos sintomas apresentados nos permite diferenciar o episódio em leve, mode-rado, grave e grave com sintomas psicóticos (segundo a CID-10). No episódio depressivo leve, o paciente apresentaria, além dos sintomas fundamentais (humor deprimido e anedonia), 2 sintomas acessórios. No episódio depressi-vo moderado, o paciente teria 3 ou 4 sintomas mencionados acima, e no caso grave, mais de 4. Caso ocorram sintomas psicóticos, como delírios, alucinações ou catatonia (estupor depressivo), estamos diante do episódio grave com sin-tomas psicóticos.

É importante salientar que outros transtornos psiquiátricos também po-derão apresentar alguns desses sintomas; logo, é preciso que o médico saiba diferenciar bem uma patologia de outra. Para tanto, ele deverá conduzir uma entrevista cuidadosa e detalhada, guiada pela queixa do paciente, duração e frequência dos sintomas e quão prejudiciais eles são nas atividades cotidianas do indivíduo. Ou seja, tendo em mente a caracterização do episódio depressivo como um fenômeno dimensional, no qual em um extremo estariam sintomas de entristecimento normais, e no outro depressões graves com sintomas psi-cóticos, poderíamos compreender melhor e realizar um diagnóstico certo por


meio da abordagem de aspectos como duração dos sintomas, persistência, abrangência e influência no funcionamento habitual do paciente; assim como a desproporcionalidade da condição que se apresenta em relação a qualquer provável fator precipitante cogitado pelo paciente.

ASPECTOS SOBRE EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

A depressão é considerada mundialmente a maior causa de incapacitação e, segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2030, projeta-se que será a en-fermidade mais prevalente no planeta. Um estudo populacional realizado em São Paulo estimou que 10,6% da população brasileira apresentava um episódio depressivo ao longo de 12 meses. A depressão é responsável pela maior parte dos suicídios, sendo que 2/3 das ocorrências de tal fenômeno são cometidas por portadores de depressão.

Os transtornos depressivos apresentam alta comorbidade com outros qua-dros clínicos gerais, como artrite, lombalgia, problemas cardiológicos (incluin-do infarto agudo do miocárdio), hipertensão arterial e hipotireoidismo, para citar alguns. Quando isso ocorre, geralmente há um pior prognóstico para am-bos os problemas. Devido a tal fato, nem sempre é fácil reconhecer um qua-dro depressivo, pois boa parte dos sintomas físicos dos pacientes que buscam atendimento ambulatorial não está associada a processo orgânico de doença. O diagnóstico mais comum em cuidados primários é o de não doença. Quanto mais sintomas físicos sem explicação o paciente apresente, maior a chance de receber um diagnóstico de depressão e maior será sua incapacidade social e profissional.

Boa parte (cerca de 46%) dos pacientes que sofrem de um episódio depres-sivo terão um segundo episódio. Também é alto o número de pacientes com curso crônico sem remissão dos sintomas. Aqui deparamos com as diversas mo-dalidades de apresentação da depressão maior, que pode se configurar como “episódio depressivo maior” (nomenclatura reservada a um primeiro quadro de depressão apresentado que preencha os critérios diagnósticos anteriormen-te citados; “transtorno depressivo recorrente”, quando o paciente já apresenta uma recorrência de quadro depressivo maior) “depressão persistente” ou disti-mia, quando o indivíduo apresenta sintomas por um período maior que 2 anos, porém que não preenchem critérios completos para um episódio maior (expli-cado posteriormente neste capítulo).


É interessante mencionar que o TDM é mais prevalente no sexo feminino. Para ilustrar essa realidade usaremos um estudo transversal realizado no muni-cípio da Zona da Mata Mineira, nas Unidades de Saúde da Família desse mesmo local, em que comparando com a porcentagem de TDM em homens (9,7%), as mulheres alcançaram a porcentagem de 21,6% dos casos da população. Acredi-ta-se que o transtorno depressivo maior seja causado por múltiplos fatores, que em conjunto ajudam a desencadear essa doença, e alguns eles estão represen-tados no fluxograma a seguir.

FLUXOGRAMA 1 - POSSÍVEIS FATORES CAUSAIS PARA DEPRESSÃO .

depressão maior

HistóriCo Familiar/ genétiCa Fatores endógenos

presença de outros transtornos psiQuiátriCos

HiperCortisolismo

Fatores ambientais

estilo de vida (sedentarismo, tabagismo)

abuso de substânCias

traumas na inFânCia

peQuena rede de apoio

perdas signiFiCativas

Fonte: elaborada pelos autores.

Algumas características de personalidade podem estar associadas ao ir-rompimento de um transtorno depressivo, como a introversão, a preocupa-ção e a sensibilidade excessivas e a dependência. O desencadeamento de um transtorno depressivo é, muitas vezes, consequente de um fator estressante, geralmente constituído como um acontecimento vital, um estresse crônico ou mesmo problemas cotidianos. No entanto, da mesma forma que existem fa-tores agravantes, assim também se fazem presentes os protetores, como, por exemplo: ampla rede de apoio (família e amigos), presença de companheiro(a) e religiosidade.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Logo no início deste capítulo, no tópico em que estávamos discutindo o caso, foi mencionado que era preciso que o médico que estivesse o conduzindo soubesse diferenciar bem as patologias, para assim diminuir a probabilidade de erro diagnóstico. Assim, também foi dito que o caminho para o acerto do diagnóstico encontrava-se em uma boa anamnese, delimitando o início dos sin-tomas, o fator desencadeante deles – se houver algum – bem como a frequência e por último o prejuízo causado por eles no dia a dia do paciente. Dito isso, podemos prosseguir para as demais doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial de TDM e que podem mimetizar os sintomas (Quadro 1).

QUADRO 1 - OUTROS TRANSTORNOS OU CONDIÇÕES QUE CURSAM COMUMENTE COM SINTOMAS DEPRESSIVOS

Episódios maníacos com humor irritável.

A distinção de TDM é feita por meio da presença clínica de sintomas maniatiformes.

Transtorno depressivo ou bipolar desencadeado por uso de

medicamentos.

Neste transtorno uma determinada substância ou medi-camento poderá ser a etiologia da crise.

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

Pode ser diagnosticado em conjunto com o TDM, desde que cumpra os critérios. É necessária atenção em crian-ças, para não confundir tristeza com irritabilidade.

Transtorno de adaptação com o humor deprimido.

A diferença dele para TDM é a não existência de todos os 5 sintomas e também a necessidade premente de um es-tressor psicossocial.

Transtorno de humor por outra condição médica.

Aqui é importante o médico verificar a existência de outra condição médica que mimetize os sintomas como: hipo-tireoidismo; acidente vascular encefálico; dentre outros.

Tristeza.

Aqui o médico deverá avaliar se o paciente está passando por um luto, por exemplo, ou outra condição que o afete sobremaneira (isso pode ser testado também pela reati-vidade do indivíduo aos estímulos positivos, ocorrência que não procede na depressão maior, de fato). Os outros comemorativos da depressão não estarão presentes.


E AÍ, O QUE FAZER?

Primeiramente, é importantíssimo que o médico que conduz o caso se mos-tre atencioso e que saiba exercer a empatia com o seu paciente, visto que a


depressão ainda é um tema muito delicado de se discutir, principalmente pela dificuldade dos pacientes em reconhecer sua condição de “doente”. É funda-mental que o paciente confie e se sinta acolhido por seu médico, pois assim existe também maior probabilidade de adesão ao tratamento, reduzindo então o risco de abandono deste.

É conveniente, além de uma esmiuçada história clínica, investigar a possibilidade de condições físicas ou medicamentosas que possam explicar o surgimento de sintomas depressivos (hipotireoidismo, anemias, patologias hepáticas etc.). Isso poderia ser feito por meio de medidas como exame físico e in-vestigação laboratorial (quando houver suspeita): hemograma, ureia e creatinina, transaminases hepáticas, gama-GT, T4 livre, TSH e qualitativo de urina. Se houver história familiar de cardiopatia e/ou o paciente tiver idade acima de 40 anos, se-ria prudente eletrocardiograma ou avaliação cardiológica. Após isso, avaliaremos tudo aquilo que possa servir de gatilhos para que os episódios depressivos acon-teçam e, por meio do trabalho adjunto com psicoterapia, será proporcionado ao paciente o desenvolvimento de sua resiliência e de estratégias para melhor lidar com tais gatilhos, ou a saber reagir de outra maneira a eles. É interessante lem-brar que quanto maior a rede de apoio que o paciente possuir, mais amparado ele se sentirá, e menos risco ele apresentará a si mesmo caso tenha ideação suicida.

Diversas modalidades de psicoterapia podem ser utilizadas nos quadros de-pressivos, tanto TDM como depressão persistente:

• Terapia cognitivo-comportamental: associa estratégias baseadas na compreensão de que cognições mais saudáveis conduzem a padrões de comportamento mais adaptados, em via de mão dupla.

• Terapia interpessoal: ressalta as relações interpessoais saudáveis como interferentes na depressão, sendo a ruptura destas um dos fatores em seu desenvolvimento.

• Terapia em grupo: oferece oportunidade de explorar modos de interação e proporciona ao paciente o conhecimento de que outros também com-partilham de quadro semelhante.

• Terapia familiar: atende situações específicas de interações inadequa-das entre membros familiares que podem se configurar como questões centrais na origem e na manutenção da sintomatologia.

Em conjunto com a psicoterapia e com o tratamento farmacológico que co-mentaremos adiante, podemos aliar também mudanças de estilo de vida que são refletidas na alimentação, prática de exercícios físicos e diminuição dos fa-tores estressantes.


FARMACOTERAPIA

São utilizados antidepressivos (AD) que, apesar da alcunha, não são utili-zadas exclusivamente para transtornos depressivos, mas também para diver-sas condições, como quadros patológicos de ansiedade, transtorno obsessivo--compulsivo, transtornos alimentares etc.

Essas medicações possuem diferentes mecanismos de ação (vide capítulo “Antidepressivos”), mas com o mesmo objetivo, que seria aumentar a concen-tração e/ou a ação da serotonina e de outros neurotransmissores envolvidos (como dopamina e noradrenalina) nas fendas sinápticas. Sendo assim, eles têm as subdivisões apresentadas no Quadro 2.

QUADRO 1 - ANTIDEPRESSIVOS EM SUAS CLASSES FARMACOLÓGICAS

Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)Não seletivos e irreversíveis Seletivos e irreversíveis Seletivos e reversíveis

Iproniazida

Clorgilina (MAO-A)

Brofaromina

Tranilcipromina Moclobemida

Fenelzina Befloxatona

Inibidores não seletivos de recaptura de monoaminas(ADTs – antidepressivos tricíclicos)

Imipramina Amitriptilina

Clomipramina Nortriptilina

Inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS)Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina

Paroxetina Citalopram Escitalopram

Inibidores de recaptura de 5-HT/NE (IRSN)Venlafaxina Duloxetina Desvenlafaxina

Inibidores de recaptura de 5-HT e antagonistas ALFA-2 (IRSA)Nefazodona Trazodona

Estimulantes da recaptura de 5-HT (ERS)Tianeptina

Inibidores seletivos de recaptura de noradrenalina (ISRN)Reboxetina Viloxazina

Inibidores seletivos de recaptura de DA (ISRD)Amineptina Bupropiona Minaprina

Antagonistas de alfa-2 adrenorreceptoresMianserina Mirtazapina

Fonte: Elaborada pelos autores.5-HT: serotonina; NE: noradrenalina; DA: dopamina


Os efeitos terapêuticos dos ADs em geral podem ser vistos de duas a qua-tro semanas após o início do tratamento. Esse é um tempo médio, pois alguns pacientes respondem antes desse prazo, e outros podem exigir mais que oito semanas para uma resposta adequada. A farmacoterapia, em geral, obedece aos passos: ensaio clínico com um AD de primeira escolha; aumento da dose; troca para outra classe; potencialização ou combinação de ADs; tratamentos específi-cos para refratariedade. Fala-se em tratamento da fase aguda os 2 a 3 primeiros meses de farmacoterapia, no qual os objetivos visam a redução dos sintomas depressivos (resposta) com meta à remissão dos sintomas. A seguir, com a re-missão ou resposta de pelo menos 90% dos sintomas, entra-se no tratamento de continuação (4 a 9 meses), no qual deve-se manter a melhora obtida evitando recaídas dentro do mesmo episódio depressivo. Em alguns pacientes, será ne-cessário o tratamento de manutenção, quando se trata de uma depressão recor-rente (no qual o histórico é composto de mais de um episódio depressivo).

A superioridade de um AD em relação a outros não foi, até então, bem-esta-belecida, sendo encontradas informações contraditórias ou divergentes até o momento. A escolha do AD dependerá das características clínicas do episódio depressivo e também de fatores como: resposta anterior ao uso da medicação (tanto dos pacientes como de seus familiares), perfil de efeitos colaterais, con-dições clínicas do paciente, sua idade, comorbidades psiquiátricas e presença de sintomas psicóticos.

Atualmente, os antidepressivos mais utilizados são os Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina, visto que eles têm menor perfil de efeitos colaterais em comparação aos demais, apresentam melhor tolerabilidade e maior janela terapêutica. Eles agem potencializando a neurotransmissão serotoninérgica, ini-bindo seletivamente, assim como seu nome diz, a receptação da serotonina. Seus efeitos colaterais são variáveis e estão entre eles, vômito, diarreia, dor abdomi-nal, aumento da ansiedade (principalmente nas duas primeiras semanas de uso) alterações de sono e alterações no peso. Maiores detalhes sobre os potenciais efeitos adversos e terapêuticos dos ADs serão vistos no capítulo Antidepressivos.

Apresentamos a seguir um quadro com especificidades de classes AD em re-lação as condições do paciente (incluindo comorbidades):

QUADRO 2 - ANTIDEPRESSIVOS EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

Presença de cardiopatia Evitar ADTs.

Presença de epilepsiaContraindica maprotilina.

Cuidado com aumento de dose de bupropriona.


Obesidade Evitar ADTs e mirtazapina.

Disfunções sexuaisPodem agravar-se com ISRS, favorece uso de trazodona,

nefazodona, mirtazapina ou bupropriona.

Idosos Preferir sertralina, citalopram ou reboxetina; caso opte por

ADT, preferir nortriptilina.

Comorbidade com insônia ou ansiedade grave.

Amitriptilina ou mirtazapina poderão ser uma escolha para contrabalancear tais sintomas associados; por opção, as-

sociar benzodiazepínico. Evitar bupropriona pelo potencial piora da ansiedade ou agitação.

Associação com transtorno de pânico, com transtorno obsessi-vo-compulsivo ou com transtor-no de ansiedade generalizada.

Preferir medicações que tratam também as comorbidades: ISRS, IRSN ou clomipramina.


REDESCOBRINDO O CASO

Arabella, 26 anos, estudante de Medicina, vem para o ambulatório de psiquiatria acom-panhada de sua irmã. A paciente referiu sensação de vazio interior e inutilidade, desânimo intenso com dificuldade para as atividades diárias, passando a maior parte do dia deita-da. A acompanhante refere que Arabella perdeu peso e estava muito chorosa nas últimas seis semanas. Acrescentou que sua irmã não costumava ser assim. Atribui sintomas a uma queda no seu desempenho acadêmico, mesmo diante de seus esforços para impedir tal redução na aprendizagem.

Não há histórico nenhum de episódio depressivo ou maníaco anterior. Paciente não apresenta quaisquer comorbidades, não faz uso de medicações, não é etilista e não realiza atividades físicas.

Exame mental: paciente entra na sala cabisbaixa, tem aparência emagrecida e abati-da, com olheiras bem evidentes. Apresenta latência no tempo de resposta e redução da atenção global.

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6

7

8

1 Sexo feminino

2 Humor deprimido

3 Culpa/inutilidade

4 Fadiga

5 Perda do apetite/peso

6 Tempo de evolução (> 15 dias)

7 Possível estressor

8 Diminuição da concentração e bradipsiquismo

Deborah Silva Lindsay Viola para... · 2020. 12. 1. · Cognitivo, Santa Maria-RS (em curso). Aline...

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