APRESENTAÇÃO

A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção de muitas funções fi siológicas do organismo. A defi ciência dessa vitamina é considerada como uma das mais importantes defi ciências nutricionais nos países em desenvolvimento. No Brasil, nas úl mas décadas, a defi ciência de vitamina A (DVA) tem sido documentada na região Nordeste e em alguns locais da região Sudeste. Essas áreas possuem por caracterís ca a seca e o alto índice de pobreza da população. A Pesquisa Nacional de Demografi a e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) traçou o perfi l da população feminina em idade fér l e das crianças menores de cinco anos no Brasil. Nesta pesquisa foi observado que 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres apresentavam níveis inadequados de vitamina A. Em crianças, as maiores prevalências foram encontradas no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do país. A maior idade materna (>35 anos) também foi associada à maior ocorrência de crianças com níveis defi cientes de vitamina A. De acordo com estudo isolados, a prevalência de DVA em crianças menores de 5 anos na região Nordeste, varia de 16% a 32,1%; na região Norte a prevalência varia de 15,5% a 32,4%, em pré-escolares (3 a 7 anos); e na regiãoSudeste varia de 14,6% a 26,5% em recém-nascido. Estratégias para prevenir a DVA incluem o es mulo ao plan o e consumo de alimentos fonte e a suplementação com vitamina A. O Brasil, desde 1983, efetua a distribuição de cápsulas com megadoses de vitamina A com vistas à suplementação de crianças de 6 a 59 meses. Contudo, foi a par r 1994, com a ins tuição do Programa Nacional de Controle das Defi ciências de Vitamina A, que a distribuição desse micronutriente foi intensifi cada. Somente em 2001, passou-se a distribuir cápsulas de vitamina A para as mulheres no pós-parto imediato (puérperas). O programa foi atualizado em 2005 e passou a se chamar Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, ins tuído pela Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005.

DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A DVA

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2ª Edição – 2009

BBoletim Carências NutricionaisBoletim Carências Nutricionais

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A fome oculta, na qual se inclui a defi ciência subclínica de vitamina A e as defi ciências de ferro e iodo, a nge cerca de dois bilhões de pessoas no mundo, segundo es ma va mundial do grupo canadense The Micronutrient Inicia ve (Mason et al., 2001). Avaliando as es ma vas mundiais da defi ciência de vitamina A (DVA) em crianças, verifi ca-se ao longo dos anos, progresso dos programas de intervenção no combate à carência. Contudo, na inves gação do problema entre gestantes e nutrizes, nota-se que o problema merece atenção e requer o enfretamento imediato, tendo em vista a estreita correlação entre o estado nutricional de vitamina A materno e do concepto. A Organização Mundial da Saúde reconhece que a inadequação do estado nutricional de vitamina A é um dos fatores agravantes da mortalidade materna e a intervenção nutricional deve ser considerada como um dos pilares das estratégias de intervenção para a redução da mortalidade não somente materna, mas também infan l. O retrato da DVA mundial evidencia que as mais altas prevalências de DVA entre crianças e gestantes são registradas no Sul e Sudeste da Ásia e na África. Contudo, na região das Américas, temos 8,2 milhões de crianças carentes, merecendo destaque o Brasil, onde es ma cerca de 30% dos casos de xero almia desta região. Maiores prevalências de xero almia são descritas na região Nordeste do Brasil, contudo, estudos pontuais realizados em outras regiões do país, tais como região Sudeste e Norte, apontam que o problema também é preocupante nas áreas estudadas (Ramalho et al, 2002). A DVA é considerada um problema de saúde pública acometendo principalmente, crianças em idade pré-escolar, recém-nascidos, mulheres grávidas e nutrizes, considerados como o grupo clássico de risco. Contudo, estudos apontam outros possíveis grupos de risco para a carência, dentre esses, os escolares e adolescentes. Além de ser a causa mais importante de cegueira entre as crianças, também contribui signifi ca vamente para o aumento das taxas de morbi-mortalidade associadas aos processos infecciosos comuns na infância e na gestação, ainda que como carência subclínica ou marginal (sem sinais clínicos da carência – xero lamia). A defi ciência de vitamina A (DVA), também denominada de hipovitaminose A ou carência de vitamina A, xero almia e desordens ou transtornos da defi ciência de vitamina A (DVA), é caracterizada pela inadequação do estado nutricional desse micronutriente, quando as reservas hepá cas se encontram abaixo de 20g/g (0,07μmol/g). Níveis séricos de re nol <0,35μmol/l caracterizam a carência grave, fortemente associada a sinais de xero almia. Re nol sérico <0,70μmol/l caracteriza a DVA subclínica (McLaren & Frigg, 1999). Nível de re nol sérico <1,05μmol/l, também chamado de baixo a defi ciente, é sugerido atualmente como o mais adequado para a iden fi cação da DVA subclínica em pré-escolares, gestantes e puérperas (Biswas et al., 2000; Sommer & Davidson, 2002; West, 2002; Wondmikun, 2002). No entanto, segundo a OMS 1996, o nível de Re nol sérico >0,70μmol/l e < 1,05μmol/l iden fi ca a possibilidade de risco de inadequação do status de vitamina A sérico. O termo xero almia é empregado para designar o espectro de sintomas e sinais oculares atribuídos à DVA, cujas manifestações são evolu vas e podem resultar em cegueira nutricional, muitas vezes irreversível. As alterações funcionais e clínicas incluem:

SIGLA ALTERAÇÃO SIGLA ALTERAÇÃOXN cegueira noturna X3A e X3B Queratomalácia

X1A xerose da conjun va XS cicatriz cornealX1B mancha de bitot XF fundus xero almicusX2 xerose corneal

Fonte: (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; Sommer & Davidson, 2002)

Palavra de Especialista Cláudia Saunders

Nutricionista. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Dietética do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) da UFRJ e Supervisora de Estagiários na Maternidade Escola da FRJ. Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil do Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes do INJC/UFRJ.

E-mail: claudiasaunders@nutricao.ufrj.br; claudiasaunders@osite.com.br

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E ologia

O principal fator e ológico da DVA é a ingestão inadequada de fontes alimentares de vitamina A, para sa sfazer as necessidades fi siológicas do indivíduo (West, 2002, WHO, 1995). As crianças têm seu risco potencial aumentado para o desenvolvimento da DVA quando a tríade está presente: DVA materna resultando em baixas concentrações de vitamina A no leite materno; ingestão inadequada de vitamina A durante e após o desmame e a presença simultânea de doenças prevalentes na infância, principalmente as infecciosas, como a diarréia que é muito prevalente nas crianças de países em desenvolvimento (Ahmed et al., 2000; Benguigui, 2001; Miller et al, 2002; WHO, 1995). Entre os fatores contribuintes para o desenvolvimento da DVA, temos a baixa ingestão de proteínas, lipídeos e zinco na dieta, que podem interferir na absorção dos micronutrientes (Chris an et al., 2001; McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1995). Fatores socioeconômicos como a pobreza dos indivíduos, o saneamento ambiental inadequado, o abastecimento de água defi citário, tabus e maus hábitos alimentares, além da falta de informação sobre alimentação saudável e conhecimentos sobre nutrição, também podem agravar a DVA (Ramalho & Saunders, 2000; West, 2002).

Diagnós co

Para o diagnós co da DVA, os indicadores classicamente empregados para expressar a carência são os indicadores biológicos - funcional, bioquímico, histológico, clínico - e ecológicos (Mclaren & Frigg, 1999; WHO, 1996). Na avaliação funcional, inves ga-se a presença de XN, ou difi culdade de adaptação de visão no escuro, que é a primeira manifestação ocular de DVA (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1996). Para o diagnós co da XN, podem-se aplicar os métodos visão escotópica ou eletrorre nografi a que requerem conhecimento o almológico e equipamentos caros, difi cultando a aplicação em estudos epidemiológicos. Outra técnica é a entrevista padronizada que além de ser facilmente aplicada, não requerendo conhecimento o almológico especializado, permite a detecção do problema entre gestantes, nutrizes e pré-escolares (McLaren & Frigg, 1999; Saunders et al., 2005; Sommer, 1995; WHO, 1996; Chris an et al, 2008; Chris an, 2003; Radhika et al., 2002). Os indicadores bioquímicos são de grande importância e amplamente empregados em estudos epidemiológicos. O indicador re nol hepá co é considerado o mais preciso e precoce para a DVA, pois no gado é encontrada uma percentagem constante (aproximadamente 90%) da reserva corporal de vitamina A.

A dosagem de re nol sérico é a mais empregada para avaliar o estado nutricional de vitamina A e iden fi car populações em risco de DVA (Mclaren & Frigg, 1999; Sommer & Davidson, 2002; West, 2002; WHO, 1995a). Outras medidas e métodos empregados para avaliação bioquímica são: a concentração de proteína ligadora de re nol - RBP no sangue (Pee & Dary, 2002; Underwood, 1990); a resposta rela va à dose – RDR (rela ve dose response) que é aceita como “padrão ouro” para avaliar a reserva hepá ca de vitamina A (Flores et al., 1984; Loerch et al., 1979; Underwood, 1990); a RDR modifi cada – MRDR (Underwood, 1990; Tanumihardjo et al., 1990); a resposta sérica de trinta dias a uma dose de vitamina A (Flores et al., 1984); a avaliação das reservas corporais por meio da diluição isotópica (Adams & Green, 1994; Furr et al., 1989) e; o indicador teor de vitamina A no leite humano, que é o único indicador capaz de avaliar o estado nutricional de vitamina A do binômio mãe-fi lho, simultaneamente (Stoltzfus & Underwood, 1995). O indicador histológico é construído a par r da avaliação da ação da vitamina A na manutenção da integridade epitelial da conjun va ocular, por meio das técnicas Citologia de Impressão da Conjun va - CIC e Impressão Citológica com Transferência - ICT (Amedee-Manesme et al., 1987; Natadisastra et al., 1987). O indicador clínico da DVA, expresso em estágios da xero almia, detecta a defi ciência na fase mais avançada, na qual estão presentes as alterações funcionais e morfológicas (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995). O indicador ecológico é adequado para indicar o risco de DVA e deve ser associado aos indicadores biológicos citados anteriormente. São exemplos de indicadores ecológicos: indicadores populacionais do estado

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nutricional e dieté co ( po de aleitamento materno, estado nutricional de menores de cinco anos, baixo peso ao nascer, disponibilidade de alimentos, hábitos alimentares de grupos vulneráveis, freqüência de consumo de alimentos semi-quan ta va e qualita va); indicadores relacionados com enfermidades em pré-escolares (taxa de prevalência de enfermidades, taxa de cobertura de imunização, taxa de casos fatais de sarampo); indicadores socioeconômicos, como grau de escolaridade materna, renda, abastecimento de água, saneamento da moradia, entre outros (McLaren & Frigg, 1999; WHO, 1996). Os indicadores funcional, bioquímico e histológico podem ser considerados como precoces, pois permitem o diagnós co da defi ciência subclínica. Enquanto o indicador clínico, apesar de apresentar maior fi dedignidade no diagnós co da DVA, é considerado tardio, pois detecta as manifestações mais avançadas do estado carencial, associadas às alterações morfológicas e consequentemente, associado ao maior risco de mortalidade (McLaren & Frigg, 1999; Sommer, 1995; WHO, 1996). Cada indicador apresenta vantagens e desvantagens inerentes a cada metodologia empregada. Contudo, na tenta va de minimizar as limitações de cada um, recomenda-se a aplicação combinada das provas diagnós cas, bem como a intervalidação entre essas.

Estratégias de intervenção

O Interna onal Vitamin A Consulta ve Group (IVACG) em 2002 (Sommer & Davidson, 2002) reafi rmou a importância dos programas de intervenção pautados na suplementação com vitamina A, for fi cação de alimentos, e diversifi cação alimentar para o combate à DVA. A suplementação periódica com vitamina A é a estratégia mais adotada na prevenção e controle da DVA nos países em desenvolvimento e atualmente recomendada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPS, 2001). Em decorrência da suplementação periódica de altas doses da vitamina A, tem sido observada a repercussão múl pla na saúde infan l, bem como: redução de 23% do risco de mortalidade infan l por todas as causas; de 50% do risco de morte por sarampo; e de 33% do risco de morte por enfermidades diarréicas. Com isso, em 1998, o Programa de Alimentação e Nutrição, juntamente com a Divisão de Vacinas e Imunização da OPS e o Programa Ampliado de Imunização, criaram um projeto conjunto que prevê a suplementação com vitamina A para lactentes, pré-escolares (seis meses a cinco anos) e mulheres até seis semanas pós-parto, para a região das Américas. Essa proposta de associação dos programas tem como obje vo o aumento da cobertura da suplementação (OPS, 2001). Na região das Américas, além do Brasil, os países que também par cipam do programa são: Bolívia, Equador, Nicarágua, Peru, e República Dominicana (OPS, 2001). No Brasil, a população alvo é cons tuída por crianças com idade entre seis e 59 meses, residentes na região Nordeste e no Vale do Jequi nhonha (Norte do estado de Minas Gerais). Para as mulheres, é prevista a suplementação com uma dose da vitamina A,no pós parto imediato ainda na maternidade ou clínica. A for fi cação de alimentos consumidos, ro neiramente, pela população é uma estratégia efi caz e de baixo custo a médio e longo prazo. Contudo, é necessária uma polí ca regulatória própria para a sua implementação (Dary & Mora, 2002; Sommer & Davidson, 2002). No Brasil, o Ministério de Saúde (MS, 2000) endossa as estratégias de intervenção, suplementação e educação nutricional, para o combate à DVA nas áreas reconhecidas como de risco. É previsto o enriquecimento de alguns alimentos com ferro, ácido fólico e outros nutrientes. Além disso, recomenda a reavaliação das tabelas de composição química dos alimentos disponíveis no país, com inclusão dos alimentos habitualmente consumidos e a atualização das informações sobre biodisponibilidade das diferentes formas de vitamina A presentes nos alimentos. Reconhecendo que a maior vulnerabilidade para a DVA é observada em indivíduos de países em desenvolvimento (West, 2002), cujas condições socioeconômicas desfavoráveis maximizam o desenvolvimento da DVA e prolongam seu efeito, é recomendada a combinação das medidas intervencionais citadas com outras intersetoriais. Entre elas, polí cas econômicas e sociais, visando à melhoria das condições socioeconômicas dos indivíduos e comunidades, polí cas de saúde para a melhoria e garan a do acesso aos serviços de saúde de qualidade e maior cobertura da atenção básica, além da capacitação dos profi ssionais de saúde para a inves gação da DVA.

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Face ao exposto, na prá ca clínica os profi ssionais de saúde devem reconhecer que a DVA deve ser inves gada. Na assistência às gestantes, por exemplo, os profi ssionais devem organizar suas ro nas, visando ao diagnós co e a prevenção precoce da DVA. Na avaliação nutricional pré-natal, a avaliação funcional pode ser incorporada, adotando-se a entrevista para detecção da XN gestacional, que quando associada com a avaliação dieté ca, pode-se detectar os casos de risco de DVA. Atenção também deve ser dada na avaliação obstétrica e da assistência pré-natal, pois, há evidências de maior risco de XN gestacional dentre as mulheres com história de aborto e menor número de consultas do pré-natal. Com isso, sugere-se a importância do acompanhamento nutricional de todas as gestantes pelo nutricionista ao longo da gestação, visando minimizar o risco de DVA e consequentemente, melhorando o resultado obstétrico. As medidas preven vas e intervencionistas para a DVA devem ser pautadas na promoção da alimentação saudável, com o incen vo para o consumo de alimentos ricos em vitamina A, para o atendimento das recomendações específi cas para cada faixa etária, além do es mulo ao consumo de alimentos for fi cados e o uso de suplemento com vitamina A de mulheres no pós-parto imediato e lactentes e pré-escolares de 6 a 59 meses de idade. É recomendada também para a prevenção da DVA infan l, a promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e complementar até 2 anos de idade, pelo menos.

PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A

A Polí ca Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAN, que afi rma o compromisso do Ministério da Saúde com a prevenção e combate aos males relacionados à escassez alimentar e à pobreza, sobretudo da desnutrição infan l e materna, cons tui-se de sete diretrizes programá cas que tem um fi o condutor o Direito Humano à Alimentação e a Segurança Alimentar e Nutricional. Em especial a quinta diretriz, trata de “Prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição”. O Ministério da Saúde tem desenvolvido ações centradas na educação nutricional e na suplementação com megadoses de vitamina A. O trabalho de educação nutricional necessita de dedicação e sensibilização do gestor e dos profi ssionais de saúde, pois a população ainda sustenta mitos, tabus e supers ções relacionados à alimentação. Essa ação traz resultados a longo prazo. A suplementação com vitamina A, atualmente aplica-se somente em áreas consideradas endêmicas de DVA subclínica, que são consideradas de risco para a defi ciência da vitamina na população, e trata-se de uma intervenção com resultados a curto prazo. A suplementação com megadoses de vitamina A é realizada há 25 anos no Brasil. Atualmente, abrange crianças de 6 a 59 meses de idade e puérperas no pós-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes na região Nordeste, o Estado de Minas Gerais (região norte, Vale do Jequi nhonha e Vale do Mucuri), Vale do Ribeira em São Paulo (apenas município de Nova Odessa) e aldeias indígenas da Região Nordeste e estados do Tocan ns, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Nas aldeias indígenas a distribuição de megadoses é realizada somente para as crianças de 6 a 59 meses. O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A consiste na administração de megadoses na concentração de 100.000UI (Unidades Internacionais) para crianças de 6 a 11 meses de idade e com megadoses na concentração de 200.000 UI para crianças de 12 a 59 meses de idade e puérperas no pós-parto imediato. A distribuição das megadoses é realizada conforme descrição do quadro abaixo:

Período Dose FreqüênciaCrianças: 6-11 meses 100.000 UI Uma dose

Crianças: 12-59 meses 200.000 UI Uma dose a cada 6 mesesPuérperas (somente no pós - parto imediato antes da alta hospitalar)

200.000 UI Uma dose

Fonte: Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, disponível no site: www.saude.gov.br/nutricao

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As cápsulas são gela nosas e apresentam cores diferentes para facilitar a dis nção da concentração. Segue uma demonstração do frasco que as cápsulas são envasadas e a coloração de cada concentração:

Fonte: site www.saude.gov.br/nutricao

Ao verifi car a cobertura do Programa nos úl mos três anos, verifi ca-se um aumento de cobertura de crianças de 6 a 11 meses, mas ainda sem a ngir a meta pactuada de 100%. Entretanto, as coberturas de crianças de 12 a 59 meses e de puérperas estão abaixo das metas acordadas de 100% das crianças de 12 a 59 meses na 1ª dose, 60% na 2ª dose e 75% das puérperas. A fi gura 1 representa os dados coletados no sistema de gerenciamento dos anos 2005, 2006, 2007 e 2008.

Figura 1 – Evolução da cobertura de suplementação dos anos 2005, 2006, 2007 e 2008.

Fonte: site www.saude.gov.br/nutrição

Diante desses resultados, a Coordenação Geral da Polí ca de Alimentação e Nutrição - CGPAN, com o obje vo de fomentar as ações de combate a DVA, tem buscado revisar toda a lógica operacional existente do Programa e propor alterações no sen do de sensibilizar os profi ssionais de saúde, diminuir perdas de vitamina A e melhorar a cobertura. As ações realizadas para intensifi cação são: - Apoio nas capacitações das regionais de saúde e dos coordenadores municipais do Programa. - Contato com as Coordenações Estaduais de Alimentação e Nutrição;

Frasco de Vitamina A em cápsulas – 50 unidades

Cápsulas de Vitamina A com 200.000 UI

Cápsulas de Vitamina A com 100.000 UI

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- Sensibilização dos profi ssionais de saúde para implementar a suplementação na ro na e nas campanhas de vacinação; - Elaboração de materiais de apoio, como cartaz e manual operacional do programa, folder de micronutrientes, spots de rádio, caderno de atenção básica sobre carências de micronutrientes, manual para agentes comunitários de saúde – Alimentação e Nutrição para as Famílias do Programa Bolsa Família, livros (Guia Alimentar para População Brasileira e Alimentos Regionais.

EDUCAÇÃO NUTRICIONAL

A nutrição adequada deve começar durante a gravidez e deve con nuar após o nascimento. Os micronutrientes, tais como ferro, vitamina A e iodo, são essenciais para o desenvolvimento da criança e a saúde da mulher. Por isso, estratégias que visam à educação alimentar da população devem ser prioritárias em todos os ciclos de vida. A seleção de alimentos é complexa e infl uenciada por muitos outros fatores além do acesso aos alimentos e o conhecimento de nutrição. Embora seja de conhecimento comum que a indisponibilidade do alimento traduz em provável defi ciência, por outro lado, a abundância não assegura ó ma nutrição devido ao componente comportamental que determina a escolha dos alimentos. Vários estudos mostram que, no Brasil, os alimentos fonte de vitamina A são alvo de crenças, proibições e tabus. Diante disso, o profi ssional de saúde deve ponderar os aspectos não só econômicos, mas também culturais envolvidos, principalmente quando a proposta de intervenção envolve educação nutricional. A modifi cação das prá cas alimentares e da qualidade da dieta como estratégia de combate à carência de vitamina A na população é de extrema importância e deve ser objeto de refl exão para que as ações propostas possam se tornar elemento efe vo de transformação de hábitos alimentares inadequados. A vitamina A é encontrada em alimentos de origens animal e vegetal. Entre os de origem animal, os principais são: o leite humano, vísceras (principalmente o gado), gema de ovo, leite bovino e derivados integrais. A provitamina A é encontrada em vegetais folhosos verdes (espinafre e folhas novas de vários vegetais), vegetais amarelos (abóbora e cenoura) e frutas amarelo-alaranjadas (mangas, pêssego e mamão), além de óleos e frutas oleaginosas (buri , pupunha, dendê e pequi) que são fontes de provitamina A. Um bene cio das provitaminas é a conversão em vitamina A a va e a ação como potentes an oxidantes.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA

COORDENAÇÃO GERAL DA POLÍTICA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO CGPAN

SEPN 511, Bloco C Edi cio Bi ar IV, 4º andarCEP: 70.750-543 Brasília – DF Fone: 55-61-3448-8040

Equipe de Elaboração:Karla Lisboa Ramos (CGPAN/DAB/SAS/MS)Aurelina Aguiar de Lima (CGPAN/DAB/SAS/MS)Elida Amorim Valen m (CGPAN/DAB/SAS/MS)Gisele Bortolini (CGPAN/DAB/SAS/MS)Patrícia de Campos Couto (CGPAN/DAB/SAS/MS)Paula Jeane Araújo (CGPAN/DAB/SAS/MS)

Projeto Gráfi co: Alexandre Soares De Brito (CGPAN/DAB/SAS/MS)

MATERIAIS PARA DIVULGAÇÃO

O obje vo da divulgação da defi ciência de vitamina A, por meio de materiais ins tucionais, é disponibilizar para a população, gestores, profi ssionais de saúde e demais setores informações sobre DVA e as formas de promoção, prevenção e intervenção, além de sensibilizar os responsáveis pelo adequado acompanhamento, avaliação e monitoramento do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. Os materiais operacionais do programa e outros produzidos pela CGPAN, estão disponíveis no site da CGPAN: www.saude.gov.br/nutricao