Demncias

DemnciasPor Ana Paula Vasconcelos, Giulianna Figueiredo e Thassa Casagrande

Definio Sndrome que inclui o prejuzo da memria de curto e de longo prazo, associado reduo da capacidade de pensamento abstrato, de julgamento e a presena de outros distrbios de funes corticais superiores

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Epidemiologia Um tero da populao idosa morre com algum tipo de demncia atualmente na Europa- e os pases em desenvolvimento devem seguir este padro nas prximas dcadas.

(Dados divulgados no 18 Congresso Europeu de Psquiatria, em maro de 2010)

EpidemiologiaPrevalnciaIncidncia 3-11% >65anos No Brasil 7%

65-69 anos0,7%70-74 anos2,7%75-79 anos5,2%80-84 anos8,1%Etiopatogenia Doenas Degenerativas(Progressivas e Irreversveis)

Doenas no degenerativas(Reversveis e/ou evitveis)

AlzheimerDCLDFTDemncia VascularInfeces do SNCDCJTCEHipotireoidismoDiagnstico AnamnesePerguntar incio, durao e ritmo de evoluo da demncia.

Exame FsicoPesquisar sintomas de comprometimento do SN e indcios de doena sistmica responsvel por um distrbio cognitivo.

Exames Laboratoriais TSH, VitB12, Hemograma completo, eletrlitos e HIV.

NeuroimagemTC e RM

Transio entre perda cognitiva normal para idade e demncia

Sabemos hoje que existe a presena de uma sndrome que leva doena e isso que as pesquisas esto focando. Buscamos entender o processo para desenvolver teraputicas mais eficazes, capazes de mudar a patogenia da demncia, atenuar seu processo natural, interrompendo, quem sabe, a evoluo.

(Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)

Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)Declnio cognitivo maior do que o esperado para idade do individuo e seu nvel de escolaridade sem que haja comprometimento de suas atividades cotidianas.

(Conversando com Especialistas|EPA 2010 |Pesquisa Mdica |N14|Abr/Jun 2010)

Epidemiologia Nos pases industrializados a prevalncia de 10-25% entre os maiores de 65 anos.

Etiopatogenia No modificveis idade, gentica, deficincia de B12 e reposio hormonal acima de 65 de idade.

Modificveis hipertenso, hiperlipidemia, DM, tabagismo, sedentarismo, deficincia de vit D, disfuno tireoidiana e doena renal crnica.

Diagnstico 1 - Queixa do paciente ou de algum que o conhea e exame do estado mental.

2 - Classificao do CCL:amnsico puro (CCL-a)amnsico, de mltiplos domnios (CCL-amd)no amnsico, de mltiplos domnios (CCL-namd)no amnsico, de um nico domnio (CCL-naud)

Procurar a causa atravs de imagem e exames laboratoriais Tratamento O uso continuado do Ltio est associado com a reduo das taxas de demncia.(Lars Vedel Kessing)

Existe uma srie de falhas relacionadas ao conceito: as pessoas diagnosticadas hoje com CCL no tm Alzheimer incipiente, como se imaginava anteriormente. De um grupo de indivduos diagnosticados com CCL, alguns desenvolvero Alzhzeimer, mas muitos tero outros desfechos

(Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)

Alzheimer

Definio uma doena degenerativa e progressiva que compromete o crebro. Leva a perda de memria, dificuldade no raciocnio e alteraes comportamentais.

Epidemiologia

Etiologia Idade Historia Familiar Sexo Escolaridade

Neuropatologia Macroscopia

Neuropatologia Microscopia

Diagnstico Anamnese

Diagnstico Exame Fsico

Teste de avaliao cognitiva MEEM e Escala de Blessed

Neuroimagem TC

Neuroimagem RNM PET

Tratamento CognioTerapia colinrgica

SintomasAntipsicticosAnsiolticos - lorazepan(Lorax)Alucinao e agitao Zyprexa 15mgDepresso- inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Tratamento Hiptese Amielide

os cientistas podero um dia ser capazes de injetar uma substncia na corrente sangunea para extrair o amilide atravs do lquido cefalorraquidiano. Isso pode acontecer com ratos mas ns no sabemos se ser possvel em humanos.

(diz Marcelle Morrison-Bogorad,PhD., diretor do NIAs Neuroscience and Neuropsychology og Aging Program.)

Drogas em TesteAMPALEX A droga modularia os receptores AMPA (receptores de glutamato).

ALZHEMED Objetivo: Evitar a formao e o depsito de amilide.

ATORVASTATIN (LPITOR) Objetivo: Evitar a formao e o depsito de amilide.

Demncia VascularDemncia por mltiplos infartosDoena de Binswanger

Demncia por Mltiplos Infartos EtiologiaAVEDficit cognitivo crnicoFatores de RiscoDMHASHiperlipidemiaTabagismoCoronariopatiaAterosclerose difusa NeuropatogeniaDemncia por Mltiplos Infartos

Menifestaes ClnicasDeteriorao neurolgica sbitaHemiparesiaReflexo de Babinski unilateralDefeito dos campos visuais ou paralisia pseudobulbarDemncia por Mltiplos Infartos

Doena de Binswanger (Doena Difusa da Substncia Branca)

EtiologiaDoena oclusiva das pequenas artrias e arterolas cerebrais penetrantes Manifestaes Clnicas:confuso leveapatiaalteraes de personalidadedepressodficit de memria ou da funo executivaDoena de Binswanger (Doena Difusa da Substncia Branca)

Quadro inicial Manifestaes Clnicas:incontinncia urinriadisartriaconvulses abalos mioclnicosDoena de Binswanger (Doena Difusa da Substncia Branca)

Quadro avanado NeuroimagemRMDoena de Binswanger (Doena Difusa da Substncia Branca)

Arteriopatia Cerebral Autossmica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia Forma hereditria dominante da doena de Binswanger, causada por mutaes no gene notch 3. Arteriopatia Cerebral Autossmica Dominante com Infartos Subcorticais e Leucoencefalopatia Manifestaes Clnicas:

OftalmoplegiaDegenerao da retinaSurdez, miopatiaNeuropatia Diabetes

Arteriopatia Cerebral Autossmica Dominante com Infartos Subcorticais e LeucoencefalopatiaDiagnstico:

Bipsia do tecido afetado Nveis de lactato e piruvato no soro e no LCRArteriopatia Cerebral Autossmica Dominante com Infartos Subcorticais e LeucoencefalopatiaTratamento:

Anti-hipertensivos,Interrupo do tabagismo Anticoagulantes como aspirina( com ou sem dipiridamol, ou clopidogrel para evitar futuros acidentes vasculares.)Demncias de Origem InfecciosaDoenas Relacionadas a Prons

DefinioSo transtornos neurodegenerativos raros, que possuem a demncia como a principal manifestao clnica.

Epidemiologia 0,5 a 1,5 casos por milho de habitantes por ano e de menos de uma morte por milho por ano.

Etiopatogenia

Converso ps-traduo da protena prinica celular (PrPc), em uma isoforma anormal (PrPSc). Doena de Creutzfeldt-Jakob

DefinioDoena deteriora o tecido nervoso

Doena de Creutzfeldt-Jakob

Manifestaes Clnicas:ataxia cerebelarcegueira cortical amiotrofiaDoena de Creutzfeldt-Jakob

Diagnstico:Ondas peridicas agudas no EEG Sinais piramidais ou extrapiramidaisContedo elevado da protena 14-3-3 no LCR

Complexo de Demncia Associado ao HIV do Tipo 1

Manifestaes Clnicas:apatiaperda de memria lentificao cognitivaComplexo de Demncia Associado ao HIV do Tipo 1

Diagnstico:caractersticas clnicas testes laboratoriaisMicroscopicamente atrofia frontotemporal, clulas gigantes multinucleadas, ndulos microgliais e infiltrados perivasculares.

Demncia Fronto-Temporal

Demncia FrontoTemporalAntecedentes histricos1892 Arnold Pick: deteriorizao cognitiva associada atrofia cerebral restrita aos lobos frontais e temporais;

Demncia Fronto-Temporal1911 Alois Alzheimer: descreveu o quadro histopatolgico (incluses neuronais, corpos de Pick)1994 Foram propostos critrios neuropatolgicos da DFT

Demncia Fronto-temporalCritrios Neuropatolgicos

Apenas 25% apresentam os caractersticos corpos de Pick;

Padro mais comum(60%): perda neuronal e degenerao microvacuolar;

15% restantes: degenerao microvacuolar com doenas do neurnio motor.

Demncia Fronto-TemporalEstudos epidemiolgicos realizados em servios universitrios brasileiros identificaram a DFT como a segunda principal causa de demncia degenerativa.(Revista de psiquiatria RS Jan/Abril 2006)

Demncia Fronto-TemporalManifesta-se principalmente no perodo pr-senil 45 a 65 anos de idade;

Mais comum em HOMENS;

Gentica exerce um papel significativo na minoria dos casos;

Mutaes de sentido errneo nos genes tau ou progranulina, ambos nos cromossomos 17, causam neurodegenerao.

Demncia Fronto-TemporalMutao no gene progranulinaQuem quer que desenvolva uma mutao neste gene ir desenvolver DFT em algum momento da vida, se viver o suficiente

A mutao causa uma incapacidade na produo direta desta protena;

A progranulina desempenha um papel importante na sobrevivncia dos neurnios.

Demncia Fronto-TemporalCaractersticas Clnicas

Incio insidioso, progresso lenta

Alteraes da personalidade e do comportamento precoces

Linguagem progressivamente afetada dificuldade de compreenso e na expresso verbal

Reconhecimento de objetos e pessoas afetados;

Demncia Fronto-TemporalConduta estereotipata;Distrao e impulsividade;Sinais precoces de desinibio; perda da insightPreservao das atividades vsuo-espaciaisPreservao da memria (diagnstico tardio)

Demncia Fronto-TemporalDiviso do lobo frontal

ORBITAL Desinibio, impulsividade e comportamentos anti-sociais e estereotipados;

MEDIAL Apatia, passividade, perda da motivao e tendncia ao isolamento social;

LATERAL disfunes executivas

Demncia Fronto-TemporalA teoria da mente a habilidade de ver as coisas de diferentes perspectivas, de prever como os outros interpretaro as suas aes e agir de acordo com o meio social Frstl

Cortex pr-frontalPolos frontais do lobo temporalreas responsveis por mecanismos que processam a teoria da mente no crebroDemncia Fronto-TemporalExames de neuroimagemTendem a mostrar atrofia dos lobos fronto-temporais

Demncia Fronto-TemporalExames de neuroimagemTendem a mostrar atrofia dos lobos fronto-temporais

Demncia Fronto-TemporalTomografia por emisso de fton nico (SPECT) pode revelar hipoperfuso e hipometabolismo nas reas frontais e/ou temporais exame mais sensvel.

SPECT cerebral em um dos pacientes com DFT. Nas imagens observa-se uma hipoperfuso fronto-temporal bilateral de predomnio direito

Demncia Fronto-Temporal

Demncia Fronto-Temporal

Ressonncia magntica cerebral em um dos pacientes com demncia fronto-temporal . Nas imagens observa-se uma atrofia fronto-temporal de predomnio direito.Demncia Fronto-TemporalAchados MicroscpicosGliose;

Perda neuronal;

Espongiose;

Neurnios tumefado distendidos contendo incluses citoplasmticas

Outras demncias que afetam as mesmas regies cerebraisDemncia semntica (15%) :Comprometimento verbalAgnosiaEstrutura gramatical e fonolgica intactaAlt. Comportamentais menos proeminentes

Afasia progressiva no-fluente: Reduo da fluncia verbal, erros fonolgicos e sintticos e alt. comportamentais menos proeminentesDemncia Fronto-TemporalDIAGNSTICO DIFERENCIAL Doena de Alzheimer: Alterao da memria, de funes cognitivas e de funes vsuo-espaciais. As alteraes comportamentais da personalidade ocorrem mais tardiamente.

Demncia Fronto-TemporalDIAGNSTICO DIFERENCIAL

Demncia Vascular: O DD baseia-se na histria (instalao sbita, presena de fatores de risco vasculares) e nos exames clnicos (presena de sinais motores focais) e de neuroimagem (infartos nicos ou mltiplos).

Demncia Fronto-TemporalAo contrrio da DA, os neurnios colinrgicos encontram-se preservados

Os neurnios serotonrgicos e os glutaminrgicos mostram-se reduzidosDemncia Fronto-TemporalTeraputica Farmacolgica

Estudos demonstram eficcia teraputica de drogas serotoninrgicas inibidores seletivos da recaptao da serotonina (PAROXETINA)

Dose at 40 mg/dia

Resultados aps 8 semanas

A abordagem teraputica atual das doenas neurodegenerativas baseia-se essencialmente na estratgia de reposio de neurotransmissores.Diferente de como ocorre na DA E DEMENCIA COM CORPOS DE LEWY, ESTUDOS EVIDENCIAM QUE N H ALTERA~IOES COLINERGICAS NA DFT E, PORTANTO, OS INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE NO BENEFICIAM OS PACIENTES COM DTF.69Demncia Fronto-TemporalAlt. no sistema serotoninrgico apatia/depressodesinibio/impulsividade

A serotonina afeta de modo seletivo as tarefas realizadas parte rbito-frontal (tarefa de tomada de decises)Demncia Fronto-TemporalTeraputica Farmacolgica O papel da disfuno dopaminrgica na DFT controverso;

Agonistas dopaminrgicos, como a BROMOCRIPTINA, podem melhorar o funcionamento cognitivo frontal;

Distrbios de comportamento (desinibio e agressividade) antipsicticos atpicos

Demncia Fronto-TemporalTeraputica Farmacolgica

Intervenes que inibam a agregao da protena tau podem ser promissoras no futuro.

Agregao da protena tau: DA, DFT, degenerao crtico-basal e paralisia supranuclear progressiva.

A., 56 anos, sexo masculino, casado, engenheiro aposentado. Histria de depresso h quase 2 anos, sem melhora clnica com o tratamento antidepressivo com tricclicos e inibidores seletivos da recaptao de serotonina.

Desde sua aposentadoria, h 2 anos, apresentava-se desanimado, sem interesse em participar de qualquer atividade ldica, tentendo a isolar-se socialmente.

Negava sentimentos de tristeza, idias negativas ou de morte.Caso ClnicoCaso ClnicoSegundo a esposa, alm desses sintomas, A. passou a exibir comportamento desinibido em ambiente social. Isso frequentemente gerava situaes constrangedoras que A. no reconhecia como tal, representando uma significativa mudana de personalidade, que sempre fora discreto e tmido. A. tambm apresentou mudana de hbitos alimentares, preferindo os alimentos adocicados.

Repetidamente, empregava palavras e gestos estereotipados, como ficar batendo o dedo na mesa.Caso ClnicoO exame clnico-neurolgico no evidenciou sinais neurolgicos focais, sendo que no teste de triagem, o mini-exame do estado mental, A. executou adequadamente todas as tarefas, pontuando escore total.

A testagem neuropsicolgica, incluindo avaliaes de inteligncia geral, linguagem, memoria e funes executivas, mostrou desempenho fraco apenas em relao a funes executivas e na tarefa de tomada de decisoes.Caso clnicoRM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente;

SPECT: Hipoperfuso fronto-temporal

Caso clnicoRM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente;

SPECT: Hipoperfuso fronto-temporal

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL

Discusso Caso ClnicoApatia e retrao social sndrome depressiva.

Presena de alteraes da personalidade (desinibio associada falta de crtica), processo demencial.

Comportamentos estereotipados comprometimento fronto-temporal.Discusso Caso ClnicoO mini-mental incapaz de diagnosticar precocemente os casos de DFT.

A avaliao neuropsicolgica mostrou prejuzo em testes das funes rbito-frontais (tomada de decises) e dorso-lateral (disfuno executiva), e preservao das demais funes cognitivas.

Os exames de neuroimagem corroboraram o diagnstico de DFT.DIAGNSTICO DIFERENCIALDELRIO comum no idoso;O delrio requer: Distrbios na conscincia;Alterao da cognio com dficits na memria, desorientao e distrbios na fala;Desenvolvimento num curto perodo de tempo e com flutuaes diriasDIAGNSTICO DIFERENCIALDELRIOEst associado a vrias doenas sistmicas, infeces e distrbios txicos ou metablicos;

Pacientes com demncia tm risco maior para o desenvolvimento de delrio

Delrio e demncia podem coexistir.DIAGNSTICO DIFERENCIAL CaractersticasDemnciaDelrioIncioLentoRpidoDuraoMeses a anosHoras a semanasAtenoPreservadaFlutuanteMemriaPrejuzo na memria recentePrejuzo na memria recente e antigaFalaIncapacidade de encontrar palavrasIncoerente(rpida ou lenta)PensamentoEmpobrecidoDesorganizadoNvel de alertaNormalHipovigil ou hipervigilDepressoA depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com demncia

Demncia e depresso so transtornos mais comuns em idosos5% dos idosos acima de 65 anos20% dos idosos acima de 80 anos

DepressoSintomas principais: Tristeza persistenteDistrbios do sono e apetitePerda de energia, anedoniaLentificao psicomotoraSentimento de culpa e pensamentos recorrentes sobre a mortePerda ou ganho acentuado de peso, na ausncia de controle alimentar

DIAGNSTICO DIFERENCIALDEPRESSODficits de memria esto muitas vezes associados depresso major no idoso(Rev Port Clin Geral 2004)

Depresso menor (2-3 sintomas por 2 semanas)Distimia(3 -4 sintomais por 2 anos)Depresso maior(5 ou mais sintomas por 2 semans)Sintomas SimilaresLentificao psquicaApatiaIrritabilidadeDescuido pessoalDificuldade no comportamentoMemriaMudanas no comportamento e personalidade

Alm disto, a depresso pode ser um sintoma da demncia e, no raramente, ambas as situaes coexistem (Raskind, 1998)

O dd dessas doenas de dificl fazer.. Possuem mts sintomas e sinais semelhantes.. Existe ate uma correlao entre tais doenas...86DELIRIUMDEMENCIADEPRESSOAtenoDificuldade em manterNormal, mas pode se distrair com mais facilidadeNormal, mas apresenta falta de interesseNvel de conscinciaDiminudoSem mudanasSem mudanasHumorSem mudanasGeralmente deprimido, ansiosoGeralmente deprimido, ansiosoIncioGeralmente abruptoLento, gradualRpido, semanasOs sintomas similares entre demncia e depresso podem levar a uma confuso na hora do diagnstico, mas ns no sabemos se eles esto biologicamente ligados, disse Rebecca Wood, diretora-executiva do Alzheimers Research Trustprejuzo da memria que responde a antidepressivos87

DIAGNSTICO DIFERENCIALDEPRESSOO diagnstico diferencial entre demncia e depresso frequentemente difcil e nem sempre excludente, o que evidencia a necessidade da utilizao de instrumentos que permitama avaliao do estado cognitivo (Trabalho realizado no Centro Psiquitrico da UFRJ)

Avaliao do estado cognitivo: Avaliao geral do idosoDiagnstico etiolgico do quadroMedidas teraputicas e reabilitao adequadasA realizao da avaliao cognitiva pode ser um instrumento til na avaliao global do paciente idoso, permitindo ao clnico geral, psiquiatra, neurologista ou geriatra obter informaes que subsidiem tanto o diagnstico etiolgico do quadro em questo quanto o planejamento e execuo das medidas teraputicas e de reabilitao a serem realizadas em cada caso. Infelizmente, esta no uma prtica de rotina no Brasil em servios de sade primria e mesmo secundria, seja em Psiquiatria, Neurologia ou Geriatria.89AVALIAO DO ESTADO COGNITIVOMiniexame do estado mental (MEEM) : Avalia orientao, ateno, concentrao, memria, clculo, linguagem e prxis. Escore: 0 a 30. Considera-se demncia: 24 (alfabetizados) e 18 (analfabetos)

CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly) : inclui, alm dos 19 itens do MEEM, questes que se referem percepo e ao pensamento abstrato.

Tivemos por hiptese que, mesmo com queixas de memria, os pacientes com depresso e com psicose que no apresentassem demncia do ponto de vista clnico teriam um desempenho cognitivo melhor do que os indivduos com demncia.Os pacientes foram submetidos a uma anamnese semi-estruturadapsiquitrica e, em seguida, avaliao cognitiva utilizando-se ominiexame do estado mental (MEEM)17 e o Cambridge CognitiveExamination18. O MEEM avalia a orientao, ateno, concentrao,memria, clculo, linguagem e prxis. O escore varia de 0 a 30. Oponto de corte abaixo do qual no MEEM considera-se a possibilidadede demncia 24 para os pacientes escolarizados e 18 para osanalfabetos8. O CAMCOG a seo B do 18, uma entrevistaestruturada para o diagnstico de doenas neuropsiquitricas relativasao envelhecimento, principalmente o diagnstico de demncia emestgios iniciais. um teste neuropsicolgico que inclui, alm dos 19itens do MEEM, questes que se referem percepo e ao pensamentoabstrato. Neste teste so avaliadas as seguintes reas da cognio:orientao, linguagem, memria, ateno, clculo, praxias, pensamentoabstrato e percepo.90DEPRESSO: Sintoma ou Causa?Pessoas diagnosticadas com depresso tm duas vezes mais chances de desenvolver demncia (Estudos publicados no peridico cientfico americano Neurology.)A inflamao do tecido cerebral, que ocorre quando uma pessoa est deprimida, pode contribuir para a demncia. Certas protenas encontradas que aumentam com a depresso tambm podem ser responsveis pelo desenvolvimento da doena, disse Jane Saczynski, da Universidade de Massachusetts - VEJAApesar da descoberta, os pesquisadores deixam claro que no sabem se a depresso pode ser considerada um sintoma da demncia ou se a causa em potencial da doena.91.

Depresso geritrica com dficits cognitivos transitrios frequentemente evolui para demncia poucos anos depois

Yaffe et al, 1999; Chen ET AL, 1999

Depresso um fator de risco independente para a demncia. Histria de demncia em algum momento da vida aumenta o risco de DA.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP 2003

Homem de 68 anos, sapateiro(aposentado h 3 anos), antes sadio, apresenta desde h 4 anos esquecimento lentamente progressivo. Ele esquece fatos do dia-a-dia e nomes de pessoas conhecidas e, quando conversa, tem dificuldades para se lembrar das palavras de que precisa; tem dificuldades com afazeres cotidianos; e perde-se nos arredores de sua casa. Os familiares negam alteraes na marcha ou mico. O exame neurolgico normal para idade.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP 2003

Os testes cognitivos mostram desorientao no tempo e espao, amnsia, apraxia e afasia semntica. A RM mostra moderada atrofia cortico-subcortical (com aumento de volume dos ventrculos laterais), predominante nas regies associativas parieto-tmporo-occipitais de ambos os hemisfrios. A cintilografia da perfuso cerebral (SPECT) mostra hipoperfuso nessas mesmas regies cerebrais. Os exames hematolgicos, bioqumicos e serolgicos so normais.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP 2003

O diagnstico provvel de:

a)Demncia Vascularb)Intoxicao crnica por tolueno da cola do sapateiroc)DFTd)Doena de Alzheimere)Hidrocefalia de presso normal

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP 2003

O diagnstico provvel de:

a)Demncia Vascularb)Intoxicao crnica por tolueno da cola do sapateiroc)DFTd)Doena de Alzheimere)Hidrocefalia de presso normal

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP 2003

Paciente idoso com quadro insidioso de demncia, perda progressiva das funes cognitivas;Prejuzo da memria antergrada, evoluindo com perda do senso geogrfico e da destreza para afazeres do cotidiano e exame neurolgico normal so caractersticas clssicas de doena de Alzheimer.

FIM