Dengue: Classificação e Tratamento

Carolina Carvalho Ribeiro do Valle

Médica Infectologista

CCIH/CAISM

Fatores de risco para gravidade • Maior gravidade:

– DEN-2

– Genótipos asiáticos

– Infecção prévia pelo vírus do Dengue

• Menor gravidade:

– Adulto

– Desnutrição

– Afrodescendência

Casos notificados no CAISM - 2013

Casos notificados no CAISM - 2013

95,2%

76,2% 76,2% 71,4%

61,9%

19,0%

57,1% 52,4%

71,4%

28,6%

42,9% 38,1%

9,5%

Percentual de sintomas nas pacientes notificadas

Casos confirmados • Positividade até o momento 71,4%

• Obstetrícia: 66,7%

• Oncologia: 100%

• Ginecologia: ainda sem nenhum resultado

Curso da doença

Anamnese • Data do início dos sintomas;

• Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas;

• Caracterização da curva febril;

• Pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematêmese, melena, metrorragia etc...

• Sinais de alarme: sinais clínicos e laboratoriais que anunciam a possibilidade de o paciente com dengue evoluir para a forma grave da doença.

Sinais de alarme • dor abdominal intensa e contínua;

• vômitos persistentes;

• hipotensão postural e/ou lipotímia;

• hepatomegalia dolorosa;

• sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);

• sonolência e/ou irritabilidade;

• diminuição da diurese;

• diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;

• aumento repentino do hematócrito;

• queda abrupta de plaquetas;

• desconforto respiratório.

Exame físico • DETALHADO!!!

• Estado geral

• Prova do laço

• PA sentada e de pé

• Pulso periférico

• Sinais de sangramento

• Exantema

• Hidratação, temperatura e peso

• Frequência cardíaca

Petéquias

Exantema

Manifestações hemorrágicas

Choque

Diagnóstico diferencial • Síndrome febril: enteroviroses,

influenza e outras infecções virais respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (oropouche);

Diagnóstico diferencial • Síndrome exantemática febril: rubéola,

sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein etc;

Diagnóstico diferencial • Síndrome hemorrágica febril:

hantavirose, febre amarela, leptospirose, malaria grave, riquetsioses e púrpuras;

• Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinaria, colecistite aguda etc;

Diagnóstico diferencial • Síndrome do choque: meningococcemia,

septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites);

• Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

Grupo A • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,

prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia

• Ausência de sinais de alarme

• Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas

• Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais

Sorologia (a partir do 6º dia de doença)

Hidratação VO supervisionada até resultado do GLOBAIS

80ml/kg/d – 1/3 salina (SRO) e 2/3 com líquidos caseiros

Sintomáticos

Notificar

Fornecer cartão de acompanhamento do Dengue

Orientar sinais de alerta, retorno para reavaliação no primeiro dia sem febre

Grupo A

Grupo B • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,

prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia

• Ausência de sinais de alarme

• Prova do laço positiva ou presença de manifestações hemorrágicas espontâneas

• Presença de comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais

Grupo B Grupo A

Resultado do GLOBAIS

Hematócrito 10%> basal Hematócrito normal

SF 40ml/kg em 4h Fornecer cartão de acompanhamento do Dengue

Ht ainda aumentado Ht normal Orientar sinais de alerta, retorno diário até 48h após remissão da febre

Reclassificar – Grupo C

Grupo C • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,

prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia

• Presença de algum sinal de alarme

• Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

Grupo C • Coletar: GLOBAIS, ALB, AST. ALT, TTPA, TPAP, U,

Cr, Gasolac, sorologia para Dengue, em tempo oportuno

• Rx de tórax PA e perfil e Laurell

• Us de Abdome

• Internação, preferencialmente, em UTI

• NOTIFICAR

Grupo C Hidratação: SF 20ml/kg/h em 2 h

Reavaliação clínica e de Ht em 2h

Repetir expansão até 3 vezes, se não houver melhora do Ht ou dos sinais hemodinâmicos

Melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de manutenção

1ª fase: 25ml/kg em 6h

2ª fase: 25ml/kg em 8h com SF 1/3 e SG 2/3

Resposta inadequada

Reclassificar – Grupo D

Grupo D • Febre até 7d, com ao menos 2: cefaléia,

prostração, dor retro-orbitária, exantema, mialgia, artralgia

• Presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção orgânica

• Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

Grupo D • Coletar: GLOBAIS, ALB, AST. ALT, TTPA, TPAP, U,

Cr, Gasolac, sorologia para Dengue, em tempo oportuno

• Rx de tórax PA e perfil e Laurell

• Us de Abdome

• Internação, preferencialmente, em UTI

• NOTIFICAR

Grupo D Hidratação: SF 20ml/kg/h em 20min

Reavaliação clínica a cada 15 min

Repetir expansão até 3 vezes, se não houver melhora do Ht ou dos sinais hemodinâmicos

Melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, iniciar fase de

manutenção, como grupo C

Resposta inadequada, avaliar hemoconcentração

Reavaliação de Ht em 2h

Grupo D Resposta inadequada, avaliar hemoconcentração

Ht em ascensão e choque, após reposição

volêmica adequada

Albumina 5% 0,5-1g/kg (25ml de albumina a 10% em 75ml de SF), na indisponibilidade, usar colóides sintéticos 10ml/kg/h

Coagulopatia: Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de

uso de PFC (10ml/kg), vitamina K e Criopreciptado (1U para cada 5-10kg)

Instável Se hemorragia CH 10-15ml/kg

Ht em queda e choque: Investigar hemorragias e

coagulopatia de consumo

Hematócrito em queda sem sangramentos

Estável

Investigar hiper-volume, ICC e tratar com diminuição da infusão de líquido

diuréticos e inotrópicos, quando

necessário

Melhora clínica

Gestação • Alterações fisiológicas da gestação:

FC Aumento de 17%

PAM (mmHg) Sem alteração

PVC (mmHg) Sem alteração

Pulmonary capillary wedge pressure (mmHg) Sem alteração

Débito cardíaco (L/min) Aumento de 43%

Resistência vascular sistêmica(dynes. cm. sec-5) Redução de 21%

Resistência vascular pulmonar (dynes. cm. sec-5) Redução de 34%

Pressão coloido-oncótica Redução de 14%

Gestação Chitra & Panicker : Maternal and fetal outcome of dengue fever in pregnancy

J Vector Borne Dis 48, December 2011

Peso médio ao nascimento 2,4kg

Gestação

Gestação • DENGUE IN PREGNANCY • SOUTHEAST ASIAN J TROP MED PUBLIC HEALTH, Vol 37 No. 4 July 2006 • 2000-2004, Malásia • 16 casos: 68,8% Dengue clássico, 18,8% Síndrome do choque do Dengue, 12,5% Febre

Hemorrágica do Dengue • IG média: 24,4s • 50% múltiparas no terceiro trimestre • Prova do laço positiva em 62,5% • Parto Pré-termo 50% • 3 casos de morte materna por SCD • 1 aborto • 4 prematuros • 1 OF • 2 fetos com sofrimento fetal agudo: 1 NICU 1 alta • 3RN com necessidade de NICU • 1 morte neonatal não relacionada

Perinatal • Perinatal dengue infection - Arch Argent

Pediatr 2011;109(3):232-236 / 232

• Mãe 28a G2 IG 38s

• Parto no 4o dia de sintomas, cesáre de urgência por SFA

• Hemorragia pós-parto grave, com necessidade de tx, com boa evolução

Perinatal • RN 38s, p 3900g, Apgar 4/4

• Encefalopatia hipóxico isquêmica

• Necessidade de VM

• HMG: Hb: 11,2, Ht:34%, plt 13000, leuco: 5800, seg 47%, Ly 43%

• IgM+ para Dengue, RT-PCR DEN-1

• Após 7d de sintoma normalização das plt

Perinatal • TV: 10 Ásia, 5 América Latina e 2 Europa

• Mãe apresentando sintomas entre 11d pré-parto e 24h pós parto

• QC: variável, mais comuns febre, hepatomegalia e exanetma

• Plaquetopenia, leucopenia e aumento de transaminases 5-10x

• Evolução auto-limitada e favorável

Já que não tem remédio...

Só nos resta a prevenção!