Dengue: Manejo Clínico

D C ô iDoenças Crônicas

Paulo Apratto Jr.Paulo Apratto Jr.

SITUAÇÕES ESPECIAISSITUAÇÕES ESPECIAIS

Pacientes:

• Obesos.

• Idosos.

Hi t ã A t i l• Hipertensão Arterial.

• Diabetes Mellitus.

• Em uso de Clopidogrel, Aspirina e Marevan.

“Em pessoas com Índice de Massa Corporal (IMC)“Em pessoas com Índice de Massa Corporal (IMC)

elevado, seus vasos capilares são intrinsecamente mais

propensos a sofrerem danos, o que é agravado numa

infecção por dengue” (Jeremy Farrar 2010)infecção por dengue . (Jeremy Farrar, 2010).

• Segundo o autor, as vítimas da dengue sofrem

permeabilidade capilar que provoca vazamento dospermeabilidade capilar, que provoca vazamento dos

vasos sanguíneos para os tecidos mais próximos.

Obesos

• Em pacientes obesos, a reposição volêmica deverá serEm pacientes obesos, a reposição volêmica deverá ser

calculada tomando como base o peso ideal para a faixa

etária e altura do paciente, e não o peso corpóreo.

ENVELHECIMENTO E DENGUE

• Idosos infectados pelo vírus da Dengue correm mais riscoIdosos infectados pelo vírus da Dengue correm mais risco

que adultos mais jovens, de acordo com uma pesquisa

publicada na edição de junho/2010 da revista da

Organização Pan-americana de Saúde (OPAS, 2010).g ç ( )

• Estima-se que 650 mil brasileiros atinjam a idade de 60 anos a cada

ano (IBGE 2010)ano (IBGE, 2010).

•O Envelhecimento está se tornando um problema de saúde pública,

d l lt lê i d d ô i f i tá icausado pela alta prevalência de doenças crônicas nessa faixa etária e,

como conseqüência, a utilização simultânea de várias drogas. Assim, há

um risco cada vez maior de hospitalização e / ou interrupção do

tratamento causados por interações medicamentosas (Gorzoni, 2010).

• As Doenças crônicas, comuns entre os idosos, promovem a

prescrição de vários medicamentos.

• Condições agudas febris também levam os pacientes a

tomar os mesmos/outros medicamentos, principalmente porp p p

uso da auto-medicação (Apratto, 2010).

O IdosoO Idoso

• A redução das reservas funcionais renais e cardíacas

geram menor tolerância a variações agudas da composiçãogeram menor tolerância a variações agudas da composição

corpórea, especialmente às sobrecargas hídricas e salinas,

freqüentes durante a hidratação de idosos.

• Somam‐se a essas condições o fato do idoso apresentar uma

proporção de água corpórea total 10% a 15% menor que a doproporção de água corpórea total 10% a 15% menor que a do

adulto jovem, bem como a redução nos reflexos de sede e por

vezes dificuldade de acesso a líquidos, por incapacidades físicas ou

cognitivas.g

• Um pior estado nutricional também favorece a retenção de sal,

água.

N id d d á idNecessidades de água no idoso

E t 1500 L 2100 L d h bit l t• Entre 1500 mL e 2100 mL, menor do que a habitualmente

referida para adultos jovens (30-50 ml/kg peso).

• Um estudo canadense observou que ao repor uma média

de 1098 ml de fluídos EV entre pacientes octogenários

hospitalizados, sugere ser este volume, em média,p , g , ,

suficiente para a manutenção da hidratação.

• Uma investigação britânica à respeito de causas de morte

observou que o excesso de reposição de fluídos é a causaobservou que o excesso de reposição de fluídos é a causa

prevenível mais comum de morbimortalidade perioperatória.

Diabéticos e hipertensos podem ser p pmais vulneráveis à morte por Dengue

• Estudo do Ministério da Saúde (2010) mostra que alguns

grupos populacionais correm mais risco com ogrupos populacionais correm mais risco com o

dengue.Técnicos do Ministério descobriram que 54% delas

tinham alguma doença associada, sendo as doenças

Diabetes Mellitus e a Hipertensão arterial as maisDiabetes Mellitus e a Hipertensão arterial as mais

recorrentes (MS, 2010).

Diabéticos e hipertensos podem ser maisDiabéticos e hipertensos podem ser mais vulneráveis à morte por Dengue

• Diabéticos e hipertensos têm características que facilitam ap q

infecção pelo vírus e aumentam a gravidade da doença.

C d f â i i f á i ê i dCom defesas orgânicas mais frágeis, a ocorrência de

qualquer doença infecciosa é facilitada (MS, 2010).

Conduta no paciente portador de Diabetes Mellitus

• Proposta: abordagem de acordo com classificação de risco relativo à

dengue:

1) Médio Risco: Antes da hidratação venosa inicial: glicemia >180 mg/dl?

Não   Sim 

Salina + SG5%Repetir glicemia ao final

Salina + correção com insulina regular SC .

Repetir glicemia após 60 min: se <180 Salina + SG5%

g

Repetir glicemia após 60 min: se 180 Salina SG5%

Conduta no paciente portador de Diabetes Mellitus

2) ALTO RISCO:

Hospitalizar, suspender hipoglicemiante oral.Se já usa insulina e glicemia <180 mg/dl = manter esquema + SF + SG

Caso glicemia >180 mg/dl = iniciar insulina.1ª etapa com SF + correção com insulina regular SC. 2ª etapa (manutenção) com SF + SG + correção 4/4hp ( ç ) ç

Conduta durante hospitalização (manutenção): alimentação oral?Sim Insulina NPH 0,5 -1 U/kg/dia SC (dividir dose: 2/3 + 0 + 1/3) , g ( )

+ correção com insulina regular SC 4/4h

Não Apenas correção com insulina regular SC 4/4hNão Apenas correção com insulina regular SC 4/4hManter hidratação com SF + SG5% em ambos os casos.

Conduta no paciente portador de Diabetes Mellitus

Esquema inicial para correção de glicemias, com insulina regular SC, paragrupos de risco B a C:

< 120 mg/dl = não aplicar insulina 120 mg/dl não aplicar insulina120 a 160 = 2 U161 a 200 = 4 U 201 a 250 = 6 U25 a 300 = 8 U> 300 = avaliar uso de insulina regular IV em bomba (vide grupo D)

Após estabilização repetir glicemia capilar 4/4h. Reajustar esquemaconforme necessário.

Caso já use insulina, com glicemias controladas: manter esquemaprévio.

Conduta no paciente portador de Diabetes Mellitus

CHOCADO: internar em unidade fechada.Dieta zero suspender hipoglicemiantes oraisDieta zero, suspender hipoglicemiantes orais.

Iniciar insulina regular intravenosa em bomba de infusão (BI):

Insulina regular 100 U + SF 0,9% 100 ml (solução 1 ml = 1 U insulina)

Correr em BI inicialmente de acordo com glicemia: Ajustar segundo glicemia 30/30 min:

80-100 mg/dl = 1 ml/h >140 mg/dl = + 1 ml/h101-150 = 2 ml/h 80 a 140 = manter151-200 = 3 ml/h 60 a 80 = - 1 ml/h201-250 = 4 ml/h < 60 = parar durante 30 min251-300 = 6 ml/h>300 = 7 ml/h

Manter infusão de SG5% 1.000 ml + KCl 10% 10-20 ml em paralelo, a 100 ml/h, caso glicemia <250 mg/dl.

Cetoacidose diabética e Dengueg

Cetoacidose diabética (CAD):em quem pesquisar ?M d 18 di béti (t d )- Menores de 18 anos diabéticos (todos)

- Portadores de diabetes mellitus tipo 1 (todos)- Adultos com glicemia > 300 (grupo C e D)

Como pesquisar: gasometria venosa, glicemia e EASCritérios diagnósticos: pH <7,3

HCO3 <15HCO3 <15EAS com cetonúria > ++Glicemia alta

Conduta:Conduta: Caso confirme CAD tratar como 1 grupo de risco acima (ex: B C).

Implicações da interrupção de antitrombóticos em cardiopatas comddengue

A decisão de interromper antiagregantes plaquetários e anticoagulantes emi t d d d d l li ã d i b fí ipacientes com dengue depende de uma complexa avaliação de risco-benefício

dessas terapêuticas.

Devemos considerar paralelamente o risco da interrupção de antitrombóticos emDevemos considerar paralelamente o risco da interrupção de antitrombóticos emdiversos cenários clínicos, e o risco hemorrágico da infecção viral aguda.

Pacientes com angioplastias recentes fibrilação atrial crônica (FAC) e portadoresPacientes com angioplastias recentes, fibrilação atrial crônica (FAC) e portadoresde próteses valvares metálicas são os que mais se beneficiam de antiagregantese anticoagulantes, em longo prazo.

A interrupção do tratamento promove incremento do risco trombótico de mododiferente em cada cenário clínico

Após a colocação de um Stent, o tratamento comp ç ,ácido acetilsalisílico (AAS) e tienopiridínicos (ticlopidinaou clopidogrel) é obrigatório e reduz drasticamente oi d t b d b d i t t t lé drisco de trombose aguda e subaguda intra-stent, além de

eventos cardiovasculaes adversos.

Um estudo com 1.653 pacientes submetidos aangioplastia com stent evidenciou redução de 3,6%g p ç ,para 0,5% no risco de eventos adversos em 30 dias,quando tienopiridínicos foram associados ao AAS.

Arq Bras Cardiol, 2007

As recomendações atuais sugerem que, além do AAS, clopidogrel seja utilizadopor no mínimo um mês após stents não-farmacológicos, e idealmente, 12meses para todos, se não forem de alto risco hemorrágico.

Recentemente, a ocorrência de trombose tardia (após um ano) de stentsfarmacológicos levantou a discussão sobre a possibilidade de tratamento

l d t i d t i d l id lprolongado por tempo indeterminado com clopidogrel.

Entretanto, a interrupção precoce de antiagregantes plaquetários, no primeiromês após o tratamento com stents pode ser de astadora com incidência demês após o tratamento com stents, pode ser devastadora, com incidência deaté 30% de trombose aguda ou subaguda intra-stent.

1) Todos os pacientes com dengueO AAS deve ser evitado nos pacientes com Dengue por dois motivos:O i i d l é ibilid d d Sí d d R A d í dO primeiro deles é a possibilidade da Síndrome de Reye. Apesar de rara, a síndromede Reye, grave encefalopatia associada a hepatite, pode ser desencadeada por AASempacientes com diversas viroses, tais como varicela, influenza e dengue.pacientes com diversas viroses, tais como varicela, influenza e dengue.

O segundo motivo é o risco de plaquetopenia pela dengue, que pode ser agravada pelouso concomitante de antiagregantes plaquetários.

Recomendação: Todos os pacientes com dengue devem evitar AAS por uma semana,para redução do risco de síndrome de Reye e plaquetopenia grave.

Em pacientes com alto risco de trombose, antiagregantes podem ser mantidosdesde que as plaquetas sejam monitorizadas periodicamente

2) P i t d lt i d t b t2) Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo

• Pacientes submetidos a angioplastia coronária com stents recentemente (um mêspara não farmacológico, e três a seis meses para farmacológico).para não farmacológico, e três a seis meses para farmacológico).

P o r t a d o r e s d e p r ó t e s e sP o r t a d o r e s d e p r ó t e s e s

• Particularmente em posição mitral, tricúspide, ou tromboembolismo prévio ou

mais de uma válvula mecânica.• Portadores de FAC com múltiplos fatores de

risco trombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos, diabéticos,

valvopatas, AVC prévio, trombo intracavitário).

• Recomendação: Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam.

Suspender warfarina e substituir por heparina

P o r t a d o r e s d e p r ó t e s e s

• Reintroduzir varfarina após uma semana. Monitorizar

p

p

seriadamente plaquetas e coagulograma .

• Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou

inferior a 50.000/mm3 sangramento ou choque.

Pacientes com dengue hemorrágica.

Recomendação: Suspensão imediata de todos os

antitrombóticos.

CardiopatiaCardiopatia• Expressa clinicamente por taquicardia durante fase febril, e sinais dep p q ,

bradicardia sinusal e variados graus de distúrbios de condução.

• Miocardite e falência cardíacas são raros.

Miocardite na DengueMiocardite na Dengue

• É o resultado de um processo inflamatório com destruição

mitocontrial das fibras miocárdicas, pelos vários tipos dos vírus jámitocontrial das fibras miocárdicas, pelos vários tipos dos vírus já

isolados. Eventualmente pode comprometer o pericárdio

(miopericardite)(miopericardite).

Sintomas:Cansaço e ou dispnéia e palpitaçõesCansaço e ou dispnéia e palpitações.Dor precordial atípica ou tipo pleuris. (pericardite?).Tonteiras ou síncope. (Hipotensão ? Bradiarrimia ?).

Sinais:Sinais:Taquicardia desproporcional ao grau de hipertermia.Pulso alternanteBradicardiaBradicardiaAtrito pericárdicoSopro sistólico mitral e ou tricúspide.Sinais de insuficiência cardíaca.

Sinais de Tamponamento cardíaco. ECG:Taquicardia Alterações de repolarização ventricular.ç p çExtrassístoles.Bradiarrimias até o bloqueio AV (Holter).Baixa voltagem no plano frontal + alterações no segmento ST supradesnivelo (derrame pericardico.

Critérios para alta hospitalar:Critérios para alta hospitalar:

• Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:

ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica;

melhora visível do quadro clínico;melhora visível do quadro clínico;

hematócrito normal e estável por 24 horas;

plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;

estabilização hemodinâmica durante 24 horas;ç

derrames cavitários, quando presentes, em regressão e sem repercussão clínica.

OBRIGADO.

aprattoporto@terra.com