DERRAME PLEURAL Maria Osorio Solar Jorge Monge Ruiz Jean-Paul Le Gallic.
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Derrame Pleural de Causa Indeterminada
Prof. Cyro T. da Silva Junior
Centro de Ensino e Pesquisa em Pleurologia da
Universidade Federal Fluminense (Niterói – RJ)
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Centro de Ensino e Pesquisa em Pleurologia daUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ
Vinculado à FMUFF em local fora do HUAP e anexo ao CIAT Prof. Mazzini
Bueno (re-inaugurado em 2010 pelo Ministro da Educação Prof. Fernando
Haddad e pelo reitor Prof. Roberto Sales)
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Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais
no Líquido Pleural (desde 1985)
Sem conflito de interessesTodos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa, doc. número 80/02, HUAP/UFF (normas CNS
196/96 e resoluções complementares)
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Comissão de Pleura
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DIAGNÓSTICO DERRAME PLEURAL
1) SINDRÔMICO
2) ETIOLÓGICO Causa
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DIAGNÓSTICO DERRAME PLEURAL
1) SINDRÔMICO:
- QUADRO CLÍNICO
- IMAGEM
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Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem
- Radiografia simples (PA, P, Laurell)
- Ultrassonografia transtorácicaextracardíaca (ETUS)
- Tomografia computadorizada de tórax com contraste (“TC pleural”)
- Ressonância Magnética
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TC x ETUS em um mesmo paciente com derrame pleural
As septações múltiplas não são visualizada na TC
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Abaixo-Assinado: Eu quero que a Ultrassonografia se Torne uma
Especialidade Médica
Depoimento:
“O radiologista não gosta de ultrassonografia. Os
radiologistas gostam de tomografia computadorizada
e ressonância magnética. Mas os radiologistas
também não gostam que outros especialistas
pratiquem a ultrassonografia.”
Cyro Teixeira da Silva Junior
Fonte: https://sbus.org.br/Available from 09.03.2019
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ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO
HUAP/UFF
2) ETIOLÓGICO:
- PROCEDIMENTOS
- MATERIAIS AMOSTRAS
- EXAMES/BIOMARCADORES
Silva Junior CT et al.
JBM. 2010; 98(4): 34-37
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Síndrome do
derrame pleural:
ocasionalmente um
longo caminho a
percorrer para o
diagnóstico da
causa.
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DPCI
Síndrome do Derrame Pleural:
Diagnóstico da causa
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Síndrome do Derrame Pleural
Roteiro Convencional de Procedimentos para Diagnóstico da Causa
1. Toracocentese;
2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha;
3. Pleuroscopia/VATS;
4. Toracotomia.
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OSilva Junior CT et al. JBM
2010; 98 (4): 34-37
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Revisão da Literatura
Derrame Pleural Maligno
“A diagnosis of cancer pleural … is
established in 40% to 87% of patients
with conventional cytology.” Light, 2013; other authors
“CNPBs with histopathological exams
provides a small additive diagnostic
value of 7% to 27%.”
Roberts, 2010; Bhattacharya, 2012; Prakash, 1985;
the best way to detect the presence of malignancy in body
.
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Revisão da Literatura - Tuberculose pleural
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Revisão da Literatura – Derrame Pleural Parapneumônico
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Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa da SDP com o objetivo principal de reduzir a prevalência
de DPCI
1. Toracocentese + biomarcadores LP
2. Toracocentese + biomarcadores LP
(Transudato/Exsudato em DPCI)
3. Cirurgia por videotoracoscopia (VATS)
4. Toracotomia
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Projeto aprovado em ata do
MMC/UFF (30/09/2014)
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Outras Condutas Importantes que Reduzem a Prevalência de Derrame Pleural de Causa
Indeterminada:
1) Indicações de broncoscopia;
2) Avaliação do mediastino;
3) Avaliação dos órgãos do abdômen/pelve;
4) Preservação de líquido pleural e/ou tecido pleural antes de envio para o laboratório;
5) Considerar derrames pleurais paramalignos(transudatos ou exsudatos)
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Síndrome do Derrame Pleural Indicações de Broncoscopia
1) Infiltrado Pulmonar na TC
2) Hemoptise: Cancer, TEP, Lesão Endobrônquica
3) DP Grande Volume: Cancer, Hidrotórax
Hepático, Tuberculose
4) Mediastino desviado para lado do
derrame pleural
Silva Junior CT. Manual Doenças Pleurais da
SBPT. 2013; Chest. 1994; 105: 1663; BTS, 2010
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Derrame Pleural- Preservação do material
EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS
. Citometria EDTA
. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)
. Micobactérias Heparina
. Glicose NaF
. Histopatologia Formol 10-20 %
. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %
. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante
. ADA Sem Anticoagulante
. Exames moleculares Sem antic./EDTA
. pH Seringa heparina/Equip. G.A.
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Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)Conservatória - RJ
Derrame Pleural de Causa Indeterminada
-CONCEITO –
“ Derrames pleurais de causas
indeterminadas ou idiopáticos são
derrames que permanecem sem
diagnóstico após exaustivas
avaliações, incluindo toracocentese
e/ou biópsia pleural fechada com
agulha, durante um mínimo de 12
meses de evolução.”
*Após BP céu aberto
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Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)Conservatória - RJ
Derrame Pleural de Causa IndeterminadaPrevalências em diversas séries
*Após BP céu aberto
PREVALÊNCIA
(%)
DPCI/TOTAL
CASOS
REFERÊNCIA
2,46 51/2071 Ryan CJ, et al. Mayo Clin Proc. 1981; 56: 145
3,6 38/1040 Porcel-Perez JM, et al. An Med Interna (Madrid). 2004; 21 (3):
17
12,0 119/1000 Villena V, et al. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 21
13,5 53/394 Ferrer JS, et al. Chest. 1996; 109: 1508
17,8 45/252 Villena V, et al. Lung Cancer. 2003; 40: 289
19,0 25/133 Storey DD, et al. JAMA. 1976; 236:2183
20,6 62/300 Hirsch A, et al. Thorax. 1979; 34: 106
33,0 7/21* Douglas BE, et al. Am Rev Tuberc. 1956; 74: 954
41,0 11/27 Gunnels JJ. Chest. 1978; 74: 390
*Após BP céu aberto
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Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)
Derrame Pleural de Causa IndeterminadaPrevalências verdadeiras com base nas observações repetidas*
*Após BP céu aberto
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2,46%3,6%
12%13,5%
19%20,6%
33%
41%
17,8%
* Teoria das probabilidades em Estatística
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Caso Clínico
RSA, Masculino, 62 anos, Ex-fumante há 15 anos (20 p-y), etilista
social, HAS, DM2. QP.: “Ofegante ao subir uma rua”
UPA 1: Fez vários exames e radiografia de torax. Diagnóstico de
“água na pleura”. Medicado com Amoxicilina 875 mg (12/12h)/14
dias. Sem melhora clínica. UPA 2: Prorrogou antibiotico por 21
dias. Solicitado TC de torax sem contraste=DP direito.
06/03/2018: Serviço de Pleurologia da UFF em Niterói/RJ:
toracocentese com local visualizado por ETUS e biomarcadores no
LP.
Citopatologias para células neoplásicas (Convencional+Cell
Block): inconclusivas.
ADA-L: 11,54 (método automatizado). Glicose-L=137 mg%.
PtnsT-L=5,8 g%, DLH-L=583,0 U/L. CEA-L: 21,0 ng/mL (Método:
Quimioluminescência).
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RSA, 62 anos, Radiografia de tórax: DP médio volume e sem
desvio do mediastino, antes da realização da VATS no Hospital
Santa Teresa, Petrópolis, RJ, pelo SUS.
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Causas de Derrame Pleural de Médio/Grande
Volume Sem Desvio Contralateral do
Mediastino(Eur Respir J. 1997; 10:1907-13)
1 – Atelectasia por Ca do brônquio principal homolateral;
2 – Fixação do mediastino por linfonodos malignos;
3 – Mesotelioma pleural maligno (a grande densidade representa
o tumor e o DP é pequeno);
4 – Infiltração pleural extensa do tumor mimetizando DP;
5 – Linfangite carcinomatosa;
6 – Nódulos múltiplos disseminados pelas pleuras sugerindo
doença maligna.
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RSA, Masculino, 62 anos. VATS realizada no Hospital Santa Teresa, Petrópolis,
RJ, pelo Dr. Jorge Luiz Barillo. SA
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RSA, Masculino, 62 anos. VATS realizada no Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ,
pelo Dr. Jorge Luiz Barillo.
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Caso Clínico do Centro de Ensino e Pesquisa em
Pleurologia da Universidade Federal Fluminense
Conclusão do caso de derrame pleural
maligno por adenocarcinoma de pulmão
1) TC de abdômen: normal;
2) Paciente com ECOG status grau 1;
3) A VATS agilizou e realizou o diagnóstico. Não
foi realizada biopsia pleural fechada com
agulha;
4) Tratando com quimioterapia e imunoterapia
no INCA/MS;
5) Paciente ainda com ECOG status grau 1 após
12 meses de tratamento.
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56
1412
5 4 4 5
0
10
20
30
40
50
60
Prevalência (%)
1
Causas de Síndrome do Derrame Pleural
Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa
em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998
Tuberculose
Neoplasias Malignas
Transudatos
Empiemas Não TB
Parapneumônicos Simples e Complicados
LES
Outras
Silva Junior CT. Pulmão RJ.
2003; 12 (4): 203-207
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CONCLUSÕES (1/7)
1) O exame de ultrassonografia transtorácica extracardíaca
(ETUS) faz parte da especialidade do pneumologista;
DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
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DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
CONCLUSÕES (2/7)
2) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E BIOMARCADORES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA
REGIÃO ESTUDADA;
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DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
CONCLUSÕES (3/7)
3) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E BIOMARCADORES
AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA
SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;
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DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
CONCLUSÕES (4/7)
4) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA
MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO
DERRAME PLEURAL;
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CONCLUSÕES (5/7)
5) UM VALOR DE BIOMARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA SUGESTÃO DO
DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL MALIGNO, MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A
INICIAR TRATAMENTO.
DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
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CONCLUSÕES (6/7)
6) A VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) É O PROCEDIMENTO INDICADO PARA REDUZIR A PREVALÊNCIA DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA.
DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
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CONCLUSÕES (7/7)
7) A VATS POSSUI ACURÁCIA DE QUASE 100% PARA O DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSE, MESOTELIOMAS, CANCER METASTÁTICO E ARTRITE REUMATÓIDE.
DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA
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Niterói, RJ
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Niterói – Rio de Janeiro
Cyro T. da Silva Junior
(21) 2717 9485