Desafio clnico: Paciente se apresenta com um antecedente de disria, polaquiria e sensao de urgncia para urinar30/04/2015Share on twitterShare on facebookShare on emailMore Sharing Services0Fonte: Medcenter Clinical Case

Trata-se de uma mulher de 25 anos de idade que se apresenta com um antecedente de disria, polaquiria e sensao de urgncia para urinar de dois dias de evoluo. Nunca teve estes sintomas anteriormente e seu nico parceiro sexual sempre utiliza preservativo. Um teste com uma tira reagente mostra a presena de nitritos, sangue, protena e esterase leucocitria em sua amostra de urina.Quais das seguintes afirmaes so corretas? (pressione sim ou no)

1. Uma infeco urinria baixa o diagnstico mais provvel e desnecessria uma amostra de urina de fluxo intermedirio (MSU) para cultura.

Posto que este seu primeiro episdio de infeco de vias urinrias (IVU) baixas, est justificada a antibioticoterapia emprica e no necessria uma MSU. O diagnstico clnico de IVU respaldado pelos achados na tira reagente e improvvel uma infeco de transmisso sexual.

A respeito dos testes de urina com tira reagente:

Os testes com resultados negativos falsos para nitritos so comuns, mas so incomuns os resultados positivos falsos.

A esterase leucocitria detecta a apresentao de piria, a qual, embora seja muito sugestiva de uma IVU, pode ser um achado inespecfico. A piria estril pode dever-se a uma infeco de transmisso sexual (STI), um tumor renal ou da bexiga, um clculo urinrio, tuberculose genitourinria e antibioticoterapia antes da obteno de uma MSU. A piria fisiolgica ocorre durante a gravidez.

A ausncia de nitritos e esterase leucocitria descarta de maneira confivel uma IVU alta (Devill et al, 2004, Public Health England (PHE), 2011 [pdf]).

O sangue ou a protena na urina so compatveis com uma IVU, mas frequentemente so achados inespecficos. A hematria visvel ou persistente pelo geral justificar pesquisa urolgica diagnstica.

Se o quadro clnico for muito sugestivo de uma IVU, considera-se como opcional mais que obrigatria uma anlise com tira reagente.No se devem utilizar testes com tira reagente para diagnosticar IVU em pacientes nos que inserida uma sonda.

2. O tratamento emprico com amoxicilina seria adequado.

A resistncia de cepas de Escherichia coli a amoxicilina, que o micro-organismo patognico urinrio mais comum, frequente (cerca de 50%) no Reino Unido (Farrell, et al, 2003). A menos que tenham sido realizados culturas e testes de sensibilidade, e a cepa seja sensvel a amoxicilina, este antibitico no se deve utilizar como tratamento emprico da IVU.

A trimetoprima ou a nitrofurantoina so compostos adequados para o tratamento emprico da IVU baixa suspeita, mas a resistncia crescente trimetoprima no Reino Unido agora est limitando a utilidade deste frmaco. Co-amoxiclav, cefalosporinas ou fluoroquinolonas normalmente devem se reservar como frmacos de segunda escolha. A antibioticoterapia emprica deve estar baseada nas diretrizes locais complementadas com a informao derivada de dados locais de sensibilidade ao antibitico.

Os micro-organismos patognicos urinrios comuns so: Escherichia coli*, sobretudo cepas uropatognicas Klebsiella* Proteus*, s vezes associado a clculos renais Enterobacter* Estafilococos saprophyticus, sobretudo em mulheres jovens Enterococcus Pseudomonas aeruginosa, mais frequente em pacientes hospitalizados aos quais inserida sonda Staphylococcus aureus (frequentemente hematognico mais que por via ascendente); deve se levar em conta a bacteriemia ou a endocardite.*Estes micro-organismos podem ser denominados com o termo global de coliformes.

Os coliformes resistentes ao antibitico tm se tornado relativamente frequentes no Reino Unido. Especificamente, algumas cepas possuem beta lactamases de amplo espectro (ESBL) e frequentemente so resistentes a muitos antibiticos (PHE, 2011 [pdf]). Em alguns casos podem ser teis os compostos orais de terceira escolha como pivmecilinam ou fosfomicina. Como alternativa, pode ser necessrio um composto intravenoso como meropenem.

3. suficiente um esquema de um antibitico oral durante trs dias.

No passado, tinha-se recomendado antibioticoterapia durante sete dias por via oral para a IVU baixa no complicada. No entanto, na maioria dos casos a infeco est circunscrita mucosa superficial da bexiga e tais infeces podem ser tratadas adequadamente com um esquema breve (trs dias).

Em muitos casos, uma s dose de um antibitico ser curativa, mas uma srie de estudos demonstrou que o esquema de trs dias mais confivel (Vogel et al, 2004). Isto agora se considera como o tratamento padro para a IVU baixa no complicada em mulheres adultas.

4. Deve ser recomendado paciente o aumento de consumo lquido e que beba mais ch ou gua.

Apesar de que a desidratao pode predispor uma pessoa para uma IVU e deve ser recomendada a hidratao adequada para evitar as recidivas, o aumento da hidratao oral proporciona poucas vantagens no tratamento agudo de uma IVU documentada. A antibioticoterapia oral adequada pelo geral alivia os sintomas com rapidez.

Incrementar o consumo de lquidos orais diminui a concentrao de antibiticos na urina e em pacientes com obstruo do colo vesical poderia desencadear uma reteno urinria aguda.

Devem ser evitados ch, caf (bebidas que contm cafena) e bebidas alcolicas e ctricas at que os sintomas tenham desaparecido j que podem ocasionar irritao da bexiga. Estas bebidas devem ser substitudas com gua.

5. Se no forem resolvidos os sintomas nesta paciente, a explicao mais provvel que a infeco afete as vias urinrias altas.

As vias urinrias altas afetadas, que podem envolver sintomas como febre e dor na fossa renal em at 30% das mulheres que apresentam cistite (Ramakrishnan e Scheid, 2005), a explicao mais provvel da ineficcia do esquema por um lapso breve. O tratamento breve falhar em cerca de 50% dos casos quando h uma infeco urinria alta oculta.

Uma anomalia do sistema renal, ou um micro-organismo resistente ao antibitico, so explicaes alternativas. Se bem que uma STI parece improvvel neste caso, tambm deveria se levar em conta.

Nesta etapa, uma MSU seria til para confirmar a sensibilidade do micro-organismo patognico. Se persistirem os sintomas moderados ou graves, deve ser iniciada antibioticoterapia com um antibitico oral alternativo (enquanto se obtm os resultados do cultivo e os testes de sensibilidade) durante sete dias.

Quatro meses depois do tratamento satisfatrio da primeira IVU, a paciente se apresenta com antecedente de cistite recorrente de 24 horas de evoluo.Quais das seguintes afirmaes so corretas? (Pressione sim ou no)

1. Deve ser obtida uma amostra de urina de fluxo intermedirio.

Nos adultos, importante a confirmao formal de bacteriria mediante exame microscpico e cultivo nas seguintes circunstncias: uma IVU complicada um antecedente sugestivo de IVU, mas teste com tira reagente negativa em infeces com recadas ou recorrentes; mais provvel um micro-organismo patognico resistente a antibitico durante a gravidez no paciente idoso com sintomas sugestivos de IVU falta de resposta antibioticoterapia emprica suspeita de pielonefrite aguda.

2. As IVU recorrentes sempre devem se tratar com antibioticoterapia durante sete dias.

O tratamento breve adequado para as IVU baixas recorrentes quando no apresentam sintomas de IVU alta.

O tratamento breve no adequado para as mulheres que tm IVU recorrente causada por micro-organismos resistentes ao antibitico, ou quando os sintomas persistiram por mais de sete dias, j que mais provvel uma infeco urinria alta. Nestas circunstncias, bem como nos homens, recomenda-se antibioticoterapia durante sete dias.

Uma amostra de urina de fluxo intermedirio desenvolve Escherichia coli, resistente a trimetoprima, mas ao analisar os sintomas da paciente, eles resolveram por completo depois de um esquema com este antibitico durante trs dias.Quais das seguintes afirmaes so corretas? (Pressione sim ou no)

1. Deve se prescrever um esquema adicional de um antibitico adequado ao qual seja sensvel o micro-organismo.

Dado que a paciente teve uma resposta clnica satisfatria no necessrio mais tratamento com antibitico. Pelo geral no necessrio repetir o cultivo da MSU se os sintomas resolveram por completo.

As altas concentraes de alguns antibiticos na urina, junto com o sistema imunolgico normal do hospedeiro, podem resultar na cura clnica em alguns pacientes com IVU baixa mesmo que o micro-organismo seja resistente nos testes de laboratrio.

No entanto, caso ocorra outra IVU sintomtica, no deve se utilizar trimetoprima como tratamento emprico, e deve ser feita uma MSU e remetida para cultivo.

2. As IVU baixas recorrentes podem estar relacionadas com a atividade sexual.

Em algumas mulheres as IVU ps-coito so frequentes; a evacuao de urina antes e imediatamente depois do coito pode reduzir sua frequncia.

Evitar espermaticidas (includos os preservativos revestidos com espermicida), tambm ajuda a evitar as recidivas.

Se estas medidas falharem, a profilaxia com antibitico em uma s dose, administrada antes ou imediatamente depois do coito, pode ser eficaz.

Outros fatores de risco para a IVU recorrente (Minardi et al, 2011) compreendem: diabetes mellitus alterao do vazamento da bexiga (sobretudo depois da menopausa) constipao crnica (mais frequente em crianas) Ingesto deficiente de lquido (crianas e idosos) vaginite atrfica.No entanto, na maioria das mulheres, ocorrem reinfeces sintomticas a diversos intervalos sem nenhum fator desencadeante detectvel, mas devem ser levadas em conta as anomalias estruturais ou funcionais das vias urinrias.

Medidas para controlar as infeces recorrentes:

Anteriormente se recomendava o suco de mirtilo (ou extrato de mirtilo) para diminuir a frequncia de IVU. Estudos extensos recentes sugerem que os efeitos benficos dos produtos derivados de mirtilo podem ter sido superestimados em estudos anteriores. Como consequncia, na atualidade no se recomendam os produtos de mirtilo para evitar a IVU (Jepson et al, 2012).

Os antibiticos administrados pelo prprio paciente (quer dizer, antibiticos de -reserva-) podem ser teis quando as recidivas so relativamente incomuns:

Se as reinfeces forem frequentes (por exemplo, seis ou mais por ano), e no resultarem evidentes as causas desencadeantes, pode ser avaliado um perodo de profilaxia durante trs meses.