Desafios científicos e éticos da Prática Avançada de...

Desafios científicos e éticos da Prática Avançada de

Enfermagem

Profa. Dra. Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso

Objetivos da apresentação

• Descrever o desenvolvimento global das funções da enfermeira de prática

avançada e da enfermeira clínica especialista

• Revisar os resultados de estudos sobre as contribuições da enfermagem

prática avançada

• Abordar exemplos de programas para preparar enfermeiras para a função

de prática avançada

• Explorar interfaces entre políticas públicas, ensino, pesquisa e assistência para

a Enfermagem de Prática Avançada

• Refletir sobre os desafios científicos e éticos da prática avançada de

enfermagem

OEC

D Países da Organisation

for Economic Co-operation andDevelopment

reorganizam a forma como prestam serviços

para responder melhor as necessidades de saúde da população

por meio da revisão de funções de diferentes profissionais de saúde, entre eles a Enfermagem.

Desenvolver novas e mais avançadas funções para os Enfermeiros

além do que já faz parte de suas atribuições profissionais

é considerado em muitos países como uma abordagem promissora para melhorar o acesso aos serviços

ao mesmo tempo em que ajuda a diminuir custos.

OECD,

2016.

Enfermagem de Prática Avançada

• O termo, no original “Advanced Practice Nurse” é uma

denominação abrangente

• Cobre um número de diferentes práticas profissionais na

enfermagem

• Sendo as duas mais encontradas na literatura:

• Nurse Practitioner (NP) ou Advanced Nurse Practitioner (ANP)

• Nurse Specialist (NS) ou Clinical Nurse Specialist (CNS).

O Conselho Internacional de Enfermagem / International Council of

Nurses (ICN, 2008), propôs a seguinte definição para EPA:

Uma enfermeira praticante/enfermeira praticante avançada, é uma

enfermeira registrada (no conselho de classe ou serviço nacional de

saúde) que tenha adquirido uma base de conhecimento especializado

(expertise), com habilidades complexas na tomada de decisões e

competência clínica para a prática avançada, cujas características são

definidas pelo contexto e/ou país no qual está credenciada para esta

prática. O mestrado é recomendado para obter este nível de formação.

(tradução nossa)

Na maioria dos países, pode-se citar três grandes razões para a adoção da Enfermagem de Prática Avançada - EPA.

Primeiro

Melhorar o acesso ao cuidado em saúde em contextos com limitada oferta de médicos.

Segundo

Melhorar a qualidade do cuidado, baseado no seguimento e orientações para os indivíduos portadores de condições crônicas na APS ou nos hospitais.

Terceiro

redução de custos:

< salário do enfermeiro em relação ao médico;

Redução dos gastos em saúde com condições crônicas seguidas pelo ANP.

A expansão está baseada na premissaque ANPs podem aumentar o rol deserviços prestados tanto na APS quantono hospital.

Na APS, as novas tarefas das ANPs incluem:

ser o 1º contato aos pacientes com doenças de menorgravidade,

prescrever medicamentos e exames,

monitorar rotineiramente pacientes com condiçõescrônicas.

OECD,

2016.

OECD,

2016.

Definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN)

- aqueles que concluíram a graduação num curso

reconhecido preparando-os para uma das quatro

possíveis funções de EPA regulamentadas nos EUA

(enfermeira anestesista, enfermeira obstétrica,

enfermeira clínica especialista e enfermeira praticante);

- aqueles que passaram no exame de certificação

nacional que avalia APRN, tanto para o primeiro registro

quanto para recertificações periódicas;

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Consensus Model for APRN Regulation (2008)

- aqueles que adquiriram conhecimento clínico

avançado e habilidades que os prepararam para

prover o cuidado direto aos pacientes, tanto quanto

o cuidado indireto; entretanto, o que define todos os

APRNs é o enfoque no cuidado direto aos indivíduos.

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A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008):

- aqueles cuja prática é adquirida com base nas

competências do enfermeiro, pela demonstração de

grande, profundo e amplo conhecimento, grande

capacidade de interpretação/síntese de dados,

aumentada complexidade de habilidades e intervenções, e

grande autonomia profissional.

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- Aquele que é educacionalmente preparado

para assumir responsabilidade e prestar contas de

promoção e manutenção da saúde, avaliação,

diagnóstico, manejo dos problemas de pacientes,

os quais incluem o uso e prescrição de

intervenções farmacológicas e não-

farmacológicas;

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- aqueles com experiência clínica de suficiente

profundidade e amplitude para obter a licença

pretendida e;

- aqueles que obtiveram a licença para a prática como

APRN em um dos 4 tipos possíveis: enfermeira anestesista,

enfermeira obstétrica, enfermeira clínica especialista e

enfermeira praticante.

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Perfil Da formação para este Profissional

• Mestrado com enfoque na prática clínica, numa área de

expertise, ou na prática avançada

• Pode incluir temas como liderança, investigação, educação

(permanente e educação em saúde) e administração,

porém o enfoque é a prática da enfermagem

a Prática Avançada nos EUA

• Enfermeira Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist, CNS)

• Enfermeira Praticante (Nurse Practitioner, NP)

• Enfermeira Anestesista

• Enfermeira Obstetriz (Certified Nurse Midwife)

História nos EUA

• A função de “Nurse Practitioner” começou nos EUA em 1965,

em resposta a escassez de recursos humanos em saúde

• A função de “Enfermeira Clínica Especialista” (Clinical Nurse

Specialist, CNS) começou com enfoque em pacientes

hospitalizados, porém, a partir desta formação, as

especialistas trabalham em todos os níveis de saúde

Doutorado na Prática de Enfermagem (DNP)

• Recomendado em 2004 pela Associação Americana de

Colégios (Faculdades) de Enfermagem e outras

organizações para todas as enfermeiras da prática

avançada

• As enfermeiras anestesistas devem ter DNP antes de 2025

Componentes da função de CNS

• Prática clínica direta (atendimento aos pacientes)

• Coaching (Mentor) e assessoramento como expert

• Colaboração (com outros membros da equipe de saúde)

• Consultas

• Investigação

• Liderança clínica e profissional

• Tomada de decisões éticas

Definições - Enfermeira Especialista Clínica (CIE)

• Enfermeira mais preparada do que o generalista

• Enfermeira autorizada para exercer como especialista com

avançada experiência em um ramo do campo da

enfermagem

• A prática especialista inclui clínica, ensino, administração,

investigação e consultoria (Affara, 2009, CIE).

Componentes da função de NP

• Avaliação de saúde dos pacientes

• Diagnóstico de enfermidades (limitadas)

• Manejo de enfermidades (especificas) inclusive

medicamentos (terapêutica)

• Educação para saúde

• Promoção de saúde

• Prática colaborativa

• Avaliação de serviços de saúde

• Investigação

CONCEITO - Enfermeira Praticante / Nurse Practitioner (NP)

aquela que atua na atenção primária com um escopo de competências que

poderiam ser desenvolvidas por médicos, mas que integram sua prática, por

exemplo:

- ser o primeiro contato para indivíduos com problemas de menor gravidade,

- realizar o seguimento de rotina de pessoas com condições crônicas,

- prescrever medicamentos e solicitar exames.

Numa avaliação mais abrangente, envolve substituir ações antes executadas

somente pelos médicos com o objetivo principal de reduzir a demanda por

médicos, implicando em aumento do acesso aos serviços de atenção primária e

também na redução de custos ao Estado.

International Nurse Practitioner-AdvancedPractice Nursing Network (ICN-APNN)

• Rede Internacional de Enfermeiras de Prática Avançada

• Criada em 2000 para promover comunicação e dar apoio a

APNs nos diferentes países (http://international.aanp.org)

Holanda

Revisão de Literatura Sobre APN

• A maioria das informações produzidas é de países como EUA,

Canadá, Austrália, e Reino Unido

• Há grande variação nos títulos, na educação (formação),

prática, autoridade para prescrever medicamentos,

licenciatura, e regulação (Pulcini et al., 2010 )

Títulos

• Nurse Practitioner – Utilizada na Austrália, Bélgica, Botswana,

Canadá, Fiji, Nova Zelândia, Suécia, Tailândia, Reino Unido e

EUA

• Enfermeira de Prática Avançada (Advanced Practice Nurse)

– Utilizada na Coréia do Sul , Singapura e Suíça

• Algumas vezes há troca (intercâmbio) dos títulos “Especialista

Clínica ” e “NP”

Alcances da Prática (consistente com as recomendações do CIE)• Avaliação de saúde dos pacientes

• Diagnóstico, manejo de enfermidades

• Educação para a saúde

• Promoção de saúde, o estabelecimento de diagnóstico e, as

vezes, a prescrição de medicamentos

• Gestão de carga de trabalho do paciente

• Prática colaborativa

• Avaliação dos serviços de saúde

• Investigação

Evolução da APN

• Em muitos países a função de NP foi desenvolvida para

enfrentar a escassez de profissionais de saúde na atenção

primária em áreas rurais ou periféricas (marginais)

• A função de Especialistas em países da Ásia foi desenvolvida

nos hospitais

• APN foi influenciada pelo status da enfermagem em cada

país

Variabilidade na função e Regulação

• Holanda – a função é nova, porém está claramente estabelecida

e os NPs tem autoridade para dar receitas de medicamentos

• Botswana – os NPs fornecem cuidado integral, incluídas as receitas,

porém não tem legislação ou regulamentação da prática

• Austrália e EUA– nível de independência e autoridade é diferente

em diferentes estados ou regiões

Variabilidade na Educação/formação

• A meta é mestrado para todos os NPs

• Mestrado está disponível na Austrália, Canadá, EUA, Hong

Kong, Paquistão, Reino Unido e Holanda

• Reino Unido tem mestrado, porém NPs também podem ser

preparados a nível de licenciatura/especialização

• África – apesar de ter mestrado em alguns países, outros

oferecem a formação em tempo mais curto, por causa da

escassez de recursos humanos em saúde

Manuseio e Análise de Dados Clínicos

Escrita para Publicação

Prática Baseada em Evidências: projeto e

utilização

Filosofia, Teoria e Conceito: fundamentos da

enfermagem prática avançada

Estratégias da prática baseada em evidências

Saúde da população na enfermagem prática

avançada

Informática para enfermagem prática avançada

Liderança interdisciplinar desenvolvimento da

função para excelência prática

Políticas de saúde: implicações no cuidado

• Módulo Tronco: introdução a

pesquisa e análise de dados,

fundamentos da prática

avançada, dissertação;

• Módulos Específicos: Adulto,

Criança ou neonato; 3 dias por

semana de prática clínica.

Meio Ambiente Político

• Tem grande influencia no desenvolvimento da função de

prática avançada em Enfermagem

• Por exemplo, no Canadá, a formação de NP começou em

1970, porém a função e o numero de NPs se expandiram

depois da reforma do sistema de saúde

• Reino Unido – prática regulada pelo NHS

Meio Ambiente Político

• Austrália – estudos pilotos sobre a função de CNS e NP nos

anos 1990 contribuíram para a expansão no campo de

atuação para estas duas principais funções de Enfermagem

de prática avançada

• Nos EUA, tem havido aumento das vagas depois da reforma

do sistema de saúde (“Obama Care”)

The Patient Protection and Affordable Care Act, a

health reform law signed on March 23, 2010, by

President Barack Obama.

http://obamacarefacts.com/whatis-obamacare/

Investigações sobre o Impacto da Enfermagem de prática Avançada

• Validação da eficácia e necessidade da função

• Revisão de estudos no Reino Unido demostrou

que os resultados para os pacientes na atenção

primária foram equivalentes entre NP e médicos,

com alta satisfação para os NPs

Gestão de caso para portadores de doenças

crônicas

Manejo de Casos Clínicos com o uso da prática baseada em evidências - PBE (Evidence-Based Practice – EBP) por meio da incorporação de protocolos e guidelines

O enfermeiro prescritor e revisor dos medicamentos

O enfermeiro de prática avançada na APS

Mudanças para os pacientes

Aspectos Favoráveis

- Melhora no acesso aos serviços de

saúde (redução de barreiras

organizacionais);

- Aumento na qualidade da relação

profissional-paciente;

- Melhor comunicação entre o paciente

e o enfermeiro;

- Tempo de duração da consulta maior;

- Melhor adesão ao tratamento;

- Melhor seguimento/acompanhamento do paciente.

Aspectos Desfavoráveis

- Redução da liberdade

do paciente em escolher

o profissional que o

atenderá, pois o primeiro

contato passa a ser

responsabilidade do

enfermeiro;

- Insegurança do paciente

em seguir a prescrição do enfermeiro.

Mudanças para os Profissionais

Aspectos Favoráveis

- Melhor

reconhecimento

profissional do

enfermeiro por parte

dos pacientes e dos

demais profissionais;

- Aumento do poder

técnico;

- Aumento do corpo

de conhecimento

profissional;

- Maior satisfação no

trabalho, em função

do aumento da

resolutividade da sua prática.

Aspectos Desfavoráveis

- Sobrecarga de trabalho, pois o enfermeiro

continua a exercer suas atividades rotineiras

tradicionais somadas às práticas clínicas

adicionais;

- Aumento de trabalho não corresponde a

aumento salarial equivalente;

- Conflitos de trabalho com médicos que resistem

em reconhecer a prática clínica do enfermeiro no

local de trabalho;

- Conflitos de trabalho com outros profissionais de

enfermagem sem qualificação para a atuação

ampliada;

- Relutância dos enfermeiros para delegação de

funções para os healthcare assistants;

- Enfermeiros mal preparados para assumir as funções ampliadas.

Resultados para o NHS

- Redução do custo dos cuidados devido a menor remuneração

do enfermeiro em comparação ao médico;

- Redução de custos com a prescrição de medicamentos, que é

mais custo-efetivo quando o enfermeiro prescreve;

- Maior adesão do enfermeiro às diretrizes clínicas de uso

racional de medicamentos;

- Melhor efetividade do acompanhamento de condições

crônicas evitando hospitalizações;

- Maior adesão às orientações para mudanças no estilo de vida

com redução de gastos do governo com cuidados sociais.

Estudo da Rede Internacional de Enfermeiras de prática Avançada

• 47 perguntas sobre a prática, educação, regulação e

políticas relacionadas a função no país

• Inquérito enviado a 174 membros da Rede

• Respostas de 91 enfermeiras de 32 países (de 34 países

representados na Rede)

(Pulcini et al., 2010)

Resultados: Títulos

• 13 diferentes títulos identificados

• 44% - Nurse Practitioner

• 17% - Enfermeira de Prática Avançada (APN)

• Outros: Enfermeira Especialista Clínica, Enfermeira

Especialista, NP Avançada, Enfermeira Consultora, etc.

Resultados: Educação/formação

• 71% tem programas formais para a prática avançada e 20

países certificam (dão credencial específica para a função)

• 90% tem mestrado, 45% tem licenciatura/especialização, 40%

certificado e 35% diploma de prática avançada

Resultados: Regulação

• 23 países tem reconhecimento formal da função (87% de

organizações profissionais, 78% pelo governo, 78% por

hospitais ou agencias de saúde, 26% outros)

• 25 países tem requisitos (para educação, registro,

acreditação, etc.)

Resultados: a Prática

• 74% indicaram que os NPs/APNs trabalham a nível diferente

da enfermeira generalista

• 17% indicaram que trabalham a nível da enfermeira

generalista

• Os lugares nos quais as NPs/APNs trabalham incluem a

comunidade, saúde mental, hospitais, educação e

administração

Implicações e Conclusões da pesquisa

• Necessidade de consistência nos títulos, como a definição

recomendada pelo CIE

• Necessidade de compreensão da função e diferenciação

entre especialista e NP

• Se necessita mais estudos para entender fatores que

influenciam na aceitação da função pelo público e por

outras profissões

A EPA pode contribuir para a cobertura e acesso universal aos

serviços de saúde

Desafios no Desenvolvimento da Prática Avançada de Enfermagem

• Falta de acesso a programas educativos

• Enfoque em educação de médicos

• Falta de respeito a função/profissão Enfermagem

• Falta de entendimento da função de EPA

• Diversidade na função e na regulamentação nos distintos

países e num mesmo país

PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL

Estratégias para implantação no Brasil: políticas públicas, ensino, pesquisa e assistência

Formação: Residência

Mestrado profissional

Educação permanente:

Cursos de atualização no manejo clínico

Aspectos legais:

Resolução do sistema

COFEN/CORENs

Aspectos legais SUS:

Resoluções, portarias definindo e

validando a EPA

Prática baseada em Evidências:

Elaboração e utilização de

guidelines para o cuidado, em SI

integrado

Aspectos legais – Consulta de Enfermagem

• Lei do Exercício profissional - Lei Nº 7.498/86:

• Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:

I - privativamente:

• i) consulta de Enfermagem;

• m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;

II - como integrante da equipe de saúde:

• c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;

Aspectos legais – Consulta de Enfermagem

PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011 - Aprova a Política Nacional de Atenção Básica,

estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a

Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

Das Atribuições dos membros das equipes de Atenção Básica

As atribuições de cada um dos profissionais das equipes de atenção básica devem seguir as

referidas disposições legais que regulamentam o exercício de cada uma das profissões.

• Das atribuições específicas

• Do enfermeiro:

• II - realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme

protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual,

municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames

complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços.

Formação

Regulamentação

Reconhecimento

Cenários de Enfermagem prática avançada no

Brasil: APS (EPA) e hospital (ECE)

• APS (enfermeira praticante avançada - EPA):

• Seguimento da Criança na Puericultura pela Enfermagem

• AIDPI

• Consultas para atenção a condição crônica

• Pré-natal de baixo risco

• Consultas de enfermagem ginecológica/prevenção do

câncer cérvico-uterino e de mama.

• Hospital (enfermeira especialista clínica – ECE):

• Ambulatório de seguimento de risco

• Ambulatórios especializados

• Unidades de cuidados

Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem

Científicos

• Desafio número um: formar enfermeiros generalistas capacitados

para o cuidado clínico e epidemiológico – 1,7/10.000 hab.

(Pesquisa Cofen/fiocruz, 2016), muito abaixo do recomendado

pela OMS de um enfermeiro para cada 500 hab. (OMS, 2006);

• Desafio número dois: ampliar a qualidade da formação

profissional: o ensino na graduação está concentrado em

universidades privadas - 1098 cursos cadastrados no MEC, escola

pública e gratuita -13% (e-MEC, 2017), cuja prática clínica está

reduzida ao estágio curricular – 20% CHTotal;

Desafio número três: formar

enfermeiros especialistas

clínicos por meio dos

programas de residências

(5.760h de ensino) nas mais

variadas área de atuação - o

número de residência de

enfermagem é insipiente no

Brasil - em 2014/2015 haviam

cadastrados no MEC 1. 225

Programas de residências

multiprofissionais, com um total

de 6.575 residentes, dentre estes

a enfermagem, com 1.608

residentes;

Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos

Desafio número

quatro: formar

mestres em

enfermagem de

prática avançada

(tanto para a

atenção primária

quanto

especialista clínico)

por meio de

mestrados

profissionais –

ampliação de

cursos.


• Desafio número cinco: estimular a produção científica sobre

o tema atuação do enfermeiro no Brasil – editais de fomento;

• Desafio número seis: estabelecer parcerias com as entidades

representativas de classe para apropriação dos conceitos e

sua implementação;

• Desafio número sete: realizar acordos entre as entidades

representativas e de regulação da profissão com os

ministérios da saúde e educação para o fomento e

implantação da EPA no Brasil.


• Atuar em conformidade com a regulamentação profissional da profissão e

dos SUS;

• Desenvolver a enfermagem de prática avançada em conformidade com os

protocolos de cuidado;

• Desenvolver a enfermagem de prática avançada dentro de sua área de

competência, respeitando seus limites de conhecimento e habilidades;

• Seguir todas as premissas éticas de cuidado ao indivíduo, exercendo boas

práticas para qualidade do cuidado e segurança do cidadão;

• Buscar constantemente atualização para a competência clínica;

• Seguir todos os princípios estabelecidos pelo SUS para o cuidado à saúde dos

cidadãos.

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