Desafios da qualidade regulatória - avanços 2012

Fórum dos dirigentes das Agências Reguladoras Federais

Brasília, 06/12/2012

Situação atual setor de planos privados de saúde

2Fonte: ANS, Caderno de Informação em Saúde Suplementar - setembro/2012

Beneficiários:

48,7 milhões em planos de assistência médica – 1 em cada 4 habitantes do país

2,8% taxa de crescimento últimos 12 meses

17,6 milhões em planos exclusivamente odontológico

10,5% taxa de crescimento últimos 12 meses

1.571 operadoras com registro

82,4 bilhões receita das operadoras de planos de assistência médica em 2011

82,4% sinistralidade das operadoras de planos de assistência médica em 2011

Desafios da Saúde Suplementar hoje

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Principal desafio: SUSTENTABILIDADE

Envelhecimento e longevidade da população (Eixo 1)

Incorporação tecnológica (Eixo 6)

Modelo de pagamento a prestadores que privilegia consumo e

utilização de materiais em detrimento da remuneração do trabalho

médico (Eixo 3)

Cultura de Tratamento de Doenças x Promoção da Saúde e Prevenção

de Doenças (Eixo 8)

Heterogeneidade concorrencial (Eixo 5)

Ampliação do mercado (melhoria da renda, novos consumidores com

acesso a planos de saúde) (Eixo 2)

Desafios e Agenda Regulatória 2011-2012

Desafios e Agenda Regulatória 2011-2012

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Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor

Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial

Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores

Eixo 4 Assistência Farmacêutica

Eixo 5 Incentivo à Concorrência

Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação

Eixo 7 Contratos Antigos

Eixo 8 Assistência ao Idoso

Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS

PROJETOS CONCLUÍDOS

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Dos 28 subtemas da Agenda Regulatória 2011-2012:

24 (86%) estão concluídos até o momento;

2 (7%) estão em andamento e finalizam este ano.

2 (7%) sofreram alteração de escopo e terão ações realizadas após 2012

86%

7%

7%

2

24

2

PRINCIPAIS PROJETOS CONCLUÍDOS

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• Implantar o programa de acreditação de operadoras.

• Implantar o programa de qualificação de prestadores de serviços de assistência à saúde que integram o mercado de saúde suplementar.

• Implementar o conjunto de termos que identificam os eventos e itens assistenciais na Saúde Suplementar.

• Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências.

• Estimular a adaptação/ migração dos contratos individuais/ coletivos.

• Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planos individuais.

• Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadores para ampliar a capacidade de escolha por parte do consumidor.

• Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentos médicos.

• Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) – mais peso para dimensão satisfação do beneficiário e inclusão de indicadores sobre atenção ao idoso.

PRINCIPAIS PROJETOS CONCLUÍDOS

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• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso para subsídio a criação de produtos específicos para a terceira idade e estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde.

• Estimular introdução de modelo diferenciado de assistência ao idoso, como forma de aumentar a permanência e entrada dos idosos em planos de saúde e a qualidade da atenção prestada.

• Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêutica ambulatorial para beneficiários do setor de saúde suplementar portadores de patologias crônicas de maior prevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento.

• Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para a nova sistemática de remuneração dos hospitais.

• Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização.

Garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde

RN nº 259, de 17 de junho de 2011

Fundamentação legal da RN nº 259, de 2011 Lei nº 9.656, de 1998

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Art. 19 ......§5º Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos a todos os usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12. RN nº 85/04; RN nº 112/04;

RN nº 195/09; RN nº 196/09:

- Regras para Registro e Manutenção de Produtos

- Áreas de Abrangência e de Atuação

- Regras para manutenção e alienação da Carteira

- Modalidades de contratação e suas regras RN nº 259, de 2011

- Garantias de Atendimento

RN nº 211, de 2010

- Rol de Procedimentos

Histórico da Construção da RN nº 259, de 2011

21/06/2010 a 05/07/2010 - Pesquisa sobre Prazo Médio de Assistência na Saúde Suplementar, realizada pela ANS junto às operadoras.

03/02/2011 a 04/03/2011 - Consulta Pública nº 37 - Garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Foram recebidas, no total, 2155 contribuições.

17/06/2011 - Publicação da Resolução Normativa - RN n° 259, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

01/09/2011 - Publicação da Resolução Normativa - RN n° 268, que altera a RN nº 259, de 2011.

19/12/2011 - Entrada em vigência da RN n° 259, de 2011.

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ServiçosPrazo Máximo (dias

úteis)

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia

em até 7 (sete) dias úteis

Consulta nas demais especialidades médicas em até 14 (quatorze) dias úteis

Consulta/sessão com fonoaudiólogo em até 10 (dez) dias úteis

Consulta/sessão com nutricionista em até 10 (dez) dias úteis

Consulta/sessão com psicólogo em até 10 (dez) dias úteis

Consulta/sessão com terapeuta ocupacional em até 10 (dez) dias úteis

Consulta/sessão com fisioterapeuta em até 10 (dez) dias úteis

Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista

em até 7 (sete) dias úteis

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

em até 3 (três) dias úteis

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial em até 10 (dez) dias úteis

Procedimentos de alta complexidade - PAC em até 21 (vinte e um) dias úteis

Atendimento em regime de hospital-dia em até 10 (dez) dias úteis

Atendimento em regime de internação eletiva em até 21 (vinte e um) dias úteis

Urgência e emergência imediato

Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

Prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias

Ações de Monitoramento da Garantia de Atendimento

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Objetivo: acompanhar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS e,

garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou;

estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores.

É contínuo. Os resultados avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras e são divulgados trimestralmente. As operadoras são classificadas, recebendo notas de zero a quatro.

Método de avaliação

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•São avaliadas as operadoras com NIP’s classificadas pelo tema

Garantia de Atendimento

•São consideradas as NIP’s que geraram RVE ou foram

encaminhadas aos Núcleos da ANS

•São excluídas as NIP’s que foram julgadas como não

procedentes

Índice de NIP por Garantia de Atendimento - Método de cálculo:

•Parâmetro - mediana das reclamações de todas as operadoras

do mesmo porte e tipo de atenção prestada.

Número de demandas da operadora na NIP “Garantia de Atendimento”, classificadas como RVE ou Núcleo, no período analisado

X 10.000 Média de beneficiários da operadora no período de análise

Método de avaliação

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•As operadoras que tiverem reclamações serão distribuídas nas faixas

I ndicador de Reclamações Motivadas por Garantia de Atendimento

Acima da Mediana do Mercado

FAIXA 0 FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 FAIXA 4

Abaixo da Mediana <= 25%

> 25% e

<= 50%

> 50% e

<= 75% > 75%

Mediana por Porte e Tipo de Atenção Prestada

Operadoras com NIP Garantia de Atendimento

- Operadoras reclamadas e tiveram NIPs consideradas:•193 no 1º período - 19/12/2011 a 18/03/2012; •164 no 2º período - 19/03/2012 a 18/06/2012; e •242  no 3º período - 19/06/2012 a 18/09/2012.

- Produtos (ativos + ativos com comercialização suspensa) reclamados nestas NIPs:

•408 no 1º período, •492 no 2º período, e •798  no 3º período.

- Beneficiários envolvidos nestes produtos reclamados:

•13.857.215 no 1º período, •9.329.617 no 2º período, e •15.732.561 no 3º período.

 

Suspensão de comercialização de planosGarantia de Atendimento

- 1ª Suspensão (13/07/2012):- Operadoras com produtos suspensos: 37- Produtos suspensos: 269 - Beneficiários destes produtos: 3.074.446

- 2ª Suspensão (05/10/2012):- Operadoras com produtos suspensos: 38- Produtos: 301 (80 produtos que tiveram a comercialização suspensa e 221 produtos que permanecem com a comercialização suspensa)- Beneficiários destes produtos: 3.112.357 

- Reativação:- Operadoras que tiveram reativação: 8- Produtos reativados: 45- Beneficiários destes produtos reativados: 533.977

Total de operadoras e planos por UF

Garantia de Atendimento - 1ª Suspensão

Fonte: Agência Nacional de Saúde SuplementarFonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar

Fonte: Agência Nacional de Saúde SuplementarFonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar

Total de operadoras e planos por UF

Garantia de Atendimento - 2ª Suspensão

Reclamações dos Beneficiários*

Garantia de Atendimento**

* 1º e 2º períodos;

**UF em que foi feita a reclamação .

Reclamações dos Beneficiários*

Garantia de Atendimento**

* 3º período;

**UF em que foi feita a reclamação .

Medidas Administrativas

o descumprimento reiterado das regras dispostas na RN, que possa constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá adotar as seguintes medidas, sem prejuízo da aplicação das penalidades cabíveis:

suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora; e

decretação do regime especial de direção técnica, respeitando o disposto na RN nº 256, de 18 de maio de 2011;

afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto no § 2º do art. 24, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 na adoção de Direção Técnica

Obrigado!