Desafios no Diagnóstico Das Pneumonias Hospitalares

Pedro F. Del Peloso

Definição

• PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL

• Após ≥ 48 h da admissão • Não existente à admissão • Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave

• PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA

• Após 48-72 h da intubação endotraqueal • PH com intubação posterior

Fatos

• permanência hospitalar em média 7-9 dias

• 5 – 10 casos / 1.000 admissões

– VENTILAÇÃO MECÂNICA

• 6-20 vezes maior

• UTI: 90% são VAP

• 3%/dia primeiros 5 dias

• 2%/dia: 5 – 10 dias

• 1%/dia após 11 dia

• > 50% da prescrição de antibióticos

Fatos

* Aproximadamente de 8 a 28% dos pacientes de cuidados

intensivos desenvolvem PH

* Pacientes com pneumonia hospitalar têm uma taxa de mortalidade

de 20% a 33% ¹

* A PH aumenta o tempo que os pacientes passam na UTI em 4 a 6

dias

* Para cada incidência de PH estima-se um aumento de custos de

$20.000 a $40.000

1.CDC. Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of the CDC

Questões no Diagnóstico das PH

-Confirmar um diagnóstico de PH, ainda é um desafio

-Os critérios usados ainda são controversos e se baseiam em sinais

clínicos e microbiológicos

- Critérios alternativos como CPIS – Clinical Pulmonary Infetion

Score (uma composição de clínica, microbiologia e oxigenação),

não foi superior a outros métodos

- Apesar as análise quantitativa da secreção traqueal fornecer

informações sobre os possíveis patógenos, isso não tem

especificidade com o diagnóstico de PH

- Apesar da sobrevida com o uso da terapia empírica, sem dados

clínicos que confirmem PH, o risco de superinfecção e colonização

por MDR, infecções por Candida e colite por C. difficile serão

observados.

Diagnóstico de PH

Major Points and Recommendations for Diagnosis (2005)

1) Todos os pacientes devem ser submetidos ao Raio x de tórax

2) Exames complementares: gasometria arterial e venosa, hemograma, eletrólitos, marcadores de função

renal e hepática.

3) Amostras do trato respiratório inferior, devem ser obtidas de todos os pacientes com suspeita de PH e

devem ser colhidas antes da admissão ou troca da antibioticoterapia. As amostras podem ser: Aspirado

endotraqueal, lavado broncoalveolar ou lavado broncoalveolar através de cateter protegido.

“ Em geral, é raro que a cultura de aspirado traqueal, não contenha os patógenos encontrados em

culturas quantitativas invasivas ”

Diagnóstico de PH

“ O maior problema em todos os estudos de diagnóstico de VAP, é a ausência de um “Gold Standard” que possa

ser comparado aos resultados de diagnóstico “

Diagnóstico de PH

• A estratégia bacteriológica requer um laboratório especializado e habilidades clínicas

• As culturas semiquantitativas de aspirados traqueais, não podem ser usadas da mesma maneira que as culturas quantitativas para definir a presença de pneumonia e a necessidade de terapia antibiótica.

• O uso de uma estratégia bacteriológica com broncoscópio demonstrou reduzir a mortalidade em 14 dias, comparado somente a uma estratégia clínica, em um estudo de suspeita de PH.

• Atraso na inicio da terapia antibiótica apropriada pode aumentar a mortalidade em PH

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 DOI: 10.1164/rccm.200405-644ST

Internet address: www.atsjournals.org

Diagnóstico de PH

Diagnóstico de PH

• Culturas não quantitativas e semiquantitativas de secreções traqueais, tem vantagens na realização, requerem pouca experiência técnica e não necessitam de equipamentos ou técnicas especializadas. Porém, esses estudos adicionam pouca sensibilidade e especificidade no diagnóstico clínico de PAV

• Além disso, o trato respiratório superior, após algumas horas de intubação, estará colonizado por potenciais patógenos pulmonares mesmo na ausência de PAV

• Em um estudo com pacientes que tinham falência respiratória, a concordância entre as culturas não quantitativas de secreção traqueal e as de biópsia pulmonar, foi de 40% somente. Neste mesmo estudo, os pacientes que tiveram pneumonia diagnosticada pela histologia da biópsia pulmonar, o aspirado traqueal revelou uma sensibilidade de 82% mas com uma especificidade de 27% somente.

• Culturas rotineiras de secreções traqueais para antecipar a etiologia de uma possível pneumonia, podem ser mal interpretadas em uma grande maioria dos pacientes. Somente 15% dessas amostras , submetidas a critérios estritos de avaliação são relevantes.

• Vários estudos demonstraram que o uso prévio e corrente de antibióticos, diminuem a acurácia, a sensibilidade e o VPN do Gram , incluindo o percentual de microrganismos intra-celulares . Assim como as culturas quantitativas, semi-quantitativas e não-quantitativas.

- Bacterioscopia: Rápido, barato, boa sens/espe,

direciona terapia, cobre > dos microrganismos (limitação

da cultura), preferencia pelo sedimento.

Literatura recente

Culturas Quantitativas por Broncoscopia

<10e4/ml: Contaminação

10e4 a 10e5 /ml: Infecção ?

>10e5/ml: do patógeno em maior número – sugere infecção

Variáveis do Método

Metodologia específica e laboriosa (alça ? Diluições seriadas?)

Métodos de coleta e volume de salina não são padronizados (BAL, MiniBal)

Tempo de transporte da amostra ao laboratório (na origem? outra unidade?)

– Transporte crítico/contagem bacteriana)

Diretrizes baseadas em evidências para a interpretação do Gram,

permitirá que os laboratórios possam fornecer informações, acessíveis e

clinicamente relevantes para orientar a terapia de pacientes com pneumonia.

Estudos atualizados sobre a utilidade e desempenho das culturas quantitativas

de amostras do trato respiratório em atuais populações de pacientes com

amostragem e métodos analíticos padronizados, serão necessários para

documentar o valor (se houver) desses procedimentos.

Métodos de Coleta

Lavado Broncoalveolar

com Broncoscópio

Pulmonary - Critical Care Associates of East Texas (2007)

Métodos de Coleta

Lavado Broncoalveolar

com broncoscópio

www.lungdiseasefocus.com

Métodos de Coleta

Aspirado Traqueal

(traqueostomia)

www.med.umich.edu

Métodos de Coleta

Aspirado Transtraqueal

www.lavidapordelante.com.es

Métodos de Coleta

Mini-BAL

Cateter Protegido

Kimberly-Clark Corporation

Percentual de Amostras

Unidades Hospitalares – Rio de Janeiro – 2008/2011

Incidência Bacteriana MiniBal

Cultura é o Suficiente ?

Cultura comum é insuficiente para a identificação de todos os patógenos

causadores de PAV.

Anaeróbios ?

Flora saprófita de vias aéreas superiores ? Contaminante ? Abaixo do “cutoff” ?

Bactérias que colonizam a cavidade oral causam PAV

Bactérias nosocomiais causam PAV

Culturas Quantitativas ?

O diagnóstico das PAV sempre foi cercado de incertezas pela falta de um padrão de

referência.

Revisão: Amostras de BAL, Mini-BAL, Sec. Traqueal, métodos de quantificação

usados, tipos de equipamentos e avaliação nos critérios de “cutoff”.

A quantificação de uma amostra respiratória, é inerentemente instável por uma

perspectiva matemática, dada a variabilidade do volume instilado e re-aspirado e a

complexidade da área a ser analisada. (BAL, Mini-Bal, Sec. Traqueal ?)

Nós predizemos que as culturas quantitativas serão olhadas um dia como uma

tentativa curiosa mas mal sucedida no diagnóstico de PAV CID 2006:43 (Suppl 2) • Fujitani and Yu

Antibioticoterapia ?

Diversidade bacteriana em pacientes sob ventilação mecânica.

Amostras analisadas: aspirado endotraqueal e Mini-BAL

A Investigação se baseou na mudança da diversidade bacteriana em pacientes em uso de

antibiótico por longos períodos.

Na maioria dos casos, Pseudomonas aeruginosa era a menor fração no início da coleta, e

acabava por dominar a comunidade a despeito da administração de antibióticos que mostravam

sensibilidade “In Vitro”.

Os dados demonstraram que a diminuição da diversidade bacteriana, pelo uso de antibiótico,

está altamente relacionada com a seleção de Pseudomonas aeruginosa e PAV

Futuro: Monitoramento da diversidade bacteriana por métodos moleculares e adequação da

antibioticoterapia baseada nesses dados.

PhyloChip - 16SrRNA (Aspirado Endotraqueal)

Na Bancada !

Secreção Traqueal

Haemophilus influenzae

Lavado Broncoalveolar – 5x10e5 ufc/ml

Pseudomonas aeruginosa

Mini-BAL ?

Mini-BAL 4x10e5 UFC/ml

Stenotrophomonas maltophilia

Secreção Traqueal

Acinetobacter baumannii MDR

Novos Métodos Diagnósticos Alguns marcadores biológicos estão sendo estudados para complementar o

diagnóstico de PH

-Procalcitonina no soro e bronquica

-Proteína C-reativa

-Fator Alpha de Necrose Tumoral (TNFα)

-Análise de concentração de citoquinas proinflamatórias

- Um dos mais promissores marcadores de PH que estão sendo estudados são os TREM-1. São

membros da superfamília das imunoglobulinas que são expressadas nas células mielóides (sTREM-

1) do fluido obtido no LBA. Eles são responsáveis pela regulação da expressão da resposta

inflamatória para infecções de origem bacteriana ou fungica e podem ser analisados no soro ou no

BAL.

-Um estudo, demonstrou que a análise das TREM-1 no soro, teve a melhor performance do que

qualquer outro exame laboratorial no diagnóstico de sepse ou choque séptico. (96% S e 89% E)

-Um outro estudo dosado no BAL ou MINIBAL, mostrou uma performance 98% S e 90% E para

pneumonias comunitárias ou nosocomiais.

Diagnostic utility of the soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in bronchoalveolar lavage fluid from patients with bilateral lung infiltrates

Jin W Huh1, Chae-Man Lim2, Younsuck Koh2, Yeon M Oh2, Tae S Shim2, Sang D Lee2, Woo S Kim2, Dong S Kim2, Won D Kim2 and Sang-Bum Hong2*

Critical Care 2008, 12:R6 doi:10.1186/cc6770

Concentration of sTREM-1 in bronchoalveolar lavage fluid of patients with bilateral lung infiltrates.

Group A, noninfectious inflammatory disease;

Group B, atypical pneumonia, viral pneumonia, and tuberculosis;

Group C, bacterial or fungal pneumonia.

Individual values are plotted; bars represent the median values. sTREM-1, soluble triggering receptor

expressed on myeloid cells-1.

The sTREM-1 level in BAL fluid from patients with bilateral lung infiltrates is a potential marker for the

differential diagnosis of pneumonia due to extracellular bacteria. We propose that the sTREM-1 level (184

pg/ml or more, versus less than 184 pg/ml) is a more useful marker than clinical criteria in refining the

diagnostic spectrum (bacterial infection versus others) in patients presenting bilateral lung infiltrates.

Diretriz na Microbiologia

1) Preferência por cultura quantitativa

Alça calibrada (0,001 mcl)

1) (BAL, Cat. Protegido e Mini-BAL)

2) Solicitar preenchimento adequado do pedido médico

3) Indicação Clínica (PAV ?, PH ?, Rastreamento de

MDR ?, Cultura de Vigilância ? Rastreamento de

Infecção ?

4) Integração com CCIH e Médico assistente

5) Dados da Epidemiologia local

Valorizando as possíveis etiologias na bancada

Como direcionar nosso Diagnóstico Microbiológico?

1) Qual a origem do paciente?

- Ambulatório, trauma, CTI ou Home Care.

2) Qual a Hipótese Diagnóstica?

- Pneumonia

3) Qual a idade do paciente?

>65 anos ou <65 anos

4) Primeira internação ou re-internação?

- Esteve em ambiente hospitalar anteriormente

5) Tem doença crônica?

- Sim, Não, qual.

6) Fez ou esta fazendo uso de antibiótico?

- Sim, Não, qual.

7) Infecção Nosocomial ou Comunitária ?

8) Se Nosocomial, é uma infecção de repetição?

9) Qual é a amostra clínica?

-Lavado Broncoalveolar, Minibal, Sec. Traqueal ?

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Muito Obrigado !

Agradecimentos:

micro@richet.com.br