DESPRESCRIPCIÓN DE BENZODIAZEPINAS E HIPNÓTICOS Z · conjugación 1: 10 h lormetazepam...
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1 BOLETÍN CANARIO DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS Nº 2 · SEPTIEMBRE 2017 Vol. 9 DESPRESCRIPCIÓN DE BENZODIAZEPINAS E HIPNÓTICOS Z SUMARIO Introducción. Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD. Estrategias de retirada de una BZD e hipnótico Z. Consideraciones especiales en la retirada de algunas BZD e HZ. Alternativas farmacológicas consideradas en un plan de retirada de BZD o HZ. Bibliografía. INTRODUCCIÓN Las indicaciones terapéuticas autorizadas de las benzodiazepi- nas (BZD) son para el insomnio, la ansiedad generalizada y los trastornos de angustia de grado severo e incapacitante. Tam- bién de forma puntual en la desintoxicación alcohólica, como medicación sedativa en procesos diagnósticos o quirúrgicos intervencionistas, y como anticonvulsivantes y relajantes mus- culares. Los hipnóticos Z (HZ), igualmente, están indicados cuando el insomnio es grave e incapacitante. En el Bolcan Vol. 6 nº 1 “Uso adecuado de BZD en el insom- nio y ansiedad” , ya se consideró que estos medicamentos se están utilizando con frecuencia para problemas que no tienen indicación terapéutica, como en el insomnio y la ansiedad de intensidad leve / moderada y en la depresión, en donde solo se contempla su utilización excepcional cuando fuese crucial una intervención inmediata y hasta que los antidepresivos alcancen su acción terapéutica. Otro problema relacionado con las BZD y con los HZ (BZD/HZ) es la excesiva duración de los tratamientos 1 y las altas dosis utilizadas. La duración del tratamiento no debe superar las 2 a 4 semanas en el insomnio y las 8 a 12 semanas en la ansiedad (según indicaciones de las fichas técnicas), incluyendo en am- bos casos la retirada gradual del tratamiento. Aunque según las últimas recomendaciones de guías de referencia 2,3 y Comités de Seguridad 4 , no deberían superarse las 2 y 4 semanas en ambos casos (incluyendo también la retirada gradual). Las dosis utilizadas de BZD/HZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepática o renal deberían estar reducidas a la mitad 5 , y no está justificada en ningún caso la prescripción si- multánea de más de una BZD y/o HZ, excepto en el periodo de retirada del medicamento. Históricamente el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZD/HZ en España ha sido superior al de otros países euro- peos 6 . En el Servicio Canario de la Salud (SCS) 7 ocurre algo simi- lar, superándose las 100 DHD; además, el 97,2% de los pacien- tes tienen pautado el tratamiento como indefinido (solo un 2.8% de forma aguda), y el 16,88% presenta duplicidades de BZD/HZ en sus planes de tratamiento (17,73% en pacientes entre 15-65 años, y del 15,57% en pacientes > 65 años) 8 . Estos datos son preocupantes por las consecuencias en tér- minos de salud, derivadas de estos tratamientos, entre las que cabe destacar: Excesiva sedación, con falta de concentración, insomnio de rebote, alteración en la coordinación motora, ataxia y lentitud de reflejos, que se traduce en la práctica en: - Incremento del riesgo de caídas (RR = 1.39 IC del 95%: 1,24-1,54) 9 . Alrededor del 40% de los ancianos que acude a un servicio de urgencias por haber sufrido una caída está tomando BZD/HZ, y la mayoría de vida media larga y dosis por encima de las recomendadas 10 . - Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 1,26; IC del 95%: 1,15-1,38) 11 , concretamente mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 1,52, IC del 95%: 1,37 -1,68; RR = 1,90, IC 95% 1,68 -2,13, respectivamente), siendo el riesgo superior en las primeras semanas de los tra- tamientos 12 . De hecho, el consumo de BZD/HZ se considera un factor de riesgo mayor, asociado a las fracturas osteopo- róticas 13 . - Incremento del riesgo de sufrir accidentes de tráfico. Estos fármacos pueden disminuir la atención y aumentar el tiempo de reacción y respuesta afectando a la capacidad de con- ducción o de manejar maquinaria. Las BZD/HZ incrementan
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B O L E T Iacute N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S
Nordm 2 middot SEPTIEMBRE 2017Vol 9
DESPRESCRIPCIOacuteN DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
S U M A R I O
Introduccioacuten
Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BZD e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas consideradas en un plan de retirada de BZD o HZ
Bibliografiacutea
INTRODUCCIOacuteN
Las indicaciones terapeacuteuticas autorizadas de las benzodiazepi-nas (BZD) son para el insomnio la ansiedad generalizada y los trastornos de angustia de grado severo e incapacitante Tam-bieacuten de forma puntual en la desintoxicacioacuten alcohoacutelica como medicacioacuten sedativa en procesos diagnoacutesticos o quiruacutergicos intervencionistas y como anticonvulsivantes y relajantes mus-culares
Los hipnoacuteticos Z (HZ) igualmente estaacuten indicados cuando el insomnio es grave e incapacitante
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insom-nio y ansiedadrdquo ya se consideroacute que estos medicamentos se estaacuten utilizando con frecuencia para problemas que no tienen indicacioacuten terapeacuteutica como en el insomnio y la ansiedad de intensidad leve moderada y en la depresioacuten en donde solo se contempla su utilizacioacuten excepcional cuando fuese crucial una intervencioacuten inmediata y hasta que los antidepresivos alcancen su accioacuten terapeacuteutica
Otro problema relacionado con las BZD y con los HZ (BZDHZ) es la excesiva duracioacuten de los tratamientos1 y las altas dosis utilizadas La duracioacuten del tratamiento no debe superar las 2 a 4 semanas en el insomnio y las 8 a 12 semanas en la ansiedad
(seguacuten indicaciones de las fichas teacutecnicas) incluyendo en am-bos casos la retirada gradual del tratamiento Aunque seguacuten las uacuteltimas recomendaciones de guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 no deberiacutean superarse las 2 y 4 semanas en ambos casos (incluyendo tambieacuten la retirada gradual)
Las dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal deberiacutean estar reducidas a la mitad5 y no estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten si-multaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Histoacutericamente el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ en Espantildea ha sido superior al de otros paiacuteses euro-peos6 En el Servicio Canario de la Salud (SCS)7 ocurre algo simi-lar superaacutendose las 100 DHD ademaacutes el 972 de los pacien-tes tienen pautado el tratamiento como indefinido (solo un 28 de forma aguda) y el 1688 presenta duplicidades de BZDHZ en sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Estos datos son preocupantes por las consecuencias en teacuter-minos de salud derivadas de estos tratamientos entre las que cabe destacar
Excesiva sedacioacuten con falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en la praacutectica en
- Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 Alrededor del 40 de los ancianos que acude a un servicio de urgencias por haber sufrido una caiacuteda estaacute tomando BZDHZ y la mayoriacutea de vida media larga y dosis por encima de las recomendadas10- Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 concretamente mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 152 IC del 95 137 -168 RR = 190 IC 95 168 -213 respectivamente) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de los tra-tamientos12 De hecho el consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteopo-roacuteticas13 - Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico Estos faacutermacos pueden disminuir la atencioacuten y aumentar el tiempo de reaccioacuten y respuesta afectando a la capacidad de con-duccioacuten o de manejar maquinaria Las BZDHZ incrementan
DESPRESCRIPCIOacuteN DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
Vol 9 Nordm 2 middot SEPTIEMBRE 2017
bull OBJETIVO GENERAL ndash Instruir en el proceso de retirada de BZD
bull OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSndash Conocer los factores que pueden influir en la
retirada de BZDndash Conocer y saber aplicar las estrategias de
retirada de una BZD e hipnoacutetico Z ndash Conocer el papel de otras alternativas
farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZDHZ
Objetivos
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
1 Su utilizacioacuten en problemas sin indicacioacuten terapeacuteutica como en el insomnio y la ansiedad de intensidad levemoderada y en la depresioacuten (de utilizacioacuten excepcional en intervencioacuten inmediata hasta que los antidepresivos alcancen su accioacuten terapeacuteutica)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
2 La excesiva duracioacuten de los tratamientos1 que no debe superar las 2 a 4 sem en el insomnio y las 8 a 12 sem en la ansiedad (seguacuten ficha teacutecnica) incluyendo la retirada gradual del tratamiento
Las uacuteltimas recomendaciones de Guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 dicen que no deberiacutean superarse las 2 y 4 sem en ambos casos (incluyendo la retirada gradual)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
DESPRESCRIPCIOacuteN DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS Z
Vol 9 Nordm 2 middot SEPTIEMBRE 2017
bull OBJETIVO GENERAL ndash Instruir en el proceso de retirada de BZD
bull OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSndash Conocer los factores que pueden influir en la
retirada de BZDndash Conocer y saber aplicar las estrategias de
retirada de una BZD e hipnoacutetico Z ndash Conocer el papel de otras alternativas
farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZDHZ
Objetivos
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
1 Su utilizacioacuten en problemas sin indicacioacuten terapeacuteutica como en el insomnio y la ansiedad de intensidad levemoderada y en la depresioacuten (de utilizacioacuten excepcional en intervencioacuten inmediata hasta que los antidepresivos alcancen su accioacuten terapeacuteutica)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
2 La excesiva duracioacuten de los tratamientos1 que no debe superar las 2 a 4 sem en el insomnio y las 8 a 12 sem en la ansiedad (seguacuten ficha teacutecnica) incluyendo la retirada gradual del tratamiento
Las uacuteltimas recomendaciones de Guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 dicen que no deberiacutean superarse las 2 y 4 sem en ambos casos (incluyendo la retirada gradual)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull OBJETIVO GENERAL ndash Instruir en el proceso de retirada de BZD
bull OBJETIVOS ESPECIacuteFICOSndash Conocer los factores que pueden influir en la
retirada de BZDndash Conocer y saber aplicar las estrategias de
retirada de una BZD e hipnoacutetico Z ndash Conocer el papel de otras alternativas
farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZDHZ
Objetivos
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
1 Su utilizacioacuten en problemas sin indicacioacuten terapeacuteutica como en el insomnio y la ansiedad de intensidad levemoderada y en la depresioacuten (de utilizacioacuten excepcional en intervencioacuten inmediata hasta que los antidepresivos alcancen su accioacuten terapeacuteutica)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
2 La excesiva duracioacuten de los tratamientos1 que no debe superar las 2 a 4 sem en el insomnio y las 8 a 12 sem en la ansiedad (seguacuten ficha teacutecnica) incluyendo la retirada gradual del tratamiento
Las uacuteltimas recomendaciones de Guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 dicen que no deberiacutean superarse las 2 y 4 sem en ambos casos (incluyendo la retirada gradual)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
1 Su utilizacioacuten en problemas sin indicacioacuten terapeacuteutica como en el insomnio y la ansiedad de intensidad levemoderada y en la depresioacuten (de utilizacioacuten excepcional en intervencioacuten inmediata hasta que los antidepresivos alcancen su accioacuten terapeacuteutica)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
2 La excesiva duracioacuten de los tratamientos1 que no debe superar las 2 a 4 sem en el insomnio y las 8 a 12 sem en la ansiedad (seguacuten ficha teacutecnica) incluyendo la retirada gradual del tratamiento
Las uacuteltimas recomendaciones de Guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 dicen que no deberiacutean superarse las 2 y 4 sem en ambos casos (incluyendo la retirada gradual)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
1 Su utilizacioacuten en problemas sin indicacioacuten terapeacuteutica como en el insomnio y la ansiedad de intensidad levemoderada y en la depresioacuten (de utilizacioacuten excepcional en intervencioacuten inmediata hasta que los antidepresivos alcancen su accioacuten terapeacuteutica)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
2 La excesiva duracioacuten de los tratamientos1 que no debe superar las 2 a 4 sem en el insomnio y las 8 a 12 sem en la ansiedad (seguacuten ficha teacutecnica) incluyendo la retirada gradual del tratamiento
Las uacuteltimas recomendaciones de Guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 dicen que no deberiacutean superarse las 2 y 4 sem en ambos casos (incluyendo la retirada gradual)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
2 La excesiva duracioacuten de los tratamientos1 que no debe superar las 2 a 4 sem en el insomnio y las 8 a 12 sem en la ansiedad (seguacuten ficha teacutecnica) incluyendo la retirada gradual del tratamiento
Las uacuteltimas recomendaciones de Guiacuteas de referencia23 y Comiteacutes de Seguridad4 dicen que no deberiacutean superarse las 2 y 4 sem en ambos casos (incluyendo la retirada gradual)
Justificacioacuten
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
En el Bolcan Vol 6 nordm 1 ldquoUso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedadrdquo se alertoacute sobre
3 Las altas dosis utilizadas de BZDHZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal que deberiacutean estar reducidas a la mitad5
4 No estaacute justificada en ninguacuten caso la prescripcioacuten simultaacutenea de maacutes de una BZD yo HZ excepto en el periodo de retirada del medicamento
Justificacioacuten
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
En Espantildea el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZDHZ es superior al de otros paiacuteses europeos6
En Canarias (en el SCS7)bull Se SUPERAN las 100 DHD (63 DHD en Baleares)bull El 972 de los pacientes tienen pautado el
tratamiento como INDEFINIDO (28 aguda)bull El 1688 presenta DUPLICIDADES de BZDHZ en
sus planes de tratamiento (1773 en pacientes entre 15-65 antildeos y del 1557 en pacientes gt 65 antildeos)8
Justificacioacuten
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
CONSECUENCIAS excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten insomnio de rebote alteracioacuten en la coordinacioacuten motora ataxia y lentitud de reflejos que se traduce en
bull Incremento del riesgo de caiacutedas (RR = 139 IC del 95 124-154)9 El 40 de los ancianos que acude a un serv de urgencias por una caiacuteda toma BZDHZ de vida media larga o dosis altas10
bull Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 126 IC del 95 115-138)11 con mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 190 IC 95 168 -213) siendo el riesgo superior en las primeras semanas de tratamiento12
El consumo de BZDHZ se considera un factor de riesgo mayor asociado a las fracturas osteoporoacuteticas13
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
CONSECUENCIASbull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico o de
manejar maquinaria Un incremento de riesgo entre un 60 y un 80 y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior independientementede la BZD o pauta utilizada14 ldquoLa resacardquo tras la toma nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
bull Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la atencioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
bull Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Justificacioacuten
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
CONSECUENCIASbull Dependencia fiacutesicapsiacutequica y sd de abstinencia sufren
siacutentomas sin el problema que originoacute su prescripcioacuten16 Maacutes con las BZD de vida media corta potencia alta dosis elevadas y tratamientos gt3 m
bull Tolerancia precisan cada vez maacutes dosis para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con empeoramiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia
bull Depresioacuten e incremento del riesgo de suicidio (con el uso croacutenico de las BZD)
bull En el embarazo evitar el uso de BZDHZ se asocia andash 1ordm trimestre fisura oral y malformaciones neuroloacutegicas y urogenitalesndash A teacutermino siacutentomas de abstinencia graves en el recieacuten nacido
Justificacioacuten
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios similares a las BZD en cuanto a
deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La AEMPS advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de deproblemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente Recomienda
bull Disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con IH en toma uacutenica al ir a dormir
bull No conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 h despueacutes de tomar el medicamento18
Justificacioacuten
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Medidas necesarias para una prescripcioacuten prudentebull EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS centildeirse a las indicaciones (insomnio y
ansiedad de intensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 sem)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
bull EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS la retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos prolongados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios e incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
ESPECIAL ATENCIOacuteN EN ANCIANOS O CON IH O IR y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas a dosis y pautas que supongan
un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
La historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilita
bull En ldquoGestioacuten de mi consultardquo los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull En el Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado
(gt 65 antildeos con ge10 medicamentos) avisos de alerta sobre
ndash Presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223
ndash Presencia de duplicidades de BZDHZ
ndash Interacciones graves con otros faacutermacos
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
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24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Gestioacuten de mi consulta
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
hellipy seleccioacuten porPermite reordenar por columnas
hellipy seleccioacuten por
Programa del mayor polimedicado
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
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Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull El aacutembito de actuacioacuten
La mayoriacutea desde AP Considerar derivacioacuten enndash Trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente
ndash Antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc
bull El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ la continuidad solo se justifica para evitar el sd abstinencia secundario a su retirada
Factores a considerar en la retirada
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
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24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull Los principios activos de alta potencia vida media corta y utilizados a altas dosis incrementan el riesgo de dependencia y del sd de abstinencia
bull La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD especialmente en pacientes ancianos o con IH
Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
Factores a considerar en la retirada
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
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Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull Presencia de duplicidades de BZDHZ que nunca estaacutejustificada sino es en un periodo de retirada
bull Presencia de tratamientos concomitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumentando su concentracioacuten en plasma (omeprazol ISRShellip) o aumentando sus efectos depresores (alcohol opioides)
bull Prediccioacuten de dependencia a estos faacutermacos con el test de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Factores a considerar en la retirada
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull En todos los casos recomendar medidas no farmacoloacutegicas durante todo el proceso de retirada
Han demostrado su eficacia y se mantienen en el tiempo (terapia cognitivo-conductual teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico higiene del suentildeo etc)
bull La estrategia de retirada debe adaptarse al paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones MINIMAS y en los pacientes con maacutes dificultades intervenciones maacutes ESTRUCTURADAS
Estrategias de retirada de BDZHZ
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
1 Intervencioacuten ldquoMIacuteNIMArdquo carta informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento (Anexo 1)
Estrategia que ha conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Estrategias de retirada de BDZHZ
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
2 Intervencioacuten ldquoESTRUCTURADArdquo en la consultandash Informar de los riesgos del consumo prolongado de BZDHZ
(dependencia y del sd de abstinencia) y coacutemo gestionarlos2629
ndash La pauta de descenso gradual de dosis
ndash Plan de visitas de seguimiento
bull Ha conseguido una tasa de abandono del 24 al 623031 sin aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Estrategias de retirada de BDZHZ
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
3 Otras estrategias teacutecnicas cognitivo-conductuales benefician especialmente a los pacientes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
Estrategias de retirada de BDZHZ
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Pautas de descenso de dosis variacutean seguacuten las fuentes
bull Pautas de retirada maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria y el 25 en los de menor riesgo
bull Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas en pacientes con mayor dificultad de retirada (tratamientos de larga duracioacuten16 altas dosis de BZDHZ signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc)
Estrategias de retirada de BDZHZ
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
En las pautas de retirada maacutes lentas y detalladas se recomienda1 SUSTITUIR la BZD utilizada por DIAZEPAM
bull Sustituir las BZD de mayor riesgo de dependencia por diazepam(baja potencia y vida frac12 larga) para controlar las fluctuaciones plasmaacuteticas y el sd abstinencia1634 Con maacutes variedad de presentaciones para la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
En pacientes mayores16 aunque el diazepam no estaacute recomendado los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten para la retirada de BZD (a dosis reducidas y pautas espaciadas) Si no se consigue la retirada volver a utilizar las BZDHZ recomendadas para su edad
En IH algunos autores recomiendan la sustitucioacuten con oxazepam16 de metabolismo por conjugacioacuten Es una BZD de (baja potencia y de vida frac12 intermedia) (no financiada en Espantildea )
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
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24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
LA DOSIS de diazepam seraacute equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia evitando la somnolencia (Tabla 1)
Pautas de descenso gradual de dosis
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
LA DINAacuteMICA de sustitucioacuten progresiva (una dosis cada vez y puede ser parcial) cada 1-2 semanas hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En insomnio comenzar con la dosis nocturnaEl diazepam finalmente solo requiere una o dos dosisdiacutea
Fase de sustitucioacuten30 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mglorazepam 1 mgDosis inicial
Dosis total equivalente con diazepam
Noche (dosis en mg)
Tarde (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Debe ser lenta y flexible para evitar un sd de abstinencia37 La pauta esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
ndash Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosisd cada 1-2 semanas hasta llegar 20 mgd (en insomnio tomar la mayor dosis al acostarse y en ansiedad por la mantildeana sin producir somnolencia
ndash Al llegar a los 20 mgd un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosisd cada 1-2 semanas
ndash Cuando haya llegado a 10 mgd reducciones de dosis maacutes lentas 1 mg de la dosisd 1-2 semanas Al llegar a 5 mgd de diazepam reducir 05 mgd cada 1-2 semanas (Tabla 4)
Pautas de descenso gradual de dosis
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Despueacutes reducir 1 mg de diazepam cada 1-2 semanas)7 mgdiazepam 7 mg--Fase 20 (1-2 semanas)
Noche (dosis en mg)Mantildeana (dosis en mg)Tabla 4 Ejemplo de reduccioacuten simple a partir de 40 mg de diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
Si la dosis de partida es ge 40 mgd de diazepam podriacutea ser necesario reducir la dosis al tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico)
Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
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Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam(equivalentes a 120 mg de diazepam)
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
En momentos difiacuteciles o de estreacutes
bull No retroceder durante el proceso de reduccioacuten
bull No aumentar de nuevo la dosis
bull No pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z
En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten algunas semanas En casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
Pautas de descenso gradual de dosis
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
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Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
bull Introduccioacuten
bull Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD
bull Estrategias de retirada de una BZD e hipnoacutetico Z
bull Consideraciones especiales en la sustitucioacutenreduccioacuten de algunas BDZ e HZ
bull Alternativas farmacoloacutegicas en un plan de retirada de BZD o HZ
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
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Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
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Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 h) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos por BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
bull Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente
- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del triazolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 horas por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Consideraciones especiales en la retirada de algunas BDZ e HZ
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tratar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD
bull Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilamina etc) son muy publicitados y de venta libre en las farmacias Pero tener en cuenta que tambieacuten desarrollan tolerancia40 y que producen somnolencia diurna efectos anticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para personas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS)
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Alternativas farmacoloacutegicas sustitutivas
bull Melatonina para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Es efectiva y segura en la desadaptacioacuten horaria a corto plazo41 No ha demostrado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ
bull Antidepresivos amitriptilina y la trazodona son sedantes pero su uso no se aproboacute con esta finalidad La indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445
bull Plantas medicinales la valeriana no cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
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Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinasbullNo prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbullSiempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabullLa indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebullEl uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuadobullPrescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbullSi son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitentebullInformar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbullLos pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bullEn los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbullEn pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbullRecordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta)bullEvitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
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24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
BIBLIOGRAFIacuteA
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
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PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
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Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Power Point_Bolcan_Desprescripcioacuten BZD e HZpdf
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entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
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Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
2
entre un 60 y un 80 el riesgo de estos accidentes y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 769 IC del 95 433 1365) independiente-mente de la BZD de su vida media o pauta utilizada14 Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma de una dosis nocturna de BZDHZ tambieacuten pueden perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente3
Riesgo de deterioro cognitivo del aprendizaje y de la aten-cioacuten son relevantes y afectan al rendimiento durante el diacutea15
Amnesia anteroacutegrada con dosis terapeacuteuticas maacutes frecuente al incrementar la dosis
Dependencia fiacutesicapsiacutequica y siacutendrome de abstinencia motivo por el que el paciente sigue sufriendo siacutentomas aun habiendo desaparecido el problema que originoacute su prescrip-cioacuten16 Siacutentomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta elevada potencia ansioliacutetica con dosis ele-vadas y tratamientos prolongados (gt3 meses)
Tolerancia es decir el paciente necesita cada vez maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico obser-vaacutendose un agravamiento de los ataques de paacutenico de la agorafobia e incluso aparicioacuten de sd de abstinencia a pesar de que la persona continuacutee tomando el medicamento La to-lerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular
de BZD con efectos hipnoacuteticos y maacutes lentamente con las de efectos ansioliacuteticos17
El uso croacutenico de las BZD puede causar depresioacuten o agravar una depresioacuten preexistente e incrementar el riesgo de suici-dio
En el embarazo se debe evitar el uso de BZDHZ a menos que haya una indicacioacuten justificada ya que se asocia a fisu-ra oral y otras malformaciones neuroloacutegicas y urogenitales si se consumen en el 1ordm trimestre y a siacutentomas de abstinencia graves y prolongados en el recieacuten nacido si se consumen a teacutermino El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboracioacuten entre distintos niveles asistenciales
Los HZ (zolpidem y zopiclona) poseen efectos secundarios simi-lares a las BZD en cuanto a deterioro cognitivo y alteraciones psicomotoras5
La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre los HZ (zolpidem) y el riesgo de de pro-blemas en la conduccioacuten y disminucioacuten de la alerta mental al diacutea siguiente y recomienda disminuir la dosis a 5 mg en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia hepaacutetica en toma uacutenica al ir a dormir y no conducir o realizar actividades que requieran atencioacuten hasta 8 horas despueacutes de tomar el me-dicamento18
Dadas las importantes consecuencias del uso inadecuado de BZDHZ debe ser una prioridad por parte de las instituciones y del personal sanitario adoptar las medidas necesarias para una prescripcioacuten prudente
- EN LOS NUEVOS TRATAMIENTOS la mejor medida de seguridad es centildeirse a las indicaciones (insomnio y ansiedad de in-tensidad severa e incapacitante) e informar al paciente de que el tratamiento seraacute limitado a un maacuteximo de 4 semanas)24 por los efectos adversos derivados a largo plazo utilizando las dosis miacutenimas eficaces
- EN LOS TRATAMIENTOS PROLONGADOS La retirada de BZD deberiacutea plantearse en todos los pacientes con tratamientos pro-longados (maacutes de 4 semanas) y no justificados319 porque su permanencia no aporta beneficios incrementa la posibilidad de sufrir accidentes y su retirada hace que los pacientes mejoren del deterioro cognitivo y psicomotor20
Especial atencioacuten a los pacientes ancianos o con insuficiencia hepaacutetica o renal y la prescripcioacuten de BZD no recomendadas (que se metabolizan por oxidacioacuten) a dosis y pautas que supongan un riesgo de acumulacioacuten5 incluidas las duplicidades con estos medicamentos
Los sistemas de informacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica del SCS facilitan
bull En el recurso ldquoGestioacuten de mi consulta los listados de pacientes con duplicidades con BZDHZrdquo
bull A traveacutes del Programa del Paciente Croacutenico Polimedicado (gt 65 antildeos con 10 o maacutes medicamentos) se dispone de avisos de alerta sobre la presencia de BZD no recomendadas en personas mayores212223 duplicidades de BZDHZ y de interacciones graves con otros faacutermacos
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
3
Principio activo Potencia Metabolismo Dosis equivalente con 10 mg de diazepam
Vida media corta (lt 6 horas)25-45 h bentazepam (Tiadiponareg) oxidacioacuten 50
1-3 h brotizolam (Sintonalreg) oxidacioacuten 05
1-3 h midazolam (Dormicumreg) A oxidacioacuten 152-4 h triazolam (Halcionreg) oxidacioacuten 05
Vida media intermedia (6 -24 h)
11-13 h alprazolam (EFGreg Trankimazinreg) A oxidacioacuten 025-058-32 h bromazepam (Lexatinreg) I oxidacioacuten 5-64-18 h clotiazepam (Distensanreg) oxidacioacuten 1012 h lorazepam (Donixreg Idalpremreg EFGreg Orfidalreg Placinoralreg) A conjugacioacuten 110 h lormetazepam (Aldosomnilreg Lorametreg Noctamidreg EFGreg) conjugacioacuten 1-24-15 h loprazolam (Somnovitreg) conjugacioacuten 1-27-10 h oxazepam (Suxidinareg) B conjugacioacuten 30Vida media larga (gt 24 h)
30-60 h clorazepato potaacutesico (EFGreg Dorkenreg Tranxiliumreg Nansiusreg) oxidacioacuten 15
36-79 h clobazam (Noiafremreg) oxidacioacuten 20
20-60 h clonazepam (Rivotrilreg) oxidacioacuten 05
15-60 h diazepam (EFGreg Valiumreg) B oxidacioacuten 1051-100 h flurazepam (Dormodorreg) oxidacioacuten 15-3052 h ketazolam (Sedotimereg) oxidacioacuten 15-3025-41 h quazepam (Queidormreg) oxidacioacuten 20Hipnoacuteticos Z Vida media corta (lt 6 horas)
25-32 h zolpidem (EFGreg Stilnoxreg Dalparanreg Edluarreg) oxidacioacuten 20
FACTORES A CONSIDERAR EN UN ABORDAJE DE RETIRADA DE BZD
El aacutembito de actuacioacuten que se determinaraacute seguacuten cuadro cliacutenico y recursos disponibles La mayoriacutea de los pacientes podraacuten abordarse desde Atencioacuten Primaria y consideraraacute la derivacioacuten de los pacientes con trastornos psiquiaacutetricos (psicosis depresioacuten croacutenica recurrente riesgo de suicidio) problemas neuroloacutegicos (epilepsia demenciahellip) antecedentes de abuso de drogas y alcohol etc El tiempo que lleva en tratamiento con BZDHZ y ver si la continuidad de este tratamiento solo se justifica para evitar la aparicioacuten de signos y siacutentomas de abstinencia secundarios a su retirada Los principios activos de potencia alta vida media corta y utilizados a altas dosis que incrementan el riesgo de dependencia y de aparicioacuten de sd de abstinencia La viacutea de metabolizacioacuten de la BZD es de especial consideracioacuten en pacientes ancianos o con IH Las BZD que se metabolizan por oxidacioacuten tienden a acumularse en estos casos por lo que se reduciraacute la dosis habitual y se distanciaraacuten las tomas3 (Tabla1)
La presencia de duplicidades de BZDHZ nunca estaacute justificada sino es en un periodo de retirada
Potencia A alta I intermedia B baja Las dosis variacutean seguacuten la documentacioacuten consultada se sentildeala en negrita la que obtiene maacutes coincidencias
Circunstancia Puntuacioacuten
Benzodiazepina 3
Dosis elevadas (superiores a la media) 2
Duracioacuten del tratamiento gt3 meses 2
Personalidad dependiente o antecedentes de dependencia a drogas o alcohol 2
BZD de vida media corta (lt 8 h) 2
Evidencia de tolerancia o aumento de dosis 2
Resultados0 no dependencia Retirada brusca1 - 4 = Cierto riesgo de dependencia Retirada gradual miacutenimo en 2 semanas5 - 8 = Elevado riesgo de dependencia Retirada gradual entre 4 - 12 semanas8 - 13 = Dependencia presente Programa de retirada individualizado
Tabla 2 Test de prediccioacuten de dependencia a hipnoacuteticos25La presencia de algunos tratamientos farmacoloacutegicos conco-mitantes que puedan interaccionar con las BZDHZ3 aumen-tando su concentracioacuten en plasma (omeprazol inhibidores se-lectivos de la recaptacioacuten de serotonina digoxina eritromicina ketoconazol betabloqueantes) o aumentando sus efectos de-presores (alcohol opioides antidepresivos neuroleacutepticos anti-convulsivantes o antihistamiacutenicos)
La presencia de signos y siacutentomas cliacutenicos de dependencia3
(somnolencia desinhibicioacuten dilatacioacuten de pupilas y aumento de demanda en las consultas por causas relacionadas) Habitual-mente la evaluacioacuten de dependencia a estos faacutermacos se realiza utilizando los criterios DSM-V24 o el test de prediccioacuten de de-pendencia a hipnoacuteticos de Tyrer5 (Tabla 2) que ademaacutes ayuda a establecer la estrategia de retirada
Tabla 1 Perfil farmacoloacutegico de las BZD y sus dosis equivalentes con diazepam
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ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
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Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
4
ESTRATEGIAS DE RETIRADA DE BENZODIAZEPINAS E HIPNOacuteTICOS ZEn todos los casos son recomendables las medidas no farmacoloacutegicas (terapia cognitivo-conductual control de estiacutemulos teacutecnicas de relajacioacuten ejercicio fiacutesico diario higiene del suentildeo etc) antes durante y despueacutes del proceso de retirada de estos medicamentos pues se ha demostrado su eficacia y los resultados se mantienen en el tiempo
La estrategia de deshabituacioacuten seleccionada tambieacuten debe adaptarse a las caracteriacutesticas y situacioacuten del paciente y a los recursos de consulta disponibles En los pacientes con menor dificultad se pueden utilizar intervenciones miacutenimas y en los pacientes que presentan maacutes dificultades intervenciones maacutes estrechas y detalladas26
Intervencioacuten ldquomiacutenimardquo con un escrito al paciente en forma de carta (Anexo 1 disponible en el formato Bolcan on-line) informando sobre los efectos indeseados de las BZD a largo plazo y la conveniencia de citarle para interrumpir gradualmente dicho tratamiento
Estrategias de este tipo se han puesto marcha en Sistemas Nacionales de Salud en otros paiacuteses27 y han conseguido hasta un 26 de tasas de deshabituacioacuten a largo plazo28
Intervencioacuten ldquoestructuradardquo realizada en la consulta que consiste en aportar informacioacuten sobre
bull Los riesgos asociados al consumo prolongado de BZD el concepto de dependencia al faacutermaco y los signos y siacutentomas derivados del sd de abstinencia para que sepa que son transitorios y coacutemo gestionarlos2629 (Anexo 2 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull La pauta de descenso gradual de dosis individualizada (Anexo 3 disponible en el formato Bolcan on-line)
bull Plan de visitas de seguimiento
Esta estrategia ha conseguido alcanzar una tasa de abandono del 24 al 623031 Existen estudios de seguimiento hasta 36 meses que demuestran que la retirada de BZD mediante una intervencioacuten estructurada no produce aumento de ansiedad ni alteracioacuten del suentildeo32
Otras estrategias como antildeadir teacutecnicas psicoterapeacuteuticas cognitivo-conductuales PCC que benefician especialmente a los pacien-tes con insomnio croacutenico que consumen BZP a dosis bajas33
En relacioacuten a la pauta de descenso gradual de dosis las recomendaciones tambieacuten variacutean seguacuten las fuentes consultadas
Algunas pautas de retirada son maacutes geneacutericas36 en pacientes con mayor riesgo de dependencia a BZD se podriacutea reducir el 10 de la dosis total diaria utilizada y en los que tienen menor riesgo de dependencia disminuir el 25 de la dosis total diaria utilizada
Pautas de retirada maacutes lentas y detalladas que podriacutean resultar de utilidad en los casos con mayor dificultad de retirada p ej pacien-tes con tratamientos de larga duracioacuten16 con altas dosis de BZDHZ con signos y siacutentomas de dependencia en intentos previos etc En estos casos se recomienda
1 Antes de reducir dosis SUSTITUIR la BZD utilizada por diazepam
- Sustituir las BZD que generan mayor riesgo de dependencia como las de alta potencia (alprazolam) y de vida media corta o intermedia (alprazolam bromazepam lorazepam lormetazepam) por diazepam de baja potencia y vida media maacutes larga para controlar las fluctua-ciones plasmaacuteticas de BZD y disminuir la incidencia de los siacutentomas de abstinencia Ministerio1634 Tambieacuten porque el diazepam dispone de una mayor variedad de presentaciones que facilitan la posterior reduccioacuten gradual de dosis3536
Esta recomendacioacuten tambieacuten se aplica a los pacientes de edades avanzadas16 porque aunque en principio el diazepam al ser de vida media larga no estaacute recomendada los criterios Beers21 contemplan su utilizacioacuten excepcional en el proceso de retirada de BZD (si bien para evitar la acumulacioacuten del medicamento se utilizaraacute la dosis maacutes reducida y el intervalo de toma maacutes espaciado posible) En estos pa-cientes si finalmente no se consigue la deshabituacioacuten en un periodo razonable deberiacutea volverse a utilizar la BZDHZ maacutes recomendable para su edad seguacuten estos mismos criterios (lorazepam lormetazepamhellip)
En los pacientes con insuficiencia hepaacutetica algunos autores recomiendan realizar la sustitucioacuten con oxazepam16 cuyo metabolismo hepaacutetico no es por oxidacioacuten sino por conjugacioacuten Es una BZD de baja potencia y de vida media intermedia (aunque en Espantildea es un medicamento no financiado)
- La dosis de diazepam tendraacute que ser equivalente a la BZD utilizada para evitar los siacutentomas de abstinencia pero evitando provocar somnolencia (Tabla 1)
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Anexo 1 Intervencioacuten miacutenima
(Carta del meacutedico de cabecera dirigida al paciente) Estimado sentildeorsentildeora Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidosdiacutea) Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados El estudio de su historia cliacutenica muestra que usted podriacutea dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar De hecho hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye mucho a medida que se utilizan como es su caso Ademaacutes estos faacutermacos pueden tener efectos perjudiciales especialmente en los ancianos pueden causar caiacutedas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento para dejarlo si todo va bien en algunas semanas Con el fin de evitar problemas es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisioacuten meacutedica Para ayudarle le envioacute un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una proacutexima consulta si a usted le parece bien Por supuesto estoy a su disposicioacuten para responder a todas sus preguntas Un cordial saludo
Botoacuten derecho_Abrir archivo
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
8
1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Anexo 2 Intervencioacuten ldquoestructuradardquo para la retirada de benzodiazepinas (Realizada en la consulta)
Informacioacuten sobre los riesgos asociados al consumo prolongado de benzodiazepinas excesiva sedacioacuten falta de concentracioacuten alteracioacuten de la coordinacioacuten de los movimientos lentitud de reflejos e insomnio de rebote Qque se traduce en la praacutectica en bull Incremento del riesgo de caiacutedas sobre todo en ancianos bull Incremento de riesgo de de fracturas (incluida fractura de cadera en ancianos) bull Incremento del riesgo de sufrir accidentes de traacutefico y de manejar maquinaria peligrosa que es 7
veces mayor con la toma conjunta de alcohol Los efectos de ldquola resacardquo tras la toma nocturna de benzodiazepinas puede perjudicar la conduccioacuten al diacutea siguiente
bull Importante riesgo de deterioro del aprendizaje y de la atencioacuten bull Problemas de amnesia o de peacuterdida de memoria bull Necesidad de maacutes dosis de faacutermaco para obtener el mismo efecto terapeacuteutico con un
agravamiento de los siacutentomas a pesar de continuar tomando el medicamento bull Riesgo de adiccioacuten y dependencia psiacutequica y fiacutesica motivo por el que el paciente sigue sufriendo
siacutentomas auacuten habiendo desaparecido el problema por el que fue tratado con benzodiazepinas sobre todo en tratamientos prolongados Dicha adiccioacuten y dependencia se reconoce porque
bull Aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia que es un conjunto de siacutentomas y manifestaciones que
pueden aparecer al disminuir o suprimir la dosis de medicamento o Siacutentomas psicoloacutegicos insomnio pesadillas excitabilidad inquietud irritabilidad agresividad
falta de concentracioacuten aumento de la ansiedad ataques de paacutenico agorafobia incluso despersonalizacioacuten desrealizacioacuten etc
o Siacutentomas fiacutesicos palpitaciones dolor de cabeza dolorrigidez en brazos piernas espalda cuello dientes y mandiacutebula hormigueo entumecimiento en manos pies y rostro debilidad cansancio tics musculares y sensaciones de descargas eleacutectricasrdquo temblor naacuteuseas voacutemitos diarrea dificultad al tragar cambios en el apetito yo de peso enrojecimiento transpiracioacuten erupciones cutaacuteneas picazoacuten etc
El siacutendrome de abstinencia se minimiza con una retirada lenta y progresiva del medicamento con la ayuda del personal sanitario
Pauta de descenso de la medicacioacuten de benzodiazepinas Medidas no farmacoloacutegicas y de apoyo psicoloacutegico para el insomnio y la ansiedad (hojas informativas y recomendaciones para pacientes) Plan de retirada personalizado y con las visitas meacutedicas de seguimiento (anexar pauta de retirada personalizada (Anexo 3)
bull Tiene dificultad en dejar de tomar esta medicacioacuten o reducir la dosis bull Siente la necesidad necesitar de consumir benzodiacepinas para desempentildear sus actividades
cotidianas normales bull Sigue tomando benzodiacepinas a pesar de que ya desaparecioacute la indicacioacuten original que hizo
que le fueran recetadas y puede ser que haya aumentado la dosis bull Siente ansiedad si no consigue o no tiene a su disposicioacuten la receta siguiente de este
medicamento bull Necesita llevar siempre consigo las pastillas o tomar alguna dosis adicional ante un
acontecimiento estresante o antes de dormir alguna noche bull A pesar de que seguir tomando benzodiacepinas padece de ansiedad paacutenico agorafobia
insomnio depresioacuten u otros siacutentomas fiacutesicos que se van agravando
Botoacuten derecho_Abrir archivo
Intervencioacuten estructurada (realizar en consulta)
Anexo 2 Intervencioacuten estructuradapdf
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
5
- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
7
Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
Anexo 3
Pautas de RETIRADA de benzodiazepinas
bull Pauta de retirada simple de diazepam (dosis diaria de 40 mg)
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria de 4 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de alprazolam (dosis diaria 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de lorazepam (dosis diaria de 6 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten de dosis y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 15 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordf reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de clonazepam (dosis diaria de 3 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y suspensioacuten
bull Pauta de retirada de oxazepam (dosis diaria 60 mg) 1ordm sustitucioacuten por diazepam 2ordm reduccioacuten y supresioacuten
bull Pauta de retirada de zolpidem y zopiclona
Referencia Ashton C Benzodiacepinas mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender el tratamiento 2002 [Internet] benzoorguk Disponible en httpswwwbenzoorgukespmanbzschedhtms1
emongom
PowerPoint_Uso adecuado de antibioacuteticos Infecciones cutaacuteneas en pediatriacutea
Anexo 3 Pautas de descenso de BZD e HZpdf
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
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- La dinaacutemica de sustitucioacuten debe ser progresiva (una dosis cada vez) incluso si la sustitucioacuten en cada dosis es parcial (conservar la mitad de la dosis de la BZD original y sustituir la otra mitad por diazepam) Esta actitud mas prudente se justifica porque no siem-pre es posible realizar una sustitucioacuten de dosis exacta por las diferencias de potencia entre las distintas BZD y por las variaciones interindividuales en los pacientes
Generalmente se comienza la sustitucioacuten con la dosis nocturna sobre todo en los casos de insomnio
Despueacutes cada 1-2 semanas se iraacuten sustituyendo las otras dosis hasta conseguir la sustitucioacuten total (Tabla 3) En esta fase no hay que reducir dosis Como el diazepam es de vida media larga habitualmente solo se requeriraacuten una o dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre
El planteamiento de sustitucioacuten en pacientes con dos o maacutes BZDHZ (duplicidad) en su plan de tratamiento seraacute similar a lo co-mentado teniendo en cuenta las dosis equivalentes totales de ambos medicamentos En la dinaacutemica de sustitucioacuten si el problema principal es el insomnio se comenzaraacute sustituyendo por diazepam la BZD de la mantildeana
Fase 6 (1 semana) diazepam 10 mg Suprimir lorazepam
diazepam 10 mg diazepam 10 mg 30 mg
Tabla 3 Ejemplo de sustitucioacuten de lorazepam a diazepam
2 REDUCCIOacuteN de dosis de diazepam
La reduccioacuten de diazepam deberiacutea ser lenta y flexible sobre todo en pacientes con tratamientos prolongados para evitar desen-cadenar un sd de abstinencia37 que podriacutea aparecer en las primeras 24 a 48 h en los pacientes con tratados con BZD de vida media corta o despueacutes de 3 semanas en los tratados con BZD de vida media larga y que podriacutea prolongarse por 1 o 2 semanas38 (informar al paciente sobre esta circunstancia y dotarle de recursos para su control)
La pauta de reduccioacuten esta condicionada por las dosis utilizadas de BZDHZ16
- Si la dosis de partida es de 40 mgdiacutea de diazepam o menor se podriacutea reducir 2-4 mg la dosis diaria cada 1-2 semanas hasta conseguir llegar a una dosis diaria de 20 mg (si el insomnio es el mayor problema tomar la mayor parte de la dosis al acostarse y si el problema principal es la ansiedad tomarla por la mantildeana (una dosis que no le produzca somnolencia)
Al llegar a los 20 mgdiacutea se podriacutea requerir un ritmo de reduccioacuten maacutes prudente 1-2 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas
Cuando haya llegado a 10 mgdiacutea seguramente se precisaraacute hacer reducciones de dosis auacuten maacutes lentas 1 mg de la dosis diaria cada 1-2 semanas Y al llegar a 5 mgdiacutea de diazepam reducir la dosis solamente 05 mg cada 1-2 semanas (Tabla 4)
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
- Si la dosis de partida es muy elevada (equivalentes a ge 40 mgdiacutea de diazepam) o el paciente presenta efectos adversos por exceso de BZD podriacutea ser necesario comenzar reduciendo la dosis al mismo tiempo que se sustituye la BZD a diazepam (incluso aumentar el porcentaje de reduccioacuten de cada dosis entre un 10 y un 25 de la dosis diaria cada 1-2 semanas1619 seguacuten el juicio cliacutenico) Tambieacuten en estos casos se puede reemplazar soacutelo una parte de la dosis (Tabla 5)
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
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Retirada de triazolam (Halcionreg) Es una BZD de vida media muy corta (2 horas) que utilizada correctamente para inducir el suentildeo en dosis uacutenica antes de acostarse deja al paciente sin los efectos tiacutepicos porr BZD despueacutes de la dosis de la noche anterior no originando dependencia Por ello se puede suprimir directamente sin requerir sustitucioacuten
Retirada de hipnoacuteticos Z (zolpidem y zopiclona) Existen varias opciones que se deben adaptar a las necesidades del paciente- Se puede reducir a la mitad la dosis del HZ en la primera cita
El proceso de reduccioacuten hasta la suspensioacuten total del faacutermaco podriacutea durar 30-60 semanas Habraacute que vigilar que no se esteacute com-pensando la reduccioacuten de BZD con un consumo de otros medicamentos alcohol cannabis o de otras drogas
No retroceder durante el proceso de reduccioacuten en momentos difiacuteciles o de estreacutes ni aumentar de nuevo la dosis Tampoco pautar dosis extra o de rescate o hipnoacuteticos Z En estos casos se recomienda detener el proceso de reduccioacuten por algunas semanas y en casos concretos contemplar otras alternativas terapeacuteuticas
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA SUSTITUCIOacuteNREDUCCIOacuteN DE ALGUNAS BZDHZ16
ALTERNATIVAS FARMACOLOacuteGICAS SUSTITUTIVAS CONSIDERADAS EN UN PLAN DE RETIRADA DE BZD O HZ
Si despueacutes de 2 semanas existen efectos secundarios de retirada continuar en esta dosis baja hasta que cesen estos efectos Si no es asiacute y la situacioacuten lo permite dejar de tomar el HZ
- Otra opcioacuten seriacutea aplicar las mismas consideraciones del tria-zolam pues los HZ tambieacuten tienen una vida media de 2 ho-ras por lo que se puede suprimir directamente sin recurrir a la sustitucioacuten Pero si aparecen molestias de consideracioacuten se podriacutea hacer un breve tratamiento con diazepam de 10 mg para despueacutes disminuir la dosis (Tablas 61 y 62)
Las evidencias sobre la utilidad de betabloqueantes antipsicoacuteticos inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) y an-tihistamiacutenicos para la reduccioacuten gradual de dosis de BZDHZ son insuficientes (OR = 130 IC = 097-173)39
Hipnoacuteticos Z no constituyen una alternativa a las BZD para tra-tar el insomnio ni una estrategia apropiada de sustitucioacuten de las BZD Antihistamiacutenicos de primera generacioacuten (difenhidramina doxilami-na etc) son muy publicitados y utilizados por ser de venta libre en las oficinas de farmacia Sin embargo hay que tener en cuenta que tambieacuten desarrollan raacutepidamente tolerancia40 y que por su larga vida media producen somnolencia diurna que poseen efectos an-ticolineacutergicos (sequedad de boca estrentildeimiento retencioacuten urinaria visioacuten borrosa) y que no son faacutermacos recomendados para perso-nas mayores (Beers STOPPSTART PRISCUS) Melatonina autorizada para el tratamiento a corto plazo del in-somnio primario en pacientes mayores de 55 antildeos Ha demos-
Tabla 5 Ejemplo de sustitucioacuten y reduccioacuten simultanea en un paciente que toma 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam)
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zolpidem 10 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zolpidem 5 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zolpidemdiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Dosis ingerida por la noche
Dosis diaacuteria equivalente de
diazepamDosis inicial zopiclona 75 mg 5 mg
Fase 1 (1 semana) zopiclona 375 mgdiazepam 25 mg
5 mg
Fase 2 (1 semana) Suprimir el zopiclonadiazepam 5 mg
5 mg
Fase 3 (1-2 semanas) diazepam 4 mg 4 mg
Fase 4 (1-2 semanas) diazepam 3 mg 3 mg
Tabla 61 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de zolpidem 10 mg (Asthton adaptado)
Tabla 62 Plan de sustitucioacutenreduccioacuten de 75 mg de zopiclona (Asthton adaptado)
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Despueacutes seguir reduciendo la dosis de diazepam a razoacuten de 1 mg cada 1-2 semanas
Comprimidos ranurados fraccionables
trado ser efectiva y segura para prevenir o reducir la desadapta-cioacuten horaria y el uso ocasional a corto plazo41 Pero no ha demos-trado su utilidad para la interrupcioacuten del uso prolongado de BZDHZ No dispone de suficiente evidencia para recomendarla en el tratamiento del insomnio en pacientes geriaacutetricos en los que se suele considerar que los niveles endoacutegenos de melatonina estaacuten disminuidos (6)Antidepresivos hay algunos antidepresivos conocidos por su ac-cioacuten sedante como son la amitriptilina y la trazodona pero su uso no se aproboacute con esta finalidad y hay poca informacioacuten sobre su empleo en el tratamiento del insomnio no depresivo4243 Por tanto la indicacioacuten de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio es para cuando eacuteste sea un siacutentoma de un siacutendrome depresivo434445Plantas medicinales la maacutes empleada es la valeriana Pero no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad46
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
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1The British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain The British National Formulary 68 London BMJ GroupRPS Publishing September 2014-March 20152 National Institute for Health and Clinical Excellence Technology appraisal TA77 Guidance on the use of zaleplon zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia London NICE April 2004 httpwwwniceorguk3 Guidance For The Community Management Of Benzodiazepine And Z-Drug Dependence And Withdrawal ndash NHSGGuidBenzoMGPG649 - 4 Version 2 Revisado en 20164 MHRA Benzodiazepines learning module Prescribing points httpwwwmhragovukConferencesLearnin-gCentre LearningCentreMedicineslearningmodulesReducingmedicinerisk BenzodiazepineslearningmoduleCON2345735 Agencia Espantildeola de los medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) CIMA6 Variabilidad en el consumo de benzodiazepinas en Europa 2009 Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de la Salud7 Base de datos Farmacanarias 20168 Base de datos de Drago AP Servicio Canario de la Salud 20179 Bloch F Thibaud M Dugue B et al Psychotropic drugs and falls in the elderly people updated literature review and meta-analysis J Aging Health 2011 23 (2) 329-4610Martinez-Cengotitabengoa M Diaz-Gutierrez MJ Besga A Bermuacutedez-Ampudia C Loacutepez P RondonMB et al Prescripcioacuten de benzodiacepinas y caiacutedas en mujeres y hombres ancianos Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc) 201711 Xing D1 Ma XL Ma JX Wang J Yang Y Chen Y Association between use of benzodiazepines and risk of fractures a meta-analysis Osteoporos Int 2014 Jan25(1)105-20 12 Donnelly K Bracchi R Hewitt J Routledge PA Carter B (2017) Benzodiazepines Z-drugs and the risk of hip fracture A systematic review and meta-analysis PLoS ONE 12(4) e0174730 13 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragi-lidad Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Osteoporosis y Prevencioacuten de Fracturas por Fragilidad Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS AATRM Nordm 20070214 Dassanayake T Michie P Carter G Jones A Effects of benzodiazepines antidepressants and opioids on driving a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence Drug Saf 2011 Feb 134(2)125-56 15 Ranstam J Merlo J Blennow G Impaired cognitive function in elderly men benzodiacepine or other anxio-litics J Public Health19977149 16 Ashton H MANUAL ASHTON Benzodiacepinas Cuaacutel es su mecanismo de accioacuten y coacutemo suspender la ingestioacuten Capiacutetulo II Coacutemo suspender las benzodiacepinas despueacutes del uso prolongado 2002 Newcastle University Institute of Neuroscience httpwwwbenzoorgukespmanbzcha01htm17 Greller H Gupta A MD Intoxicacioacuten y retirada de benzodiazepinas UpToDATE actualizado 05 de julio de 201618 Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos sanitarios Nota Informativa Zolpidem (Dalparanreg Stil-noxreg Zolpidem EFGreg) riesgo de somnolencia al diacutea siguiente Fecha de publicacioacuten 11 de marzo de 201419 NICE Benzodiazepine and z-drug withdrawal CKS 201320 Curran HV Collins R Fletcher S Kee SCY Woods B and Iliffe S Older adults and withdrawal from benzodia-zepine hypnotics in general practice effects on cognitive function sleep mood and quality of life Psychological medicine 2003331223-721 Beers Easton K Morgan T Williamson M Medication safety in the community A review of the literature National Prescribing Service Sydney June 200922 Criterios Stopp 2 Fick D Cooper J Wade W Waller j MacLean R Beers M Updating the beers Criteria for Potentially inappropriate Medication Use in Olde Adults Arch Internal Med 20031632716-272423Holt S Schmiedl S Thuumlrmann PA Potentially Inappropriate Medications in the Elderly The PRISCUS List Dtsch Arztebl Int 2010 107 543ndash51
24 Association AP Guiacutea de consulta de los criterios diagnoacutesticos del DSM-5reg Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5reg Washington DC American Psychiatric Publishing 201425 Tyrer P ABC of sleep disorders Withdrawal from hypnotic drugs BMJ 1993(306)706-826 Vicens C Fiol F Llobera J Campoamor F Mateu C Alegret S Sociacuteas I Withdrawal from long-term benzo-diazepine use randomised trial in family practice Br J Gen Pract 2006 56 958-963 27 Haute Autoriteacute de santeacute Ministeacutere des Affaires sociales et de la santeacute Troubles du sommeil stop agrave la prescription systeacutematique de somnifeacuteres chez les personnes acircgeacutees 28 Gorgels et al Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family prac-tice a prospective controlled intervention study Drug and Alcohol Dependence 78 (2005) 49ndash56 29 Vicens Caldentey C et al La deshabituacioacuten de las benzodiacepinas FMC 200815(1)40-230 Vicens C Bejarano F Sempere E Mateu C Fiol F Socias I et al Comparative efficacy of two interven-tions to discontinue long-term benzodiazepine use a cluster randomised controlled trial in primary care Br J Psychiatry 2014 31 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F Estrategias para reducir el uso prolongado de benzodiacepinas FMC 201522(9)510-8 32 Vicens C Sempere E Fiol Gelabertc F et al Efficacy of two interventions on the discontinuation of ben-zodiazepines in long-term users 36-month follow-up of a cluster randomised trial in primary care Br J Gen Pract 201666 (643)85-9133 Morin CM Bastien C Guay B Radouco-Thomas M Leblanc J Vallieres A Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation on older adults with chronic insomnia Am J Psychiatry 2004 161332-34234 Vicens Caldentey C Fiol Gelabert F Informacioacuten Terapeacuteutica Sistema Nacional de Salud 2008 32 52-5735 Lader M Tylee A Donoghue J Withdrawing benzodiazepines in primary care CNS Drugs 2009 231936 Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Tratamiento de deshabituacioacuten de las Benzo-diazepinas 2008 37 Marriott S Tyrer P Benzodiazepine dependence Avoidance and withdrawal Drug Saf 1993 99338 Peacutetursson H The benzodiazepine withdrawal syndrome Addiction 1994 89145539 Parr JM Kavanagh DJ Cahill L et al Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation a meta-analysis Addiction 2009 1041340 Richardson GS Roehrs TA Rosenthal L Koshorek G Roth T Tolerance to daytime sedative effects of H1 antihistamines Journal of Clinical Psychopharmacology 2002 22(5)511-51541 Herxheimer A Petrie KJ Melatonina para la prevencioacuten y tratamiento de la desadaptacioacuten horaria (ldquojet lagrdquo) (Revisioacuten Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Dis-ponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)42 Schutte-Rodin S Broch L Buysse D et al Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults J Clin Sleep Med 2008 4487-504 43 Declercq T Rogiers R Habraken H et al Insomnie Recommandation en premiegravere ligne de soins Recom-mandations de Bonne Practique 2005 44 Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) Prise en charge du patient adulte se plaignant drsquoinsomnie 45 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencioacuten Primaria Plan de Cali-dad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Unidad de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias Agencia Laiacuten Entralgo Comunidad de Madrid 2009 Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en el SNS UETS Nordm 20075- 46 Miyasaka LS Atallah AN Soares BGO Valeriana para los trastornos de ansiedad (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 4 Oxford Update Software Ltd Disponible en httpwwwbibliotecacochranecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 3 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)
Edita Direccioacuten General de Programas Asistenciales SERVICIO CANARIO DE LA SALUDISSN 1889-0938 Depoacutesito Legal GC 1102-2008
Todas las publicaciones editadas se pueden con-sultar a traveacutes de la Web del Servicio Canario de la Salud httpgooglVdDK4Y
Autores Erika Montes Goacutemez Mercedes Plasencia Nuacutentildeez Ana Teresa Loacutepez Navarro Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez Joseacute Luis Castellano Cabrera Aacutengela Martiacuten Morales Fidelina de la Nuez Viera
Erika Montes Goacutemez (Medico de Familia)
Alberto Talavera Deacuteniz (Jefe de Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten)
Fidelina de la Nuez Viera (Farmaceacuteutica y Jefa de Seccioacuten de Uso Racional del Medicamento y Control de la Prestacioacuten) Mercedes Plasencia Nuacutentildeez (Farmaceacuteutica) Joseacute Luis Castellano Cabrera (Meacutedico de Familia) Ana Teresa Loacutepez Navarro (Farmaceacuteutica) Elena Loacutepez Muntildeoz (Farmaceacuteutica) Aacutengela Martiacuten Morales (Farmaceacuteutica) Mordf Elidia Guerra Rodriacuteguez (Farmaceacuteutica) Tatiana Betancort Garciacutea (Farmaceacuteutica)
BIBLIOGRAFIacuteA
Comiteacute Editorial
Presidente
Vocales
Coordinadora
Buenas praacutecticas para la prescripcioacuten de benzodiazepinas
bull No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogasbull Siempre que sea posible utilizar alternativas a las BZD medidas no farmacoloacutegicas medicamentos con menos riesgo de dependenciabull La indicacioacuten de BZDHZ es para la ansiedad o el insomnio cuando son de intensidad severa o incapacitantebull El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado bull Prescribir las BZDHZ a las dosis maacutes bajas posibles y soacutelo durante 2-4 semanasbull Si son necesarias a maacutes largo plazo las BZDHZ para el insomnio aconsejar su uso intermitente bull Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedacioacuten que puede afectar a la capacidad de reaccioacuten con incremento del riesgo de caiacutedas y de sufrir accidentes de traacutefico o derivados de manejar maquinaria peligrosa Recordar que estos efectos se exacerban con el alcoholbull Los pacientes mayores son maacutes propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ por lo tanto es necesario ser auacuten maacutes cautelosos al prescribir (seleccioacuten dosishellip)bull En los tratamientos nuevos informar al paciente que la duracioacuten del tratamiento es limitada a pocos diacuteas o semanas No dejar en manos del paciente que tome el tratamiento seguacuten su necesidadbull En pacientes con tratamientos prolongados se recomienda la retirada de BZDHZ de manera programada y gradualbull Recordar a los pacientes que pueden presentar siacutentomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta) bull Evitar durante el embarazo las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales
