Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEV

Destaques da 9ª Diretriz do ACCP Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEVsobre Profilaxia de TEV

Prof(a) Dra. Ana Thereza RochaProf(a) Assistente do Dep. Saúde da Família da FMB – UFBA

Doutora em Medicina e Saúde – UFBAPneumologista e Intensivista, Duke University, NC, EUAMestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA

Fellow do ACCP

Potenciais conflitos de interesse

• Palestrante para Sanofi• Membro do board de profilaxia para Sanofi• Palestrante para Bayer

1. Diferenças da 8ª para a 9ª edição

2. Destaques das recomendações

1. Paciente clínico

2. Paciente cirúrgico

3. Paciente ortopédico

Esta apresentação

Necessidade de recomendações – diretrizes/guidelines

• Médicos precisam identificar informações pertinentes e úteis para a sua prática

Para ser mais sucinta: 23 novos artigos!!!

O que os profissionais irão usar: resumo (executive summary)

• ACCP9 tem muitas recomendações fracas (grau 2) substituindo recomendações fortes (grau 1) da 8ª edição da Diretriz

• ACCP9 tem muitas recomendações fracas (grau 2) substituindo recomendações fortes (grau 1) da 8ª edição da Diretriz

Principais diferenças da ACCP8

• …resultando em muitas recomendações 1A passando a 2A ou mais comumente, 2B

• …resultando em muitas recomendações 1A passando a 2A ou mais comumente, 2B

Redução de recomendações 1A

2004 123 540

2008 182 901

2012 29 801

1A Páginas

Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. PMID: 18574282Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. PMID: 22315255

Razões para mudançasPrimeiro, uma abordagem mais crítica sobre as

evidências e inferências resultantes

Segundo, reconhecimento de valores e preferências dos pacientes

Terceiro, as recomendações controversas necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel para uma recomendação forte

Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de manejo das decisões finais sobre a qualidade e força das evidências

9

Metodologia – graus de recomendação

Abordagem por Graus

• “It requires the distinction between patient-important and surrogate outcomes.” evidências baseadas na qualidade e de DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES vs. desfechos de eventos assintomáticos detectados por doppler ou venografia

• Buscou-se valorizar as escolhas e preferências entre desfechos relevantes (trombose e sangramento grave).

11

“A reasonable trade-off”Entre 0 (morte) e 100 (saúde plena)

Sang. GI TEV

Sang. GI

AVCH não fatal

Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que sofrer um AVCH.

Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que sofrer um AVCH.

• Recomendação forte: 1

Benefícios claramente superam o risco ou desconforto e vice versa (“we recommend)”

• Recomendação forte: 1

Benefícios claramente superam o risco ou desconforto e vice versa (“we recommend)”

• Recomendação fraca: 2

Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto (“we suggest”)

• Recomendação fraca: 2

Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto (“we suggest”)

9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

Consideração da força da evidênciana 9ª ACCP

Jorge Ben e Jorge Ben Jor Sandra Sá e Sandra de Sá

No dia do seu 35° aniversário, Prince muda seu nome para um símbolo impronunciável. A imprensa começa a se

referir a ele como "o artista antes conhecido como Prince”

Recomendações

• 8ª ACCP: para pacientes com fatores de risco e viagem com duração ≥ 8 horas, sugerimos MECG 15 to 30 mmHg (Grau 2C), ou 1 dose SC de HBPM, antes da partida (Grau 2C).

Indivíduos viajandolongas distâncias

•Um estudo N = 250: enoxaparina (1 mg/kg) 2 a 4 h antes de viagem com duração de 7 a 8 horas ou aspirina por 3 dias, iniciada 12 h antes do voo ou controle.

–Enoxaparina: 0/82 TVP assintomáticos–Aspirin: 3/84 TVP assintomáticos–Controle: 4/84 TVP assintomáticos–Zero eventos sintomáticos ou TEP–Follow-up até o aeroporto

– Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV (incluindo história prévia de TEV, cirurgia ou trauma recente, gravidez, uso de estrogênio, idade avançada, mobilidade reduzida, obesidade grave ou trombofilia conhecida), sugere-se deambulação frequente, exercícios para as panturrilhas ou sentar no corredor, se possível (Grau 2C)

– Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de TEV, sugere-se o uso de MECG tipo 3/4 (abaixo do joelho) bem adaptadas para oferecer 15 a 30mmHg de pressão no calcanhar durante a viagem (Grau 2C). Para todos os outros viajantes, recomenda-se contra o uso de MECG (Grau 2C)

– Para indivíduos viajando longas distâncias, sugere-se contra o uso de aspirina ou anticoagulante para prevenir TEV (Grau 2C)

Indivíduos viajandolongas distâncias

Pacientes clínicos

Pacientes clínicos hospitalizados

9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.

•Avaliação de risco de TEV em pacientes clínicos

–Escore de Pádua–Algoritmo TEV Safety Zone – Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV

• Estudo prospectivo observacional• 1180 pacientes clínicos avaliados e seguidos por 2 anos para TEV sintomática e complicações• Avaliação de risco por modelo simplificado com 14 variáveis (Kucher):

• risco BAIXO (<4) – 60,3% dos pacientes• risco ALTO (≥4) – 39,7% dos pacientes

• Pacientes com risco ALTO: TVP 6,7%, TEP não-fatal 3,9% e TEP fatal 0,4%

Padua Prediction Score

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008: 2450–2457

Padua Prediction Score

Risco alto de TEV ≥ 4Características dos pacientes Escore

Câncer em atividade* 3

História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) 3

Mobilidade reduzida** 3

Trombofilia conhecida*** 3

Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2

Idade avançada (≥70 anos) 1

Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1

Infecções e/ou doenças reumatológicas 1

Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1

Obesidade (IMC ≥ 30) 1

Terapia hormonal atual 1

40% tinham alto risco (escore ≥ 4)

VTE rates:Baixo risco 0.3%Alto risco + prof 2.2%

Alto risco, sem prof 11,0%

(HR, 32.0; CI95% 4.1-251.0)

Não

Sim

Hospitalização + mobilidade reduzida† +

idade 40 anos*


idade 40 anos*SimSim

NãoNão

AVCCâncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos

InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTabagismoTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica

Algum dos FR?

SimNão Métodos físicos e

reavaliar em 2 d

Profilaxia farmacológica


Deambular e reavaliar em 2 d


Algumacontraindicação

?


idade 40 anos*


idade 40 anos*

Não

Sim

SimSim

NãoNão

AVCCâncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos (≥ 70 ANOS)

InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidade (IMC ≥ 30)Paresia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapia

Reposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTabagismoTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônicaSim

Não Métodos físicos e reavaliar em 2 d





Algum dos FR?

Algumacontraindicação

?

Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados

• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com alto risco de TEV, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF (de 12-12h ou 8-8h) ou fondaparina (Grau 1B).

Ressalvas: a escolha de um anticoagulante específico para tromboprofilaxia farmacológica deve se basear na preferência do paciente, aderência e facilidade de administração (ex. dose única diária versus 12-12 ou 8-8h), assim como em outros fatores como custo de aquisição da medicação.

• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados com baixo risco de TEV, recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica ou mecânica (Grau 1B).

Pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados

– Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados, mas que tenham sangramento ativo ou risco alto de sangramento, recomenda-se contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B); sugere-se o uso otimizado de profilaxia mecânica com meias elásticas de compressão gradual (MECG) ou compressão pneumática intermitente (CPI) (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

– Se o risco de sangramento diminui e o risco de TEV persiste, sugere-se substituir a profilaxia mecânica pela profilaxia farmacológica (Grau 2B).

• Ressalvas: pacientes que são particularmente avessos às potenciais complicações de pele, custos ou manejo das MECG ou CPI provavelmente declinam esta modalidade.

Extensão da profilaxia em pacientes clínicos hospitalizados

• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados que recebem um período inicial de tromboprofilaxia, sugere-se contra a extensão de tromboprofilaxia farmacológica além do período de imobilização ou do período agudo de hospitalização (Grau 2B).

4,0%3,8%

1,0%

0,2% 0,0%0,2%

2,5% 2,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE

VT

E i

nci

de

nce

day

28+

/-4

(%)

P = 0.022

Placebo (N=2510)

Enoxaparin (N=2485)

N=100

N= 61

N= 95

N=60

N= 24

N= 5 N= 5 N= 1

P = 0.0052 P = 0.22

For VTE end points in the total population, significance was defined at 95.8% CIs (P < 0.042) because of the α adjustment for the interim analysis. For all other end points, a 95% CIs and P < 0.050 was used.

P = 0.0004

RRR 38% RRR

36%

RRR 79%

Adapted from Hull RD et al, Adapted from Hull RD et al, Ann Intern MedAnn Intern Med. 2010;153:8-18.. 2010;153:8-18.Adapted from Hull RD et al, Adapted from Hull RD et al, Ann Intern MedAnn Intern Med. 2010;153:8-18.. 2010;153:8-18.

Imobilidade nível 1 ou Imobilidade nível 1 ou imobilidade nível 2 + age >75ª imobilidade nível 2 + age >75ª

ou Hx TEV ou câncerou Hx TEV ou câncer

Imobilidade nível 1 ou Imobilidade nível 1 ou imobilidade nível 2 + age >75ª imobilidade nível 2 + age >75ª

ou Hx TEV ou câncerou Hx TEV ou câncer

NNT = 65

EXCLAIM - eficácia

Major bleeding‡

(20g/L Hb threshold)

Ma

jor

ble

ed

ing

da

y 2

8+

/-4

(%

)

10/2988

25*/2975 20*/2975

7/2988

EXCLAIM Major bleeding(30g/L Hb threshold)

*Fatal bleeding: 1 patient in the enoxaparin group had hemorrhagic transformation of a stroke and died.

P = S P = S

‡ Post hoc analysis performed by using a threshold hemoglobin decrease of 20 g/L for a major bleeding event. Assessed in the safety population (5963 patients), except for 22 patients who were excluded because of missing immobility level data or absence of immobility level classification

NNH = number needed to harm

S = significant NS = not significant

PlaceboEnoxaparin

Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.

0,15%

0,60%

Conclusões:Extensão da duração da profilaxia com enoxaparina levou a menos seis TVP proximais sintomáticas por 1000 (95% CI, 3 a 7) com um custo de mais cinco sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1 ao 14)

Conclusões:Extensão da duração da profilaxia com enoxaparina levou a menos seis TVP proximais sintomáticas por 1000 (95% CI, 3 a 7) com um custo de mais cinco sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1 ao 14)

(RR, 2.51; 95% CI, 1.21-5.22)NNH = 196

EXCLAIM - segurança

Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI)

– Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM E compressão pneumática intermitente (CPI) versus nenhuma profilaxia (Grau 2B).

– Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM, havendo preferência de HBPM versus HNF (Grau 2B).

– Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugere-se não usar MECG (Grau 2B).

• Ressalvas: profilaxia farmacológica e mecânica devem ser iniciadas tão logo quanto possível e deve ser mantida durante a hospitalização ou até o paciente recupere a mobilidade. Combinar profilaxia farmacológica com CPI pode gerar benefício adicional do que cada método isolado. Dispositivos mecânicos devem ser temporariamente removidos permitindo mobilização precoce e avaliação quanto a lesões de pele.

Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis

after stroke - CLOTS trial 1 – RCT in 4 centers

• 2518 pacientes com AVC há 1 semana e com mobiidade reduzida

• Doppler US MMII 7–10 d e quando possível, em 25–30d

Dennis M et al. 2009. Lancet 373: 1958–1965Dennis M et al. 2009. Lancet 373: 1958–1965

Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH)

– Para pacientes com hemorragia intra-cerebral primária e aguda com restrição da mobilidade, sugere-se o uso profilático de HNF ou HBPM iniciado entre 2 e 4 dias do evento ou CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C)

– Sugere-se o uso profilático de HBPM versus HNF (Grau 2B)

Pacientes ambulatoriais com câncer

– Para pacientes ambulatoriais com câncer sem qualquer risco adicional para TEV, sugere-se contra o uso rotineiro de profilaxia com HBPM ou HNF (Grau 2B) e recomenda-se contra o uso de AVK (Grau 1B)

– Para pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que têm fatores de risco adicionais para TEV e que têm baixo risco de sangramento, sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2B)

• Ressalvas: fatores de risco adicionais para TEV em pacientes ambulatoriais com câncer incluem história prévia de TEV, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese, talidomida e lenalidomida.

Pacientes cirúrgicos

• Avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos

– Caprini– Rogers– Algoritmo de pacientes cirúrgicos TEV Safety

Zone

Escore de Caprini

1 ponto 2 pontosIdade 41-60 anos Idade 61-74 anos

Cirurgia maior prévia (<1 m) Artroscopia Cirurgia menor Câncer DII Cateter venoso central Doença pulmonar grave Cirurgia maior (>45 min) DPOC Imobilização gessada Edema de MMII Laparoscopia (>45 min) Gravidez e pós-parto (<1 m) Restrição ao leito (> 72 h) Hormônio 3 pontosIAM Idade ≥ 75 anos ICC Anticoagulante lúpico Obesidade Anticorpos anticardiolipina Perda fetal/Aborto Fator V de Leiden Restrição ao leito História familiar de TEV Sepse (<1 m) História prévia de TEV Varizes Homocisteína elevada Outros Protrombina 20210A

5 pontos TIH AVC (<1m) Outros Artroplastia Fratura de quadril/pelve Total de pontosPolitrauma TRM

N° pontos Risco

0 Muito baixo

1-2 Baixo

3-4 Moderado

≥5 Alto

Escore de Caprini adaptado pela 9ª ACCP

• Tem validação em c. geral, urológica, incluindo em cirurgia plástica

Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg . 2010;251 ( 2 ): 344 – 350Caprini JA et al. Dis Mon . 2005; 51 ( 2-3 ): 70 - 78Caprini JA, et al. Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312

Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg . 2010;251 ( 2 ): 344 – 350Caprini JA et al. Dis Mon . 2005; 51 ( 2-3 ): 70 - 78Caprini JA, et al. Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312

Escore de Rogers

Cirurgia Dois pontos cada

Respiratória ou hematológica 9 Câncer disseminado

Vascular grande 7 Quimioterapia < 30 d

Outros aneurismas 4 Na > 145 mEq/ L

Boca, palato 4 Transfusão > 4 U

Estômago, intestino 4 Ventilação mecânica

Tegumento 3 Um ponto cada

Hérnia 2 Ferida limpa/ contaminada

Classificação da ASA Hematócrito ≤38%

3, 4 ou 5 2 Bilirrubina > 1,0 mg/ dL

2 1 Dispneia

Porte cirúrgico Albumina ≥3,5 mg/ dL

>17 3 Emergência

<17 2 Sexo feminino 1

Algoritmo de avaliação do risco deTEV em paciente cirúrgico

Adaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453SAdaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453S

Cirurgia de risco alto

ATQ ATJ Fratura de quadril Oncológica curativa TRM Politrauma

RISCORISCOALTOALTORISCORISCOALTOALTO

RISCORISCOINTERMEDIÁRIOINTERMEDIÁRIO

RISCORISCOINTERMEDIÁRIOINTERMEDIÁRIO

< 40 anos

RISCORISCOBAIXOBAIXORISCORISCOBAIXOBAIXO

> 60 anos

Cirurgia de porte médio e alto

Idade

40-60 anos

Sim Não

Fatores de riscopara TEV?

Fatores de riscopara TEV?

Sim Não

Cirurgia de pequeno porte*Duração < 60’, internação≤2 d,

sem restrição da mobilidade

Endoscópica Laparoscópica Superficial (mama, dermatológica, plástica)

Oftalmológica Outra: _______________

*Cesárea, cirurgias de cabeça e pescoço para condições benignas, procedimentos ginecológicos e urológicos simples, como retirada de cisto ovariano ou ressecção transuretral de próstata, cirurgias ortopédicas de ombro ou membros superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, biópsia pulmonar a céu aberto, procedimentos vasculares não complicados.

Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular,

plástica ou reconstrutora

• Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos com risco baixo de TEV (0,5%, pelo escore de Roger, 7, e, pelo escore de Caprini, 0), recomenda-se preferir deambulação precoce versus o uso de tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B) ou mecânica (Grau 2C).

• Se incidência for 1,5%, pelo escore de Roger, 7-10, e, pelo escore de Caprini, 1-2), sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI versus nenhuma profilaxia (Grau 2C).

RISCO BAIXO



• Se risco moderado de TEV (3,0%, pelo escore de Roger, 10, e, pelo escore de Caprini, 3-4) e sem risco alto de complicações hemorrágicas, sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 2B), HNF (Grau 2B) ou profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

• Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia.

• Se risco moderado de TEV e risco alto de complicações hemorrágicas ou nos quais complicações hemorrágicas graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.

RISCO MODERADO



• Se risco alto de TEV (≥6,0%, pelo escore de Caprini, ≥5), sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF (Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica (Grau 2C).

RISCO ALTO



• Para pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos para câncer, com risco alto de TEV e sem risco alto de complicações hemorrágicas, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica estendida por 4 semanas com HBPM (Grau 1B), versus duração usual (7-10 dias).

• Ressalvas: pacientes que referem dificuldades financeiras para a obtenção de medicação para profilaxia estendida podem preferir duração usual.

RISCO ALTO

Pacientes ortopédicos

CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S

Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de grande porte: ATQ, ATJ e CFQ

• Para pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, CFQ recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica por um mínimo de 10 a 14 dias versus nenhuma profilaxia, com umas das opções: HBPM, fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, warfarina com ajuste de dose ou aspirina (todos Grau 1B) ou profilaxia mecânica com CPI (Grau 1C).

• Ressalvas: Recomenda-se o uso apenas de CPI portáteis com bateria que sejam capazes de fornecer tempo de uso diário para pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia. Um dos avaliadores acredita firmemente que aspirina isoladamente não deve ser incluída como umas das opções (assim como recomendado na 8ª edição desta Diretriz).


• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ e recebendo HBPM como tromboprofilaxia, recomenda-se iniciar profilaxia 12 horas ou mais antes ou depois da cirurgia e não 4 horas ou menos antes ou depois da cirurgia (Grau 1B).

• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ independentemente do uso concomitante de CPI ou da duração do tratamento, recomenda-se o uso de HBPM preferencialmente a outras opções: fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana ou HNF (todos Grau 2B), warfarina com ajuste de dose ou aspirina (ambos Grau 2C).


• Ressalvas: Se a profilaxia for iniciada antes da cirurgia, recomenda-se o uso de HBPM 12 horas antes da cirurgia. Pacientes que dão muito valor em evitar o uso de injeções diárias de HBPM e pouco valor nas limitações dos agentes alternativos, provavelmente preferirão um agente alternativo. As limitações dos agentes alternativos incluem a possibilidade de aumento de sangramento (o que pode ocorrer com fondaparina, rivaroxabana ou warfarina) e a possibilidade de menor eficácia (HNF, warfarina, aspirina e CPI), e, ausência de dados de segurança em seguimento a longo prazo (apixabana, dabigatrana e rivaroxabana). Além disto, pacientes que dão muito valor em evitar complicações com sangramento e pouco valor na inconveniência do uso de CPI, provavelmente escolherão esta opção versus profilaxia farmacológica.


• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ, recomenda-se estender a profilaxia por até 35 dias do dia da cirurgia versus por apenas 10 a 14 dias (Grau 1B).

• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ, sugere-se o uso de combinado de profilaxia farmacológica e mecânica com CPI durante a hospitalização (Grau 2C).

• Ressalvas: Recomenda-se CPI portáteis e esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia.

• Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, sugere-se contra o uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de TEV versus nenhuma profilaxia em pacientes com aumento do risco de sangramento ou contra-indicações para ambos profilaxia farmacológica e mecânica (Grau 2C).

• Para pacientes assintomáticos após cirurgia para ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, recomenda-se contra o uso ultra-sonografia com doppler para triagem de TVP antes de da alta hospitalar (Grau 1B).


1. Número consideravelmente menor de evidências GRAU 1 A. Agora 1 grande estudo => 2B (prudência) e para questões não resolvidas, sugere-se mais estudos...

2. FOCO: qualidade e na segurança => melhora de desfechos relacionados ao paciente envolvendo custo-benefício e perspectiva do paciente

Conclusões

3. Estratificação de risco de pacientes clínicos:– Baixo risco => 1B contra a profilaxia – benefício

mais difícil de provar e risco de sangramento maior– Validação dos algoritmos TEV Safety Zone –

praticidade

4. Estratificação de risco de pacientes cirúrgicos não ortopédicos: avaliação sistemática com cuidado individualizado

– Risco de trombose vs. Risco de sangramento (maior cuidado na duração da profilaxia em grupos de alto risco e ênfase a CPI no risco de sangramento)

Conclusões

Obrigada!

[email protected]@alumni.duke.edu

IMPROVE – fatores associados com sangramento

Risco de sangramento em pacientes clínicos

• Os fatores de risco mais fortes (OR 3,0):– Úlcera gastroduodenal ativa– Sangramento há menos de 3 meses da admissão– Contagem de plaquetas < 50.000

• Outros FR: idade >85 anos, insuficiência hepática, insuficiência renal grave e internação em UTI

• Incidência de sangramento grave 0,76% (não separada por uso ou não de profilaxia)

• Metade dos sangramentos graves ocorreram em 10% dos pacientes com um score de sangramento ≥ 7.0 (precisa validação)

Decousus H , Tapson VF , Bergmann JF , et al ; IMPROVE Investigators. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: fi ndings from the IMPROVE investigators . Chest . 2011 ; 139 ( 1 ): 69 - 79 .

Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEV

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