Diabetes Diabetes MellitusMellitus

Amanda de Gouvea Pettersen Bruna Grici CascaldiCássio Guedes PelegriniUPP 4 – Faculdade de Medicina de Marilia

ConceitoConceito

O DM é um conjunto de desordens O DM é um conjunto de desordens metabólicas relacionadas à metabólicas relacionadas à hiperglicemia.hiperglicemia.

A hiperglicemia ocorre:A hiperglicemia ocorre: Por defeitos na secreção de insulina;Por defeitos na secreção de insulina; Por defeitos na ação da insulina.Por defeitos na ação da insulina.

Classificação do DMClassificação do DM Diabetes tipo 1 ou imunomediado – Diabetes tipo 1 ou imunomediado –

destruição das células beta pancreáticas, destruição das células beta pancreáticas, levando à deficiência absoluta de insulina.levando à deficiência absoluta de insulina.

Diabetes tipo 2 – é o tipo mais comum. Diabetes tipo 2 – é o tipo mais comum. Defeito na secreção de insulina e um fator Defeito na secreção de insulina e um fator concomitante de resistência a ação desta.concomitante de resistência a ação desta.

Outros tipo específicos – induzido por Outros tipo específicos – induzido por drogas, doenças do pâncreas exócrino, drogas, doenças do pâncreas exócrino, etc.etc.

Diabetes gestacional – qualquer grau de Diabetes gestacional – qualquer grau de intolerância à glicose com inicio ou intolerância à glicose com inicio ou primeira detecção durante gravidez.primeira detecção durante gravidez.

Secreção de InsulinaSecreção de Insulina

Ações da InsulinaAções da Insulina

PatogeniaPatogenia

DM tipo 1: linfócitos T atacam antígenos DM tipo 1: linfócitos T atacam antígenos nas células beta, diminuindo a secreção nas células beta, diminuindo a secreção de insulina.de insulina.

DM tipo 2:DM tipo 2:

1.1. Resistência à insulina: anomalia na via Resistência à insulina: anomalia na via de sinalização (receptores, de sinalização (receptores, intermediarios, GLUT4)intermediarios, GLUT4)

2.2. Disfunção das células beta: Disfunção das células beta: incapacidade de hiperplasia e de incapacidade de hiperplasia e de compensação secretória.compensação secretória.

Complicações Complicações macrovascularesmacrovasculares

Complicações Complicações microvascularesmicrovasculares

Reações não enzimáticas entre os Reações não enzimáticas entre os derivados da glicose e grupo amina derivados da glicose e grupo amina das proteínas intra e extracelularesdas proteínas intra e extracelulares

Microangiopatia: espessamento das Microangiopatia: espessamento das membranas basaismembranas basais

Retinopatia, neuropatia e nefropatiaRetinopatia, neuropatia e nefropatia

Quadro clínicoQuadro clínico

Sede excessiva, Poliuria, Perda de peso, Hiperglicemia de jejum

Complicações crônicasComplicações crônicas

OLHOS: Retinopatia diabética Hemorragia vítrea Glaucoma Catarata Paralisia dos músculos oculares

Complicações crônicasComplicações crônicas

RIM: Glomeruloesclerose intercapilar Insuficiência renal progressiva Necrose papilar Pielonefrite crônica Doença renovascular

Complicações crônicasComplicações crônicas

PELE E TECIDO CONECTIVO Xantoma diabeticorum Granuloma anular Furunculose Micoses

Complicações crônicasComplicações crônicas

SISTEMA CARDIOVASCULAR Doença isquêmica do coração,

membros inferiores e cérebro Cardiopatia diabética

Complicações crônicasComplicações crônicas

NERVOS PERIFÉRICOS Neuropatia periférica

Diagnóstico do DMDiagnóstico do DM

Tratamento Tratamento do Diabetes do Diabetes MellitusMellitus

Tratamento do Tratamento do DM tipo 1DM tipo 1

Tratamento do DM tipo 1Tratamento do DM tipo 1

Objetivo: reduzir mortalidade e Objetivo: reduzir mortalidade e morbidademorbidade

Controle – Alvos glicêmicosControle – Alvos glicêmicos Dieta, álcool e exercícios físicosDieta, álcool e exercícios físicos INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA - hipoglicemia- hipoglicemia - outras intercorrências- outras intercorrências - fatores que influenciam a - fatores que influenciam a

necessidade de insulina diárianecessidade de insulina diária

ObjetivosObjetivos

INSULINOTERAPIA - Tratamento INSULINOTERAPIA - Tratamento intensivo X Tratamento convencionalintensivo X Tratamento convencional

- DCCT + outros estudos convencionais - DCCT + outros estudos convencionais de metanálise = redução das de metanálise = redução das complicações crônicas complicações crônicas microvasculares:microvasculares:

* Retinopatia - 12% (T.I.) x 54% (T.C.)* Retinopatia - 12% (T.I.) x 54% (T.C.)

* Nefropatia - 16% (T.I.) x 27% (T.C.)* Nefropatia - 16% (T.I.) x 27% (T.C.)

* Neuropatia - 5% (T.I.) x 13% (T.C.)* Neuropatia - 5% (T.I.) x 13% (T.C.)

Mecanismo de ação da Mecanismo de ação da INSULINAINSULINA

Insulina se liga ao seu receptorInsulina se liga ao seu receptor Dimerização de 2 moléculas receptorasDimerização de 2 moléculas receptoras Atividade tirosina-quinase intrínseca Atividade tirosina-quinase intrínseca

(autofosforilação)(autofosforilação) Fosforilação em cadeia de outras proteínas Fosforilação em cadeia de outras proteínas

intracelularesintracelulares Estimula à translocação dos transportadores de Estimula à translocação dos transportadores de

glicose GLUT 4 para membrana celular glicose GLUT 4 para membrana celular (captação de glicose)(captação de glicose)

A

B Insulina

Controle – alvos Controle – alvos glicêmicosglicêmicos

Aquisição de dispositivo capaz de Aquisição de dispositivo capaz de monitorar a glicemia capilar (mínimo monitorar a glicemia capilar (mínimo de 4 vezes ao dia)de 4 vezes ao dia)

Glicemia pré-prandiais e mais uma Glicemia pré-prandiais e mais uma antes de dormirantes de dormir

Ajuste da insulina com base nos Ajuste da insulina com base nos valores mensuradosvalores mensurados

Controle Glicêmico – Controle Glicêmico – correlação entre os níveis correlação entre os níveis de Hb glicada e glicemiade Hb glicada e glicemia

Alvos Glicêmicos para o Alvos Glicêmicos para o Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Modificação terapeutica Modificação terapeutica OBRIGATÓRIA:OBRIGATÓRIA:

Glicemias pré-prandiais muito baixas Glicemias pré-prandiais muito baixas (<70 mg/dl) ou muito altas (> 140 (<70 mg/dl) ou muito altas (> 140 mg/dl); OU/Emg/dl); OU/E

Glicemias ao deitar estiverem <100 Glicemias ao deitar estiverem <100 mg/dl ou > 160 mg/dl; OU/Emg/dl ou > 160 mg/dl; OU/E

Hemoglobina glicosilada A1c > 7% Hemoglobina glicosilada A1c > 7% repetidamente. repetidamente.

Dieta, álcool e exercício Dieta, álcool e exercício físicofísico

Pacientes diabéticos tipo 1 geralmente Pacientes diabéticos tipo 1 geralmente são magros e necessitam aporte calórico são magros e necessitam aporte calórico adequadoadequado

Desencorajar uso de álcoolDesencorajar uso de álcool Avaliar situação nutricional, valores de Avaliar situação nutricional, valores de

glicemia em manutenção, para glicemia em manutenção, para recomendação da prática de exercícios recomendação da prática de exercícios físicos, sendo uma medida promotora de físicos, sendo uma medida promotora de saúde, mais importante para diabéticos saúde, mais importante para diabéticos tipo 2tipo 2

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

Inicio da terapia: 0,3 a 0,5 U/Kg/diaInicio da terapia: 0,3 a 0,5 U/Kg/dia Dose média para um adulto: 0,5 a Dose média para um adulto: 0,5 a

1,0 U/Kg/dia1,0 U/Kg/dia Três esquemas mais utilizados:Três esquemas mais utilizados:

- Esquema 1: duas aplicações- Esquema 1: duas aplicações

- Esquema 2: múltiplas aplicações - Esquema 2: múltiplas aplicações (três ou quatro)(três ou quatro)

- Esquema 3: infusão continua- Esquema 3: infusão continua

Insulinoterapia – tipos de Insulinoterapia – tipos de InsulinaInsulina

Insulinoterapia – locais de Insulinoterapia – locais de aplicaçãoaplicação

As aplicações podem ser feitas em As aplicações podem ser feitas em qualquer um dos locais indicados, no qualquer um dos locais indicados, no tecido subcutâneo.tecido subcutâneo.

Esquema 1Esquema 1

Primeira tomada: 2/3 da dose diária de Primeira tomada: 2/3 da dose diária de manhãmanhã

Segunda tomada: 1/3 da dose diária à noiteSegunda tomada: 1/3 da dose diária à noite NPH/regular na primeira tomada: 70%/30%NPH/regular na primeira tomada: 70%/30% NPH/regular na segunda tomada: 50%/50%NPH/regular na segunda tomada: 50%/50% Níveis altos de insulina durante inicio da Níveis altos de insulina durante inicio da

madrugada/ níveis baixos de insulina no madrugada/ níveis baixos de insulina no inicio da manhã inicio da manhã

Esquema 2Esquema 2 Esquema mais aceito atualmente: Esquema mais aceito atualmente:

glargina (ação lenta) pela manhã, glargina (ação lenta) pela manhã, regular ou lispro antes do café, regular ou lispro antes do café, almoço e jantaralmoço e jantar

Quatro aplicações diárias: NPH + regular pela Quatro aplicações diárias: NPH + regular pela manhã, com dose pequena da NPH, regular antes manhã, com dose pequena da NPH, regular antes do almoço e do jantar, NOH antes de dormirdo almoço e do jantar, NOH antes de dormir

Três aplicações diárias: Três aplicações diárias: - 2/3 da dose pela manhã NPH/regular 70%/30%- 2/3 da dose pela manhã NPH/regular 70%/30% - 1/3 da dose (50%/50%) dividindo o regular para - 1/3 da dose (50%/50%) dividindo o regular para

antes do jantar e o NPH para antes de dormirantes do jantar e o NPH para antes de dormir

Esquema 3 e 4Esquema 3 e 4

Esquema 3: infusão continua. Dispositivo Esquema 3: infusão continua. Dispositivo bombeia continuamente a insulina, através bombeia continuamente a insulina, através de agulha instalada no subcutâneo ou de agulha instalada no subcutâneo ou utilizando insulinas estáveis. O outros 40% utilizando insulinas estáveis. O outros 40% são providos com insulina de ação rápida são providos com insulina de ação rápida antes das refeições.antes das refeições.

Esquema 4: uso exclusivo de bomba. As Esquema 4: uso exclusivo de bomba. As insulinas pré-prandias são fornecidas insulinas pré-prandias são fornecidas também pelo dispositivo (pré-programado, também pelo dispositivo (pré-programado, trocado a cada três dias). trocado a cada três dias).

Insulinoterapia - Insulinoterapia - ComplicaçõesComplicações

Hipoglicemia: irregularidade dietética, Hipoglicemia: irregularidade dietética, exercício físico não programado, erro exercício físico não programado, erro acidental ou intencional nas dosagens de acidental ou intencional nas dosagens de insulina.insulina.

Outros problemas: reação no local de Outros problemas: reação no local de infusão - lipo-hipertrofia, ou também a infusão - lipo-hipertrofia, ou também a lipoatrofia (insulina bovina). Esta insulina lipoatrofia (insulina bovina). Esta insulina também pode causar reação anafilática. também pode causar reação anafilática.

Fatores que alteram a necessidade diária Fatores que alteram a necessidade diária de insulina: insuficiência renal (diminui de insulina: insuficiência renal (diminui necessidade) e infecções, trauma, Cushing necessidade) e infecções, trauma, Cushing (aumentam necessidade , por aumentar (aumentam necessidade , por aumentar nível dos hormônios contra-reguladores).nível dos hormônios contra-reguladores).

Tratamento do Tratamento do DM tipo 2DM tipo 2

Tratamento do DM tipo 2Tratamento do DM tipo 2

ObjetivosObjetivos Alvo glicêmicoAlvo glicêmico Dieta e exercício físicoDieta e exercício físico Medicamentos antiobesidadeMedicamentos antiobesidade Cirurgia bariátricaCirurgia bariátrica Medicamentos hipoglicemiantes Medicamentos hipoglicemiantes

oraisorais Insulinoterapia no DM tipo 2Insulinoterapia no DM tipo 2

ObjetivosObjetivos

Controle dos fatores de risco para Controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar HAS, aterosclerose, ou seja, tratar HAS, corrigir a obesidade e dislipidemia, corrigir a obesidade e dislipidemia, estimular paciente a parar de fumar estimular paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo. e sair do sedentarismo.

Controle glicêmicoControle glicêmico Estudo UKPDS – tratamento intensivo com Estudo UKPDS – tratamento intensivo com

hipoglicemiantes orais X tratamento hipoglicemiantes orais X tratamento conservador com dieta, utilizando conservador com dieta, utilizando hipoglicemiantes apenas nos casos hipoglicemiantes apenas nos casos sintomáticossintomáticos

Este e outros estudos recomendam Este e outros estudos recomendam controle glicêmico rígido na prevenção das controle glicêmico rígido na prevenção das nefropatias, neuropatias e retinopatias.nefropatias, neuropatias e retinopatias.

Os alvos glicêmicos e de hemoglobina Os alvos glicêmicos e de hemoglobina glicosilada são os mesmo para diabetes glicosilada são os mesmo para diabetes tipo 1.tipo 1.

Dieta e exercício físicoDieta e exercício físico

Controle rígido da dieta, com Controle rígido da dieta, com combate à obesidade fundamentalcombate à obesidade fundamental

Relação obesidade/resistência Relação obesidade/resistência periférica à insulinaperiférica à insulina

Exercícios físicos regulares são Exercícios físicos regulares são fundamentais no combate à fundamentais no combate à obesidade e redução do risco obesidade e redução do risco cardiovascular.cardiovascular.

Medicamentos Medicamentos antiobesidadeantiobesidade

Aprovados na terapia adjuvante em Aprovados na terapia adjuvante em pacientes com IMC > 30 Kg/m2 ou IMC pacientes com IMC > 30 Kg/m2 ou IMC > 27 Kg/m2 na presença de > 27 Kg/m2 na presença de comorbidadescomorbidades

Fármacos disponíveis:Fármacos disponíveis:

- Redutores do apetite ou noradrenérgicos- Redutores do apetite ou noradrenérgicos

- Indutores da saciedade- Indutores da saciedade

- Redutores da absorção intestinal de - Redutores da absorção intestinal de gorduras.gorduras.

Medicamentos Medicamentos antiobesidadeantiobesidade

Noradrenérgicos:Noradrenérgicos: - Dietilpropiona (amfepramona), fenproporex e - Dietilpropiona (amfepramona), fenproporex e

mazindol.mazindol. Mecanismo de ação: aumento da noradrenalina Mecanismo de ação: aumento da noradrenalina

nas sinapses hipotalâmicas, reduzindo apetite.nas sinapses hipotalâmicas, reduzindo apetite. Serotoninérgicos.Serotoninérgicos. Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de

serotonina e noradrenalina pelas terminações no serotonina e noradrenalina pelas terminações no SNC, culminando na reduçaõ de apetite. Também SNC, culminando na reduçaõ de apetite. Também diminui o LDL-colestrol e os TGL´s. diminui o LDL-colestrol e os TGL´s.

OrlistatOrlistat Mecanismo de ação: inibe a lipase intestinal, Mecanismo de ação: inibe a lipase intestinal,

retardando a absorção das gorduras ingeridas. retardando a absorção das gorduras ingeridas.

Cirurgia bariatricaCirurgia bariatrica

Considerada em indivíduos comConsiderada em indivíduos com

- IMC > 40 Kg/m2- IMC > 40 Kg/m2

- IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com - IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com comorbidades associadascomorbidades associadas

Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais Indicação: pacientes que não atingiram Indicação: pacientes que não atingiram

alvo glicêmico com dietoterapia e alvo glicêmico com dietoterapia e exercício físico regular após 2-3 meses exercício físico regular após 2-3 meses

Classes disponíveis:Classes disponíveis: - Sulfoniluréias- Sulfoniluréias - Biguinidas- Biguinidas - Acarbose- Acarbose - Glinidas- Glinidas - Tiazolidinedionas (glitazonas)- Tiazolidinedionas (glitazonas) - Incretinomiméticos- Incretinomiméticos

SulfoniluréiasSulfoniluréias Estimulam diretamente a secreção basal de insulina Estimulam diretamente a secreção basal de insulina

pelas células beta-pancreáticas, pelo bloqueio doas pelas células beta-pancreáticas, pelo bloqueio doas canais de potássio, que promove a despolarização e canais de potássio, que promove a despolarização e influxo de cálcio, estimulando a degranulação. influxo de cálcio, estimulando a degranulação. Necessitam de células beta funcionantes para sua Necessitam de células beta funcionantes para sua ação.ação.

Drogas preferidas em pacientes não obesos, onde Drogas preferidas em pacientes não obesos, onde predominam as disfunções das células beta à predominam as disfunções das células beta à resistência periférica à insulinaresistência periférica à insulina

Principal efeito adverso: hipoglicemia. Hiponatremia Principal efeito adverso: hipoglicemia. Hiponatremia e efeito dissulfiram com clopropramida.e efeito dissulfiram com clopropramida.

Principais fármacos: primeira geração: Principais fármacos: primeira geração: clorpropramida, tolbutamida, tolazamida. clorpropramida, tolbutamida, tolazamida. Segunda e terceira geração: glibenclamida, Segunda e terceira geração: glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida. glipizida, glicazida, glimepirida.

BiguanidasBiguanidas Inibe a gliconeogênese hepática, melhora da Inibe a gliconeogênese hepática, melhora da

sensibilidade periférica à insulina, redução do sensibilidade periférica à insulina, redução do turnover de glicose no leito esplâcnico.turnover de glicose no leito esplâcnico.

Preferível nos obesos com resistência à insulina Preferível nos obesos com resistência à insulina predominante à disfunção das células beta predominante à disfunção das células beta pancreáticas.pancreáticas.

Principal efeito adverso: sintomas Principal efeito adverso: sintomas gastrointestinais.gastrointestinais.

Fármaco disponível: Metformina. Fármaco disponível: Metformina. Não estimulação da secreção de insulina Não estimulação da secreção de insulina

associado a um pequeno efeito anorexígeno leva associado a um pequeno efeito anorexígeno leva a contribuição para redução de peso.a contribuição para redução de peso.

GlitazonasGlitazonas

Sensibilizadores periféricos de insulina. Sensibilizadores periféricos de insulina. Ação maior no estimulo da captação celular Ação maior no estimulo da captação celular periférica pelo musculoesquelético do que periférica pelo musculoesquelético do que no bloqueio da gliconeogênese. Esta ação no bloqueio da gliconeogênese. Esta ação se deve ao aumento da expressão dos se deve ao aumento da expressão dos receptores GLUT 4 através da ativação do receptores GLUT 4 através da ativação do receptor nuclear PPAR-gama.receptor nuclear PPAR-gama.

Efeito adverso mais comum: aumento de Efeito adverso mais comum: aumento de peso e edema.peso e edema.

Fármacos: Rosiglitazona, PioglitFármacos: Rosiglitazona, Pioglit

Inibidores da alfa-Inibidores da alfa-GlicosidaseGlicosidase

Inibem ação das enzimas digestivas do tipo Inibem ação das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em alfa-glicosidades presentes na borda em escova do enterócitos, que clivam escova do enterócitos, que clivam polissacarídeos em monossacarídeos. Com polissacarídeos em monossacarídeos. Com isso, lentificam a absorção intestinal de isso, lentificam a absorção intestinal de glicose, reduzindo glicemia pós-prandial.glicose, reduzindo glicemia pós-prandial.

Indicado nos casos de glicemias levemente Indicado nos casos de glicemias levemente alteradas.alteradas.

Principal efeito adverso: flatulência, Principal efeito adverso: flatulência, diarréia, desconforto abdominal. diarréia, desconforto abdominal. (fermentação dos carboidratos não (fermentação dos carboidratos não digeridos). digeridos).

Fármacos: Acarbose, miglitol, voglibose. Fármacos: Acarbose, miglitol, voglibose.

GlinidasGlinidas

Mecanismo semelhante ao das Mecanismo semelhante ao das sulfoniluréias, porém em receptores sulfoniluréias, porém em receptores diferentes, reduzindo a secreção de diferentes, reduzindo a secreção de insulina pancreática.insulina pancreática.

Controle da glicemia pós-prandial – Controle da glicemia pós-prandial – meia-vida curta.meia-vida curta.

Fármacos: Repaglinida, Nateglinida.Fármacos: Repaglinida, Nateglinida.

IncretinomiméticosIncretinomiméticos

Efeito incretina – otimizam a produção Efeito incretina – otimizam a produção de insulina pancreática ao mesmo de insulina pancreática ao mesmo tempo que inibem a liberação de tempo que inibem a liberação de glucagon. Efeito ocorre através do glucagon. Efeito ocorre através do GLP-1. GLP-1.

Inibe a apoptose da célula beta Inibe a apoptose da célula beta pancreática e auxilia na perda de peso. pancreática e auxilia na perda de peso.

Principal efeito adverso: náuseas.Principal efeito adverso: náuseas. Fármacos: Exenatide, sitagliptina, Fármacos: Exenatide, sitagliptina,

vidagliptina.vidagliptina.

Prescrição dos H.O.Prescrição dos H.O. Clorpropramida 125-500 mg VO/dia em 1 tomadaClorpropramida 125-500 mg VO/dia em 1 tomada Gliblenclamida 2,5-20 mg VO/dia em 2 tomadasGliblenclamida 2,5-20 mg VO/dia em 2 tomadas Glipizida 5-20mg VO/dia em 2 tomadasGlipizida 5-20mg VO/dia em 2 tomadas Glicazida 80-320 mg VO/dia em 2 tomadasGlicazida 80-320 mg VO/dia em 2 tomadas Glimepirida 1-8 mg VO/dia em 1 tomadaGlimepirida 1-8 mg VO/dia em 1 tomada Metformina 1000-2550 mg VO/dia em 2 tomadasMetformina 1000-2550 mg VO/dia em 2 tomadas Rosiglitazona 4-8 mg VO/dia em 1 tomadaRosiglitazona 4-8 mg VO/dia em 1 tomada Pioglitazona 15-45 mg VO/dia em 1 tomadaPioglitazona 15-45 mg VO/dia em 1 tomada Acarbose 150-300 mg VO/dia em 3 tomadasAcarbose 150-300 mg VO/dia em 3 tomadas Repaglinida 1-4 mg VO/dia em 3 tomadasRepaglinida 1-4 mg VO/dia em 3 tomadas Nateglinida 120 mg VO/dia em 3 tomada Nateglinida 120 mg VO/dia em 3 tomada

Terapia CombinadaTerapia Combinada Indicação: monoterapia + dieta + Indicação: monoterapia + dieta +

exercícios físicos não atingem alvos exercícios físicos não atingem alvos glicêmicos.glicêmicos.

Insulinoterapia no DM Insulinoterapia no DM tipo 2tipo 2

IndicaçõesIndicações: : falência no uso de falência no uso de hipoglicemiantes oraishipoglicemiantes orais; hiperglicemia > ; hiperglicemia > 270 mg/dl na primeira consulta, 270 mg/dl na primeira consulta, especialmente naqueles com história e especialmente naqueles com história e cetonúria ou cetonemia e de perda ponderal; cetonúria ou cetonemia e de perda ponderal; emagrecimento progressivo atribuído ao emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes; durante gestação quando os diabetes; durante gestação quando os hipoglicemiantes orais são contra-indicados; hipoglicemiantes orais são contra-indicados; em situações de estresse agudo (traumas, em situações de estresse agudo (traumas, cirurgias, infecções graves, AVE, IAM, etc)cirurgias, infecções graves, AVE, IAM, etc)

Adicionar uma dose de insulina NPH à Adicionar uma dose de insulina NPH à terapia oral prévia, com aplicação antes de terapia oral prévia, com aplicação antes de dormir, iniciando com 10 U. dormir, iniciando com 10 U.

Tratamento da DM Tratamento da DM associado com uso de anti-associado com uso de anti-

hipertensivoshipertensivos

Recomendações recentes da ADA, Recomendações recentes da ADA, preconizam que a primeira escolha preconizam que a primeira escolha seja por inibidores de ECA, seja por inibidores de ECA, antagonistas da angiotensina II e os antagonistas da angiotensina II e os antagonistas de cálcio.antagonistas de cálcio.

BibliografiaBibliografia Diabetes Diabetes MellitusMellitus: Classificação e Diagnóstico. : Classificação e Diagnóstico.

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Tratamento e acompanhamento de Diabetes Tratamento e acompanhamento de Diabetes mellitus, mellitus, SBD – 2007.SBD – 2007.