But. Soc. Cat. Pediatr., 40:113, 1980

DIAGNÓSTICO GASTROENTEROLÓGICODE LA ALERGIA GASTROINTESTINAL

Ramón Tormo y D. Infante (1

La alergia alimentaria se define como una reacción inmunológica queacaece después de la ingesta de substancias que se hallan en ciertos nu-trientes. Otras reacciones patológicas también se pueden observar despuésdel contacto cutáneo con alimentos, o tras la inhalación de ciertas subs-tancias. Las reacciones alérgicas pueden afectar al tracto gastrointestinal,Provocar reacciones sistémicas, cutáneas o respiratorias.

Tras el consumo de ciertos alimentos, varios mecanismos se puedenVer involucrados en las reacciones patológicas que pueden seguir:1. Mecanismos de tipo tóxico debidos a la contaminación bacteriana y alos aditivos. 2. Fenómenos de intolerancia debidos a errores congénitos oadquiridos, como serían los producidos por la deficiencia congénita •delactasa o secundaria a una agresión. 3. Las reacciones alérgicas mediadasPor anticuerpos o T-linfocitos. 4. Reacciones que se asemejan a las alér-gicas pero en las que no está involucrado ningún mecanismo inmunoló-gico. En este grupo se podrían incluir los síntomas producidos por subs-tancias que producen una liberación de histamina, o una activación delcomplemento o una estimulación de los T-linfocitos de una forma inespe-cífica (1).

Las reacciones alérgicas más comunes a los alimentos están produ-cidas por fenómenos atópicos (tipo I), más raros los fenómenos encua-drados en el tipo IV, y están sometidos a controversia los encuadrados enel tipo III.

Aparte de las proteínas vacunas, cuyos efectos hayan sido probable-alente los mejor estudiados, otros alimentos también pueden provocarreacciones alérgicas (Gerrard y cols) (2) (3): naranjas, huevos, arroz, to-Mate, plátanos, avena, preparaciones vitamínicas, chocolate, pera, trigo,cebada y patata: los síntomas predominantes serían eczema, diarreas, vó-mitos, urticaria y bronquitis. En otros países como Noruega, la alergia aPescado (4) sería la causa más frecuente de asma.

(*) Universidad Autónoma de Barcelona. Unidad de Gastroenterología. Clínica Infantilde la S.S. Prof. A. Ballabriga.

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Al gastroenterólogo infantil los fenómenos alérgicos que más interesanson los relacionados con las proteínas vacunas y a ellos nos vamos a refe-rir a continuación: la agresividad de dichas proteínas dependerá de uncúmulo de factores, de los que el paso de MACROMOLECULAS al entero-cito será uno de los más importantes.

El intestino normal del adulto es muy escasamente permeable a lasmacromoléculas, permeabilidad que es más acentuada durante las pri-meras semanas de la vida, en las que el mecanismo de absorción fetal porpinocitosis continúa hasta que, transcurrido el período de recién nacido,tiene lugar el "cierre" del mismo debido a la maduración morfológica yfuncional de las células epitelialcs del intestino delgado (5). Al ponerse encontacto la macromolécula con la membrana del enterocito se forma unadepresión del mismo, y posteriormente una vacuola llamada fagosoma, enlas que serán vertidos los enzimas lisosomiales, constituyéndose el llamadofagolisosoma.

De lo agredido que pueda estar el entcrocito, o de la eventual deficien-cia en IgA secretora de la luz intestinal (6), o del número de macromol é

-culas que se ponen en contacto con la membrana dependerá la cantidadde las mismas que pasarán al interior del enterocito como tales, sin serescindidas en los aminoácidos que las integran. Si los enzimas lisosomiales,debido al gran número de macromoléculas, no pueden completar la di-gestión intracelular de las mismas, por un mecanismo de endocitosis in-versa o exocitosis, serán depositadas en el espacio intercelular. Las ma-nifestaciones alérgicas serían debidas a este transporte de antígenos alinterior de la lámina propia y de ella a la circulación sistemica (7) (8).

La repercusión intestinal, el daño o lesión del intestino dependerá porun lado de la intensidad del paso de macromoléculas, y a su vez de la re-percusión que tendrá dicho _paso, que a su vez estará relacionada con otraserie muy numerosa de factores: antígenos de histocompatibilidad, capta-ción de la macromolécula por los macrófagos, equilibrio entre las célulasT-ayudantes y supresoras (T-helper and T-supressor), el paso a la cir-culación general de los T-linfocitos activados y su posterior acción en elintestino y, sobre todo, en las células de la cripta produciendo una des-trucción de las mismas por citotoxicidad mediada por el complemento,mediada por anticuerpos, citotoxicidad células directa (T-cell citotoxi

-city) y por reacción •antígeno-anticuerpo sirviendo de la IgA en la faseaguda y de la IgG en la perpetuación de la agresión (9).

Debido a la complejidad de los mecanismos patogénicos involucradosen la alergia a las proteínas vacunas (algunos autores como Gerrard pr e

-fieren referirse a "enfermedad inducida por leche de vaca" (2) (3) el diag-nóstico se basa en los resultados de una agresión clínica después de unarespuesta favorable a la eliminación de la leche de vaca. Generalmenteel diagnóstico queda establecido después de la reaparición de los síntomastras sucesivas agresiones, que en ocasiones no se pueden realizar debido arazones deontológicas.

Los síntomas básicos en los que deberemos fundamentar el diagnó s-tico son vómitos y diarrea. Dependiendo de la gravedad y de la duración de

los síntomas, edad, •estado general del enfermo, dieta establecida y tipode tratamiento, pueden añadirse varias complicaciones de las cuales elretraso estaturo-ponderal que puede llegar a la malnutrición calórico-pr o

-teica, generalmente tipo marasmo, es la más importante.

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Desde el punto de vista gastroenterológico, el diagnóstico vendrá dadoPor la comprobación tras la práctica de una biopsia yeyunal proximal deuna atrofia de la mucosa (10) (11) con un aplanamiento de las vellosidadesmás o menos acentuado, infiltración de la lámina propia por linfocitosplasmocitos y algún eosinófilo. Un cuadro de malabsorción intestinalatribuible a las proteínas vacunas fue también demostrado primeramentepor Fällström y cols. (12), con disminución importante de la actividad delas disacaridasas intestinales, vinculado en general todo el cuadro, al me-canismo antes reseñado de paso de macromoléculas y estimulación de lascélulas de las criptas con aceleración del "turnover" celular, que de 4 a 6días puede pasar a ser de 6 horas tan sólo, el tiempo invertido desde elnacimiento del entcrocito en la base de la cripta hasta su extrusión en elvértice de la vellosidad (13) (14) (15).

La sigmoidoscopia puede poner de relieve cambios que pueden se-mejar a los de la colitis ulcerosa (16). Son bien conocidos los experimentosde Silver y Douglas (17) que produjeron una infiltración eosinofílica en elrecto tras la instilación de leche en el mismo, en enfermos con síndromeMalabsortivo inducido por proteínas vacunas.

La prueba de la bencidina puede ser positiva ya que la hemorragiagastrointestinal, es una manifestación bien aceptada de alergia a las pro-teínas vacunas, desde los trabajos publicados por Wilson y cols. (18) (19).Si la duración de la enfermedad es corta, estas pérdidas sanguíneas serándifíciles de etiquetar. En la segunda infancia, probablemente sólo se pon-drán de manifiesto por una anemia ferropénica e hipoproteinemia.

Por inmunofluorescencia, Jos y cols., hallaron en la lámina propia unnúmero de plasmocitos IgA-productores aumentado. Esto fue tambiénconfirmado por Savilahti, que también halló elevado el número de losIgM-productores y menos el de los IgG-productores, ambos, por supuesto,Por debajo del número de los IgA-productores, no hallando por el contra-rio ningún cambio en lo que concierne las células productoras de IgE( 20, 21).

Por el contrario, Shiner y cols. (22) (23) fueron capaces de mostrar unaumento marcado de las células IgE productoras así como una degranu-'ación de los mastocitos. El número de células productoras de IgM estabatambién elevado, mientras que no experimentaba ninguna variación elnúmero de células productoras de IgA. Probablemente estas diferenciasPuedan deberse al diferente tiempo de exposición de la mucosa a lasProteínas vacunas o a diferentes formas de reaccionar de los pacientes.Por otra parte Kilby y cols (24) hallaron en un grupo similar de enfermosaumento de las células IgA productoras e IgM productoras. Savilahti (25)halló las inmunoglobulinas IgA e IgM en los períodos de agresión, aumen-tadas en el jugo duodenal y heces.

Todos estos estudios sugieren que las proteínas vacunas pueden pro-ducir una fuerte reacción intestinal local muy semejante a la de los pa-cientes afectos de enfermedad celiaca. Las proteínas vacunas más alergi-zantes son en orden decreciente la betalactoglobulina, alfalactoalbúmina ycaseína, aunque la reacción de Maillard tras el calentamiento de la lecheO el inicio de la digestión de las mismas proteínas puede originar unas 20fracciones más de acción más intensa sobre el intestino (26).

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Los otros alérgenos citados en la página 2, aparte de las proteínasvacunas, pueden producir desde el punto de vista gastroenterológico, vó-mitos violentos y diarreas con importante componente líquido y afectaciónpreferencial del intestino grueso.

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