APNØBØJLENS PRINCIP

PALLE SVANHOLT

Specialtandlæge i Ortodonti

ODONTOLOGISK INSTITUT

D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T

K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T

14. Marts 2013

Mandibelfremførende Bøjle

• Individuelt fremstillet aktivator

• Holder underkæben 70% frem

Aktivatorens virkemåde hos børn i vækst

● Aktivatoren tvinger underkæben til at bide frem hvorved tyggemusklerne strækkes og aktiveres

● Muskelkraften overføres gennem aktivatoren til tænderne

● Tænderne i overkæben flyttes bagud og tænderne i underkæben flyttes frem

● Kæbeleddet strækkes

● Den naturlige vækst i kæbeleddet udnyttes til at få underkæben længere frem

Cephalomerti bruges til at vurdere kranieform, luftveje og vækst

Aktivatoren kan kun bruges ved normal nasal respiration

Cephalometri

Adenoide vegetationer

BENI SOLOW OG HOVEDHOLDNING

Hovedholdning, kraniofacial morfologi og respiration

Solow, Greve: 1979.

Craniocervical angulation and

nasal respiratory resistance.

32 børn før og efter adenotomi.

28-årig mand med OSAS

Overvægtig med ekstenderet hoved

Solow, Ovesen, Würtzen, Wildschiødtz, Tallgren:

Head posture in obstructive sleep apnea. 1993

Der bliver bedre plads og pharynx strækkes

Søvnapnø Normal

Lyberg, Krogstad, Djupesland: 1989:

Cephalometric analysis in patients with obstructive sleep apnea syndrome.

Obstruktiv søvnapnø

Sammenfald af de øvre luftveje:

• Inspiration

• Obstruktion i øvre luftveje

• Nasopharynx og den bløde gane

• Oropharynx og tungen

• Expiration

Kombination af de anatomiske forhold og den neuromuskulære styring

Hoffstein, V :Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007

CPAP Løser alle problemer

Træerne gror ikke ind i himlen

•Støj

•Tørre slimhinder

•Hyppige forkølelser

•Hudirritation

•Ligge stille

•Besværligt ved rejser

•Pris – men gratis for patienten

Problemer med CPAP

Centralsygehuset i Nykøbing Falster

17 kvinder, 29-59 år

73 mænd, 27-65 år

Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea:

results of a randomised placebo controlled trial using parallel group design

Niels Petri, Palle Svanholt, Beni Solow, Gordon Wildschiørtz, Per Winkel

J. Sleep Res. (2008) 17, : 221-229

• Aktiv bøjlegruppe: Apnøindex reduceret med 48%

• Neutral bøjlegruppe: Apnøindex reduceret med 8%

• Kontrolgruppe: Apnøindex reduceret med 10%

Konklusion: Effekten skyldes mandibelfremføringen

Ahrens A, McGrath C, Hägg: A systematic review of the efficacy of oral appliance design in the management of

obstructive sleep apnoea. E J O 2011

Her er undersøgelsen klassificeret som blandt de seks bedste randomizerede kliniske undersøgelser

Uden bøjle Med bøjle

Orale apparaturer

• Målet med orale apparaturer er at trække tungen frem

• Trækkes tungen frem forbedres pladsforholdene bag tungen

• Indirekte forbedres pladsen bag den bløde gane

Cone Beam CT skanning med og uden bøjle

A J Moses: What’s New in Oral Appliances for Snoring and Sleep Apnea. 2007. www.sleepdt.com

Apnøbøjlen samenlignet med CPAP

COCHRANE REWIEW 2009: Oral appliances for obstructive sleep apnoea

Apnøbøjler kan anvendes hos patienter med mild til moderat søvnapnø

og hos patienter som ikke kan tolerere eller ønsker at bruge CPAP

CPAP er mere effektiv til at reducere AHI

men flere patienter foretrækker apnøbøjler

Apnøbøjlen reducerer men eliminerer ikke snorken

American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006 Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Practice Parameters for the

Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea With Oral Appliances.

Apnøbøjlens virkning

• Apnøbøjlen helbreder søvnapnø hos 40 – 50 %

• Giver en signifikant forbedring hos yderligere 10-20 %

• Bruges i adskillige år hos 50 -70 % forudsat at bøjlen er udleveret af

en kvalificeret tandlæge

Der er ikke nogen pålidelig måde til at forudsige hvem der kan have gavn af en apnøbøjle

Hoffstein, V :Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007

• Apnøbøjlen sidder fast på tænderne

• Et passende antal

• Jævnt fordelt

• Skal sidde fast

• Panoramarøntgen

• Harmonisk ansigtsform med nogenlunde lige tænder og gerne med et let forøget overbid

Hvem kan være kandidat til en apnøbøjle ?

• Normal vejrtrækning gennem næsen

Ikke alle er egnede

Apnøbøjlen trækker i kæbeled og tyggemuskler

Kæbeled og tyggemuskler undersøges for ømhed og kæbeledsknæk:

• Standardiseret funktionsundersøgelse

• Nordisk Orofacial Test - Screening

Underkæbens bevægelighed

• Underkæben kan trækkes ca. 70 % frem

• For at få en effekt, mindst 8 mm

• Underkæbens minimale protrusion mindst 10 – 11 mm

• Kan afprøves og fastlægges med George Gauge

Protrusionsgraden er en balance mellem effekt og bivirkninger. Apparaturet bør

derfor konstrueres og leveres af en tandlæge med viden om og erfaring med

forskellige apparaturer og som har et samarbejde med et søvnlaboratorium.

Hoffstein, V :Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007

George Gauge

George Gauge består af 3 dele:

• Bidgaffel (12)

• Indstillelig slids til uk-incisiver (2)

• En holder med måleskala

• Anbring George Gauge i

munden. Bidgaflen skal ikke

være spændt fast.

• Mandiblen protruderes og

retruderes mest muligt. I begge

tilfælde aflæses bidgaflens

stilling på milimeterskalaen og

noteres.

Tag bidgaflen ud af munden, indstil bidgaflen svarende til en

protrusion på 70% af den maksimale protrusion og spænd

bidgaflen fast. Stillingen afprøves i munden og kan individuelt

justeres.

Hvem skal udlevere apnøbøjlen?

Oral appliances should be fitted by qualified dental personnel who are trained

and experienced in the overall care of oral health, the temporomandlbular joint,

dental occlusion and associated oral structures.

American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006 Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Practice Parameters for the

Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea With Oral Appliances.

• Tandlæger med speciel træning og erfaring

• Bidfunktion

• Tandsammenbid

• Ansigtet som helhed

• Specialtandlæger i ortodonti

• De fleste er ansat i den kommunale tandpleje

• Tandlæger med ekstra kvalifikationer

Den mandibelfremførende apnøbøjle

• Monoblok

• Todelte

• Individuelt fremstillede

• Fabriksfremstillede

Forbedrer kun pladsforholdene i pharynx

Individuelt fremstillede – Monoblok

Aktivator Boxerbøjle

• Der kan være mange fejlkilder ved fremstillingen

• Ingen justeringsmuligheder af protrusionsgraden

• Metalbøjlerne kan justeres men kan knække

• Bruxisme

Aktivator

Individuelt fremstillede – Todelte justerbare

Burrebånd Føringselementer

Mulighed tilpasning og justering af underkæbens fremføring

Fremføringen kan gradvis øges

Individuelt fremstillede – Todelte

Herbst-teleskoper skubber underkæben frem

Justerbar

Individuelt fremstillede – Todelte

Apparaturer der trækker underkæben frem

EMA

Silensor

Narval O.R.M.

Fabriksfremstillede tandbøjler

Noiselezz

SnoreBan tilpasses efter opvarmning i varmt vand

Silent-Sleep tilpasses med silikonesftryksmateriale

Somnofit og ApneaRx er justerbare

• Fabriksfremstillede tandskinner kan efter mange fabrikantens anvisning kun

bruges mod snorken

• Men kan ved søvnapnø bruges til afprøvning i en kortere periode

• Fylder meget således at tungen ikke trækkes maksimalt frem

• Bør ikke bruges ved professionel behandling af søvnapnø

Bivirkninger

Initiale bivirkninger, der ofte er forbigående

• Øget / nedsat spytsekretion

• Tager bøjlen af i søvne

• Ømhed i tænder, tyggemuskler og kæbeled

• Svært ved at bide helt sammen om morgenen

Bivirkninger

Varige bivirkninger

• Uregelmæssig tandstilling

• Ændringer i kæbernes stilling som følge af

den naturlige, individuelle aldersudvikling

• Hos nogle kan bivirkningerne være gunstige

Konkusion

• Apnøbøjler kan bruges på udvalgte patienter

• Let til middel søvnapnø

• Bør være individuelt fremstillede

• Udleveres af tandlæger med ekstra

uddannelse og erfaring

• Effekten kontrolleres med søvnundersøgelse