Capa

ESTUDO: O ATENDIMENTO DE GESTANTES E PURPERAS COM HISTRICO DE DROGADIO E/OU SITUAO DE RUA MATERNIDADES CAPITAL/SPDiego Vale de Medeiros Coordenador NEIJ

Patrcia Shimabukuto Assistente Social

Cristina Sugano NagaiPsicloga Ncleo Especializado de Infncia e Juventude (NEIJ)Defensoria Pblica do Estado de So Paulo1PROPOSTA: ESCUTATRIA para APROXIMAO e CONSTRUO

Diante de realidades complexas e difceis, com dimenses mltiplas...

No bastante ter ouvidos para ouvir o que dito. preciso tambm que haja silncio dentro da alma.

(Rubem Alves)

OBJETIVOS DA APRESENTAOApresentao dos Dados da Pesquisa

Esclarecimentos sobre a possibilidade de atuao conjunta com a Defensoria Pblica

Ns vamos falar sobre a importncia dos Defensores conhecerem as Polticas Pblicas do pas, bem como as suas principais normativas, regulamentaes.

Iremos dar enfoque s Polticas Pblicas na rea da Sade, Educao e Assistncia Social . As suas principais dificuldades e possibilidades de intervenes da Defensoria. A palavra chave o trabalho articulado com a rede que atende a nossa populao

Vamos salientar a importncia da atuao do Defensor de forma articulada com o CAM 3Objetivo do questionrio: compreender os fluxos diferenciados de atendimento s gestantes/purperas nas maternidades da capital/SP e contribuir para que se estruturem polticas pblicas para esta populaoProposta da Defensoria: contribuir para que as polticas pblicas se reestruturem e se adequem, conforme as especificidades que esta populao apresenta, na perspectiva da efetivao de direitos e proteo integral a crianas, adolescentes e famlias

N de questionrios enviados: 29

N de questionrios respondidos: 18

Perodo de envio do questionrio: Novembro/13

Dados Gerais

Ns vamos falar sobre a importncia dos Defensores conhecerem as Polticas Pblicas do pas, bem como as suas principais normativas, regulamentaes.

Iremos dar enfoque s Polticas Pblicas na rea da Sade, Educao e Assistncia Social . As suas principais dificuldades e possibilidades de intervenes da Defensoria. A palavra chave o trabalho articulado com a rede que atende a nossa populao

Vamos salientar a importncia da atuao do Defensor de forma articulada com o CAM 4

RESULTADOS

As principais diretrizes e leis na Sade so as Leis Orgnicas que regulamentam o SUS; as NOBs que tratam de normas operacionais e a Lei das Reforma Psiquitrica que acaba com o modelo e segregao e confinamento do doente mental nos manicmios e instituies totais. importante conhecer como o SUS funciona: na lgica dos nveis de ateno, de acordo com a complexidade. 5 INFORMAO SOBRE A DEFENSORIA PBLICA

Respostas suscintas, no permitindo identificar o conhecimento sobre a atuao da Defensoria Pblica

Confuso em relao ao papel da Defensoria Pblica e da Vara da Infncia e Juventude

6CONHECENDO PARA INICIAR POSSIBILIDADES DE PARCERIA

LUGAR DA DEFENSORIA PBLICATermo disposto na Resoluo N. 117 do CONANDA, de 11 de julho de 2006, o SGDCA constitui-se na articulao e integrao das instncias pblicas governamentais e da sociedade civil, na aplicao de instrumentos normativos e no funcionamento dos mecanismos de promoo, defesa e controle para a efetivao dos direitos humanos da criana e do adolescente, nos nveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal (Art. 1). SISTEMA DE GARANTIA DE DIREITOS DA CRIANA E DO ADOLESCENTE (SGDCA)

A Defensoria tem como uma de suas atribuies institucionais atuar junto s Polticas Pblicas, seja no seu planejamento, elaborao e proposio visando erradicar a pobreza, marginalizao e a reduzir as desigualdades sociais (Segundo a Lei complementar n988). Tarefa muito grande e impossvel de cumprir se a Def. no estiver articulada com os outros atores sociais de uma forma sistmica e articulada.

O CONANDA, atravs da Resoluo 117/2006, institui o SGDCA. Define como sendo uma articulao e integrao das instncias pblicas governamentais e da sociedade civil na aplicao de instrumentos normativos

8LUGAR DA DEFENSORIA PBLICA

O SGDCA deve articular-se com todos os sistemas nacionais de operacionalizao de polticas pblicas, especialmente nas reas da sade, educao, assistncia social, trabalho, segurana pblica, planejamento, oramentria, relaes exteriores e promoo da igualdade e valorizao da diversidade (Art. 1, 1).SISTEMA DE GARANTIA DE DIREITOS (Eixos Promoo, Controle Social e Defesa)DEFENSORIA PBLICA atua no eixo da DEFESA - Garantia do acesso justia: atua na responsabilizao e tem a finalidade de repor o direito violado A Defensoria tem como uma de suas atribuies institucionais atuar junto s Polticas Pblicas, seja no seu planejamento, elaborao e proposio visando erradicar a pobreza, marginalizao e a reduzir as desigualdades sociais (Segundo a Lei complementar n988). Tarefa muito grande e impossvel de cumprir se a Def. no estiver articulada com os outros atores sociais de uma forma sistmica e articulada.

O CONANDA, atravs da Resoluo 117/2006, institui o SGDCA. Define como sendo uma articulao e integrao das instncias pblicas governamentais e da sociedade civil na aplicao de instrumentos normativos

9ATUAO DA DEFENSORIA PBLICA Presta assistncia jurdica integral e gratuita s pessoas que no podem pagar pelos servios de um advogado (defesa dos financeiramente hipossuficientes). Tutela jurdica integral e gratuita, individual e coletiva, judicial e extrajudicial, dos necessitados (Art 2)

Contribui no planejamento, elaborao e proposio de polticas pblicas que visem a erradicar a pobreza e a marginalizao e a reduzir as desigualdades sociais (Art. 5, XII)LEI COMPLEMENTAR N 988, DE 09 DE JANEIRO DE 2006Permitir que todos, inclusive os mais pobres, tenham acesso JUSTIA

10Contribuir na luta pela efetivao de direitos atravs das polticas pblicas Identificar violaes e demandas para interveno na defesa de direitos Dialogar e se articular com a rede na perspectiva de defesa de direitos e proteo integral criana e ao adolescenteConstruir estratgias coletivas com a rede e a populao para superao dos desafios identificadosPromover aes de educao em direitos (fonte de fortalecimento participao popular e mobilizao social)ATUAO JUDICIAL E EXTRA-JUDICIAL NCLEO ESPECIALIZADO DA INFNCIA E JUVENTUDE

Estratgias: tanto de atuao junto s instituies pblicas como em conjunto com a populao.

11FLUXO DIFERENCIADO

- 1 Maternidade encaminhou o Fluxo de Atendimento Diferenciado e 12 descreveram, porm, no detalhadamente 14 RESPONDERAM QUE POSSUEM FLUXO DIFERENCIADO QUANDO A GESTANTE TEM HISTRICO DE DROGADIO E/OU SITUAO DE RUA? SABEMOS COMO IDENTIFICARAM? VARIA SE A PESSOA OU FAMLIA FALA OU SE OS MDICOS PERCEBERAM E FIZERAM EXAMES?Aumento dos casos ver algum dado para citar na apresentao12

6 maternidades referem contato com Rede de Sade (CAPS/ UBS), Rede Socioassistendial , SGD (Conselho Tutelar, VIJ)

POUCA ARTICULAO INTERSETORIAL

RISCO DE APENAS JUDICIALIZAR DEMANDAS DE SADE E/OU SOCIAIS

Pouca articulao intersetorial entre a Rede de Sade, Socioassistencial e Sistema de Garantia de Direitos: 33%Encaminhamento direto para a VIJ e/ou CT: 22%Articulao com CAPS mas no com a rede socioassistencial: 23%Resposta evasiva: 22% IMPORTANTE QUE A JUDICIALIZAO NO SEJA A NICA RESPOSTA

As principais diretrizes e leis na Sade so as Leis Orgnicas que regulamentam o SUS; as NOBs que tratam de normas operacionais e a Lei das Reforma Psiquitrica que acaba com o modelo e segregao e confinamento do doente mental nos manicmios e instituies totais. importante conhecer como o SUS funciona: na lgica dos nveis de ateno, de acordo com a complexidade. 14POUCA ARTICULAO NOS NVEIS DE ATENO EM SADE

Requer a mudana de um sistema essencialmente reativo, fragmentado e episdico - que responde s demandas de eventos agudos - para outro sistema que seja proativo, integrado, contnuo e focado na promoo e manuteno da sade. relevante a mudana de um paradigma de intervenes emergenciais e pontuais para uma abordagem sistmica e integral da sade

Acompanhamento na fase pr-natal, perinatal e puerperal e depois da alta hospitalar

Atendimento em sade s pessoas portadoras de condies crnicas:

as pessoas portadoras de condies de sade que impliquem em elevados riscos e maior complexidade necessitam de cuidados mais intensivos, que devem ser ampliados para alm dos procedimentos de uma internao hospitalar.

15Perodo da gestao e puerprio: momentos de maior vulnerabilidade para a ocorrncia de quadros psiquitricos na meTranstornos psiquitricos na gestao atingem a taxa de 29%, sendo que apenas 5% 14% dessas gestantes recebem tratamento adequado. Os principais fatores de risco para os quadros psiquitricos so: ausncia de parceiro, histria prvia de transtornos psiquitricos e exposio pregressa a eventos traumticos (Estatsticas Americanas)Episdios depressivos tm uma alta prevalncia durante a gestao, chegando a atingir at 20% desta populaoTranstorno afetivo bipolar: estudos apontam que as alteraes de humor acabam predispondo ao abuso de lcool e outras substncias psicoativas Gestao de alto risco. Manual tcnico. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade/ Secretaria de Ateno Sade, 2012

SADE MENTAL: UMA QUESTO FUNDAMENTAL

16Aumento de alcoolismos entre as mulheres na faixa de maior fertilidade Em 108 cidades com mais de 200 mil hab.: prevalncia de 12,3% de dependentes de lcool, sendo 19,5% homens e 6,9% mulheres. Porm, a prevalncia de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24 anos foi de 12,1% e de 25 a 34 anos de 7,7% (II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil/SENAD - 2007)

Comunicao dinmica entre os Servios Especializados e de Ateno Bsica para que as Equipes de Sade da Famlia possam identificar e ativar a rede de suporte familiar e social, do incentivo participao em atividades educativas individuais e em grupo, do reforo para frequncia nas consultas especializadas e da maior adeso aos tratamentos institudosOferecer uma ateno estruturada e planejada por meio da organizao do cuidado da gestante/purpera e dos familiares e do monitoramento padronizado e regular

ATUAO INTEGRADA: POSSIBILIDADES

ENCAMINHAMENTOS PARA A VIJ

Dos 13 que realizam avaliao de risco psicossocial, 8 usam como critrio a existncia ou no de suporte familiarSEM SUPORTE: VIJ COM SUPORTE: CT e CAPSDos 13 que realizam avaliao, 11 mencionam o Servio Social. Somente 2 : Psicologia + Servio Social As principais diretrizes e leis na Sade so as Leis Orgnicas que regulamentam o SUS; as NOBs que tratam de normas operacionais e a Lei das Reforma Psiquitrica que acaba com o modelo e segregao e confinamento do doente mental nos manicmios e instituies totais. importante conhecer como o SUS funciona: na lgica dos nveis de ateno, de acordo com a complexidade. 18GESTANTE MANIFESTA DESEJO DE ENTREGAR O FILHO

17 Maternidades encaminham para VIJ: 3 Maternidades notificam tambm o CT 5 Maternidades referem orientao e sensibilizao da genitora/familiaresInternao: momento de crise, instabilidade, comportamentos regressivos. Pode haver decises precipitadas, sem reflexo

Informaes sobre as polticas pblicas existentes

- Momento de decises compartilhadas cujo protagonismo maior seja sempre da me e de seus familiares.QUANDO NO H DESEJO DE ENTREGAR O FILHO

10 Maternidades: fatores como drogadio, ausncia de suporte familiar, presena de transtorno psiquitrico, situao de violncia domstica anterior e situao de rua. Mas, no fica claro se existe um protocolo de avaliao

20CUIDADO NO PROCESSO DE AVALIAOQUESTO DA DROGA e MATERNIDADE: CriminalizaoDificuldade na relao de confiana entre equipe e gestanteA Maternagem um processo de construo. No natural, nem biolgica. Badinter (1985): boa me ou anormal Cuidado: Aes de setores como a Sade e a Justia no sejam mobilizadas por intervenes sob a gide da punio

RELATO DA DECISO DE ENCAMINHAMENTO PARA VIJ

Dificuldade de compreenso da questo: ofcio emitido pela VIJ ou MaternidadeEquipe de sade pode efetivar a democratizao das informaes sobre os direitos sociais, facilitar e possibilitar o acesso aos servios, encaminhar os usurios na perspectiva da defesa de direitosEmbora a formalizao do processo de acolhimento institucional ocorra por intermdio da VIJ, fundamental que o hospital perceba o seu lugar de responsabilidade e de importncia e procure no se eximir da funo de informar e orientar a genitora e a famlia. 22INFORMAO SOBRE O LOCAL DE ACOLHIMENTO

Informao sobre o local do acolhimento institucional: no deve ser responsabilidade da maternidade. VIJ dispe depois de um processo de avaliao realizado pela equipe tcnica do FrumOrientar as famlias quanto ao direito da criana, adolescente e o jovem convivncia familiar e comunitria (CF no artigo 227, na Lei n 8.069/1990 no artigo 19, 1 a 3 e artigo 92, I, 4, na Lei 12.010/2009 e no Plano Nacional de Promoo, Proteo e Defesa do Direito de Crianas e Adolescentes Convivncia Familiar e Comunitria)Acolhimento institucional deve facilitar e estimular o contato da criana e do adolescente com seus pais e parentes visando preservar os vnculos familiares e promover a reintegrao familiar, salvo determinao em contrrio da autoridade judiciria competente (artigo 92, I, 4 do ECA)Estratgias: tanto de atuao junto s instituies pblicas como em conjunto com a populao.

23ALGUMAS REFLEXES...1. Permanncia da criana com a me e/ou famlia extensa, caso fossem acompanhados pela Rede Socioassistencial e Rede de Sade?

2. As condies de execuo da poltica de sade, a proporo entre demanda e a capacidade de atendimento pelo reduzido quadro de Recursos Humanos tem criado limites a interveno dos profissionais?

3. Houve tempo hbil para que a equipe hospitalar realizasse um trabalho de localizao e sensibilizao da famlia extensa antes de direcionar o caso ao Judicirio?

4. A crise estrutural da poltica pblica de sade, a falta de leitos suficientes para atendimento da demanda interfere no fluxo de atendimento adotado ?

5. Em que momento os profissionais do Servio Social e Psicologia so acionados para contribuir no acompanhamento do caso? No incio da internao ou no final - quando h o encaminhamento de alta hospitalar

ALGUMAS REFLEXES...Lei 12010/2009, art. 19, 3 trouxe inovaes no ECA: a manuteno ou reintegrao de criana ou adolescente a sua famlia ter preferncia em relao a qualquer providncia, caso em que ser esta includa em programas de orientao e auxlio(...). A lei exige que o Estado inclua as crianas e os adolescentes e seus familiares ou responsveis em programas oficiais de auxlio.

O reconhecimento dos sinais de vrias formas de violncia contra criana e adolescente deve fazer parte da rotina dos profissionais de sade. Mas, importante compreender que existe um ciclo de violncia complexo que no se interrompe apenas retirando a criana da famlia.

Proteger a criana, no ignorando que sua expectativa de transformao da dinmica familiar, e no que a afastemos de sua famlia.

Lembrar que a remoo pura e simples da criana do seio familiar d margem para que os pais encubram e neguem seus prprios problemas emocionais e conjugais as crianas ficam duplamente vitimizadas e a confuso e o conflito no so esclarecidos no contexto familiar (Manual de Atendimentos s Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia CFM, 2011)

preciso um olhar cuidadoso e uma prtica interventiva que leve em considerao que estamos atendendo seres sociais historicamente construdos, sendo necessrio conhecer cada sujeito. Por isso, no possvel definir uma mesma prtica diante de todos os casos, por exemplo, definir que todas as crianas filhos de mulheres que fazem uso de substncias psicoativas devem perder obrigatoriamente a guarda de seus filhos, por exemplo.

25 ALGUMAS REFLEXES...Superar a viso preconceituosa de vincular a entrega para adoo ideia de abandono. Combater o juzo de valor. Todavia, conforme previsto no ECA, deve-se esgotar todos os esforos para a manuteno dos vnculos familiares e comunitrios, preferencialmente, em sua famlia de origem para, ento, encaminhar o caso ao Poder Judicirio para fins de adoo

De acordo com o artigo 23 do ECA a falta ou carncia de recursos materiais no constitui motivo suficiente para a perda ou a suspenso do poder familiar, mas sim a incluso em programas oficiais de auxlio

Essencial a acolhida, estudo e avaliao psicolgica da me para identificao do estado de sade mental na perspectiva da garantia do direito assistncia psicolgica durante a gestao e no ps parto, inclusive a fim de orientao adequada conforme os motivos que influem na deciso de entrega para adoo

GRANDE DESAFIO: atender a me que faz uso de drogas enquanto sujeito de direitos, sem culpabiliz-la e ainda garantir acesso sade, tratamento, incluso nas demais polticas pblicas com perspectiva de manuteno da criana na famlia de origem, para que de fato o acolhimento institucional e destituio do poder familiar sejam a ltima alternativa

O tratamento dispensado mulher o de cobrana, condenao e culpabilizao, gerando, quase sempre, muita angstia e sofrimento. Em relao ao homem que no se dispe a assumir o papel de pai, a sociedade mais tolerante e o tratamento bastante diferente do que destinado mulher.

importante destacar que existe legislao especfica que garante o direito assistncia psicolgica mulher durante a gestao e no ps parto, pela constatao de que neste perodo possvel o desencadeamento de instabilidade emocional ou at mesmo transtornos mentais como a depresso ps-parto, e esses podem interferir no desenvolvimento do vnculo me-beb, interferindo na deciso da genitora9.

26MUDANA DE PERSPECTIVA

INCLUSO SOCIAL DA FAMLIA EM RISCO: visto que a negligncia tem determinantes mltiplos, sua preveno s ser eficaz por meio de uma rede de servios bem integrada na comunidade local, objetivando implementar programas de sustentao, aconselhamento e treinamento no cuidado s crianas para famlias de risco, antes que seus problemas alcancem um estgio crtico

Construo de fluxos que possibilitem a integrao e a articulao de todos os servios, dentro de uma perspectiva de preveno e no somente de atuaes emergenciais e pontuais

SUSPEITA/RISCO DE NEGLIGNCIA

1. Diante de uma suspeita de risco preciso sempre notificar o Conselho Tutelar. E ainda, a VIJ Art. 13, ECA: Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais. Pargrafo nico. As gestantes ou mes que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoo sero obrigatoriamente encaminhadas Justia da Infncia e da Juventude.

REGULAMENTO DO SISTEMA NICO DE SADE - PORTARIA N 2.048, DE 3 DE SETEMBRO DE 2009 do Ministrio da SadeArt. 333. Os responsveis tcnicos de todas as entidades de sade integrantes ou participantes, a qualquer ttulo, do Sistema nico de Sade - SUS devero comunicar aos Conselhos Tutelares ou Juizado de Menores da localidade todo caso de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes, por elas atendidos

SUSPEITA/RISCO DE NEGLIGNCIA

2. Articular atendimento com a Rede de Servios

3. Esgotar as possibilidades de garantia da convivncia com a Famlia de Origem e/ou Famlia Extensa

ECA, Art. 88: So diretrizes da poltica de atendimento: VI - integrao operacional de rgos do Judicirio, Ministrio Pblico, Defensoria, Conselho Tutelar e encarregados da execuo das polticas sociais bsicas e de assistncia social, para efeito de agilizao do atendimento de crianas e de adolescentes inseridos em programas de acolhimento familiar ou institucional, com vista na sua rpida reintegrao famlia de origem ou, se tal soluo se mostrar comprovadamente invivel, sua colocao em famlia substituta (...)

DIANTE DA SUSPEITA/RISCO

NO H PREVISO EXPRESSA NO ECA QUE PERMITA A RETENO DO RECM-NASCIDO AT A DECISO JUDICIAL

No papel do profissional de sade a investigao e sim, a notificao, orientao da famlia e a articulao da RedeAvaliao Cuidadosa da questo da Gestao e Dependncia de Drogas: avaliao interdisciplinar (Servio Social, Psicologia, Psiquiatria, Equipe Mdica, Enfermagem)Relatrio para o CT e VIJ: necessrio conscientizarmos que as informaes podem definir condutas que chegam at mesmo destituio do poder familiar

MATERNIDADE

Grupos de TrabalhoNa perspectiva da proteo integral s crianas e gestantes/purperas, a partir da experincia dos profissionais:A. Identificar as dificuldadesB. Possveis estratgias de superao C. Atores responsveis para cada ao proposta

No atendimento s:1. Gestantes / purperas que fazem uso abusivo de substncias psicoativas e se encontram em situao de rua;2. Gestantes / purperas em situao de rua;3. Gestantes / purperas que fazem uso abusivo de substncias psicoativas.

Grf112312

SimNoResposta evasivaNo respondeu

Plan1SimNoResposta evasivaNo respondeu12312Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf114121

1SimNoResposta evasivaNo respondeuExistncia de Fluxo Diferenciado_Maternidades142

Plan1SimNoResposta evasivaNo respondeu14121Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf1612

VendasArticulao Intersetorial

Plan1VendasCom Articulao6Sem Articulao12Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf11316241

VIJCT e VIJCT e CAPS ADREDEVIJ e CAPS/CAPS ADResposta evasivaCAPSColunas1MaternidadesDistribuio da articulao intersetorial/ Maternidades11241

Plan1VIJCT e VIJCT e CAPS ADREDEVIJ e CAPS/CAPS ADResposta evasivaCAPSColunas11316241Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf164431

Colunas1Distribuio da articulao intersetorial

Plan1Colunas1Rede6VIJ/Conselho Tutelar4Resposta evasiva4CAPS e VIJ/CT3CAPS1Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf1828

Colunas1Encaminhamentos: Nveis de Ateno em Sade

Plan1Colunas1CAPS/CAPS AD8CAPS AD e UBS2No encaminha Sade8Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf1135

VendasAntes de encaminhar para VIJ

Plan1VendasAvaliao do Risco13No menciona5Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf116110

NoNo responderamResposta evasivaSimH registro de caso que mesmo contra a vontade da me a criana encaminhada para a VIJ11

Plan1NoNo responderamResposta evasivaSim16110Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf1112131

Colunas1Famlia recebe ofcio/documento que relate a deciso da interveno

Plan1Colunas1Sim1No12s vezes1Resposta evasiva3No respondeu1Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.

Grf121321

SimNos vezesNo respondeu

Plan1SimNos vezesNo respondeu21321Para redimensionar o intervalo de dados do grfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.